Хронические гепатиты и циррозы печени

КОСТРОМСКОЕ ОБЛАСТНОЕ БАЗОВОЕ УЧИЛИЩЕ

ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ РАБОТНИКОВ СО СРЕДНИМ

МЕДИЦИНСКИМ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИМ ОБРАЗОВАНИЕМ

РЕФЕРАТ

На тему: Бронхоэктатическая болезнь.

 

цикл: "СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ТЕРАПИИ" УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ

 

 

 

 

 

Ф.И.О. Лазутина Ангелина Витальевна

 

 

МЕСТО РАБОТЫ : ОБЛАСТНОЙ КАРДИОДИСПАНСЕР

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата обучения 26.01-02.04.2004 г.

 

План:

 

1.       Анатомия строения печени и желчевыводящих путей 2

2.       Хронические гепатиты 2

3.       Циррозы печени  4

4.       Уход за больными 6

Печень, по выражению И.П. Павлова, является "главной лабораторией организма". Это один из самых крупных органов человеческого организма. Печень взрослого человека весит 1300-1800 гр. Располагается она в правом подреберье и частично заходит в левое. Печень делится на 2 основные доли: правую (большую) и левую (малую). Между этими долями расположен желчный пузырь. Поверхность печени выпуклая, она соприкасается с диафрагмой и с передней брюшной стенкой. Задняя нижняя часть печени – вогнутые и прилегают к правой почке, надпочечнику и кишкам. Верхний край печени проецирует на уровне нижнего края IX грудного позвонка, а нижний – на середине XI грудного позвонка. Печень определяется под дугой правого подреберья.

Ткань печени состоит из печеночных клеток – гепатоцитов, окруженных мембранами из фосфолипидов, последние образуют печеночные балки, которые соединяются в дольки, дольки же разделены между собой соединительными перегородками.

Между гепатоцитами проходят желчные пути. Соединившись вместе, желчные путиобразуют печеночный проток. При слиянии печеночного и выводного протока желчного пузыря образуется общий желчный проток, который впадает в двенадцатиперстную кишку рядом с протоком поджелудочной железы. Внутридольковые капилляры, кроме эндотелия, выстланы так называемыми купферовскими клетками, которые поглощают различные микроорганизмы и токсины.

Кровоснабжение печени осуществляется через печеночную артерию и воротную вену. Воротная вена собирает кровь, которая оттекает от органов пищеварения (желудка, кишечника) и насыщает питательными веществами. Здесь печень работает как своеобразный фильтр. Воротная вена образует много мелких вен между дольками печени и сетью капилляров печеночных вен, расположенных внутри дольки. Здесь печеночные и венозные капилляры выливаются в нижнюю полую вену. Таким образом, прошедшая через печень кровь снова возвращается в общий кровоток, а желчь по желчному протоку отводится в пищеварительный тракт.

Хронические гепатиты

Это заболевание печени восполительно-дистрофического характера с умеренно выраженным фиброзом и преимущественно сохраненной дольковой структурой печени, протекающей длительно (более 6 месяцев). Среди хронических заболеваний печени хронический гепатит является наиболее частым.

Этиология. Наибольшее значение имеют вирус инфекционного или сывороточного гепатита, токсическое и токсико-аллергическое поражение при промышленных, бытовых, лекарственных хронических интоксикациях (алкоголем, соединениями свинца, атофаном и др.). Хронический холестатический гепатит может быть обусловлен длительным подпеченочным холестазом (в следствие закупорки камнем) в сочетании с обычно присоединяющимся воспалительным процессом желчных протоках и ходах; холангиолитический гепатит – преимущественно-токсическимили токсико-алергическим поражением холангиол. Помимо хронических гепатитов представляющих собой самостоятельное заболевание встречаются также гепатиты, возникающие на фоне хронических инфекций, различных хронических заболеваний пищеварительного тракта, системных заболеваний соединительных тканей и т.д. Наконец, во многих случаях этиология хранического гепатита остается невыясненной.

Патогенез. Непосредственное действие повреждающего начала на печеночную паренхиму, либо возникающие в ответ на любое первичное поражение печени (вирусом, токсинами и т.д.). Иммунологические нарушения с аутосенсибилизацией организма, ведущей к цитолизу пораженных и интактных гепатоцитов. Дополнительное значение имеют нарушения микроциркуляции печени и внутрипеченочный холестаз.

При хронических гепатитах характерны увеличение печени, боли или чувство тяжести, полнота в области правого подреберья, разнообразные диспепсические явления; реже выявляются желтуха, кожный зуд, субфебрильная температура. Увеличение селезенки незначительно. Боли в области печени тупые, постоянные, отмечаются во многих случаях. Больные жалуются на снижение аппетита, отрыжку, тошноту, плохую переносимость жиров, алкоголя, метеоризм, неустойчивый стул, общая слабость, гипертидроз, снижение трудоспособности.

Выделяют малоактивный (доброкачественный, персистирующий) и активный (агрессивный, прогрессиующий, рецидивирующий) гепатит. Малоактивный гепатит протекает бессиптомно или с незначительными симптомами и изменениями лабораторных показателей. Обострения процесса нехарактерны. Хронически активный гепатит характеризуется выраженными жалобами и яркими объективными клиническими и лабораторными признаками. У некоторых больных наблюдаются системные аутоаллергические заболевания (полиартролгия, кожные высыпания, гломерулонефрит). Характерны частые рецидивы, болезни, наступающие под воздействием даже незначительных факторов (погрешность в диете, переутомление), ведущие к развитию цирроза печени.

Диагноз устанавливают на основании эпидемиологического анамнеза, клинической картины и результатов биохимических исследований.

При биохимических исследованиях часто определяются повышение СОЭ, диспротеинемия за счет снижения концентрации альбуминов и повышения глобулинов, преимущественно альфа и гамма фракции. Положительны результаты белково-осадочных проб ( реакция Токато-Ара, сулемовая и т.д.) В сыворотке крови больных увеличено содержание аминотрансферас, при затруднении оттока желчи – щелочные фосфотазы. Приблизительно у 50% больных находят незначительную гипербилирубиномию, преимущественно за счет повышения содержания в сыворотке крови связанного билирубина. Нарушается поглотительно-экскриторная функция печени, что выявляется пробой сбромсульфалеинов ( удлиняется период его полувыведения из крови печенью. При холестатическом гепатите обычно наблюдается более выраженная и стойкая желтуха и лабораторный синдром холестаза: в сыворотке крови повышенно содержание щелочной фосфотазы, холестерина, желчных кислот, связанного билирубина, меди.

 Уточненная диагностика хронического гепатита возможна при пункционной биопсии печени.

Лечение. Больные храническим персистирующим и агрессивным гепатитом должны соблюдать диету с исключением острых, пряных блюд, тугоплавких животных жиров, жаренной пищи рекомендуется творог (ежедневно 100-150 гр.) неострые сорта сыра, нежирные сорта рыбы в отварном виде (треска и т.д.). При токсических и токсикоаллергических гепатитах чрезвычайно важно полное прекращение контакта соответствующим токсическим веществом, при алкогольных гепатитах необходимо прекратить употребление алкоголя, в необходимых случаях показ на лечение от алкоголизма.

При обострении гепатита показаны госпитализация, постельный режим, более строгая щадящая диета с достаточным поступлением в организм белков и витаминов. Назначают витамины В1, В2, В6, В12, никотиновую, фолиевую, и аскорбиновую кислоты, с целью улучшения анаболических процессов в печени – анаболические стероиды (метан дростенолон внутрь по 15-20 мг. в сутки с постепенным снижением дозы или ретаболил по 20-50 мг. в неделю внутримышечно). В более острых случаях, особенно с признаками значительной активации иммуннокомпетентной системы, показанных в небольших дозах кортикостероиды (20-40 мг. преднизолона в сутки) или (и) иммунодеприссанты (азатиоприн, 6-меркалтонурин, хингамин) так же в небольших дозах но длительно проводят лечение экстрактами и гидролизатами печени (витогепад, сиренар), но следует помнить, что введение печеночных гидролизатов может усилить аутоллергические процессы и способствовать еще большему обострению гепатита при хроническом холистатическом гепатите необходимо выявить и устранить причину холестаза; только в этом случае можно ожидать успеха от лечебных мероприятий.

Больные хроническим гепатитом нуждаются в трудоустройстве (ограничение тяжелой физической нагрузки, исключение работ, связанных с частыми командировками и по характеру производственного процесса не позволяющие соблюдать режимы питания). Больных агрессивным гепатитом с быстрым прогрессированием процесса переводят на инвалидность III, а в отдельных случаях – II группы. Профилактика хронических гепатитов сводится к профилактике инфекционного и сывороточного гепатита, в борьбе с алкоголизмом, исключению возможности производственных и бытовых интоксикаций гепатотропными веществами, а также к своевременному выявлению и лечению острого и подострого гепатита.

Цирроз печени

Это хроническое прогрессирующее заболевание печени характеризующееся значительными нарушениями ее дольчатой структуры, гиперплазией, ретикулоэндотелиальных элементов печени и селезенки, нарушениями функций печени. Встречаются нередко, чаще у мужчин, преимущественно среднего и пожилого возраста.

Этиология. Причинами цирроза могут быть перенесенный инфекционный или сывороточный гепатит; недостаточность питания (особенно белков, витаминов) и нарушение обмена (при сахарном диабете, тиреотоксикозе); хронический алкоголизм; длительное сдавление или закупорка желчных протоков; токсические или токсикоаллергические гепатиты; конституциональносемейные предрасположения; хронические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис и др.); изредка – паразитарные инвазии (описторхоз, клопорхоз и фасциолёз и др.).

Патогенез: непосредственное поражение печеночной ткани инфекционным или токсическим фактором при длительном воздействии, токсико-аллергический механизм. В основе первичного билиарного цирроза лежит длительный внутрипеченочный холестаз, возникающий в ряде случаев после инфекционного гепатита или в результате токсико-аллергического действия некоторых лекрств. При вторичном билиарном циррозе печени имеют значение нарушение оттока желчи по внепеченочным желчным протокам, холангит. При всех видах цирроза развиваются дистрофия и некробиоз гепатоцитов, выраженная мезенхимальная реакция, разрастание соединительной ткани, вследствие чего нарушаются дольчатая структура печени, внутрипеченочный кровоток, лимфоток, отток желчи, нарушение внутрипеченочного кровотока вызывает гипоксию и усиливает дистрофические измененияв паренхиме печени. Характерна также узловая регенерация гапатоцитов.

По морфологическим и клиническим признакам выделяют циррозы – портальные, постнекротические, билиарные (первичные и вторичные), смешанные. По активности процесса – активные, прогрессирующие, и неактивные. По степени функциональных нарушений – компенсированные и декомпенсированные.

Симптомы, течения. Для цирроза печени характерны уплотнения печени (наряду с увеличением или уменьшением размеров), сопутствующая спленомегалия) увеличенная плотная с закругленным краем селезенка, симптомы портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, которое может быть установлено при гастроскопии), желтуха. Нередки боли в области печени, усиливающиеся после погрешностей в диете и физической работе, диспепсические явления, кожный зуд обусловленный задержкой выделения с желчью и накоплением в тканях желчных кислот. При осмотре больного, как правило, выявляются характерные для цирроза "печеночные знаки": сосудистые телеангеэктазии, эритемоладоний ("печеночные ладони"), "лаковый" малинового цвета "печеночный язык". Нередки ксантелазмы, ксантомы, пальцы в виде барабанных палочек, у мужчин – гинекомастия, нарушение роста волос и на подбородке и на коже подмышечных впадин.

Постнекротический цирроз развивается в результате обширного некроза гепатоцитов (чаще у больных, перенесших тяжелую форму вирусного гепатита). При этом варианте цирроза печень умеренно увеличена или уменьшена, характерные признаки печеночной недостаточности выражена слабость, снижена трудоспособность, в крови определяется гипопротеинемия, гипофибриноинемия, гипопротромбинемия, нередки признаки геморрагического диатеза.

Портальный цирроз возникает после вирусного гепатита, в результате алкоголизма, недостаточности питания, реже – вследствие других причин. Его особенностью является массивное разрастание в печени соединительнотканных перегородок, затруднение кровотока по внутрипеченочным разветвлениям воротной вены. Ведущие клинические симптомы обусловлены портальной гипертензией, наблюдается рано возникающий асцит, варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка. Наиболее частыми осложнениями являются профузные пищеводно-желудочные и повторные геморроидальные кровотечения.

Билиарный цирроз возникает на фоне длительного холестаза и проявляется рано возникающими желтухой, гипербилирубинемией, кожным зудом, нередко лихорадкой, в ряде случаев с ознобами. В сыворотке крови повышеатся содержание щелочной фосфотазы и холестерина, нередко альфа-2 и бета-глобулинов.

Смешанный цирроз, наиболее часто встречающийся, имеет общие клинико-лабораторные проявления всех трех перечисленных выше форм.

Компенсированный цирроз характеризуется удовлетворительным самочувствием больных и при наличие характерных для цирроза клинико-лабораторно-морфологических изменений с сохранением основных функций печени.

Декомпенсированный цирроз проявляется общей слабостью, желтухой, портальной гипертензией, геморрагическими симптомами, лабораторными изменениями, свидетельствующими о значительном снижении функциональной способности печени.

Течение при неактивном циррозе медленно прогрессирующие, при активном, быстро прогрессирующие, (в течении нескольких лет); выражены клинические и лабораторные проявления в активности процесса. Терминальный период болезни независимо от формы цирроза характеризуется прогрессированием признаков функциональной печеночной недостаточности с исходом в печеночную кому.

Цирроз печени несет тяжелые осложнения – печеночные колики, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, способствует формированию рака печени. Прогрессируя, цирроз приводит к развитию "сморщенной" печени неспособной выполнять свои функции.

Достоверность диагноза цирроза, а также уточнение клинико-морфологической формы заболевания обеспечиваются пункционной биопсией печени. В сомнительных случаях с диагностической целью применяют лапарозкопию, силенопортотографию, ангиографию.

Лечение при активных декомпенсированных циррозах и возникновении осложнений – в стационаре желательно гастроэнтерологического профиля. Назначается постельный режим, диету №5 (физиологически нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров, в основном тугоплавких). Рекомендуются продукты с повышенным содержанием липотропных веществ, клетчатки, пектинов, жидкости. Противопоказаны продукты богатые азотистыми экстрактивными веществами, пуринами, холестерином, щавелевой кислотой и продуктами окисления жиров возникающими при жарение. Блюда готовят отварными, запеченными изредка – тушенными. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи; муку и овощи не пассируют. Исключены очень холодные блюда. Режим питания 5-6 раз в день. При усилении активности процесса показаны глюкокортикоиды (преднизолон 15-20 мг. в сутки). При варикозном расширении вен пищевода дополнительно используют вяжущие и антацидные препараты. При асците – бессолевая диета, диуретики, спиронолактоны, при отсутствии эффекта парацентез. При выраженной гипоальбуминемией вливают плазму внутривенно, альбумин. При декомпенсированном циррозе показаны гидролизаты печени (сиренар), витамины В1, В6, кокарбоксилаза, липоевая и глутаминовая кислоты, при первых признаках печеночной энцефалопатии ограничивают поступление в организм белка и проводят лечение печеночной недостаточности, геморрагического синдрома корригируют нарушение вводно-солевого обмена. Для уменьшения зуда назначают холестеромин, связывающий желчные кислоты в кишечнике и препятствующий их обратному всасыванию.

При билиарном циррозе осложненном холангитом и печеночной недостаточности показаны антибиотики широко спектра действия (тетрациклин), при вторичном билиарном циррозе – хирургическое лечение с целью устранения закупорки или сдавлени общего желчного протока.

При остром кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода – голод, остановка кровотечения тампонадой с помощью специального зонда с двумя раздуваемыми баллонами или введения через эзофагоскоп в кровоточащие вены коагулирующих препаратов, назначении викасола, капельное внутривенное введение питуитрина, в тяжелых случаях срочное хирургическое лечение.

При неактивном циррозе необходимо диспансерное наблюдение не реже двух раз в год; показаны диета №5, регулярное 4-5 разовое питание, ограничение физических нагрузок. Запрещаются алкогольные напитки. Полезны ( 1-2 раза в год) курсы витаминотерапии, лечение сиренаром, при портальном циррозе со значительным варикозным расширением вен пищевода и упорным, неподдающимся лечению асцитом с целью разгрузки портальной системы профилактически накладывают хирургическим путем портокавальный анастомоз. Больные циррозом печени ограниченно трудоспособны или нетрудоспособны и нуждаются в переводе на инвалидность.

Уход за больными

Ряд мероприятий по уходу является общим для больных различными заболеваниями (общий уход). Особые методы ухода – специальный уход.

Санитарную обработку больного проводят при поступлении в приемное отделение, а затем каждые семь дней со сменой белья. Уход за кожей: больных которые находятся на постельном режиме и не могут принимать гигиенические ванны или душ, протирают губкой или лучше полотенцем, смоченным теплой водой или дез. раствором (камфорный спирт, водка, 40-50% этиловый спирт, одеколон, столовый уксус). Хорошо обезжиривает кожу смесь разбавленная водой 1:1 спиртом или водки с шампунем (несколько граммов шампуня на 0,5 литра водки или разбавленного спирта). Перед обтиранием под больного подкладывают клеенку: смоченное водой или одним из указанных растворов полотенце слегка отжимают и протирают кожу, обращая особое внимание на обработку складок подмышечных впадин, межпальцевых промежутков ног, промежностей. Кожу после протирания вытирают досуха.

Больных страдающих недержанием мочи и кала, а также находящихся на постельном режиме необходимо подмывать 2 раза в день. Для этого следует приготовить теплую воду или слабый раствор перманганата калия в кружке Эсмарха с резиновой трубкой и зажимом или кувшине а также судно, клеенку, корнцанг, и ватные тампоны. При опрелости в паховых складка кожу смазывают подсолнечным маслом, вазелином, детским кремом. При мокнутии можно воспользоваться тальком, детской присыпкой и т.д. Покраснение кожи на крестце или др. местах обычно подвергающихся давлению часто является признаком начинающегося пролежня. Места покраснения обрабатывают камфорным спиртом, разрезанным на 2 половины лимоном, обмывают холодной водой.

При развитии пролежня его обрабатывают крепким раствором перманганата калия, для стимуляции образования грануляций применяют – каротолин, солкосерил, повязки с медом, а также мазь Вишневского и др. мази.

С целью профилактики пролежня кожу ежедневно протирают антисептическими растворами, больного кладут на резиновый круг, покрытый хлопчатобумажной салфеткой. При недержании кала и мочи используют резиновое судно. После использования его моют с мылом и дезинфицируют 1% раствором хлорамина.

Крайне важно менять положение тела больного, часто поворачивая его с бока на бок, на спину, на живот.

Важнейшее значение для профилактики пролежней имеет состояние постельного и нательного белья. Белье меняют не реже одного раза в неделю. Существует 2 основных способа смены постельного белья (простыни). Например можно скатать использованную простыню валиком со стороны головы и ног больного, после чего осторожно вынуть из под него. Чистую простыню, также скатанную валиком с двух ее концов, подкладывают под таз больного и расправляют к голове и ногам.

При смене нательного белья у тяжелобольных осторожно захватывают край рубашки, находящейся между телом больного и постелью и подтягивают его к шее в виде рыхлого жгута. Больного просят поднять руки и снимают рубашку сначала через голову, а затем с рук.

Стрижку ногтей на руках и ногах производят маленькими ножницами. После использования ножницы протирают спиртом. 3% карболовой кислотой или 0,5% раствор хлорамина.

Общий уход за глазами сводится к промыванию тампоном, смоченным 3% раствором борной кислоты от наружного угла к внутреннему.

Уход за полостью рта, после приема пищи с помощью ватного шарика смоченного раствором перманганата калия, борной кислоты или кипяченной водой удаляют остатки пищи, оставшиеся на слизистой полости рта и зубах. Марлевым тампоном протирают язык и зубы, после чего больной прополаскивает рот.

Уход за лихорадящими больными имеет свои особенности. Во время озноба больного нужно укрыть дать горячее питье обложить грелками. Грелку емкостью 1-1,5 л заполняют на ¾ ее объема. Грелку вытирают полотенцем переворачивают вниз пробкой для проверки герметичности оборачивают пеленкой и прикладывают к больному. Уход за лихорадящими больными включает в себя частое изменение температуры тела определение частоты пульса и дыхания, А.Д.

Уход при рвоте. Если больной может сидеть то его нужно усадить, вынуть изо рта зубные протезы прикрыть шею и грудь клеенкой поднести к подбородку лоток или поставить тазик. Лежачаму больному поворачивают голову набок и по возможности опускают ее чуть ниже края кровати подкладывают полотенце. Во время рвоты нельзя оставлять больного; необходимо следить за тем, чтобы не произошла аспирация рвотными массами. После рвоты больному предлагают прополоскать рот теплой водой, вытирают губы. Тяжело больным протирают рот ватным шариком, смоченным слабым раствором борной кислоты, перманганата калия или водой.

Режим назначают в зависимости от характера заболевания и тяжести состояния больного. При постельном режиме больной не должен покидать своей постели и все процедуры осуществляет персонал учебного учреждения или родственниками больного. При полупостельном режиме больному разрешается ходить в туалет, умываться, принимать пищу за прикроватным столом. При общем режиме больной может ходить.

При заболевании печени и желчных путей следует обращать внимание на цвет мочи, кала, кожного покрова и слизистых оболочек. Нарушение диеты и повышенная физическая активность чаще всего ухудшают течение заболевания печени. При циррозе печени и асците значительно ограничивают прием поваренной соли. Если желтуха сопровождается сильным зудом протирают кожу 1% ментоловым или салициловым спиртом, назначают антигистаминные средства.

Список использованной литературы

 

1.       Энциклопедический справочник медицинской сестры, фельдшера, акушера / под редакцией В.И. Бородулина – 1999 г.

2.       Советы практического врача / под редакцией А.А. Лекарева – 1994 г.

3.       Справочник практического врача / под редакцией Ю.Е. Вельтищева, Ф.И. Комарова, С.М. Навашина и др. – 1992 г.

4.       Справочник мед. сестры – М.: Изд-во ЭКСМО – Пресс, 2001 г.

5.       Анатомия человека: Учебник / Самусев Р.П., Селин Ю.М. – 1990 г.

6.       Современный справочник мед. сестры – автор составитель Н.Б. Садикова – 2002 г.