Острая ревматическая лихорадка

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Острая ревматическая лихорадка»

МИНСК, 2008

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – это системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией процесса в различных оболочках сердца, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет в срок от 2 до 6 недель после перенесенной острой инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А.

Эпидемиология:

­           дети и подростки;

­           соотношение женщин и мужчин примерно 1:1;

­           все этнические и социально-экономические группы населения.

Тяжесть ревматического процесса определяется скоростью формирования пороков сердца – развитием хронической ревматической болезни сердца (ХРБС) (это наиболее частая причина болезней сердца в возрасте до 40 лет). Смертность составляет 100-150 на 100 000.

Ревматические заболевания сердца остаются ведущей причиной госпитализации больных в возрасте 5-24 лет в кардиологические стационары.

Заболеваемость:

­           1900 год, Дания – 200/100000;

­           1925 год, Москва – 820/100000;

­           сегодня: США – 2/100000, Россия – 17/100000;

­           РБ: 2002 – 210 случаев (Минск – 3), 2003 – 69 случаев (Минск – 2).

­           в общей популяции – 0,1-0,3%;

­           закрытые коллективы – до 3%;

­           США – менее 1 на 100000 детей школьного возраста в год;

­           развивающиеся страны – более 60 на 100 000 детей 5-14 лет в год.

Факторы, способствующие снижению заболеваемости острой ревматической лихорадкой:

­           улучшение социально-экономических условий;

­           изменение серотипов стрептококка группы А и их вирулентности;

­           широкое использование антибиотиков для лечения и профилактики (в т.ч. первичной);

­           резистентность хозяина;

­           утрата приобретенной гиперреактивности;

­           возможно, генетические факторы.

Причины роста заболеваемости острой ревматической лихорадкой:

­           миграционные процессы;

­           возможно, появление новых вирулентных, в т.ч. ревматогенных штаммов стрептококка группы А;

­           снижение экономического уровня жизни населения;

­           ограничение возможностей лечения;

­           безработица, боязнь пребывания на больничном листе.

Этиология ОРЛ:

Внешний фактор – β-гемолитический стрептококк группы А:

­           более 100 серотипов по М-протеину стенки стрептококка;

­           ревматогенные штаммы М5, 6, 18, 19, 24;

­           выраженные агрессивные потенции

­           молочные датские эпидемии;

­           вспышки в закрытых коллективах;

­           фарингеальная локализация инфекции.

Патогенез ОРЛ:

­           предрасполагающие факторы:

­           конкурентные вирусные инфекции;

­           недостаточность питания;

­           генетическая предрасположенность:

­           антигены HLA B5, DR2, DR4;

­           В-клеточный аллотип 883;

­           внешний фактор + внутренний = «замок + ключ».

­           I. Латентный период (2-4 недели):

­           токсическое повреждение органов и тканей (т.е. интоксикация);

­           II. Иммунная фаза:

­           СЛ-S-лизин → клеточная мембрана → протеазы → клетка;

­           СЛ-О, ДНК-фаза, липотейхоевая кислота имеют антигенные свойства;

­           антитела к М-протеину → ткани сердца и суставов (общие антигенные детерминанты с сердечным тропомиозином и миозином);

­           молекулярная мимикрия.

Патологическая анатомия ОРЛ:

­           стадии воспаления:

­           мукоидное набухание;

­           фибриноидное набухание;

­           некроз;

­           склероз;

­           гранулемы Ашофф-Талалаева:

­           крупные клетки неправильной формы с большим темным ядром или несколькими ядрами и базофильной протоплазмой,

­           лимфоидные клетки,

­           лейкоциты.

Говорят: «Ревматизм лижет суставы и кусает сердце».

© Б.А. Кужелевский: «Ангина является застрельщицей заболевания, кардит – основной базой и фоном его, а полиартрит – наиболее демонстративной надстройкой, порой единственно заметной с далекой дистанции».

Клиника ОРЛ:

A. Предшествовавший стрептококковый фарингит или ангина.

B. Лихорадка.

C. Артрит (50-75%):

­           крупные суставы (коленный, голеностопный),

­           мигрирующий,

­           недеформирующий,

­           быстро отвечает на терапию.

D. Артралгия:

­           выраженная,

­           мигрирующая.

E. Хорея – Sydenham’s chorea (<5%), только у детей.

F. Кольцевидная эритема – Erythema marginatum (10-20%):

­           чаще у детей,

­           никогда не бывает на лице!

G. Подкожные ревматические узелки (2-22%):

­           только у детей,

­           в основном, в области периартикулярных тканей,

­           в виде безболезненных горошин.

H. Кардит.

­           90-92% – дети до 3-х лет;

­           50% – дети 3-6 лет;

­           32% – подростки 14-17 лет;

­           <15% – взрослые.

Синдром, характерный для первичного ревмокардита:

 

­           хронологическая связь с стрептококковой (группы А) инфекцией глотки (фарингит, ангина);

­           латентный период – 2-4 недели;

­           молодой возраст больного;

­           преимущественно острое или подострое начало;

­           полиартрит или острые артралгии в дебюте болезни;

­           «пассивный» характер кардиальных жалоб;

­           (!) наличие вальвулита в сочетании с миокардитом или перикардитом;

­           высокая подвижность симптомов кардита;

­           корреляция лабораторных и клинических признаков активности болезни.

Клинические проявления ревматического кардита:

1. Большие признаки:

­           а) выраженные новые и изменившиеся старые сердечные шумы (вальвулит):

­           шум митрального вальвулита – высокий, дующий, голосистолический шум на верхушке с проведением в подмышечную область (дифференцировать от ПМК!);

­           шум Carey-Coombs – мезодиастолический, низкоамплитудный шум на верхушке (после небольшой нагрузки), лучше слышен при положении больного на левом боку (дифференцировать от митрального стеноза);

­           шум аортального вальвулита – мягкий, дующий, убывающий шум сразу после II тона вдоль левого края грудины (дифференцировать от бикуспидального клапана);

­           б) кардиомегалия;

­           в) прогрессирующая СН;

­           г) перикардит (боль в груди, шум трения, выпот).

2. Другие проявления:

­           одышка;

­           боль в груди;

­           тахикардия в покое;

­           ослабление I тона (ослаблен миокард);

­           удлинение интервала PQ.

Формирование пороков сердца:

­           в течение 3-12 месяцев от начала ревмоатаки;

­           после первой атаки – у каждого третьего больного, при своевременной диагностике и лечении – у каждого пятого;

­           при повторной атаке – у каждого второго;

­           конкретные механизмы не ясны

­           вальвулит;

­           травмирующее действие кровотока на измененный вальвулитом клапан;

­           антифосфолипидные антитела (к кардиолипину и β₂-гликопротеину).

ДИАГНОСТИКА

 

Лабораторные и инструментальные исследования:

A. Доказательства предшествовавшей А-стрептококковой инфекции:

­           позитивная культура из зева (≈25%) – взять 3 последовательные культуры до начала антибиотикотерапии;

­           АСЛ-О антитела > 250 (≈80%) – образцы сывороток забираются в течение острой фазы и через 2 недели;

­           титры антигиалуронидазы, дезоксирибонуклеазы β и стрептозана (≈97%).

B. Реактанты острой фазы воспаления:

­           СРП,

­           серомукоид,

­           диспротеинемия,

­           СОЭ.

C. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в динамике:

­           кардиомегалия.

D. ЭКГ в динамике:

­           АВ-блокада;

­           изменение мио- и перикарда (диффузное);

E. ЭХО-КГ.

Модифицированные критерии Джонса для диагностики ОРЛ:

Большие критерии	Малые критерии
Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки	Клинические: Артралгия Лихорадка Лабораторные: Ускоренная СОЭ Повышенный СРБ Инструментальные: Удлиненный PR на ЭКГ Признаки митральной или аортальной регургитации на ЭХО-КГ
Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию: ­            повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О > 250) ­            позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена

 

Примечание: наличие 2 больших или 1 большого и 2 малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими инфекцию β-гемолитическим стрептококком группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Особые случаи:

1. Изолированная («чистая») хорея при исключении других причин.

2. Поздний кардит – растянутое во времени (более 2-х месяцев) развитие клинических и инструментальных признаков вальвулита при исключении других причин.

3. Повторная ОРЛ на фоне ХРБС.

(!) Необходимо помнить:

­           позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева больного, может быть как доказательством активной инфекции, так и свидетельством бессимптомного носительства данного микроба;

­           негативные результаты микробиологического исследования, как и отрицательные данные теста быстрого определения антигена, не исключает активную А-стрептококковую инфекцию;

­           диагностическая значимость исследования противострептококкового иммунитета повышается при одновременном определении нескольких типов антител (АСЛ-О, АСК, АСГ, АДРН-В);

­           при вялотекущем ревмокардите или «изолированной» хорее титры противострептококковых антител могут быть нормальными;

­           повышение уровня перечисленных антител может наблюдаться после глоточных инфекций, вызванных β-гемолитическими стрептококками групп C или G, не имеющими отношения к ОРЛ.

Классификация ОРЛ (Минск, 10.2008):

Клинические варианты	Клинические проявления		Степень активности	Исход	ФК ХСН по NYHA
	Основные	Дополнительные
ОРЛ Повторная ОРЛ	Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Ревматические узелки	Лихорадка Артралгии Серозиты Абдоминальный синдром	1 – минимальная 2 – умеренная 3 – высокая	Выздоровление ХРБС: - без порока сердца* - порок сердца**	0 1 2 3 4

 

Примечания:

*) – возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза створок без регургитации или с минимальной регургитацией (уточняется с помощью ЭХО-КГ);

**) – при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо по возможности исключить другие причины его формирования (ИЭ, первичный АФС, кальциноз клапанов вследствие склероза и др.).

Примеры диагноза:

ОРЛ: кардит, полиартрит, 3 степени активности, ХСН ФК I

ХРБС: комбинированный митрально-аортальный порок сердца (сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности, аортальная недостаточность 1 степени). ХСН ФК 2.

ХРБС: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. ХСН ФК 0.

ОРЛ: хорея, 1 степени активности.

Повторная ОРЛ: кардит, 2 степень активности. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. ХСН ФК 2.

Ревмоатака длится в среднем 1-3 месяца (до 6).

Повторные атаки чаще развиваются у пациентов с предшествующим поражением сердца, особенно в течение первых 2-х лет.

Повторная атака у больных с ревматическим анамнезом рассматривается как новый эпизод ОРЛ, а не является рецидивом первой.

Дифференциальная диагностика ОРЛ:

A. Бактериальные инфекции:

­           септический артрит;

­           ИЭ;

­           лаймская болезнь.

B. Вирусные инфекции:

­           артрит при краснухе;

­           артрит, ассоциированный с гепатитом В и С, инфекционным мононуклеозом.

C. Системные заболевания соединительной ткани:

­           ЮРА;

­           РА;

­           синдром Стилла;

­           СКВ;

­           васкулиты;

­           болезнь Кавасаки.

D. Иммунокомплексная патология:

­           аллергические реакции на лекарства.

E. Гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия).

F. Онкопатология:

­           лейкемии;

­           лимфомы.

ЛЕЧЕНИЕ

 

Комплексная терапия ОРЛ:

Режим – постельный при остром процессе.

Диета – ограничить соль, увеличить белок, уменьшить легкоусваиваемые углеводы.

Этиотропное лечение:

Терапия выбора:

­           пенициллин 500 000 ЕД в/м 4 раза в сутки 5-10 дней;

­           бензатин-пенициллин G 1,2 млн. ЕД в/м 1 раз в сутки 10 дней.

Альтернативная терапия:

­           эритромицин 250 мг 4 раза в день внутрь 10 дней.

В дальнейшем вводится бициллин-5 или экстенциллин 1,5 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 недели.

Патогенетическое лечение:

­           аспирин 4-6 г/сут внутрь;

­           другие НПВС (при непереносимости аспирина или затяжном течении):

­           индометацин 100-150 мг/сут;

­           диклофенак 100-150 мг/сут;

­           ибупрофен 1200-1500 мг/сут (при беременности);

­           продолжительность приема: 6 недель (эффективность – 80%), 12 недель (90%).

­           ГКС (при тяжелом кардите):

­           преднизолон 20-30 мг/сут или

­           медрол 12-16 мг/сут внутрь 10-14 дней, постепенно снижая дозу на 2,5 мг в неделю.

­           аминохинолиновые препараты (при затяжном течении):

­           делагил 250 мг или

­           плаквенил 200 мг/сут внутрь 6-12 месяцев.

Симптоматическая терапия.

ПРОФИЛАКТИКА

 

Первичная профилактика ОРЛ:

Препарат	Дозы	Способ введения	Продолжительность
Бензатин-пенициллин G	600 000 (< 60 кг) 1 200 000 (> 60 кг)	В/м	Однократно
Феноксиметилпенициллин	250 мг 3 раза/сут	Per os	10 дней
При аллергии к пенициллину:
Эритромицин	20-40 мг/кг 2-4 раза в день (max 1 г/сут)	Per os	10 дней

Следующие препараты могут быть использованы, но обычно не рекомендуются: амоксициллин, диклоксациллин, оральные цефалоспорины, клиндамицин.

Следующие препараты не используются: сульфаниламиды, триметоприм, тетрациклины, хлорамфеникол.

Вторичная профилактика ОРЛ (профилактика ревмоатак):

Бензатин-пенициллин G	1 200 000 ЕД	В/м каждые 3 недели
Пенициллин V	250 мг 2 раза в день	Per os
Сульфадиазин	0,5 г 1 раз/сут (< 60 кг) и 1 г (> 60 кг)	Per os
При аллергии к пенициллину и сульфадиазину:
Эритромицин	250 мг 2 раза в день	Per os

Принципы профилактики:

­           проводится круглогодично до 20-летнего (ВОЗ – до 25) возраста и в течение 5 лет после последней ревмоатаки. При наличии порока сердца профилактика проводится пожизненно.

­           обязательна при определенных эпидемиологических факторах риска: школьники, студенты, солдаты и т.д.

­           новое направление: вакцинация очищенным М-протеином клеточной стенки стрептококка.

­           обязательно должна проводиться профилактика ИЭ при дентальных вмешательствах у больных с ревматическими пороками сердца.

­           обязательно продолжение профилактики после хирургического лечения ревматических пороков сердца.

ЛИТЕРАТУРА

1.   Филевич С.С. Внутренние болезни Мн: БГМУ, 2008, 365с

2.   Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

3.   Сиротко В.Л, Исследование внутренних болезней, Мн: БГМУ, 2007 г.