МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА
ЧЕРНЕНКО ДМИТРО ВАСИЛЬОВИЧ
УДК 618.2-055.27:618.14 -002-02:
618.14-089.85:618.4-0.36.3/.8
ПРОГНОЗУВАННЯ ПРИРОДНОГО РОЗРОДЖЕННЯ ТА ЙОГО
ОПТИМІЗАЦІЯ У ВАГІТНИХ З ОПЕРОВАНОЮ МАТКОЮ
14.01.01. – акушерство і гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ-2008
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА
Актуальність теми. У сучасному акушерствi кількість операцій кесарева розтину (КР) збільшується з кожним роком. Цьому сприяє як стрімкий розвиток сучасної медичної науки, удосконалення техніки операції, поява нових шовних матеріалів і антибіотиків широкого спектра дії, анестезіологічної допомоги так і зміна в суспільстві відносини до процесу пологів.
Кесарів розтин є оперативним розродженням, що прийшло на зміну акушерським щипцям, які широко застосовувалися в минулому сторіччі. Ця операція в сучасному акушерстві є операцією, що найбільш часто застосовується з метою розродження при ускладненому перебігу вагітності та пологів
(Григоренко П.П., Приймак І.А.,2000; Іванова О.Г.,2003; Низовая Н.М., Шалина Р.И.2001; Чернуха Е.А, 2005). Пошук шляхiв зниження перинатальної i материнськоi захворюваностi та смертностi обумовлює надзвичайну актуальність операції кесаревого розтину. У ряді випадків цей метод розродження є єдино вірним для зниження показників материнської смертностi: передчасному вiдшаруваннi нормально розташованоi плаценти та її передлежаннi, важких формах гестозу та экстрагенiтальної патологiї (Е.В. Болвачева,2007; П.П. Григоренко, А.С. Якубовський, 2006; Е.А. Чернуха, 2005; Б.М. Венцковский, 1998; В.С. Дашкевич,1998) Покращення перинатальних результатів при оперативному розродженні шляхом операції КР спостерігається при вагiтностi в тазовому передлежаннi, при вузькому тазi, при дистресі плода, випадiннi пуповини, та iн. Найбiльш сприятливi результати покращення перинатальних показників спостерігаються при плановому КР, частота якого не перевищує 15%. (Т.А. Кузьмина, 2002; Б.М. Венцковський, 1998; Е.Г. Сулiма, В.В. Бринь, П.В. Бондаренко та спiвавт.,1998).
Частка кесарева розтину, як методу розродження в Українi за останнi 20- 30 рокiв збiльшилася в десять разiв з 0.7% до 8%, а деяких пологових відділеннях сягає 20% і більше. Поряд iз збiльшенням частоти первинного КР збiльшується i частота повторного КР. (В.И. Краснопольский, 2000;М.Т.Гулик,2001; В.А. Ананьєв,2003; Т.Ю. Бабич, 2004; Б.М Венцковский, 1998; Я.П.Сольский, Д.Ф. Ткаченко, 1998).
Рубець на матцi визначає особливостi перебiгу вагiтностi, що нерiдко зумовлениі явищами загрози переривання, плацентарної недостатностi, неправильним положенням плода, збiльшенням частоти тазового передлежання; крiм того, у жiнок iз рубцем на матцi розвивається затримка внутрiшньоутробного розвитку плода в зв’язку з фетоплацентарною недостатнiстю (Е.В. Болвачева, 2007; О.В.Горбунова,2004; Л.М. Юр’єва, С.М. Яснiковська, 1998; В.В. Чуб, 1998).
Неблагоприємою ситуацією являється погіршення показникiв материнської захворюваності та смертностi в пiсляоперацiйному перiодi.
Данi літератури свідчить про те, що материнська смертнiсть пiсля операцii КР у 12-13 разiв вища, нiж пiсля пологiв через природнi пологовi шляхи i складає від 0.7% до 3.8% (В.И. Кулаков, 2001;Н.М. Гойда,1998)
У цей час рубець на матці є в 4 – 8% вагітних і породіль (Стрижаков А. Н. і Пасинків М.А., 1989; Andersen Y.M., 1984; Schneider A. І ін., 1986). За даними багатьох авторів (Г.М. Савельєва та ін., 1989; В.І. Краснопольский та ін.,1989; В.І. Кулаков та ін.,1989),кожний п'ятий й навіть третій кесарів розтин є повторним.
Останнім часом, особливо за кордоном, частота консервативного розродження жінок з рубцем на матці поступово зростає. За даними іноземних авторів близько 20% усіх пологів у розвинених країнах закінчується операцією кесарева розтину, тому ведення наступних вагітностей і пологів у таких жінок стає актуальною проблемою [2].
В останні роки, особливо за кордоном у зв'язку з новими досягненнями росте відсоток мимовільних пологів у жінок з рубцем на матці. По даним літератури результати таких пологів неоднозначні.
По даним деяких авторів(А.Н. Іванян, Т.А.Густоварова, 2005) пологи у вагітних з рубцем на матці можливі більше ніж 40% випадків, а по даним МОНИИАГ – більше 50% випадків. Таким чином консервативне розродження вагітних з оперованою маткою являється резервом зниження частоти кесаревого розтину (Л.С. Логутова, 2006; М. Оден, 2006).
Відсутність чітких критеріїв прогнозування можливості пологів через природні пологові шляхи у вагітних з оперованою маткою обумовлює особливу актуальність пошуку нових і удосконалення існуючих предикторів природного розродження жінок з оперованою маткою.
Зв'язок з науковими програмами. Дисертаційна робота є фрагментом плану досліджень кафедри акушерства і гінекології Дніпропетровської державної медичної академії “Прогнозування, профілактика і лікування репродуктивної і перинатальної патології асоційованої з урогенітальною інфекцією” (№ держреєстрації 0103V002385).
Мета дослідження. Зменшення кількості повторних кесаревих розтинів і профілактика пов’язаних з ними ускладнень у вагітних з оперованою маткою.
Для досягнення мети поставлені наступні задачі:
1. Визначити особливості функціонального стану оперованої матки до настання та під час вагітності.
2. Вивчити особливості стану васкулярізації зони попереднього розрізу матки і оцінити їх прогностичну значущисть, як одного з провідних факторів комплексного прогнозування природного розродження.
3. Оцінити патоморфологічні та біофізичні особливості рубцевої тканини оперованої матки.
4. Створити і науково обґрунтувати математичну модель прогнозування природного розродження.
5. Оцінити ефективність запропонованої прогностичної моделі для визначення предикторів природного розродження вагітних з оперованою маткою.
Об’єкт дослідження. Вагітність і пологи у жінок з оперованою маткою та оперована матка поза вагітністю.
Предмет дослідження: Стан оперованої матки та встановлення прогностичних критеріїв природного розродження у вагітних з оперованою маткою.
Методи дослідження. В роботі використані клініко-статистичний аналіз, ультразвукові методи (УЗД зони попереднього розрізу матки, енергетичний доплер, кольорове допплерівське картування), інструментальні методи (гістероскопія), бактеріологічні, функціональні, морфологічні та біофізичні методи дослідження.
Новизна одержаних результатів.
Вперше оцінка стану оперованої матки доповнена тестом васкулярізації зони попереднього розрізу, що являється доказовим критерієм якості післяопераційного рубця на матці.
Вперше побудована математична модель прогнозування імовірного природного розродження вагітних з оперованою маткою з врахуванням спроможності післяопераційного рубця.
Практичне значення отриманих результатів. Отримані нові данні стосовно комплексного прогнозування імовірноті природного розродження вагітних з оперованою маткою. З врахуванням особливостей васкулярізації зони попереднього розрізу матки, значно підвищилась ефективність прогнозування природного розродження, що сприяло зниженню частоти кесаревих розтинів.
Особистий внесок дисертанта. Дисертантом особисто проведено консервативне та оперативне розродження вагітних з оперованою маткою, функціональні методи дослідження, проведений статистичний аналіз та побудована прогностична модель природного розродження вагітних з оперованою маткою. Сумісно з науковим керівником визначені напрямки досліджень, висновки та практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи повідомлені на конференції молодих учених (Дніпропетровськ,2003), постерна доповідь на конференції Асоціації акушерів-гінекологів (Донецьк, 2006), засіданні кафедр акушерства і гінекології, акушерства, гінекології та перінатології Дніпропетровської державної медичної академії.
Публікації. По темі дисертації опубліковано 7 печатних робіт, із них 2 в наукових журналах, рекомендованих ВАК України, 4 публікації в збірниках Асоціації акушерів-гінекологів України, 1 – патент на корисну модель.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 136 сторінках комп’ютерного тексту і складається з вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, заключних висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Список використаних джерел містить 129 найменувань використаних джерел вітчизняних та зарубіжних авторів.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. З метою вирішення поставлених задач і отримання результатів було проведено дослідження 233 жінки з рубцем на матці після кесаревого розтину в нижньому сегменті матки поперечним доступом. Із них 152 вагітних з рубцем на матці розроджені шляхом операції кесаревого розтину (І група) та розродження природним шляхом 31 вагітна (ІІ група). Групу контролю складали 50 вагітних, яки народили шляхом кесаревого розтину вперше (ІІІ група).
В комплексі досліджень окрім загально клінічного обстеження і поглибленного вивчення анамнезу виконувалось гістероскопічне, ультразвукове та допплерометричне, гістологічне та бактеріологічне дослідження. Вивчені біофізичні властивості тканин оперованої матки шляхом визначення діелектричного опору тканин та вмісту в них неорганічних елементів.
При аналізі клінічних даних, крім загального обстеження згідно вимогам наказу №620 Міністерства охорони здоров`я України від 29.12.2003. по нормативам надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної допомоги, проводилася поглиблена оцінка анамнестичних даних стосовно попередньої операції й особливостей перебігу теперішньої вагітності. Аналізувався соматичний i акушерськiй анамнез, особливостi перебiгу нинішньої вагітності. В досліджуваній групі вивчали вік вагітних, інтервал між попередньою операцією та нинішньою вагітністю, перенесенi екстрагенiтальнi захворювання, акушерсько-гінекологічний анамнез, особливості перебігу нинішньої вагітності та наявність чи відсутність клінічних проявів, стосовно рубця на матці.
Ультразвукові методи дослідження проведені на апараті фірми “Siemens” - Sonoline (Німеччина). Комплексне трансабдомінальне і трансвагінальне ультразвукове сканування з використанням конвексного мультичастотного ендовагінального перетворювача з частотою 7,5 МГц на сканері фірми “Siemens” (Німеччина), використаного для проведення досліджень в масштабі реального часу. За основу комплексної ехографічної характеристики стану тканин в зоні попереднього розрізу матки взяті загальноприйняті критерії (В.І. Кулаков,Е.А.Чернуха, Л.М. Комісарова, 1998; А.Н. Стрижаков, В.А. Лєбєдєв,1991).
Комплексним ультразвуковим скануванням з оцінкою спроможності рубця в нижньому сегменті матки визначалися: 1) товщина рубця, 2) перевага щільних включень, 3) структура рубця – наявність локальних потоншень, із них 5 мм і менше, нерівність зовнішнього контуру, безперервність контурів тіні рубця, наявність трикутних зон, вершиною занурених у міометрій, 4) форма нижнього сегменту матки – нормальна (V-подібна), тунельна, воронкоподібна.
Методом допплерівського сканування визначалась наявність васкулярізації зони попереднього розрізу матки, її інтенсивність та рівномірність. Дослідження проводили на апараті фірми “Siemens” (Німеччина) з допплерівською пристроєм за допомогою лінійного перетворювача з частотою 7,5 МГц. В зоні попереднього розрізу матки після абдомінального розродження, здійснювали кольорову та енергетичну допплерометрію тканин матки в зоні попереднього її розрізу, визначали кількість судин діаметром 0,5-2,0 мм у 1 смІ тканини, розраховували нами запропонований коефіцієнт васкуляризації (патент на корисну модель №19767 від 15.12.2006) і встановлювали можливість розродження через природні пологові шляхи, якщо коефіцієнт васкуляризації дорівнює 0,51-1,10, або через кесаревий розтин, якщо значення коефіцієнту васкуляризації становить 1,20 й більше, а коефіцієнт васкуляризації розраховують, виходячи з математичної моделі:
КВ= X:Y
де, КВ – шуканий коефіцієнт васкуляризації;
X – кількість судин у 1 см І за енергетичною допплерометрією;
Y – кількість судин у 1 см І за кольоровою допплерометрією.
Діагностична гістероскопія в рідинному середовищі проводилася за допомогою гістероскопа фірмы “Storz” (Німеччина). Дослідження оперованої матки виконувалось зразу після закінчення менструації на 4-6 день менструального циклу.
Гістероскопия проводилася гістероскопом фірми “Storch”,(Німечина), рідинним методом. В якості разширюючого матку середовища застосовувалась рідина – стерильний розчин натрію хлориду 0,9%.
Процедура виконувалася за загальноприйнятою методикою. Виконувалася парацервикальна анестезия 0,25% раствором лідокаїну або внутрішньовенний наркоз. В асептичних умовах післе зондування матки, разширения цервикального каналу розширювачами Гегара до №9 гістероскоп під контролем зору вводився в порожнину матки, вмикається освітлення, через систему гістероскопа подається стерильний ізотонічний розчин натрію хлоріду. Порожнина матки оглядалася послідовним переміщенням гістероскопа: дно, устя маткових труб, задня, бокові стінки, передня стінка і перешийок з детальним дослідженням зони попереднього розрізу матки, цервікальний канал.
Оцінка стану зони попереднього розрізу на матці проводилася по ряду критеріїв. Серед патологічних ознак в зоні попереднього розрізу матки виділені: зміна кольору над рубцем або його частиною (безсудинні зони), наявність заглиблень і вибухань, наявність вуглів і асиметрій, зигзагоподібний рубець, наявність втиснутого рубця або його частини, фрагментований рубець та сполучені ознаки.
З метою дослідження патоморфологічних і біофізичних властивостей оперованої матки після обстеження і розродження шляхом повторного кесаревого розтину в 63 випадках із зони попереднього розрізу в нижньому сегменті матки були взяті фрагменти тканин для гістологічного дослідження. Інтраопераційно взятий матеріал був фіксований у 10% розчині формаліну, а його частина, що призначалася для визначення біофізичних властивостей тканин матки підвергалась заморозці в морозильній камері до -18 градусів Цельсія.
Для гістологічного дослідження виготовляли зрізи товщиною 7 -10 мкм, які фарбували гематоксиліном-еозіном і по Ван–Гізону. Враховуючи існуючи в літературі данні (Логутова Л.С, 1996 та ін.), визначено 3 варіанти гістологічної картини: 1) значна перевага м'язового компоненту над сполучнотканинним, архітектоніка міометрію не порушена, у великій кількості судини різного калібру; 2) розростання сполучної тканини з перевагою м'язового компоненту, м'язові волокна і прошарки розвиті добре в пухкій сполучній тканині, вогнища дистрофії, осередкові розлади кровообігу; 3) значне розростання сполучної тканини – прошарки волокнистої сполучної тканини з гіалінозом, осередковий набряк, дистрофія м`язових волокон.
З метою більш детального морфологічного дослідження стану тканин зони попереднього розрізу, проведення ретельної оцінки особливостей васкулярізації, повноти об'єктивної оцінки стану рубця в нижньому сегменті матки додатково проведено визначення критеріїв морфологічного індексу (Раєвська Л.Ю. та співав.,2001г), що включає чотири критерії: розвиток капілярної мережі(А),ступінь проліферації ендотелію капілярів(В), ступінь набряку тканини(С), наявність периваскулярної інфільтрації(Д). Морфологічний індекс визначався за формулою МИ= А+В+С+Д.
Для вивчення біофізичних властивостей тканин оперованої матки в роботі проводили визначення вмісту електролітів у тканинах стінки матки та вимір відносного діелектричного опору.
Вимір відносного діелектричного опору тканин проводився за допомогою оригінального пристрою (В.О. Козлов і співав. Декл. патент на винахід №40485А від 16.07.2001). Шматочок тканини матки стандартних розмірів 1,0 Ч 1,0 см, взятої інтраопераційно поміщався в пристрій закріплення і визначали коефіцієнт відносного діелектричного опору в конкретному цифровому значенні. За допомогою мультивібратора передавали електромагнітні коливання, дозовані за допомогою таймеру і лічильника частоти і за допомогою індикатору і дешифратора реєструвався КВДО досліджуваних зразків тканин
Для кількісного визначення електролітів К+ и Na + використовували один із видів емісійного аналізу - вогняну фотометрію. Вимір інтенсивності випромінювання спектральних ліній проводили на вогняному фотометрі типу ПАЖ-2. Із тканин зони попереднього розрізу матки, що були взяті інтраопераційно готували навіски. Зважування навісок проводилося на терезах другого класу типу ВЛР-200. Затим висушували в сушильній1 шафі при температурі 60ъ С. Висушену тканину розчиняли в суміші концентрованих азотної і сірчаної кислот. Після фотометрування результати переводили в мг%, що вказувало на вміст К+ і Na+(мг) 100г сирої речовини.
Визначення вмісту кальцію в тканинах оперованої матки проводили методом емісійної спектрографії з реєстрацією спектрів на кварцовому спектрографі ІСП-28. В основі емісійної вогняної спектрометрії лежить використання спектрів випромінювання збуджених атомів або молекул визначаємих елементів. Точність методу в залежності від концентрації речовини складає 1-4%, чутливість методу може сягати 0,001мкг/мл. Навіски матеріалу по 5 г висушувались в сушильній шафі при температурі 56ъС до постійної ваги, озолялись в муфельній печі при температурі 450 ъС до отримання золи світло-сірого кольору. Навіски золи по 30 мг змішувалися з спектрально чистим вугільним порошком в співвідношенні 1:1 і розтиралися в ступці до отримання однорідної маси, навіски якої по 20 мг(по 3 досліда для кожної проби) щільно набивались в кратер вугільних електродів глибиною 3 мм і діаметром 4 мм і підводилися під дуговий розряд генератора перемінного струму для збудження спектрів. Сила струму – 9 ампер, експозиція -90 секунд. Реєстрацію проводили на фотопластинці типу ПФС-02 з чутливістю 10 одиниць. Фотометрування спектрограм проводили на мікрофотометрі “G-3” з використанням логарифмічної шкали. Для кількісного перерахунку вмісту кальцію в тканинах матки користувалися еталонами з відомими концентраціями кальцію.
Застосовані критерії відбору вагітних для розродження природним шляхом були співставлені з результатами гістологічного дослідження тканин і випадками консервативного розродження, як показника спроможності рубця.
Отримані дані оброблялися з використанням електронно-обчислювальної машини за допомогою програми електронних таблиць Microsoft Excel 2003 та універсального статистичного пакету Statsoft Statistica 6.0. У дослідженні був прийнятий рівень статистичної значущості p<0,05. Нормальність розподілу оцінювалась за допомогою критеріїв Шапіро-Уїлка та Колмогорова-Смірнова. Рівність дисперсій перевірялась за допомогою критерію Левена. Для порівняння досліджуваних груп використовувались дисперсійний аналіз, двобічний критерій Стьюдента для незалежних перемінних з поправкою Бонфероні та критерій Ньюмена-Кейлса, критерій ч2 з перетворенням таблиць спряженості та поправкою Йєйтса, точний критерій Фішера, критерій Манна-Уїтніcit_.cit_af ref_bf(1997 ref_num7987)ref_afcit_bf
З метою прогнозування загрози розриву матки розроблена математична модель на основі множинного лінійного регресійного аналізу з використанням алгоритму покрокового включення регресорів та ridge-регресії.
Результати досліджень та їх обговорення. При аналізі наші спостереження підтверджують данні літератури про значну питому вагу повторних кесаревих розтинів, що складають до 1/3 всіх абдомінальних розроджень. При цій ситуації співвідношення планових і ургентних операцій практично залишається на одному рівні у співвідношенні 2:1(60,3%-39,7%).
При ретроспективному аналізі виявлено зростання кількості кесаревих розтинів у вагітних віком понад 30 років, що пов’язано з більш високою частотою повторних абдомінальних розроджень та безпліддям в анамнезі.
Ретроспективний аналiз iсторiй пологiв показав, що 75 (57,7%) прооперованих жiнок мали рiзноманiтну екстрагенiтальну патологiю.
При вивчені стану тканин в зоні попереднього розрізу нижнього сегменту матки нами проведено гістологічне дослідження зразків тканин взятих під час повторної операції кесаревого розтину. В результаті виділено три варіанти гістологічної структури тканин, залежно від повноти відновлення міометрію та вираженності дистрофічних процесів в тканинах. Значне розростання сполучної тканини, прошарки волокнистої сполучної тканини з гіалінозом, осередковий набряк, дистрофія м’язових волокон, що відображає незадовільний стан тканин виявлено в 19,04% випадках. Таким чином в наших дослідженнях до 80% зразків тканин відображали добре та задовільне відновлення їх гістологічної структури.
Отримані результати ми співставили літературними даними. Так в результаті досліджень Московської школи акушерів-гінекологів (А.Н. Стрижаков, Т.Є. Кузьмина), де з метою об’єктивізації результатів гістологічного дослідження тканин додатково було застосоване гістохімічне дослідження, визначено тільки в 60% задовільний стан біопсійних тканин із зони попереднього розрізу матки.
З метою більш повної об’єктивізації визначення стану рубця в нижньому сегменті матки і більш детального дослідження нами в додаток до гістологічного дослідження проведене визначення критеріїв морфологічного індексу (Крамарський В.А., Раєвська Л.Ю., Судакова В.Н.,2002р.) стану тканин в зоні попереднього розрізу. Морфологічний індекс (МІ) враховує особливості васкулярізації, наявність періваскулярної інфільтрації лейкоцитами, ступінь проліферації ендотелію капілярів, ступень набряку і дистрофічних розладів в тканинах матки. В авторському виконанні МІ був запропонований для оцінки прогнозу загоєння рани на матці після кесарева розтину.
В своїх дослідженнях ми застосували МІ при дослідженні фрагментів взятих із зони попереднього розрізу матки в її нижньому сегменті. Результат, що не перебільшував 7 балів ми вважали підтверджуючим гістологічну спроможність тканини в зоні попереднього розрізу матки за умови переваги показника васькулярізації над показником набряку тканин.
При співставленні результатів виділених гістологічних варіантів і морфологічного індексу при картині задовільного стану рубця в 13,3% випадках виявлена виражена дисоціація показників набряку тканини при помірній васкулярізації. В 6,7% випадках при третьому варіанті гістологічної картини визначений другий ступінь лейкоцитарної інфільтрації переважно за рахунок лімфоцитів, що свідчить про запальну реакцію в зоні попереднього розрізу в нижньому сегменті матки. Периваскулярна інфильтрація лейкоцитами на нашу думку може вказувати на наявність ”хвороби оперованої матки” і підтверджує морфологічну неспроможність тканин.
Із доступної нам літератури на наявність інфільтрації лімфоцитами і гістіоцитами при дослідженні тканин із зони попереднього розрізу у пацієнток оперованою маткою звернула увагу в своїх дослідженнях Іванова О.Г. і співавтори [2]. Автори поділяють нашу думку про те, що лейкоцитарну інфільтрацію слід розглядати як ознаку неспроможності рубця на матці.
Таким чином при додатковому врахуванні МІ в оцінці морфологічних критеріїв спроможності рубця на матці стан тканин залишався задовільним в наших дослідженнях до 67% випадків, що не суперечить даним літератури.
З метою визначення особливостей біофізичних властивостей тканин в своїй роботі ми провели експериментальне дослідження при якому встановили вміст неорганічних елементів в тканинах оперованої матки та показники діелектричного опору тканин.
При порівнянні величини відносного діелектричного опору виявлено, що в рубцевій тканині величина його достовірно нижча і становить 32,6+0,7 Ом ніж в інтактних ділянках стінки матки та тканинах матки впершенароджуючих жінок.
При визначені вмісту неорганічних елементів виявлено, що в посляоперційному рубці співвідношення кальцію до калію сягає максимальної величини (1,48 мг/%). Враховуючи отримані результати, можна стверджувати, що кальцій являється одним із ключових електролітів, який забезпечує процес скорочення і його надлишок, що виявляється при наявності рубцевого процесу має значення в зміні біофізичних властивостей стінки матки, що змінюються в сторону неспроможності тканин.
В результаті досліджень нами виявлені сприятливі результати морфологічного, біофізичного і функціонального відновлення оперованої матки досягнуті при виконанні кесаревого розтину поперечним доступом в нижньому сегменті матки, що має вирішальне значення для перебігу майбутньої вагітності та пологів. Такі ж результати висвітлені в численних літературних джерелах на відміну від істміко-корпорального та корпорального кесаревого розтину.
Труднощі в оцінці стану рубця на матці під час вагітності обумовлені невираженістю клінічної симптоматики і обмеженнями для використання об'єктивних методів дослідження. Серед всієї кількості клінічних ознаків оцінки стану рубця на матці ми вважаємо важливим хворобливість при пальпації передньої черевної стінки в передбачуваній області проекції маткового рубця. Але існують літературні дані, що навіть при неповноцінності міометрію в області нижнього сегмента матки пальпація була болісною тільки в 18,33% спостережень і першорядне значення мало виявлення локальної хворобливості в нижніх відділах живота[42].
Для оцінки стану оперованої матки під час вагітності окрім загальних клінічних методів дослідження використовувалися сучасні параклінічні методи: ультразвукове дослідження з поглибленим дослідженням зони попереднього розрізу матки, допплерометричне дослідження з використанням кольорового та енергетичного допплеру. Ультразвукові методи дослідження на даному етапі медичного прогресу залишаються провідними серед об’єктивних методів, що можуть бути застосовані для визначення стану рубця на матці при вагітності.
Із останніх літературних джерел найбільше збігаються з нашими поглядами дослідження значимості ультразвукових критеріїв проведене Болвачовою Є.В.,(2007р), яка також вважає необхідним визначення васкуляризації при оцінці стану рубця на матці. Так цими дослідження показано, що на сьогоднішній день найбільш інформативними критеріями стану рубця являються: структура міометрію, наявність ділянок високої акустичної щільності, васкулярізация нижнього маткового сегменту. Результати ехоскопії співпали з інтраопераційними даними в 80,3% випадків. Хибнопозитивні результати, коли при незадовільних ехографічних параметрах рубець на матці був без особливостей, складали 12,1%. Хибнонегативні, коли неспроможний рубець на матці був випадковою знахідкою під час операції, в 7,6% випадків[97].
Аналiзуючи показники товщини мiометрiю деякими авторами виявлена закономірність зменшення товщини нижнього сегменту матки при доношених та близьких до доношених термінах вагітності, що на наш погляд має логічне пояснення в зв’язку з формуванням нижнього маткового сегменту[31].
В наших дослідженнях товщина нижнього сегменту матки в зоні його попереднього розрізу при доношених термінах вагітності складала 6,9+1,1 і не мала достовірної різниці в залежності від давнини проведеної операції.
Ми поділяємо думку авторів, що для УЗ оцінки стану рубця на матці найбільш доцільне поєднане застосування трансабдомінальной і трансвагинальной методик, які мають найбільшу інформативність і практичну значимость після 35 нед. вагітності.
Слід підкреслити,що до нинішнього часу не існує однозначної думки при оцінці акустичних критеріїв повноцінності нижнього сегменту матки. Так А.Н. Стрижаков і Т.Н. Кузьмина, 2002р. для оцінки стану зони попереднього розрізу матки враховували наступні:
• V-подібна форма його при товщині не менше 3,5 мм;
• нормальна ехогенність нижнього сегмента, подібна таковій в інших відділах матки;
• локальні ділянки зниженої звукопровідності на фоні нормальній акустичній щільності.
До ехографічним ознак неспроможності нижнього сегменту матки відносили:
• баллоноподібна або конусовидну форму нижнього сегменту матки;
• товщину нижнього сегменту менше 3 мм;
симптом “ніші” (визначається частіше в другому або на початку третього триместру вагітності);
• локальні стоншування нижнього сегменту (менше 3 мм) на фоні нормальної товщини (більше 3,5 мм);
• підвищену акустичну щільність по всій зоні бувшого розрізу на матці.
При зіставленні ультразвукових і інтраоперационних даних встановлено, що загальна точність методу при застосуванні трансабдомінальної методики склала 75,73%, при трансвагінальної ехографії – 77,34%.[42]
Заслуговує уваги i факт залежностi форми нижнього сегменту вiд строку гестацii. Так, при терміні вагiтностi 36 - 38 тижнiв форма нижнього сегменту в зонi попереднього рубця в 32% мала пряме або Х- подiбне зображення, що вiдповiдало формi передньої стiнки матки у вагiтних контрольноi групи, в 51% - вiгнутоподiбне зображеняя нижнього сегменту матки i в 13% - представляло собою випукдоподiбну форму. Автор вказує, що за ехографічною картиною стану рубця можна виділити групу вагітних, у котрих рубець оцінювався як спроможний, другу - умовно спроможний і третю - як неспроможний. До ультразвукових ознак ризику неспроможності зони попереднього розрізу в цьому дослідженні віднесено товщину міометрія, меншу 3,8 мм, ультразвукові ознаки підвищеної ехогенності на фоні нормальної акустичної щильності, а також атипові зображення нижнього сегмента матки [31].
Р. Rozenberg і співавтори зв'язують ризик ушкоджень матки під час пологів не стільки зі станом рубця від попередньої операції, скільки з неповноцінністю нижнього сегмента матки, надмірне потоншення якого при розтягненні приводить до виникнення розривів і тріщин. Функціональна неповноцінність нижнього сегмента підсилюється не тільки при наявності множинних рубців від кількаразових операцій, але й внаслідок запального ускладнення під час формування рубця після попереднього кесарева розтину, коли пригнічується регенерація тканини й перешийок матки стає більше тонким[25i].
В своїх дослідженнях ми зустрічали патологічну форму нижнього маткового сегменту що сформувалася в зв’язку з його витонченням і характеризували її, як лійкоподібну. Патологічна форма нижнього сегменту матки виявлена нами в 9% випадків при наявності інших ознак неповноцінності рубця.
Не можна не звернути увагу на результати дослідження приведені К. Суворовцю (1996р), яка пише: “… рубці, що утворювалися в матці після кесарева розтину, часто вважають протипоказанням до вагінального розродження, хоча є чимало доказів, що самостійні пологи безпечніше повторного кесарева розтину.
На підставі дослідження, проведеного в клінічному центрі м. Пуасси (Франція) і трансабдоминалъному ультразвуковому вимірювані товщини нижнього сегмента матки в 642 жінок між 36-38 нед. вагітності й зіставленні отриманих даних із частотою ушкоджень матки при пологах, запропонований об'єктивний прогностичний критерій оцінки ризику розривів. Товщина нижнього сегмента матки в обстежених жінок, що мали рубці на матці після попереднього кесарева перетину, становила від 1.19 до 12,3 мм. Автори обчислили 4 градації товщини найбільше тонкої ділянки нижнього сегмента: I - більше 4,5 мм, II - від 3,6 до 4,4 мм. III - від 2,6 до 3.5 мм, IV - від 1,6 до 2.5 мм. Спосіб ведення пологів вибирали па основі звичайних клінічних критеріїв без обліку показників ультразвукових вимірів. Під час пологів в 4% з 642 жінок виникли дефекти в матці: в 15 розриви, в 10 – тріщини. Ні в однієї з 278 жінок з товщиною нижнього сегмента 4,5 мм і більше розривів не було.
Середня товщина нижнього сегмента матки в породілей з розривами й тріщинами склала 2,9 мм. Установлена статистично достовірна залежність частоти виникаючих дефектів від товщини нижнього сегмента: частота дефектів збільшувалася з 2% у II градації до (6% в IV градації. Граничним значенням, яке повинне враховуватися при виборі стратегії розродження: на думку авторів, є товщина 3,5 мм. На цьому рівні чутливість тесту склала 88%, специфічність – 3,2%, негативно прогностичне значення -99,3%, позитивне 11,8%. Орієнтуючись на цю величину, автори прийшли до висновку, що в 71% обстежених ними пацієнток із рубцями на матці був низький ризик виникнення дефектів матки в родах. Відносний ризик дефектів при товщині менш 3,5 мм складав 20,1. Добрий рівень негативного прогнозування ризику ушкоджень матки підтверджує думка, що при достатній товщині нижній сегмент матки навіть при наявності рубця звичайно є спроможним.
Низький показник позитивного прогнозу вказує про те, що не у всіх випадках тонкий нижній сегмент матки буває неповноцінним. Повторні виміри показали, що розтягнення нижнього сегменту матки у жінок, що перенесли раніше кесаревий розтин починається в більш ранні терміни вагітності.
Доступність таких об'єктивних, даних уже на початку 9-го місяця вагітності забезпечує можливість своєчасного включення їх у комплекс факторів ризику при розродженні, що враховуються при виборі стратегії розродження і відборі пацієнток для повторного кесаревого розтину.”
В наших дослідженнях незадовільного стану тканин оперованої матки не було виявлено при товщині тканин нижнього сегменту матки 5 мм і більше.
На основі комплексного дослідження вагітних з рубцем на матці ми виявили фактори прогнозування спроможності оперованої матки, які можуть бути застосовані лікарями в практичній діяльності при виборі методу розродження вагітної з оперованою маткою. В результаті обробки отриманих даних ми вишли на такі фактори: товщина тканин в зоні попереднього розрізу матки при його рівномірности, відсутність переваги ехощильних включень, добре виражена рівномірна васкулярізація зони попереднього розрізу матки при комплексному дослідженні за допомогою енергетичнї допплерометрії та кольорового допплерівського картування. Комплексне визначення вище перерахованих критеріїв при дослідженні зони попереднього розрізу в нижньому сегменті матки на наш погляд є інформативним для прогнозування методу розродження вагітних після попереднього кесаревого розтину.
З метою підвищення ефективності прогнозування спроможності оперованої матки нами було досліджено стан васкулярізації зони попереднього розрізу на матці. Для досягнення результатів була застосована допплерометрія, а саме метод енергетичної допплерометрії та кольорового допплерівського картування. Визначення кровотоку в зоні попереднього розрізу матки при визначенні коефіцієнту васкулярізації на наш погляд є найбільш точним відображенням особливостей стану васкулярізації тканин, що зумовлює зменшення хибних трактовок та більш повну об’єктивізацію оцінки стану тканин оперованої матки при виборі методу розродження вагітних.
Останнім часом в літературі з’явилися нечисленні роботи, що також вказують на необхідність врахування стану васкуляризації зони попереднього розрізу матки.
Так в своїх дослідженнях Болвачева Е.В. (2007р.) звертає увагу на рівномірність розташування локусів кровотоку. При допплерометрії було виявлено три варіанти розташування судин в міометрії, що оточує рубець: рівномірне розташування локусів кровотоку на всьому протязі зони рубця, часткова васкулярізация, коли судини визначалися найчастіше в дистальних відділах рубця за наявності мінімального кровопостачання в середній третині і третій варіант - відсутність або одиничні локуси кровотоку [97].
Ми повністю підтримуємо таку думку і вважаємо визначення особливостей кровотоку в зоні попереднього розрізу однією із провідних ознак в комплексній оцінці спроможності оперованої матки.
При співставленні ехографічних даних із результатами гістологічного дослідження фрагментів тканин, взятих під час повторного кесаревого розтину розбіжність виявлена лише у 15% випадків, що свідчить про високе прогностичне значення даних ультразвукового дослідження при виборі тактики розродження вагітних із рубцем у нижньому сегменті матки.
В доступній нам літературі деякі автори досліджували кровоток в зоні шва на матці з використанням кольорового і спектрального доплера. Автори прийшли до висновку, що методи лазерної допплерівської флоуреметрії і ультразвукової допплерометрії дозволяють оцінювати стан мікроциркуляції і опосередковано визначати стан процесів репарації в області рубця на матці (І.Р. Галімова, Р.І. Габідулліна,2002р). Це дослідження, на наш погляд, є перспективним для прогнозування стану тканин в зоні розрізу матки у віддалених термінах ще в післяопераційному періоді.
Ми вважаємо, що все ж найпрогресивнішим методом серед можливих сучасних методів оцінки стану зони розрізу на матці є трьохмірне ультразвукове дослідження. Роботу в цьому напрямку розпочала Московська школа акушерів-гінекологів під керівництвом професора Логутової Л.С.
В своїй роботі Логутова Л.С. і співавтори (2004р.) показали можливість використання трьохмірної реконструкції матки і її судинного компоненту. На данному етапі досліджень цей метод авторами був застосований для підвищення діагностичних можливостей тільки в післяопераційному періоді [65].
Безперечно, комплексне ультразвукове дослідження, що включає трьохмірну візуалізацію і 3D-допплерометрію в поєднанні з двухмірним ультразвуковим дослідженням, кольоровим допплерівським картуванням і імпульсною допплерометрією судинної сітки матки дозволяє значно підвищити точність діагностики, але, на нашу думку, не можливо на сьогоднішній день акцентувати увагу практичних лікарів на даному методі в зв’язку з відсутністю такої технічної можливості в більшості медичних закладів.
По даним літератури при дослідженні оперованої матки поза вагітністю провідними методами досліджень в нинішній час є гістероскопія і ультразвукове дослідження, причому, як повідомляють ряд авторів, при поєднанні цих методів отримують більш точні результати дослідження (Л.С. Логутова,1998;В.И. Кулаков,1998).
В сучасній літературі ми не зустріли даних про застосування з метою дослідження стану оперованої матки гістеросальпінгографії і рентгенівського дослідження з подвійним контрастуванням. Останні літературні данні про детальні рентгенівські дослідження з метою уточнення стану рубця на матці описані А.С. Слепих в 1986 році. Цей факт на нашу думку можна пояснити удосконаленням і прогресивним розвитком неінвазивних методів дослідження, а саме ехографії.
Ми поділяємо думку авторів і в своїх дослідженнях приводимо ряд результатів отриманих при гістероскопії і ультразвуковому дослідженні стану оперованої матки поза вагітністю.
Деякі автори пропонують при ехографії проводити контрастування за допомогою тонкостінного гумового балона введеного в порожнину матки і заповненого фізіологічним розчином. Дослідження проведені Габідулліною Р.І. і співавт.(2001р.) показали, що високу діагностичну цінність має ультразвукова соноконтрастная гістероскопія із застосуванням контрастування в оцінці стану рубця на матці після кесарева розтину за рахунок візулізації внутрішнього контура матки. Метод дозволяє об'єктивно визначити товщину нижнього сегменту матки, виявити дефекти ендоміометрія в проекції рубця.
Виявлені при гістероскопії випадки розростання сполучної тканини в області рубця мають безперечне прогностичне значення при виборі тактики ведення подальших вагітності і пологів. Автори вказують, що контрастні ехографія і гістероскопія є взаїмодоповнюючими високоінформативними методами діагностики, що дозволяють в сукупності дати об'єктивну оцінку стану рубця після кесарева розтину (Р.И. Габидуллина, Л.Р. Шайхутдинова, И.Ф. Фаткуллин,2001).
Обговорюючи аспекти профілактики инфекційніх ускладнень при оперативному розродженні треба відмітити, що традиційний пролонгований внутрім'язовий курс антибиотикопрофилактики інфекційних ускладнень дозволяє знизити частоту ПЭ після кесарева розтину до 15%, що повністю узгодиться з даними літератури (П.П. Григоренко, А.Ф. Якубовський, 2006; Махмуд Ісса Дісі, 2001; С.В. Коханевич, Й.Я. Гуревич, 1998). Однак ця методика має й ряд істотних недоліків. Насамперед, як висвітлюють літературні данні, це статистично достовірне в порівнянні з короткими курсами антибиотикопрофилактики збільшення частоти алергійних реакцій. Крім того, слід зазначити, що тривале профілактичне введення антибіотиків в терапевтичних дозуваннях сприяє появі антибиотикрезістентних штамів мікроорганізмів, а також зміні клінічної картини післяопераційного ендометриту, що проявляється пізнім клінічним проявом, наявністю стертих форм захворювання, що значно утрудняє його діагностику й лікування.
Інтраопераційний внутрішньовенний курс антибіотикопрофилактики практично позбавлений перерахованих недоліків.
В результаті своїх спостережень ми не відзначили показників, що вказують на істотну різницю частоти інфекційних ускладнень при його використанні в порівнянні з групою традиційної антибіотикопрофілактики,. На нашу думку цей факт може бути пов'язаний з особливостями антибактеріального спектру дії цефалоспорінів, а саме резистентності анаеробної мікрофлори флори, бактероїдів (Д.Г.Дерябин, А.А. Минаков, 2001) до дії цієї групи антибіотиків, але вище перераховані позитивні сторони інтраопераційної профілактики, економічний ефект безсумнівно вказують на її перевагу в порівнянні з традиційним пролонгованим курсом.
Для вплину на піхвовий фактор можливого інфікування в дослідженнях нами проведена передопераційна санація піхви препаратом Гексикон, що випускається в зручній для застосування формі свічок. Найбільш раціональним є місцеве застосування антисептиків, тому що вони при своїй місцевій дії не мають системного впливу на організм вагітної і плода, а також не викликають резистентності мікрофлори.
При поєднанні передопераційної санації з інтраопераційним курсом антибіотикопрофілактики ми практично не відмітили клінічних та лабораторних проявів інфекційних ускладнень, що по літературним данним має провідне значення в формуванні спроможного рубця на матці(Т.Е. Кузьмина, Т.Ф. Тимохина, 2001).
При статистичній обробці отриманих результатів нам вдалося побудувати прогностичну модель спроможності рубця на матці, що являється запорукою позитивного результату при проведенні вагінальних пологів у жінок після кесаревого розтину в нижньому сегменті матки.
В доступній для нас літературі ми не знайшли використання прогностичної моделі природного розродження вагітних з оперованою маткою, тому ми вважаємо, що запропонована нами модель дозволяє диференційно підходити до вибору тактики розродження у цього контингенту вагітних.
Таким чином результати проведених нами досліджень доводять, що вислів “один раз кесарів розтин – завжди кесарів розтин” на даному етапі розвитку медичного прогресу не може бути правилом в акушерській практиці. Значне поширення кесаревого розтину є небезпечним моментом для здоров’я жінок, професіоналізму лікарів, небайдужим для демографічних показників.
Зниження частоти повторного кесаревого розтину при застосуванні визначення стану васкулярізації тканин в зоні попереднього розрізу матки методами кольорового допплерівського картування та енергетичного допплеру також має позитивний медико-економічний результат, що пов’язано з зменшенням медикаментозних витрат і скорочення терміну перебування породіллі в стаціонарі.
ВИСНОВКИ
1. При комплексному дослідженні жінок з оперованою маткою встановлено, що найбільш інформативним в оцінці функціонального стану оперованої матки при вагітності є поєднання ультразвукового дослідження зони попереднього розрізу матки з визначенням васкулярізації доплерівськими методами дослідження.
Поза вагітністю найбільш інформативним є поєднання ультразвукового дослідження і гістероскопії.
2. Стан васкулярізації зони попереднього розрізу матки є значущим прогностичним критерієм при відборі вагітних з оперованою маткою для можливих пологів природними шляхами. Коефіцієнт васкулярізації, що не перевищувє 1,2 при рівномірному розташуванні локусів кровопостачання свідчить на користь спроможності оперованої матки.
3. При патоморфологічному і біофізичному дослідженні тканин із зони попереднього розрізу матки у 81% випадків визначено добрий і задовільний стан відновлення міометрію і лише в 19% випадків гістологічно виявлялися грубі склеротичні зміни тканин, в яких при біофізичному дослідженні виявлено підвищений вміст кальцію та пониження діелектричного опору.
4. В результаті вивчення стану оперованої матки на основі бінарної логистичної регресії побудована модель прогнозування методу розродження у вагітних з оперованою маткою.
5. Встановлено, що ефективність комплексного модельованого прогнозування природного розродження з врахуванням стану васкулярізації становить 94,1% при прогнозуванні розродження шляхом кесаревого розтину та з імовірністю 80,0% при прогнозуванні розродження через природні пологові шляхи.
Практичні рекомендації
При відборі вагітних з рубцем на матці після кесарева розтину поперечним розрізом в нижньому сегменті слід враховувати:
• Критеріями пргнозування стану оперованої матки у вагітних при ультразвуковому дослідженні є товщина тканин нижнього сегменту не менше 5 мм при його рівномірності і відсутності значної переваги ехощильних включень.
• Оцінка стану васкулярізації зони попереднього розрізу матки провотиться з застосуванням енергетичного доплера і кольорового доплерівського картування з підрахуванням судин діаметром 0,5-2,0 мм в одиниці площі та визначенням коефіцієнту васкулярізації (КВ) виходячи з математичної умови КВ=X:Y, де X – кількість судин в1смІ за енергетичною доплерометрією; Y – кількість судин в 1смІ за кольоровою доплерометрією.
• Найбільш інформативним в прогнозуванні природного розродження при вагітності є комплексне визначення стану оперованої матки при доношеному або наближеному до доношеного терміні вагітності, що включає акушерське обстеження, визначення критеріїв спроможності рубця на матці за допомогою ультразвукового дослідження в поєднанні з визначенням васкулярізації зони попереднього розрізу матки за допомогою доплерівських методів обстеження.
ПЕРЕЛІК РОБІТ, ЩО ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Воронін К.В., Потапов В.О., Колобова О.В., Пономаренко І.А., Резніченко В.В., Черненко Д.В. Прогноз природного розродження у вагітних з оперованою маткою // Медичні перспективи. - 2003. - т.8. - №2. - С. 80-83.
2. Воронін К.В., Громова О.В., Пономаренко І.А., Черненко Д.В. Сонологічна характеристика рубцевої тканини після кесаревого розтину // Зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики”. – Вип. 9. – Київ-Луганськ. – 2003.– С.17-20.
3.Воронін К.В., Пономаренко І.А., Резниченко В.В., Черненко Д.В. Морфофункциональная оценка рубца на матке после кесарева сечения //Зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної
імунології та медичної генетики”. – Вип.11. – Київ-Луганськ. – 2004.– С.32-37.
4. Воронин К.В., Козлов В.А., Черненко Д.В. Морфологические и биофизические особенности оперированой матки// Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України – Київ: Інтермед, 2004.– С.88- 91.
5. Воронін К.В., Черненко Д.В., Колобова О.В. Застосування препарату Лоразидим для профілактики “хвороби оперованої матки” після повторного кесарського розтину// Вісник наукових досліджень.- №4.-2005.- С.37-38.
6. Воронин К.В., Черненко Д.В., Котенко Е.П., Колобова О.В. Прогностическая модель естественного родоразрешения у беременных с оперированой маткой// Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України – Київ: Інтермед, 2006.– С.117-120.
7. Патент №19767 України МПК А 61 В 5/00. Спосіб прогнозування шляху розродження вагітної: Патент №19767 України МПК А 61 В 5/00/ Черненко Д.В., Пономаренко І.А., Воронін К.В. - № u 2006 09 264; Заявл. 22.08.2006; Опубл. 15.12.2006; Бюл. № 12.
0 комментариев