План клинической истории по гинекологии

 КЛИНИЧЕСКОЙ  ИСТОРИИ  ПО  ГИНЕКОЛОГИИ

I. Паспортная часть

1.    Ф.И.О.

2.    Возраст

3.    Профессия

4.    Адрес

5.    Время поступления

6.    Дата начала курации

II. Жалобы (на момент курации)

III. Анамнез

1.    Наследственность

2.    Перенесенные общие заболевания

3.    Аллергологический анамнез

4.    Менструальная функция:

а) время появления первых менструаций

б) через какое время установились, если сразу не установились, то за этот период какой имели тип и характер

в) тип менструаций: по скольку дней длятся, через какое время наступают

г) характер менструаций: количество крови (обильные, умеренные, скудные); болезненные или безболезненные. Если болезненные, то время появления болей (до менструации, в первые дни) и их продолжительность. Характер болей: схваткообразные, постоянные, ноющие и т.п.)

д) изменилась ли менструация после начала половой жизни, после родов, в чем выразились изменения

е) дата последней нормальной менструации (начало и конец ее). Если она не была нормальной, то чем отличалась от нормальной

5.    Секреторная функция (выделения):

а) когда появились выделения

б) количество (обильные, умеренные, скудные)

в) постоянные или периодические выделения. Если периодические, то связаны ли с менструацией

г) характер выделений - цвет (белый, желтый, зеленый, кровянистый); запах (без запаха, с резким запахом); раздражают ли окружающие ткани; консистенция (жидкие, густые, творожистые)

6.    Половая жизнь:

а) начало половой жизни

б) живет ли регулярно половой жизнью

в) имеет ли случайные половые связи

г) половое влечение

д) чувство удовлетворения

е) боли при сношении

ж) кровь после сношения

з) предохранение от беременности

7.    Детородная функция:

а) через какое время после начала половой жизни наступила беременность

б) сколько было беременностей. Перечислить все беременности в хронологическом порядке, как каждая из них протекала. В отношении родов указать нормальные или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода, жив ли ребенок. В отношении абортов указать самопроизвольный или искусственный, при каком сроке произошел или произведен аборт. При самопроизвольном или внебольничном аборте отметить: было ли последующее выскабливание стенок полости матки. Выяснить и отметить осложнения при производстве аборта. Течение послеабортного периода.

8.    Перенесенные гинекологические заболевания (в том числе лечение и его результат)

9.    История развития данного заболевания.

IV. Объективные исследования

А. Общее исследование

1.    Осмотр - рост, вес, конституция, кожные покровы, лимфатические узлы, варикозное расширение вен, отеки и т.д., состояние щитовидной железы

2.    Исследование молочных желез и сосков (форма, консистенция, болезненность желез); выраженный или втянутый сосок; характер секрета молочных желез (молозиво, молоко, сукровичная жидкость)

3.    Органы дыхания

4.    Органы кровообращения

5.    Живот и органы пищеварения

6.    Органы мочевыделения

7.    Нервная система и органы чувств

Б. Гинекологическое исследование

1.    Состояние наружных половых органов

2.    Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал

3.    Двуручное влагалищное (ректальное) исследование. Отмечается состояние влагалища, шейки, тела матки, придатков, сводов влагалища, характер выделений

В. Специальные методы гинекологического исследования

Кольпоскопия, зондирование матки, проба с пулевыми щипцами, пункция заднего свода, биопсия, диагностическое выскабливание, газовая гинекография, кульдоскопия и др.

Г. Лабораторные исследования

Анализы крови, мочи, исследование флоры влагалища, цервикального канала и уретры; цитологическая картина влагалищного мазка, ЭКГ, патогистологическое исследование и др.

Д. Заключение консультантов

(терапевта, невропатолога и др.)

 

V. Диагноз

1.    Диагноз (в полной его формулировке - основание и сопутствующие заболевания); обоснование диагноза

2.    Дифференциальная диагностика. Излагается детально дифференциальная диагностика вообще по данному заболеванию и по заболеванию у курируемой больной

VI. Этиология и патогенез

Излагается этиология и патогенез вообще и в отношении курируемой больной

VII. Лечение и профилактика

Излагается лечение и профилактика данного заболевания вообще. Указывается наиболее рациональная терапия курируемой больной

VIII. Дневник

Ежедневные подробные записи в истории болезни по принятой в клинике форме с подробным указанием всех назначений - диетических, лекарственных и др. Графическое изображение утренней и вечерней температуры, пульса, артериального давления.

IX. Прогноз

Изложить прогноз в отношении: а) жизни; б) трудоспособности; в) деторождения. Прогноз по каждому пункту излагается вообще и в отношении данного заболевания, после чего излагается прогноз курируемой больной

X. Эпикриз

(в виде краткого резюме)