МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
1-Я КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
(зав. кафедрой – профессор Чичко М.К.)
«ОРИ: острый ринофарингит, острый обструтивный бронхит»
МИНСК, 2008
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество: Гальцова Анастасия Александровна
2. Возраст, дата рождения: 3.5 года(22.08.2000 г. рождения)
3. Домашний адрес: ул. Лынькова, 12-1-116
4. Профессия, должность и место работы родителей:
мать Лариса Александровна, 26 год, зав.складом в\ч №14860; отец Геннадий Михайлович, 29 лет, ТД – водитель.
5. Дата поступления: 07.10.2008г.
6. В стационар направлен: 20 детская поликлиника
7. Диагноз направившего учреждения: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.
8. Диагноз при поступлении: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.
9. Клинический диагноз: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.
10. Окончательный диагноз:
11. а) основное заболевание: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.
б) осложнения основного заболевания: нет.
в) сопутствующее заболевание: нет.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:
При поступлении со слов матери жалобы на: кашель, затруднённое дыхание.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболевание началось остро, 1.10.2008г. когда поднялась температура тела до 37.7град., появился кашель, насморк. 06.10.2008 появилась одышка эксператорного типа. Участковым педиатром была направлена в стационар для лечения.
Под влиянием проводимой терапии наблюдается значительное улучшение состояние.
Контакт с инфекционным лицом отрицает.
Заключение по анамнезу заболевания: учитывая жалобы больной, анамнез заболевания, его длительность, - можно предположить острую респираторную инфекцию.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
(ANAMNESIS VITAE):
1. мать Лариса Александровна, 26 год; отец Геннадий Михайлович, 29 лет.
Состояние здоровья удовлетворительное.
Вредные привычки у членов семьи отсутствуют.
Схема родословной:
I
 | |||
 | |||
II
III
2. В семье один ребёнок – болен.
3. В семье мать работает зав.складом в в\ч №14860, отец работает в транспортном депо водителем. Материальные условия удовлетворительные (общий бюджет семьи достаточен для нормального питания и воспитания одного ребёнка).
4. Ребенок родился 1м по счёту от 1й беременности.
5. У матери роды протекали нормально.
6. Ребенок закричал сразу.
7. Вес при рождении 3400 г, рост 53 см.
8. К груди приложили сразу после родов, ребенок взял грудь хорошо.
9. Остаток пуповины отпал на 4е сутки.
10. Физиологической желтухи, физиологической потери веса не было.
11. Развитие моторики ребёнка: сидит с 5 мес, ползает с 6 мес, ходит с 9 мес.
12. Нервно-психическое развитие: соответствует полу и возрасту.
13. Нарастание веса и роста в пределах возрастной нормы.
14. Вскармливание естественное до 3-х месяцев.
15. Сон обычный, аппетит нормальный.
16. Перенесённые заболевания: ОРЗ.
17. Профилактические прививки проводились по возрасту.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
1. Аллергических заболеваний у родственников не выявлено.
2. Первый год жизни кожа была чистой, без патологических элементов.
3. Аллергических реакций на продукты питания и другие аллергены не было.
4. В доме домашних животных нет.
5. Питание матери во время беременности нормальное.
МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ
1. Жилищные условия: отдельная квартира. Характеристика жилища: светлое, теплое, сухое, часто проветривается, хорошо отапливается в холодное время года.
2. Ребенок детские учереждения посещает – дет.сад.
3. Ребенок имеет достаточно белья, одежду по сезону, отдельную кровать.
4. Купается регулярно 3 раза в неделю.
6. За ребенком ухаживает мать и отец.
7. Прогулки систематические, ежедневные.
РЕЖИМ ДНЯ
7.00-7.15 - встает, умывается, чистит зубы, заправляет постель
7.15-7.25 - делает зарядку
7.25-7.40 - 1-ый завтрак
7.40-7.55 - сборы и дорога в дет.сад.
8.00-10.45 - 1-ая половина учебного дня
10.45-11.00 - 2-ой завтрак
11.00-11.30 - прогулка
11.30-12.15 - 2-ая половина учебного дня
12.15-13.30 - отдых (играет со сверстниками)
13.30-14.00 - обед
14.00-17.00 - прогулка
17.00-17.20 - полдник
17.20-19.00 - помогает матери по дому или гуляет во дворе
19.00-21.00 - смотрит телевизор
21.00-21.30 - умывается, чистит зубы и ложится спать
21.00-7.00 - сон.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
(STATUS PRАESENS):
Общее состояние средней тяжести. Положение в постели активное. Ребенок активный. Сознание ясное. Температура тела 36,6С.
Физическое развитие:
Длина тела - 103 см
Масса тела - 17 кг
Оценка физического развития по центильным таблицам:
Развитие ребенка среднее гармоничное.
КОЖА
Влажность кожи нормальная; окраска бледно-розовая. Высыпаний, шелушения, пигментных пятен, рубцов на коже нет. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Патологические изменения волос и ногтей отсутствуют. Видимые слизистые оболочки обычной окраски, влажные, чистые.
Развитие подкожной жировой клетчатки равномерное, умеренное. Толщина жировой складки: под лопаткой - 6 мм, над остью подвздошной кости - 7 мм, над трицепсом - 9 мм, над бицепсом - 4 мм. Степень развития подкожной жировой клетчатки в норме. Тургор мягких тканей нормальный, пастозность и отеки отсутствуют.
ЛИМФОУЗЛЫ:
Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером около 6 мм, эластичные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненные при пальпации.
МЫШЦЫ:
Степень развития мышц соответствует возрасту, мышцы упруги, одинаково развиты на симметричных участках тела, тонус мышц умеренные, сила - достаточная. Болезненность при ощупывании, при активном и пассивном движении отсутствует.
КОСТНАЯ СИСТЕМА:
Форма головы округлая, швы и роднички закрыты. Количество зубов: 20, все молочные.
Искривлений конечностей нет. Форма суставов не изменена, деформаций нет. Величина симметричных суставов одинакова. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме; припухлость, болезненность, барабанные пальцы отсутствуют.
Искривления позвоночника не выявлено.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
Грудная клетка: форма нормостеническая; четки и рахитический кифоз отсутствуют. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в дыхании одинаково. Носовое дыхание незначительно затруднено. Крылья носа в дыхании участвуют. Слизистое отделяемое из носовой полости. Голос чистый. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания - 36 дыхательных движений в минуту. Незначительные выпячивания межреберных промежутков.
Данные пальпации: голосовое дрожание в норме.
Данные сравнительной перкуссии: одинаковый легочной звук в обоих лёгких.
Данные аускультации: дыхание жёсткое. Прослушиваются сухие(свистящие) хрипы на вдохе и выдохе.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Частота пульс -- 102 ударов в минуту. Ритм пульса на лучевой артерии правильный, наполнение и напряжение удовлетворительные, величина нормальная, сосудистая стенка эластичная. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. Видимой пульсации сосудов шеи не определяется.
Осмотр области сердца: верхушечный толчок не виден, сердечный горб, сердечный толчок, патологической пульсации в области сердца не выявлены.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 4-ом межреберье по среднеключичной, он локализованный, его площадь 1 см2, толчок нормальной величины и силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
Перкуссия: левая граница относительное тупости сердца:
В 4-ом межреберье по среднеключичной линии.
Аускультация сердца: тоны ясные, ритм сердечных сокращений правильный, шумы не прослушиваются. Пульс ритмичный, удовл. Наполнения и напряжения. Артериальное давление 100/60 мм рт.ст.
Ортоклиностатическая проба:
| Частота пульса, уд/мин | АД, мм рт.ст. | |
| В положении лежа | 102 | 100/60 |
| В положении стоя | 118 | 110/60 |
Результат: реакция адекватная.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Язык влажный, обложен белым налётом; зубы санированы , зев умеренно гиперемирован. Слизистая оболочка глотки гиперемирована. Живот правильной формы, нормальной величины, в акте дыхания участвует равномерно. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.
При перкуссии живота скопления жидкости в брюшной полости не обнаружено; флюктуация отсутствует.
Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, не урчит, безболезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется.
Аускультация живота: прослушивается перистальтика кишечника.
Печень не выходит за край реберной дуги, пальпируется на высоте вдоха - ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный.
Селезенка не пальпируется.
Стул регулярный, примерно 1 раз в 1 день, оформленный, коричневого цвета без примеси крови и слизи, консистенция мягкая.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация поясничной области и живота по ходу мочеточников безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный.
ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ:
Нарушений роста, массы тела не нарушено. Подкожный жировой слой распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется. Со стороны половых желез патологических изменений не обнаружено.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Сознание ясное. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Сон спокойный 10 и более часов в сутки. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет.
ОРГАНЫ ЧУВСТВ:
Зрение и слух не нарушены. Речь правильная, произношение четкое. Ребенок хорошо удерживает равновесие, адекватно реагирует на запах, правильно называет вкус наносимых на язык веществ. Чувствительность кожи сохранена.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови от 07.10.08 г.:
эритроциты - 4,4 х 1012/л
гемоглобин - 128 г/л
ЦП - 0,81
Гематокрит – 38,9
Тромбоциты – 291 х 109/л
лейкоциты - 11,5 х 109/л
юные – 0%
эозинофилы - 2%
палочкоядерные -4%
сегментоядерные - 66%
лимфоциты - 27%
моноциты - 1%
СОЭ - 10 мм/час
Заключение: норма.
Анализ мочи от 07.10.08 г.:
цвет - соломенно-желтый
реакция - нейтральная
удельный вес - 1025
прозрачность - прозрачная
белок, сахар - нет
плоский эпителий - нет
лейкоциты - 1-2 в поле зрения
Заключение: в пределах нормы.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
У детей возбудителями чаще являются РС-вирус, парагриппа 3-го типа, ЦМВ, риновирусы, гриппа, аденовирусы, кори, микоплазма. Предрасполагающие факторы – охлаждения или перегревания, загрязнённый воздух, пассивное курение. Вирусы, имеющие тропизм к эпителию дых.путей, размножаясь, повреждают его, угнетают барьерные свойства стенки бронхов и создают условия для развития воспалительного процесса бактериальной этиологии, могут вызывать поражения нервных проводников и ганглиев, чем нарушают нервную регуляцию бронхиального дерева и его трофику. Сужение дыхательных путей при бронхите обусловлено отёком слизистой оболочки и выделением секрета в просвет бронхов.
ОБОСНОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ И СИНДРОМОВ.Анализируя весь симптомокомплекс у больной, то есть:
· жалобы на момент поступления: кашель, затруднённое дыхание.
· данные из анамнеза заболевания: Заболевание началось остро, 1.02.2004г. когда поднялась температура тела до 37.7град., появился кашель, насморк. 06.02.04 появилась одышка эксператорного типа.
· данные объективного исследования: Носовое дыхание незначительно затруднено. Крылья носа в дыхании участвуют. Слизистое отделяемое из носовой полости. При аускультации дыхание жёсткое. Прослушиваются сухие (свистящие) хрипы на вдохе и выдохе, можно предположить у больной следующий диагноз: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
1. Пневмония : наличие дыхательной недостаточности, стойкость лихорадки, очаговость поражения лёгких (укорочение перкуторного тона, наличия постоянных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов). В сомнительных случаях – рентгенография легких (определяется очаг поражения).
2. Астматический бронхит : наличие аллергических болезней у членов семьи, анамнестические данные, указывающие на аллергический диатез у ребёнка, связь приступа удушья с неинфекционным фактором, нормальная температура тела. Положительный клинический эффект на введение адреналина, эуфиллина.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
основное заболевание: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.
осложнения основного заболевания: нет.
сопутствующее заболевание: нет.
ДНЕВНИК
| Дата | Состояние ребенка | Назначения |
| 7.10.08г. | Состояние ребенка соответствует тяжести заболевания. Температура тела 36.6С. Жалобы на: кашель частый с мокротой, затруднённое дыхание. Пульс 102 ударов в минуту, ЧД - 36 в минуту, АД - 100/60 мм рт.ст.. Дыхание жесткое. Тоны сердца ясные, сокращения ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. | Диета №15 Режим постельный Rp.: Mucaltinum 0.05 D.S.:по одной таблетке 2 раза в день. Rp.: Species pectoralis №3 D.S. по ½ стакана 2 раза в день. Rp.: Sir. Lasolvani 0.3%-100 ml. D.S. по столовой ложке 3 раза в день. Rp.: Dr. «Hexavitum» N50 D.S. по 1 драже 1 раз в день. |
| 17.10.08г. | Состояние ребенка удовлетворительное. Температура тела 36,6С. Жалоб нет. Пульс 98ударов в минуту, ЧД - 28 в минуту, АД - 110/60 мм рт.ст.. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, сокращения ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. | Rp.: Mucaltinum 0.05 D.S.:по одной таблетке 2 раза в день. Rp.: Species pectoralis №3 D.S. по ½ стакана 2 раза в день. Rp.: Sir. Lasolvani 0.3%-100 ml. D.S. по столовой ложке 3 раза в день. Rp.: Dr. «Hexavitum» N50 D.S. по 1 драже 1 раз в день. |
У детей возбудителями чаще являются РС-вирус, парагриппа 3-го типа, ЦМВ, риновирусы, гриппа, аденовирусы, кори, микоплазма. Предрасполагающие факторы – охлаждения или перегревания, загрязнённый воздух, пассивное курение. Вирусы, имеющие тропизм к эпителию дых.путей, размножаясь, повреждают его, угнетают барьерные свойства стенки бронхов и создают условия для развития воспалительного процесса бактериальной этиологии, могут вызывать поражения нервных проводников и ганглиев, чем нарушают нервную регуляцию бронхиального дерева и его трофику. Сужение дыхательных путей при бронхите обусловлено отёком слизистой оболочки и выделением секрета в просвет бронхов.
Клиническая картина: повышение температуры, явление ринита, фарингита. Основной симптом – кашель, с начала сухой, затем влажный. При аускультации – сухие, затем влажные среднепузырчатые хрипы, дыхание жёсткое. При перкуссии ясный легочной звук с коробочным оттенком. Рентгенологически – симметричное усиление легочного рисунка. При обструктивном бронхите – резко удлинённый свистящий выдох, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, эмфизема.
Лечение: режим постельный в лихорадочный период и 2-3 дня после его окончания. В лихорадочный период обильное питьё, неспецифические противовоспалительные средства (парацетамол). Отхаркивающие средства (мукалтин, пертуссин). Грудные сборы, витаминотерапия. Физиотерапевтическое лечение (УВЧ, УФО).
Прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации.
Профилактика только не специфическая - 1) проведение профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции; 2) санация полости рта и зева; 3) оздоровление санитарных условий в учебных и жилых помещениях, борьба с запыленностью воздуха; 4) своевременность и широкое проведение профилактических прививок; 5) закаливание организма; 7) широкая санитарно-просветительная работа среди населения.
ЭПИКРИЗ
Гальцова Анастасия Александровна, 3,5 года, поступила в стационар 07.10.08 с жалобами на кашель и затруднённое дыхание. Были проведены следующие анализы:
Общий анализ крови от 07.10.08 г.:
эритроциты - 4,4 х 1012/л
гемоглобин - 128 г/л
ЦП - 0,81
Гематокрит – 38,9
Тромбоциты – 291 х 109/л
лейкоциты - 11,5 х 109/л
юные – 0%
эозинофилы - 2%
палочкоядерные -4%
сегментоядерные - 66%
лимфоциты - 27%
моноциты - 1%
СОЭ - 10 мм/час
Заключение: норма.
Анализ мочи от 07.10.08 г.:
цвет - соломенно-желтый
реакция - нейтральная
удельный вес - 1025
прозрачность - прозрачная
белок, сахар - нет
плоский эпителий - нет
лейкоциты - 1-2 в поле зрения
Заключение: в пределах нормы.
Анализируя весь симптомокомплекс у больной, то есть:
· жалобы на момент поступления: кашель, затруднённое дыхание.
· данные из анамнеза заболевания: Заболевание началось остро, 1.02.2004г. когда поднялась температура тела до 37.7град., появился кашель, насморк. 06.02.04 появилась одышка эксператорного типа.
· данные объективного исследования: Носовое дыхание незначительно затруднено. Крылья носа в дыхании участвуют. Слизистое отделяемое из носовой полости. При аускультации дыхание жёсткое. Прослушиваются сухие (свистящие) хрипы на вдохе и выдохе, был поставлен следующий диагноз: ОРИ, острый ринофарингит, острый обструктивный бронхит.
Назначено лечение: Rp.: Mucaltinum 0.05 D.S.:по одной таблетке 2 раза в день.
Rp.: Species pectoralis №3
D.S. по ½ стакана 2 раза в день.
Rp.: Sir. Lasolvani 0.3%-100 ml.
D.S. по столовой ложке 3 раза в день.
Rp.: Dr. «Hexavitum» N50
D.S. по 1 драже 1 раз в день.
Под влиянием проводимого лечения состояние больной существенно улучшилось. Больная выписана из стационара 18.02.04. Рекомендовано: соблюдать режим дня, правильное питание, избегать переохлаждений, контакта с инфекционными больными, закаливающие процедуры.
Использованная литература
1. Н.П.Шабалов «Детские болезни» , Спб 2003.
2. «Справочник по лечению детских болезней» под ред. Чичко М.К. Минск 20077.
3. «Схема истории развития ребёнка» метод разработка 1-й кафедры детских болезней Минск 2002.
0 комментариев