УДК616.322/.322-022-089:615.212-053.2/.5
Варіанти аналгоседації при адено-, тонзилотоміях у дітей
14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Дніпропетровськ – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Снісарь Володимир Іванович,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,
професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та
медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Мальцева Людмила Олексіївна,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,
професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії;
доктор медичних наук, професор Хижняк Анатолій Антонович,
Харківський державний медичний університет МОЗ України,
завідувач кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології.
Захист відбудеться « 19 » вересня 2008 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії за адресою: 49027, м. Дніпропетровськ, Жовтнева пл.., 4.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії за адресою: 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9.
Автореферат розісланий « 17 » серпня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор Ю.Ю. Кобеляцький
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми. В педіатричній оториноларингології адено-, тонзилотомії є найбільш поширеними оперативними втручаннями (Mesolella M. et al., 2004; Kierzek A., 2005; Weil-Olivier C. et al., 2006). За характеристикою ці операції достатньо травматичні та супроводжуються помірною крововтратою, больовим синдромом й психоемоційним напруженням хворого (Meyer J.E. et al., 2004). З іншого боку, їх можна віднести до амбулаторної хірургії: операції відносно короткочасні та наявний помірний об'єм, а за сприятливих умов виконуються в положенні пацієнта сидячи у хірургічному кріслі (McNiece W.L., Dierdorf S.F., 2004; Scott A., 2006; Emerick K.S., Cunningham M.J., 2006). Для цього дитина мусить виконувати прості команди лікаря, мають зберігатися ковтальний та глотковий захисні рефлекси, адекватне самостійне дихання, а ризик аспірації чи збудження не повинен бути вагомим. Свідомість пацієнта необхідно змінити таким чином, щоб забезпечити адекватну інтраопераційну седацію та амнезію (Asenjo J.F., Brecht K.M., 2005; Francis A. et al., 2006; Garrido M.J. et al., 2007). Проблема знеболювання обговорюваних операцій дотепер не вирішена повною мірою, та актуальність зростає з кожним роком (Bent J.P. et al., 2004; Arai Y.C., et al., 2005; Baker K., 2006). Найбільш технічно простою залишається місцева анестезія, однак її головні недоліки – психічна травма дитини та недостатня аналгезія. Тому значний інтерес викликає можливість поєднання попереднього методу з аналгезією та седацією відповідними дозуваннями засобів, що зазвичай використовуються для наркозу (Uguralp S. et al., 2002; Coulthard P., et al., 2006). У фаховій літературі зустрічаються одиничні повідомлення, які присвячені цьому питанню. Але найчастіше розглядаються класичні анестезіологічні схеми − полікомпонентна внутрішньовенна чи інгаляційна загальна анестезія з інтубацією трахеї та штучною вентиляцією легень, подовженим післянаркозним періодом і відповідним терміном госпіталізації. Також підкреслюється необхідність у значному медикаментозно-технічному забезпеченні процесу (Sidorov V.A. et al., 2005; Shine N.P. et al., 2006). Такий метод має сенс та абсолютно необхідний при технічно складному виконанні самої операції та тяжкому загальному стані хворого (Nishiyama T. et al., 2002; Saito H. et al., 2003). Якщо зазначені ризики мінімальні, то для знеболювання адено-, тонзилотомій в положенні пацієнта сидячи з самостійним диханням може застосовуватися аналгоседація, що за доступною нам інформацією не достатньо вивчено (Ivani G. et al., 2005; Mehler J., 2006). Проблема післяопераційної аналгезії названих втручань до цього часу також не повністю розв'язана, хоча больовий синдром спостерігається щонайменше у 80% прооперованих (Ozer Z. et al., 2003; Кобеляцький Ю.Ю., 2004; Stamer U.M. et al., 2005; Cucchiaro G. et al., 2007). Таким чином, питання інтра- та післяопераційної ефективності аналгоседації при адено-, тонзилотоміях у дітей є актуальними та остаточно не вирішеними, що й стало основою для наших досліджень.
Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО «Обґрунтування і розробка органопротекторних технологій знеболення та інтенсивної терапії (в тому числі з використанням ГБО, плазмозамінників з функцією переносу кисню, озону) у хворих різних вікових категорій в критичному стані», яка проводиться в Дніпропетровській державній медичній академії. Робота зроблена у межах комплексної науково-дослідної роботи (шифр теми IH.08.04, державний реєстраційний номер – 0103U002383). Термін виконання 2006-2010 роки.
Мета дослідження. Поліпшити результати лікування дітей при адено-, тонзилотоміях шляхом оптимізації якості аналгезії з седацією на підставі застосування та порівняння різних її варіантів.
Для реалізації мети дослідження поставлені наступні завдання:
1. Дослідити анальгетичну адекватність, респіраторний ризик та перебіг моноаналгезії адено-, тонзилотомій у дітей кетаміном.
2. Оцінити анальгетичну адекватність, респіраторний ризик та перебіг аналгоседації адено-, тонзилотомій у дітей комбінацією кетаміну, фентанілу та лідокаїну.
3. Вивчити анальгетичну адекватність, респіраторний ризик та перебіг аналгезії з седацією адено-, тонзилотомій у дітей комбінацією кетаміну, трамадолу, пропофолу та лідокаїну.
4. Визначити анальгетичну адекватність, респіраторний ризик та перебіг аналгезії з седацією адено-, тонзилотомій у дітей комбінацією парацетамолу, трамадолу, мідазоламу та лідокаїну.
5. Провести порівняльний аналіз периопераційної ефективності, ускладнень різних методів та визначити найбільш оптимальний варіант знеболювання названих втручань.
6. З'ясувати місце аналгоседації в анестезіологічному забезпеченні хірургічного лікування аденотонзилярної патології в педіатрії.
Об'єкт дослідження: діти віком від 5 до 7 років, яким проводиться адено-, тонзилотомія.
Предмет дослідження: параметри функціонування серцево-судинної, дихальної, ендокринної та нервової систем, показники оцінки болю і ступеня седації, рівень нудоти й блювання у дітей.
Наукова новизна роботи. Доведені недостатні анальгетичні властивості та незадовільний перебіг знеболювання адено-, тонзилотомій у дітей лише кетаміном. Використовуючи синергізм раціональних комбінацій анальгетиків (фентаніл, трамадол, парацетамол), анестетиків (кетамін, лідокаїн) та гіпнотиків (пропофол, мідазолам) виявлена можливість забезпечення адекватної седації й амнезії, інтра- та післяопераційної аналгезії, а також вегетативного гомеостазу названими препаратами навіть у субнаркотичних дозах. При цьому зберігалися захисні рефлекси з верхніх дихальних шляхів та задовільне самостійне дихання, що робило безпечним застосування аналгоседації при адено-, тонзилотоміях в положенні хворого сидячи. У порівняльному аспекті вперше прослідковано динаміку основних параметрів кровообігу, дихання, ендокринної регуляції і неврологічного статусу організму при знеболенні зазначених операцій різними комбінаціями аналгезії з седацією у дітей 5-7 років та визначені найбільш оптимальні її варіанти. З'ясовано місце методу в анестезіологічному забезпеченні хірургії аденотонзилярної патології в педіатрії. Окремо висвітлено питання впливу методик, що досліджувалися на післяопераційну ноцицепцію. За результатами роботи продемонстрована можливість використання спектрального аналізу варіабельності ритму серця для оцінки перебігу анестезії у дітей віком від 5 до 7 років.
Практичне значення отриманих результатів. Застосування аналгоседації дає змогу звузити показання до моноаналгезії адено-, тонзилотомій у дітей кетаміном, або відмовитися від цього методу взагалі, що запобігає притаманним йому негативним ефектам. Відповідно, це скорочує час перебування дитини в палаті післянаркозного спостереження та період її розлучення з батьками (профілактика психологічного дискомфорту), термін госпіталізації (оптимізація показника ліжко-день), зменшує кількість анестезіологічних ускладнень (зниження витрат на їх корекцію), інтенсифікує роботу медичного персоналу всіх ланок.
Метод є економічним, бо аналгезія з седацією досягається субнаркотичними дозами препаратів, які знаходяться в доступній ціновій категорії. Крім того, він робить успішним виконання обговорюваних операцій в положенні хворого сидячи у хірургічному кріслі з самостійним диханням, що технічно нескладно та дозволяє застосовувати його в амбулаторній хірургії будь-якого лікувального закладу при умові попереднього відбору пацієнтів за преморбідним фоном.
Практична цінність методу підтверджується актами впровадження у відділеннях анестезіології з ліжками для ІТ міської лікарні № 8 та анестезіології дитячої міської клінічної лікарні № 3 ім. М.Ф. Руднєва міста Дніпропетровська, відділеннях анестезіології Дніпропетровської обласної дитячої клінічної лікарні та ІТ для надання допомоги дитячому населенню міської клінічної лікарні № 8 міста Кривий Ріг. Матеріали дисертації задіяні у навчальному процесі на кафедрі анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО ДДМА.
Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною роботою, в якій автор персонально виконав патентний та літературний пошук. Разом з науковим керівником сформульовано мету та завдання дослідження, обговорено висновки й практичні рекомендації. Здобувачем особисто відпрацьована методика знеболювання адено-, тонзилотомій у дітей різними анестезіологічними методами, проведено клінічні, функціональні та шкальні вимірювання. Також особисто проведені статистичний аналіз отриманих результатів та їх інтерпретація. Автор сам оформив всі розділи дисертації й автореферат. В спільно надрукованих працях йому належать головні ідеї.
Апробація результатів дисертації. Результати роботи повідомлені на засіданнях асоціації анестезіологів Дніпропетровської області у 2004 та 2008 роках, VI міжнародній конференції студентів та молодих вчених «Новини і перспективи медичної науки» (Дніпропетровськ, 2006), науково-практичній конференції молодих учених «Медична наука – 2006» (Полтава, 2006), науково-практичній конференції «Досягнення сучасної анестезіології та інтенсивної терапії» (Вінниця, 2006), науково-практичній конференції «Проблемні питання анестезіології та ІТ на сучасному етапі» (Київ, 2007), IV Російському конгресі «Педіатрична анестезіологія та інтенсивна терапія» (Москва, 2007), науково-практичному семінарі «Pediatric emergency medicine» (Зальцбург, 2008).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових робіт, 5 з яких у провідних фахових виданнях, затверджених ВАК України.
Обсяг та структура дисертації. Робота виконана на 113 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 34 таблицями та 25 рисунками. Складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів, результатів власних досліджень, висновків та практичних рекомендацій. Список використаної літератури містить 205 джерел, з яких 36 кирилицею та 169 латиницею.
Основний зміст роботи
Матеріал та методи дослідження. Пацієнти надійшли на планове хірургічне лікування у дитяче ЛОР відділення міської лікарні № 8 міста Дніпропетровська. Для характеристики анальгетичної адекватності, респіраторного ризику та перебігу різних варіантів знеболювання адено-, тонзилотомій в положенні сидячи з самостійним диханням залучалися діти віком від 5 до 7 років обох статей, стан здоров'я яких за шкалою ASA відповідав I-II ступеням, що явилося критеріями включення до спостереження. Дослідження було одноцентровим, рандомізованим, контрольованим (проспективним) з сліпим дизайном.
Головним анестезіологічним методом роботи є аналгоседація, якою знеболено 105 хворих, що сформували головну групу. Залежно від фармакологічних варіацій останню розподілено на три групи (перша, друга й третя) по 35 осіб в кожній. В контрольній групі, де використовувалася моноаналгезія кетаміном, також було 35 дітей. Тобто, у підсумку − 140 спостережених. Кількість хлопчиків переважала над дівчатками як окремо по групах, так й загалом – 60,71% проти 39,29%. У структурі аденотонзилярної патології за типом виконаних операцій аденотомії склали переважну більшість – 89 (63,57%), тоді як тонзилотомії та аденотонзилотомії – 21 (15%) і 30 (21,43%), відповідно. Частина дітей оперувалася вдруге. При ретельному вивченні з'ясувалося, що повторними були аденотомії − 14 (15,73%) (табл. 1).
Таблиця 1
Аденотонзилярна патологія за типом виконаних втручань
| Тип операції | Групи спостереження | Всього | |||
| Контрольна | Головна | ||||
| перша | друга | третя | |||
| Аденотомія [серед них вдруге] | 24 [4] | 21 [3] | 23 [4] | 21 [3] | 89 [14] |
| Тонзилотомія | 5 | 7 | 4 | 5 | 21 |
| Аденотонзилотомія | 6 | 7 | 8 | 9 | 30 |
На перебіг анестезії впливають супутні захворювання та ступінь компенсації процесу. Ми не мали на меті класифікувати цю патологію і, виходячи з цього, будувати групи дослідження. Але всі діти мали стабільні функції організму та не потребували специфічної периопераційної підтримки, а медикація обмежувалася лише складом варіанту знеболювання. В результаті випадкового розподілу загальна кількість хворих з характеристикою I-го та II-го ступенів за ASA становила 48,57% і 51,43%, відповідно. Таким чином, за підсумками рандомізації всі групи були пропорційними за типом втручання, статтю, оцінкою за ASA та кількістю прооперованих вдруге, що робило їх вибірки статистично однорідними до генеральної.
Премедикація була стандартною, у складі якої внутрішньом′язово призначалися: 0,1% р-н атропіну сульфата 0,015-0,02 мг/кг; 0,5% р-н сибазону 0,2-0,3 мг/кг та 1% р-н димедролу 0,3-0,5 мг/кг. Препарати для медикації вводилися через 30-40 хвилин після попередньої процедури. Відносно методів анестезії та медикаментозного забезпечення сформовані наступні групи: контрольна − в якій використовувалася моноаналгезія кетаміном (3-4 мг/кг в/м); головна − де застосовувалися різні варіанти аналгоседації. В залежності від комбінації препаратів остання розподілена на 3 групи: перша − кетамін (1,5-2 мг/кг в/м), фентаніл (1,5-2 мкг/кг в/м) і лідокаїн місцево; друга − кетамін (0,8-1 мг/кг в/м), трамадол (1,5-2 мг/кг в/в), пропофол (25-100 мкг/кг/хв в/в) і лідокаїн місцево; третя − парацетамол (10-15 мг/кг всередину за дві години до операції), трамадол (1,5-2 мг/кг в/в), мідазолам (0,01-0,1 мг/кг в/в) і лідокаїн місцево. Вибір доз відповідає міжнародним стандартам в педіатрії (табл. 2).
Таблиця 2
Медикаментозне забезпечення груп спостереження
| Назва препарату | Групи спостереження | |||
| Контрольна | Головна | |||
| перша | друга | третя | ||
| Кетамін | 3-4 мг/кг в/м | 1,5-2 мг/кг в/м | 0,8-1 мг/кг в/м | − |
| Фентаніл | − | 1,5-2 мкг/кг в/м | − | − |
| Трамадол | − | − | 1,5-2 мг/кг в/в | 1,5-2 мг/кг в/в |
| Пропофол | − | − | 25-100 мкг/кг/хв в/в | − |
| Мідазолам | − | − | − | 0,01-0,1 мг/кг в/в |
| Парацетамол | − | − | − | 10-15 мг/кг per os |
| Лідокаїн-спрей | − | Так | Так | Так |
Кетамін та фентаніл призначалися внутрішньом'язово одноразово. Для внутрішньовенного застосування катетеризували периферійну вену тефлоновим катетером на голці розміром 20-22 GA. Препарати цього шляху мали різну тривалість дії, тому вводилися одноразово (трамадол) чи титрувалися (мідазолам, пропофол). Ротоносоглотка зрошувалася 10% р-ном лідокаїну-спрей. Експозиція місцевого анестетика складала 3-5 хвилин, після чого виконувалися операції в положенні хворого сидячи в хірургічному кріслі.
Робота містила п'ять етапів: 1-й – характеристика стану організму дитини безпосередньо перед премедикацією, 2-й – оцінка ефективності анестезії на найбільш травматичному моменті операції, 3-й – визначення адекватності знеболювання через 5-10 хвилин після втручання, 4-й – вивчення задовільності аналгезії через 60 хвилин після операції та 5-й етап – характеристика ноцицепції через 6 годин після втручання. Комплекс обстеження містив методи, що дозволяли оцінити анальгетичну адекватність, респіраторний ризик та перебіг запропонованих варіантів знеболювання адено-, тонзилотомій у дітей. До загальних клінічних методів входило визначення стандартних параметрів кровообігу та дихання: частота серцевих скорочень (ЧСС за хвилину), частота дихання (ЧД за хвилину), артеріальний тиск (АТ систолічний, діастолічний та середній мм рт. ст.), ступінь насичення гемоглобіну киснем (SрO2%). АТ вимірювався механічним сфігмоманометром за методом Короткова, ЧД – аускультативно або шляхом спостереження за рухом грудної клітини, а ЧСС та SрO2 − пульсоксиметром «ЮТАСОКСИ-200» (Україна). Лабораторні методи включали в себе рівень глюкози та кортизолу крові. Визначення концентрації глюкози (ммоль/л) проводилося апаратом «Ексан G» (Литва) глюкозоксидазним методом, а кортизолу (нмоль/л) – радіоізотопним за допомогою комплексу «Гамма-12» на базі МОД 81-М із застосуванням діагностикуму «CORTISOL RIA», виробник «IMMUNOTECH» (Чехія). Вищеназвані загальноклінічні та лабораторні інструменти присутні на всіх етапах обстеження. З функціональних методів використовувалася варіабельність ритму серця, що характеризувала вегетативні зміни організму. Реєстрація ритмограми проводилася на 1-му та 4-му етапах кардіомонітором «PiCard», а її спектральний аналіз (%HF, %LF, %VLF, LF/HF, TP мс2 та k 30:15) – оригінальним програмним забезпеченням НПО «Слов'янський Міст», Дніпропетровськ, Україна. Методом шкали Ramsay оцінювали ступінь інтраопераційної седації, а для характеристики подальшого відновлення орієнтованості та зникнення сонливості використовували тест Bidway (бали). Вплив різних анестезіологічних методів на суб'єктивну післяопераційну ноцицепцію вивчався за допомогою модифікованої ВАШ (бали), а відсоток нудоти й блювання був прямим критерієм якості перебігу зазначеного періоду та проеміторних властивостей застосованих варіантів знеболювання адено-, тонзилотомій у дітей. Статистичні методи математично аналізували результати спостережень, для чого використовувалися вбудовані функції (оператори) ліцензійної програми Microsoft® Excel 2002 (10.2701.2625) операційної системи Windows XP Professional (№54521-750-6140064-17604, російськомовна версія) на IBM PC «Pentium ІV». Точність розрахунків визначена обчислювальними специфікаціями операторів, які відповідали вимогам точності для біомедичних числових характеристик (р<0,05). Розраховували середнє арифметичне (центральну тенденцію ряду), середнє квадратичне відхилення та його стандартну помилку, стандартне відхилення та довірливий інтервал для середніх значень. Для перевірки нульової гіпотези про відсутність різниці між окремими серіями спостережень використовувався критерій t Стьюдента (різниця була достовірною, якщо t≥2,0 при р<0,05). Для оцінки спрямованості та сили статистичного зв'язку проводили парний кореляційний аналіз.
Результати досліджень та їх обговорення. У порівнянні розглянуто найбільш інформативні статистично достовірні результати обстеження, які оцінювали анальгетичну адекватність, респіраторний ризик та перебіг різних варіантів знеболювання обговорюваних операцій. Найвиразніші гемодинамічні зміни відбулися в контрольній групі, де застосовувалася моноаналгезія кетаміном: під час втручання ЧСС та середній АТ зростали на 43,62% і 34,27%, на 4-му етапі − на 20,63% і 21,41% щодо початкового, і тільки на 5-му вони були у межах вікової норми. Отримані дані вказували на значне ноцицептивне подразнення серцево-судинної системи дитини інтраопераційно та її середню стимуляцію у подальшому. В першій групі аналгезія досягалася премедикаційними дозами кетаміну, але додавався фентаніл та лідокаїн, тому динаміка параметрів менш виразна, ніж в контрольній: на 2-му етапі ЧСС та середній АТ збільшувалися на 22,48% і 27,54%, на 4-му зростали на 15,03% і 17,31% відносно початкового, а на 5-му їх підвищення було незначним. Такі зміни свідчили про середньої сили активацію ССС під час втручання та помірну віддалену післяопераційну стимуляцію. Найбільш оптимальні зміни спостерігалися в другій та третій групах. Так, в другій групі знеболення моделювалося субнаркотичними дозами кетаміну, лідокаїном, а замість фентанілу призначався трамадол, але приріст показників найменший: ЧСС та середній АТ навіть на травматичному моменті операції підвищувалися у вікових межах − всього на 12,3% і 14,89%, тоді як на 5-му етапі їх збільшення взагалі статистично недостовірне. Тобто, ноцицептивне подразнення помірне інтраопераційно та його майже не було на віддалених етапах при застосуванні цієї комбінації. В третій групі кетамін був замінений парацетамолом, що робило зміни більшими, ніж в другій, але меншими, ніж в першій та контрольній групах: ЧСС та середній АТ під час адено-, тонзилотомій зростали на 15,68% і 21,63%, а з 4-го етапу їх коливання припустимі за віком. Це свідчило про середньої сили активацію гемодинаміки інтраопераційно та відсутність її віддаленої стимуляції.
Коливання концентрацій глюкози та кортизолу крові також використовувалися для характеристики анальгетичної адекватності. Як і з гемодинамікою, контрольній групі притаманні найістотніші зміни: інтраопераційно рівень кортизолу зростав на 94,41%, а глюкози на 46,45% від початкового, що свідчило про надмірну симпато-адреналову активність організму. На жаль, висока напруга спостерігалася і на 4-му (підвищення кортизолу на 64,87%, глюкози на 17,2%) і на 5-му етапах (збільшення кортизолу на 53,81%). Перша група за кортизолом позитивно відрізнялася від контрольної тільки на 2-му та 3-му етапах з максимальним його збільшенням на 66,73%, тоді як подальші зміни були майже однаковими. Динаміка глюкози з незначними відмінностями також схожа з групою порівняння, хоча на 2-му етапі підвищення було меншим та становило 40,3%. Це наводило на думку про істотну стресову активацію під час втручання, що зберігалася надалі. Як видно з графіків, друга та третя групи вигідно відрізнялися від попередніх двох. Так, в другій підвищення концентрацій кортизолу й глюкози крові інтраопераційно на 44,11% і 16,81% − взагалі найменше серед груп, що свідчило про помірну симпато-адреналову стимуляцію. У подальшому спостерігалося виразне її зменшення: зростання кортизолу на 4-му етапі на 32,35%, тоді як на 5-му його збільшення незначне, а рівень глюкози навіть менший за початковий. В третій групі гормонально-метаболічна активація під час адено-, тонзилотомій більша, ніж в попередній, підтвердженням чому є приріст кортизолу і глюкози крові на 46,38% і 17,2%, відповідно, що характеризувало середньої сили симпато-адреналовий тонус дитячого організму. Але у подальшому група демонструвала навіть вигідніший результат: на 4-му етапі кортизол зростав на 30,32%, на 5-му його підвищення неістотне, а рівень глюкози менший за початковий. Тобто, на післяопераційному періоді стресова напруга коливалася від помірної до неістотної.
Аналіз спектру кардіоритмограми описував вегетативний баланс та пояснював зміни гемодинаміки, концентрацій кортизолу та глюкози крові. З графіків видно, що динаміка симпатико-парасимпатичного балансу (LF/HF) та реактивність парасимпатичного відділу ВНС (k 30:15) в головних групах спостереження схожі. Так, зменшення кетаміну до субнаркотичних доз, застосування трамадолу замість фентанілу та лідокаїну зумовило в другій групі найбільш оптимальний вегетативний профіль: на 4-му етапі LF/HF збільшувалося на 44,95%, а парасимпатична реактивність (k 30:15) на 9,17%. Тобто, збігалися висновки з динамікою кортизолу й глюкози крові щодо помірної симпато-адреналової напруги та збереження на високому рівні активності антистресових механізмів організму. В третій групі кетамін замінений на парацетамол, тому LF/HF баланс зростав на 33,33% від початкового, а k 30:15 на 13,33%, що разом з аналізом змін концентрацій кортизолу й глюкози крові свідчило про помірну післяопераційну симпатичну активність зі збереженням антистресових реакцій на досить високому рівні. Таким чином, в зазначених групах симпатичний тонус збільшувався припустимо. Конче важливим є те, що його зміни не пригнічували парасимпатичну реактивність, а навіть збільшували. За цими критеріями перша група серед головних знаходиться на останньому місці, бо при аналгезії премедикаційними дозами кетаміну, фентанілом та лідокаїном LF/HF співвідношення збільшувалося на 79,63% з недостовірним підвищенням k 30:15, що вказувало на істотну післяопераційну стресову напругу зі збереженням потенціалу до адаптації. Натомість, в контрольній групі на відповідному періоді відбувалося гіперзростання симпатико-парасимпатичного балансу (LF/HF) у 8,7 разів відносно початкового, що разом з аналізом гормонально-метаболічних показників та зменшенням на 8,2% потенціалу до адаптації було ознакою стресової дисадаптації організму при аналгезії адено-, тонзилотомій у дітей лише кетаміном.
Вплив різних варіантів аналгезії на суб'єктивне відчуття болю досліджувався за допомогою ВАШ. Слід сказати, що в першій групі на 3-му, а в контрольній ще й на 4-му етапах шкала не застосовувалася через відсутність контакту з пацієнтом із-за надмірної залишкової седації. З графіку видно як за рівнем післяопераційної аналгезії вони посідали негативні позиції: в контрольній групі навіть на віддаленому періоді спостерігалася висока (в середньому 4,83±0,12 балів) оцінка болю; в першій аналогічна ноцицепція вимірювалася на 4-му етапі, а на 5-му діти також відчували біль, про що свідчило неістотне його зменшення на 18,54% від попередніх цифр. Друга та третя групи за ВАШ, як і за гемодинамічними, лабораторними та функціональними змінами, схожі та мають найбільш адекватний профіль. Крім того, контрольована інтраопераційна седація дозволяла задіяти шкалу одразу після втручання. Так, в другій групі на 3-му етапі спостерігався помірний біль (в середньому 3,83±0,12 балів), далі він вже менший на 24,54%, а зниження на 5-му ще на 33,91% свідчило про мінімальну ноцицепцію. В третій біль безпосередньо після операції теж помірний, а зменшення балів на 4-му етапі на 25,94% та на віддаленому післяопераційному ще на 25,17% свідчило про незначну суб'єктивну ноцицепцію на цьому періоді.
Таким чином, аналіз результатів попередніх тестів доводить, що моноаналгезія кетаміном (контрольна група) незадовільна під час втручання, неефективна на післяопераційному періоді та супроводжується зниженням потенціалу організму до адаптації. Серед головних найбільш оптимальний результат спостерігався в другій групі: знеболення субнаркотичними дозами кетаміну, трамадолом і лідокаїном ефективне на інтра- та післяопераційних етапах, при цьому можливість адаптаційних механізмів зберігалася на високому рівні. Наступною за анальгетичними властивостями слід розглядати третю групу, яка за комбінацією препаратів (трамадол, парацетамол та лідокаїн) відрізнялася від інших відсутністю кетаміну. Однак динаміка стрес-репрезентативних показників свідчила про можливість подібних схем аналгезії, бо такий варіант задовільно захищав від болю під час втручання з адекватною антиноцицепцією у подальшому, а адаптаційний потенціал організму був на високому рівні. Останнє місце в цьому порівнянні посідає перша група: знеболення адено-, тонзилотомій премедикаційними дозами кетаміну, фентанілом і лідокаїном задовільне інтраопераційно та характеризувалося, на жаль, відсутністю ефективної аналгезії у подальшому, але здатність парасимпатичного відділу ВНС до адаптації зберігалася.
Іншим актуальним параметром адекватності застосованих варіантів є керованість седації, тому що її рівень під час втручання визначає ступінь респіраторного ризику та термін післяопераційної активації дитини. Названі характеристики не менш важливі за якістю аналгезії, особливо в амбулаторних умовах. В нашому дослідженні дихальна безпека визначалася за динамікою ЧД і SрO2, шкалами Ramsay та Bidway.
В контрольній та першій групах ми не могли керувати седацією, бо вона моделювалася анестетиком та опіоїдом, які вводилися внутрішньом'язово разово перед маніпуляцією, хоча певні відмінності все-таки спостерігалися: через анальгетичні дозування кетаміну діти контрольної групи зазнали найглибшої седації під час втручання (в середньому 5,63±0,16), тому на 3-му та 4-му етапах вони продовжували спати (3,71±0,15 і 3,68±0,15 балів), і майже через 6 годин відбувалося остаточне пробудження (2,37±0,16 балів) з подальшим переведенням до ЛОР відділення. Тобто, інтраопераційний респіраторний ризик був високим, а на наступних етапах моноаналгезія кетаміном також викликала значне пригнічення ЦНС з пізньою психосоматичною активацією та недостатньою дихальною безпекою хворого. Пацієнти першої групи, де застосовувалися премедикаційні дози кетаміну та фентаніл, під час втручання теж спали, але глибина седації менша від контрольної на 16,34%, що свідчило про середній респіраторний ризик. На 4-му етапі вона вже поверхнева (зниження на 48,1%), а на віддаленому періоді показник менший від порівнюваного на 50,63%, що свідчило про припустиме пригнічення ЦНС, відповідну психосоматичну активацію та задовільний рівень дихальної безпеки прооперованих. До батьків діти потрапляли через 3 годин після втручання. В другій та третій групах спокій досягався гіпнотиками та транквілізаторами, а їх внутрішньовенне титрування визначалося тільки необхідним для операції ступенем седації. З графіків зрозуміло, що при застосуванні мідазоламу хворі третьої групи
на 2-му етапі не спали (показник менший від контрольного на 51,33%). Це демонструє легку керованість седації та помірний дихальний ризик. На 4-му та 5-му етапах вона припустимо пригнічувала ЦНС та мала лише статистичне значення, що супроводжувалося своєчасною психосоматичною активацією дітей, достатньою респіраторною безпекою, а палату спостереження вони могли безпечно залишити протягом першої післяопераційної години. Не можна стверджувати, що пацієнти другої групи інтраопераційно спали, бо перебували у проміжному стані між сном та неспанням. Але, якщо такий рівень седації вважати за сон, то він був найбільш поверхневим та меншим, ніж в контрольній групі, на 34,64%. Це свідчило про її також легку керованість та помірний респіраторний ризик. Завдяки пропофолу група демонструвала виразне зникнення сонливості й відновлення орієнтованості у подальшому: на 4-му знизилася до найменшого логічного значення (0,97±0,1 балів), а на 5-му етапі вона лише обчислювалася (0,09±0,09 балів). Тобто, залишкова седація в зазначеному періоді припустимо пригнічувала ЦНС, що супроводжувалося своєчасною психосоматичною активацією, достатньою дихальною безпекою та дозволяло здійснювати догляд за прооперованими поза межами відділення анестезіології вже через годину.
Шкальні інструменти оцінки респіраторної безпеки хворих доповнювалися загальноклінічними методами – ЧД та SpO2. З попереднього аналізу з'ясувалося, що пацієнти контрольної групи під час операції седовані найглибше, до того ж незадовільно захищені від болю, що проявилося в максимальному серед груп зниженні SрO2 на 3,83% і підвищенні ЧД на 97,75%. На наступних етапах спостерігалося значне пригнічення ЦНС з незадовільною аналгезією, про що свідчила відповідна динаміка показників. Як видно з графіків, друга та третя групи мали найбільш оптимальний профіль. Так, седація пропофолом (друга група) інтраопераційно зменшувала сатурацію на 3,14% та разом з болем збільшувала ЧД всього на 18,58%. Хоча на 3-му етапі зниження SрO2 на 2,3% було навіть більшим, ніж в контрольній групі, але ЧД при цьому підвищувалася на 13,31%. Починаючи з 4-го етапу зміни показників щодо початкового рівня незначні або недостовірні. Коливання параметрів в третій групі майже повторювали попередні, хоча для седації використовувався мідазолам: під час маніпуляції він зменшував сатурацію на 2,96% та з больовим подразненням збільшував ЧД на 16,6%, а на 3-му етапі відбувалося статистично однакове з другою групою зниження SрO2 та прискорення ЧД – на 2,08% і 13,51%, відповідно. У подальшому динаміка показників також була неістотною або недостовірною. Перша група за респіраторними показниками відносно другої та третьої більш небезпечна, чого не можна сказати при порівнянні з контрольною: премедикаційні дози кетаміну й фентанілу під час операції зменшували сатурацію на 3,4% та підвищували ЧД на 30,1%. Одразу після неї відбувалося навіть більше від контрольного зниження SрO2 на 2,58%, але прискорення ЧД на 24,53% було значно меншим. І тільки з 4-го етапу зменшення сатурації незначне, хоча ЧД перевищувала початкову ще на 20,44%.
Щодо анестезіологічних ускладнень, то динаміка нудоти й блювання після адено-, тонзилотомій в усіх групах спостереження статистично недостовірна (t<2 при р<0,05). Але моноаналгезія кетаміном підвищувала названий показник до 40%, що збільшувало кількість прооперованих з дводобовим терміном лікування. Тому проеміторний вплив такого методу знеболювання вважався високим, а якість післяопераційного періоду незадовільною. При використанні кетаміну та фентанілу (перша група) параметр зростав до 22,86%, що на відповідний відсоток підвищувало кількість пацієнтів з подовженою госпіталізацією та свідчило про все-таки низьку якість післяопераційного перебігу. Найбільш оптимальна ситуація спостерігалася в другій групі: кетамін, трамадол й пропофол підвищували показник максимально до 11,43%, що на аналогічні цифри збільшувало кількість дітей з додатковим строком перебування у відділенні. Тому проеміторна дія цього варіанту аналгоседації та якість перебігу післяопераційного періоду вважалися цілком задовільними. Використання трамадолу, парацетамолу й мідазоламу (третя група) призводило до зростання нудоти й блювання та кількості хворих з відкладеною випискою зі стаціонару до 8,57%, що свідчило про задовільну якість післяопераційного періоду та припустимий проеміторний вплив.
Висновки
У роботі вирішені питання ефективного анестезіологічного забезпечення адено-, тонзилотомій у дітей віком 5-7 років в положенні сидячи в хірургічному кріслі з самостійним диханням. Доведені переваги застосування та оптимізована якість різних варіантів аналгезії з седацією.
1. Моноаналгезія кетаміном (контрольна група) незадовільна інтра- та післяопераційно, про що свідчить максимальне збільшення ЧСС на 43,62% (p<0,05), ЧД на 97,75% (p<0,05), кортизолу на 94,41% (p<0,05) та тонусу симпатичного відділу ВНС у 8,7 разів щодо початкового. Глибока некерована седація під час маніпуляції та пізнє пробудження – головні причини високого респіраторного ризику (максимальне зниження SpO2 на 3,83% при p<0,05), через які палату післянаркозного спостереження діти залишали на 6-й годині після втручання. Зазначений метод характеризувався значним відсотком ускладнень у вигляді нудоти й блювання (до 40% при p<0,05), що збільшувало кількість прооперованих з подовженим терміном госпіталізації та робило якість післяопераційного перебігу незадовільною.
2. Знеболювання кетаміном, фентанілом та лідокаїном (перша група) задовільне під час втручання, що підтверджується підвищенням середнього АТ на 27,54% (p<0,05), ЧД на 30,1% (p<0,05) і кортизолу на 66,73% (p<0,05). Індукована цими засобами седація також некерована та є причиною середнього інтраопераційного респіраторного ризику (зменшення SpО2 на 3,4% при p<0,05). На віддалених етапах антиноцицепція малоефективна, про що свідчить максимальне збільшення середнього АТ та ЧД на 17,31% і 20,44% (p<0,05), кортизолу та симпатичного тонусу на 61,73% і 79,63% (p<0,05) щодо початкового. Але ступінь залишкової седації припустимий, він визначає своєчасну психосоматичну активацію дитини та достатній рівень дихальної безпеки (максимальне зменшення SpО2 на 0,72% при p<0,05), виходячи з чого переведення до профільного відділення здійснювалося через 3 години після втручання. Такий варіант підвищував показник нудоти й блювання до 22,86% (p<0,05), що на відповідний відсоток збільшувало кількість пацієнтів з подовженим строком перебування у лікарні, тому якість післяопераційного періоду вважалася все-таки низькою.
3. Аналгезія кетаміном, трамадолом і лідокаїном (друга група) ефективна в інтра- та на всьому післяопераційному періоді, що проявляється у найбільшому зростанні середнього АТ всього на 14,89% (p<0,05), ЧД на 18,58% (p<0,05), кортизолу на 44,11% (p<0,05) й напруги симпатичного відділу ВНС на 44,95% щодо початкових значень. Седація пропофолом легко керована та створює помірний респіраторний ризик під час операції (зниження SpO2 на 3,14% при p<0,05). На наступних етапах вона припустимо пригнічує ЦНС, що й визначає ранню активацію дитини, достатній рівень її безпеки (максимальне зменшення SpО2 на 1,02% при p<0,05) та дозволяє прооперованих виписувати з палати післянаркозного спостереження вже через годину після втручання. Зазначена комбінація препаратів підвищувала відсоток анестезіологічних ускладнень у вигляді нудоти й блювання до 11,43% (p<0,05), що на відповідні цифри збільшувало кількість дітей з подовженим терміном лікування. Тому проеміторна дія та якість післяопераційного перебігу є цілком задовільними.
4. Знеболення трамадолом, парацетамолом та лідокаїном (третя група) задовільне під час операції, на що вказує збільшення ЧД на 16,6% (p<0,05), середнього АТ на 21,63% (p<0,05) і кортизолу на 46,38% (p<0,05). Мідазолам дозволяє легко керувати седацією та створює помірний респіраторний ризик (зниження SpO2 на 2,96% при p<0,05). У подальшому аналгезія адекватна, про що свідчить максимальне підвищення ЧД та середнього АТ лише на 8,07% і 14,06% (p<0,05), відповідно, а кортизолу та тонусу симпатичного відділу ВНС на 30,32% і 33,32% (p<0,05), відповідно щодо початкового. Незначне пригнічення ЦНС за рахунок залишкової седації дозволяє дитині вчасно активізуватися та мати достатній рівень дихальної безпеки (максимальне зменшення SpО2 на 0,83% при p<0,05), завдяки чому відділення анестезіології пацієнти могли безпечно залишити протягом першої години після втручання. Такий склад призводив до зростання нудоти й блювання та кількості хворих з відкладеною випискою зі стаціонару максимально до 8,57%, що свідчило про задовільну післяопераційну якість та відповідний проеміторний вплив.
5. Аналіз інтра- та післяопераційної ефективності розглянутих анестезіологічних методів доводить протибольову та респіраторну адекватність аналгоседації при адено-, тонзилотоміях у дітей віком від 5 до 7 років. Різні її комбінації характеризуються помірним відсотком ускладнень у вигляді післяопераційної нудоти й блювання, що до відповідних цифр збільшує кількість хворих з подовженим терміном лікування в стаціонарі. Найбільш оптимальні показники спостерігаються при використанні кетаміну, трамадолу, пропофолу і лідокаїну (друга група) та парацетамолу, трамадолу, мідазоламу і лідокаїну (третя група). Натомість, за всіма порівняльними параметрами моноаналгезія кетаміном (контрольна група) суттєво поступається запропонованим варіантам, що дозволяє відмовитися від її застосування.
6. Використання аналгезії з седацією адено-, тонзилотомій в положенні сидячи з самостійним диханням найбільш коректно дітям, стан здоров'я яких відповідає I-II ступеням шкали анестезіологічного ризику за ASA, що робить успішним виконання названих операцій і в амбулаторних умовах.
Практичні рекомендації
Фармакологічний склад варіантів аналгоседації може змінюватися залежно від медичного прогресу, що дозволяє адаптувати методику індивідуально до хворого та різних режимів застосування. Але при побудові комбінацій слід дотримуватися правил, які з'ясувалися під час дослідження та сформульовані у наступні практичні рекомендації.
1. З метою знеболення доцільно призначення:
а) кетаміну в субнаркотичних дозах (0,9±0,1 мг/кг в/м), який ефективний на інтра- та післяопераційному періоді. При цьому не спостерігається істотна симпатоміметична дія препарату;
б) якщо кетамін навіть у мінімальних дозуваннях небажаний, то його можливо замінити парацетамолом із розрахунку 12,5±2,5 мг/кг всередину;
в) важливою окремою складовою є опіоїди. Раціональна комбінація з анальгетиками з інших фармакологічних груп робить їх ефективними у мінімальних дозах (фентаніл 1,75±0,25 мкг/кг в/м). Перевагу слід віддавати препаратам подовженої дії (трамадол 1,75±0,25 мг/кг в/в), які задовільно знеболюють і в післяопераційному періоді;
г) використання місцевих анестетиків поверхнево (10% р-н лідокаїну-спрей) робить протибольовий захист комплексним та логічно завершеним.
2. Найбільш адекватна аналгезія адено-, тонзилотомій у пацієнтів 5-7 років досягається комбінацією кетаміну у субнаркотичних дозах, трамадолом і лідокаїном та парацетамолом, трамадолом і лідокаїном.
3. Седація мідазоламом (0,05±0,04 мг/кг в/в) або пропофолом (0,06±0,03 мг/кг/хв в/в) однаково ефективна – вона достатньо керована під час втручання та призводить до раннього зникнення сонливості й відновлення орієнтованості у вже прооперованих. Але за наявності функціонального антагоніста всіх бензодіазепінів флумазенілу, седацію мідазоламом слід вважати більш контрольованою.
4. Для забезпечення респіраторної стабільності і адекватного знеболення адено-, тонзилотомій у дітей віком від 5 до 7 років в положенні сидячи з самостійним диханням використовувати аналгезію з седацією необхідно у хворих, стан здоров'я яких відповідає I-II ступеням за ASA, що є критеріями відбору пацієнтів та можливістю застосування методу.
5. На тлі обов'язкового безперервного інтраопераційного контролю та подальшого динамічного спостереження параметрів функції дихання та кровообігу (пульсоксиметрія) оцінка болю повинна бути невід'ємною частиною післяопераційного моніторингу. Визначення його інтенсивності у дітей цього віку за допомогою модифікованої візуально-аналогової шкали можливе як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах.
Список робіт, які опубліковані за темою дисертації
1. Налесный О.Н. Варианты аналгоседации в амбулаторной анестезиологической практике у детей / О.Н. Налесный // Актуальні проблеми сучасної медицини. – 2006. – Т. 6, № 4 (16). – С. 54-57. Здобувачеві належить ідея дослідження, визначена актуальність, методика впроваджена в клінічну практику.
2. Налесный О.Н. Особенности анестезиологического пособия при оперативном лечении аденотонзиллярной патологии у детей / О.Н. Налесный, В.И. Снисарь // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2006. – № 1. – С. 49-60. Здобувачем проведено літературний огляд, на основі якого визначено актуальність теми, підготовлено матеріал до публікації.
3. Налісний О.М. Стрес-протективний ефект варіантів аналгоседації при адено-, тонзилотоміях у дітей / О.М. Налісний, В.І. Снісарь, В.М. Ковирєв // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2006. – № 1 Д. – С. 224-225. Здобувачем виконано експериментальну частину, зроблено статистичну обробку, підготовлено матеріал до публікації.
4. Налесный О.Н. Использование спектрального анализа вариабельности ритма сердца для оценки эффективности стресс-протекции комбинаций аналгоседации при адено-, тонзиллотомиях у детей / О.Н. Налесный, В.И. Снисарь, С.В. Вагин // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2007. – № 1. – С. 34-41. Здобувачем визначена актуальність теми, виконано експериментальну частину, зроблено статистичну обробку результатів, підготовлено матеріал до публікації.
5. Налесный О.Н. Оптимизация антиноцицептивной защиты при адено-, тонзиллотомиях у детей / О.Н. Налесный, В.И. Снисарь // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2007. – № 3 Д. – С. 105-107. Здобувачеві належить ідея дослідження, визначена актуальність, методика впроваджена в клінічну практику.
6. Налісний О.М. Динаміка змін рівня кортизола та глюкози крові при виконанні адено-, тонзилотомій у дітей із застосуванням різних варіантів аналгоседації / О.М. Налісний // Новини і перспективи медичної науки : матеріали VI міжнародної конф. студентів та молодих вчених, 16-19 травня 2006 р. : збірник наукових робіт. – Дніпропетровськ, 2006. – С. 25-26. Здобувачем опрацьовано матеріал і методи досліджень, виконано експериментальну частину, проведено статистичну обробку, підготовлено матеріал до публікації.
7. Налесный О.Н. Оценка эффективности стресс-протекции комбинаций аналгоседации при адено-, тонзиллотомиях у детей по анализу вариабельности ритма сердца / О.Н. Налесный, В.И. Снисарь // Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия : материалы IV Российского конгресса, 24-27 сентября 2007 г. : тезисы докл. – Москва, 2007. − С. 203-205. Здобувачем визначено актуальність теми, проведено експериментальну частину, сформульовані висновки та підготовлені матеріали до публікації.
Анотація
Налісний О.М. Варіанти аналгоседації при адено-, тонзилотоміях у дітей. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія. – Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2008.
Робота базується на вивченні інтра- та післяопераційної ефективності варіантів знеболювання аденотомій (63,57%), тонзилотомій (15%) та аденотонзилотомій (21,43%) у 140 дітей віком від 5 до 7 років в положенні сидячи з самостійним диханням. Аналгезія з седацією у 105 хворих головної групи моделювалася анальгетиками (фентаніл, трамадол, парацетамол), гіпнотиками (пропофол, мідазолам) та анестетиками (кетамін, лідокаїн) в можливих комбінаціях.
Контроль склали 35 пацієнтів, до яких застосовувалася моноаналгезія кетаміном.
У порівнянні досліджено динаміку основних параметрів кровообігу, дихання, ендокринної та нервової систем організму при використанні аналгезії кетаміном та різних варіантів аналгоседації адено-, тонзилотомій у дітей. Доведена протибольова адекватність та респіраторна безпека запропонованої методики. Натомість, знеболення лише кетаміном суттєво поступалося аналгезії з седацією, що дозволяє відмовитися від його застосування. Визначено місце головного методу в анестезіологічному забезпеченні хірургії аденотонзилярної патології у дітей.
Ключові слова: адено-, тонзилотомія у дітей, аналгоседація, амбулаторна анестезія, стрес-протективний ефект, післяопераційний біль.
Аннотация
Налесный О.Н. Варианты аналгоседации при адено-, тонзиллотомиях у детей. – Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 – анестезиология и интенсивная терапия. – Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2008.
Работа базируется на изучении противоболевой эффективности, респираторной безопасности пациентов и анестезиологических осложнений при обезболивании аденотомий (63,57%), тонзиллотомий (15%) и аденотонзиллотомий (21,43%) разными вариантами аналгезии с седацией и кетаминовой моноаналгезией у 140 детей в возрасте от 5 до 7 лет в положении сидя с самостоятельным дыханием. По основной и сопутствующей патологиям пациенты характеризовались стабильной компенсацией функций организма и по ASA оценивались на I-II степени. С целью премедикации назначался: 0,1% р-р атропина сульфата 0,015-0,02 мг/кг; 0,5% р-р сибазона 0,2-0,3 мг/кг и 1% р-р димедрола 0,3-0,5 мг/кг внутримышечно. Основным анестезиологическим методом диссертации была аналгоседация. С её помощью обезболено 105 больных, которые сформировали главную группу исследования. В зависимости от комбинации используемых препаратов последняя разделена на три группы: первая – кетамин (1,5-2 мг/кг в/м), фентанил (1,5-2 мкг/кг в/м), лидокаин местно; вторая − кетамин (0,8-1 мг/кг в/м), трамадол (1,5-2 мг/кг в/в), пропофол (25-100 мкг/кг/мин в/в), лидокаин местно; третья − парацетамол (10-15 мг/кг per os), трамадол (1,5-2 мг/кг в/в), мидазолам (0,01-0,1 мг/кг в/в) и лидокаин местно. Препараты назначались внутримышечно одноразово (кетамин, фентанил), внутривенно однократно (трамадол) или титровались (пропофол, мидазолам), внутрь (парацетамол), а также местно (лидокаин-спрей). В качестве сравнения использована распространённая методика аналгезии только кетамином (3-4 мг/кг в/м), которой обезболено 35 детей контрольной группы.
В комплекс обследования вошли общеклинические (ЧСС, ЧД, АД, SрO2), лабораторные (концентрация глюкозы и кортизола крови), функциональные (показатели кардиоритмограммы), шкальные (интраоперационная седация по Ramsay и последующее восстановление сознания по Bidway, ВАШ, уровень тошноты и рвоты), а также статистические методы. На пяти этапах исследования этими инструментами оценены параметры кровообращения, дыхания, эндокринной и нервной регуляций детского организма.
Сравнительный анализ продемонстрировал интра- и послеоперационную адекватность противоболевой защиты, дыхательную безопасность и допустимое проэмиторное влияние аналгоседации при адено-, тонзиллотомиях в положении пациента сидя в операционном кресле. Наиболее оптимальные показатели наблюдались при использовании комбинации препаратов во второй и третьей группах. Так, эффективность аналгезии подтверждалась максимальным относительно исходных значений повышением среднего АД на 14,89% и 21,63%, ЧД на 18,58% и 16,6%, кортизола на 44,11% и 46,38%, а также тонуса симпатического отдела ВНС на 44,95% и 33,32% соответственно. Седация при этом была легко управляемой и создавала умеренный интраоперационный респираторный риск, о чём свидетельствовало снижение SpO2 на 3,14% и 2,96% соответственно. На всех последующих этапах остаточное угнетение ЦНС было незначительно, что определяло раннюю активацию детей, достаточный уровень их безопасности и позволяло покидать палату посленаркозного наблюдения в течение первого послеоперационного часа. Обговариваемые варианты аналгоседации были причиной тошноты и рвоты в 11,43% и 8,57% случаев, что на соответствующие цифры увеличивало количество детей с продлённым сроком госпитализации. Поэтому проэмиторное влияние и качество течения послеоперационного периода считались вполне удовлетворительными.
В свою очередь, по изучаемым показателям обезболивание кетамином в монорежиме существенно уступало комбинированной аналгоседации, что наиболее наглядно проявилось в увеличении ЧСС на 43,62%, ЧД на 97,75%, кортизола на 94,41% и симпатического тонуса в 8,7 раз относительно исходного уровня. Глубокая неуправляемая седация во время оперативного лечения и позднее пробуждение – основные причины высокого респираторного риска, о чём свидетельствовало максимальное снижение SpO2 на 3,83%. В такой ситуации отделение анестезиологии дети покидали через 5-6 часов после операции. Метод вызывал тошноту и рвоту в 40% случаев, что увеличивало количество пациентов с двухдневным сроком госпитализации, характеризовало качество послеоперационного течения как неудовлетворительное и позволяло отказаться от его использования вовсе.
Таким образом, использование аналгезии с седацией делает успешным выполнение обговариваемых операций в положении ребёнка сидя с самостоятельным дыханием. Для этого не требуется дорогостоящее аппаратно-медикаментозное оснащение, что позволяет использовать метод в амбулаторной хирургии любого лечебного учреждения при условии предварительного отбора пациентов по преморбидному фону.
Ключевые слова: адено-, тонзиллотомия у детей, аналгоседация, амбулаторная анестезия, стресс-протективный эффект, послеоперационная боль.
Annotation
Nalisnyy O.M. The versions of analgosedation in children undergoing adeno-, tonsillotomy. – Manuscript.
A Doctoral Thesis in Medical Sciences in speciality 14.01.30 – Anesthesiology and Intensive Care. – Dnipropetrovs’k State Medical Academy, Dnipropetrovs’k, 2008.
The work is based on the study of intra and postoperative efficiency of the variants of anesthesia for adenotomy (63,57%), tonsillotomy (15%) and adenotonsillotomy (21,43%) in 140 children in age from 5 to 7 years in sitting position with spontaneous breathing. Analgesia with sedation in 105 patients of main group was designed by analgesic (fentanyl, tramadol, paracetamol), hypnotic (propofol, midazolam) and anesthetic agents (ketamin, lidocain) in possible combinations. 35 patients undergoing monoanalgesia with ketamin made the checkup.
In comparison there were investigated the dynamics of basic parameters of blood circulation, breathing, endocrine and nervous systems of organism in the course of the use of ketamin analgesia and different versions of analgosedation in children undergoing adeno-, tonsillotomy. Analgesic adequacy and respiratory safety of the offered strategy were proved. Instead, anesthetization by only ketamin was substantially inferior to the analgesia with sedation that allowed refusing for its application. The place of main method in anesthetic management for surgical treatment of children’s adenotonsilly pathology was determined.
Key words: adeno-, tonsillotomy for children, analgosedation, outpatient anesthesia, stress-protective effect, postoperative pain.
0 комментариев