CПбГМА имени И.И.Мечникова Кафедра нервных болезней Зав. кафедрой: проф. Александров М.В. Преподаватель: доц. Панина Е.Б. |
Клинический анализ крови от 06.02.03
Эритроциты- 4,24х10^12/л
Hb- 143 г/л
Цвет. показатель- 1,02
Лейкоциты- 5,4х10^9/л
Сегментояд. – 45%
Лимфоцитов- 48%
Эозиноф. – 6%
Моноцитов- 1%
CОЭ- 4 мм/ч
Анализ мочи от 06.02.03
Цвет: жёлтый Белок 0,033 г/л
Прозрачность: прозрачная Сахар 0
Реакция: кислая
Уд. вес 1,011
Лейкоциты 0-1 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий циллиндрический 0-1 в поле зрения
4. ЭМГ
Моторно-сенсорная полиневропатия нижних конечностей (преимущественно аксонопатия в стадии реиннервации). Признаки снижения пирамидных влияний на пояснично-крестцовые сегменты спинного мозга.
При проведении дифференциального диагноза токсической полиневропатии, наблюдаемой у данного больного следует исключить другое заболевание, сопровождающееся периферическими парезами и параличами, мышечной слабостью и характерными изменениями на ЭМГ.
Острая
воспалительная
демиелинизирующая
полиневропатия
Гийена - Барре - одно из наиболее
тяжелых заболеваний
периферической
нервной системы
и самая частая
причина острых
периферических
параличей. В
трети случаев
требует проведения
всего комплекса
мероприятий
интенсивной
терапии, включая
ИВЛ. Это заболевание
- одно из немногочисленных
среди тяжелых
поражений
нервной системы,
при правильном
лечении позволяющее
добиваться
полного восстановления
у подавляющего
большинства
больных, многие
из которых в
течение недель
и месяцев находились
на ИВЛ и/или
были прикованы
к постели вследствие
тотальных
параличей мышц
тела.
Терминология
Заболевание впервые было описано французским неврологом Ландри в 1859 году, а впоследствии детально исследовано его соотечественниками Гийеном, Барре и Штролем в 1916 году.
Эпидемиология
Заболевание
наблюдается
во всех частях
земного шара
как у взрослых,
так и у детей,
с незначительным
преобладанием
лиц мужского
пола. Частота
встречаемости
составляет
в среднем 1-2
человека на
100 тыс. населения.
У подавляющего
большинства
больных отмечается
быстрое и практически
полное восстановление,
но в трети случаев
развиваются
нарушения
дыхания, требующие
проведения
ИВЛ; у 5-22% пациентов
отмечаются
остаточные
явления; в 3-10%
случаев наблюдаются
рецидивы и от
5 до 33% больных
с тяжелыми
формами заболевания
умирают.
Этиология и
патогенез
Этиология и
патогенез
болезни до
конца не известны.
Предполагается,
что в основе
заболевания
лежат аутоиммунные
механизмы, где
роль пускового
фактора отводится
определенным
вирусам и бактериям.
Основными
провоцирующими
агентами считаются
Campylobacter jejuni (обнаруживается
в трети случаев
заболеваний)
и цитомегаловирус
(до 15% случаев).
Установлена
определенная
связь и с вирусом
Epstein - Barr (около 10% случаев).
Основной целью
иммунных атак
при наиболее
распространенной
форме болезни
- острой воспалительной
демиелинизирующей
полинейропатии
(ОВДП) являются
шванновские
клетки и миелин.
В развитии
патологических
изменений в
нервах принимают
участие как
клеточные, так
и гуморальные
механизмы. Роль
последних
особенно велика.
При ОВДП под
действием тех
или иных патогенов
происходят
активация
антиген-специфичных
Т- и В-клеток;
появление
циркулирующих
антиганглиозидных
или антигликолипидных
антител; развитие
местных клеточных
воспалительных
реакций, активация
комплемента
и отложение
мембранолитического
атакующего
комплекса на
миелиновой
оболочке
периферических
нервов в области
перехватов
Ранвье; начинается
и бурно нарастает
инвазия миелиновой
оболочки нервов
сенсибилизированными
макрофагами.
Природа антител
остается предметом
активных дискуссий.
Предшествующие
заболевания
и состояния
Обычно развитию
первых неврологических
признаков
заболевания
предшествуют
гриппоподобные
заболевания
(до 70% всех случаев),
вакцинации,
хирургические
операции (аборт,
грыжесечение,
аппендэктомия)
и другие болезни
или состояния,
отмечающиеся
у большинства
больных за 1-3
недели до начала
болезни. Заболевание
нередко может
развиться на
фоне полного
благополучия.
У данного
больного заболевание
развилось после
длительного
употребления
больших количеств
алкогольных
напитков.
Первоначальные
клинические
симптомы
У
большинства
пациентов
заболевание
начинается
с двигательных
и/или чувствительных
нарушений в
ногах и/или
руках, реже - с
мышечных болей
различной
локализации.
В ряде случаев
боль может
одновременно
появляться
вместе с онемением,
парестезиями
или двигательными
нарушениями.
Иногда первыми
симптомами
заболевания
бывают нарушения
глотания,
изолированное
двоение. Онемение,
парестезии
и слабость
первоначально
появляются
преимущественно
в нижних конечностях
(до половины
всех случаев)
и распространяются
спустя несколько
часов или дней
на верхние.
Примерно у
трети больных
слабость и
онемение начинаются
одновременно
в руках и ногах.
Почти всегда
наблюдается
диффузное
снижение мышечного
тонуса. В первые
же дни болезни
практически
у всех пациентов
происходит
резкое снижение,
а затем полное
выпадение
сухожильных
рефлексов.
Характерно
поражение
мимической
мускулатуры,
менее часты
нарушения
глотания. Нарушения
тазовых функций
в виде задержки
мочеиспускания
редки и наблюдаются
в основном при
тяжелых формах
заболевания.
Обычно они
проходят через
3-5 дней после
появления.
У
данного больного
мышечных болей,
онемения и
парастезий
в верхних
конечностях,
поражения
мимической
мускулатуры,
нарушения
глотания и
расстройства
«тазовых»
функций не
было.
Клиническая
симптоматика
в развернутой
стадии
Клиническая
симптоматика
в развернутой
стадии этого
заболевания,
как и при любой
полинейропатии,
обычно складывается
из двигательных,
чувствительных
и вегетативных
нарушений;
сухожильной
гипо- или арефлексии.
Двигательные
нарушения
(парезы конечностей
различной
степени выраженности,
часто вплоть
до параличей)
наблюдаются
практически
у всех больных.
В тяжелых случаях
у большинства
отмечается
также поражение
мышц туловища,
включая мышцы
шеи, спины, живота.
Мышечная слабость
в конечностях,
как правило,
симметрична
и больше выражена
в ногах, однако
возможно небольшое
преобладание
ее на одной
стороне тела.
В трети случаев
развивается
наиболее серьезное
осложнение
- слабость
дыхательной
мускулатуры,
приводящая
к необходимости
проведения
ИВЛ. В 50-90% наблюдений
поражаются
черепные нервы.
При этом наиболее
часто вовлекаются
в процесс VII, IX и
Х нервы. Одним
из кардинальных
клинических
признаков
заболевания
является резкое
угнетение
сухожильных
рефлексов с
последующим
полным их угасанием.
Нарушения
поверхностной
чувствительности
отмечаются
у большинства
больных. Подобно
двигательным
нарушениям,
они могут быть
как симметричными,
так и слегка
асимметричными.
Эти нарушения
чаще всего в
виде гипо/гипералгезии
и/или гиперпатии
обычно слабо
выражены и
носят полиневритический
характер ("перчатки",
"носки" и т.д.).
Глубокая
чувствительность
страдает в
20-50% случаев, в
основном
суставно-мышечная
и вибрационная,
однако в отличие
от поверхностной
чувствительности
поражение ее
может быть
очень выраженным.
В тяжелых случаях
боль наблюдается
практически
у всех пациентов.
Она может быть
корешковой
и появляться
в руках и ногах,
например при
вызывании
симптомов
Кернига, Ласега,
изменении
положения тела
больного. Боль
может носить
также "мышечный"
характер и
наблюдаться
в покое в крупных
мышцах спины
и бедер. При
тяжелых формах
болезни всегда
отмечается
поражение
вегетативной
нервной системы,
оно проявляется
синусовыми
тахикардиями
и брадикардиями
вплоть до постановки
искусственных
водителей
ритма. Отмечаются
также внезапные
падения артериального
давления и
аритмии. Характерен
гипергидроз
туловища, ладоней,
стоп.
В наиболее
тяжелых случаях
у больных наблюдаются
тотальные
параличи всех
поперечно-полосатых
мышц. Перед
глазами врача
предстает
человек, неподвижно
лежащий в постели
с закрытыми
глазами и не
реагирующий
движениями,
мимикой или
словами ни на
какие внешние
раздражения.
Дыхание его
поддерживается
с помощью аппарата
ИВЛ. При пассивном
поднимании
век больного
его глаза могут
стоять по средней
линии, глоточный
рефлекс и рефлекс
с мягкого нёба
отсутствовать,
сухожильные
рефлексы не
вызываться.
Однако никогда
не происходит
нарушения
сознания (поражена
только ПНС!), и
проведенная
в этот период
ЭЭГ не покажет
существенных
отклонений
от нормы. Следовательно,
пытаться добиться
каких-либо
ответных реакций
у таких больных
с помощью приемов,
применяемых
при обследовании
пациентов,
находящихся
в коме (давление
на грудину,
уколы и другие
болевые раздражения),
недопустимо.
Правильная
тактика лечения
непременно
даст положительные
результаты
уже через несколько
дней.
У данного
больного были
поражены дистальные
отделы мышц
только нижних
конечностей,
а из черепных
нервов была
затронута
только II
пара. Расстройства
в чувствительной
сфере в виде
снижения вибрационной
чувствительности
и гиперэстезии
подошвенных
поверхностей
стоп в целом
незначительны
и локализуются
только на нижних
конечностях.
Лабораторные
методы исследования
Состав спинномозговой
жидкости при
при этом заболевании
в первые дни
болезни нередко
нормален, но
ее белок имеет
четкую тенденцию
к повышению
после первых
5-7 суток, обычно
достигая максимума
к 3-4-й неделе. В
ряде случаев
не исключено
резкое увеличение
концентрации
белка в ликворе
уже спустя 2-3
суток после
начала болезни.
Более чем 50
мононуклеарных
лейкоцитов
в ликворе или
наличие в нем
полиморфно-ядерных
лейкоцитов
исключают
диагноз "полиневропатия
Гийена-Барре"
(ПГБ).
При
токсической
полиневропатии
изменений в
составе и свойствах
спинномозговой
жидкости нет.
Электромиография
(ЭМГ) - наиболее
чувствительный
параклинический
метод в диагностике
данного заболевания.
При ЭМГ выявляются
признаки как
деструкции
миелина, так
и аксональной
дегенерации.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
КРИТЕРИИ (ВОЗ,
1993).
А. ПРИЗНАКИ,
НЕОБХОДИМЫЕ
ДЛЯ ПОСТАНОВКИ
ДИАГНОЗА "ПГБ"
Прогрессирующая мышечная слабость более чем в одной конечности.
Сухожильная арефлексия.
Б.
ПРИЗНАКИ,
ПОДДЕРЖИВАЮЩИЕ
ДИАГНОЗ "ПГБ"
(в порядке
значимости)
Прогрессирование: симптомы и признаки двигательных нарушений развиваются быстро, но прекращают нарастать к концу 4-й недели от начала заболевания.
Относительная симметричность поражения.
Чувствительные нарушения.
Черепные нервы: характерно поражение лицевого нерва.
Восстановление: обычно начинается через 2-4 недели после прекращения нарастания заболевания, но иногда может задерживаться на несколько месяцев. Большинство больных хорошо восстанавливаются.
Вегетативные нарушения: тахикардия, аритмии, постуральная гипотензия, гипертензия, вазомоторные симптомы.
Отсутствие лихорадки в начале заболевания (небольшое число больных имеют лихорадку в начале заболевания из-за интеркуррентных инфекций или по другим причинам). Лихорадка не исключает ПГБ, но ставит вопрос о возможности другого заболевания.
Изменения
цереброспинальной
жидкости,
поддерживающие
диагноз
Белок после первой недели заболевания повышен или повышается в дальнейшем.
Клеточный состав: число мононуклеарных лейкоцитов 10 или меньше. В случае повышения числа клеток больше 20 необходимо пристальное внимание; диагноз неправомочен при числе клеток выше 50.
Признаки,
вызывающие
сомнения в
диагнозе
Выраженная сохраняющаяся асимметрия двигательных нарушений.
Сохраняющиеся нарушения функций сфинктеров.
Нарушения функций сфинктеров в начале заболевания.
Более чем 50 мононуклеарных лейкоцитов в ликворе.
Наличие полиморфно-ядерных лейкоцитов в ликворе.
Четкий уровень чувствительных нарушений.
В типичных
случаях диагностика
ПГБ не представляет
больших затруднений.
Однако в последние
годы все чаще
в клинической
практике стало
отмечаться
атипичное
развитие и
течение заболевания.
Дифференциальный
диагноз
Заболевания,
с которыми
наиболее часто
дифференцируют
ПГБ в нашей
стране и Европе:
токсическая
полиневропатия;
миастения;
острые нарушения
мозгового
кровообращения
в вертебрально-базилярной
системе; гипокалиемия;
истерия; порфирия;
острый тетрапарез
после укуса
клеща; стволовый
энцефаломиелит;
дифтерия; ботулизм;
СПИД.
Лечение
Терапия тяжелых
форм - проблема,
остающаяся
актуальной
на протяжении
всей истории
изучения ПГБ.
Введение в
клиническую
практику методов
искусственной
вентиляции
легких позволило
снизить летальность
в 10-15 раз. Однако,
решив важнейшую
задачу поддержания
адекватного
газообмена
в легких вплоть
до начала
восстановления
проводимости
импульсов по
нервам, методы
дыхательной
реанимации
не могли сократить
сам процесс
восстановления
нарушенных
функций. Поиски
такого рода
средств привели
к широкому
применению
различных
иммуносупрессивных
методов лечения.
Лечебные
мероприятия,
проводимые
при ПГБ, подразделяют
на специфические
и неспецифические.
Основными
специфическими
методами лечения
заболевания
в настоящее
время являются
программный
плазмаферез
и внутривенная
пульс-терапия
иммуноглобулинами
класса G ("Bioven",
"Sandoglobulin" и др.), доказавшие
свою высокую
эффективность
в сериях больших
контролируемых
исследований.
К неспецифическим
методам лечения
относятся
мероприятия,
направленные
на особый уход
за больным и
купирование
разного рода
осложнений,
связанных с
основным
заболеванием,
среди которых
важнейшее место
занимают лечение
дыхательных
и бульбарных
нарушений. При
этом дыхательная
реанимация
является, по
существу,
самостоятельным
видом лечения
при тяжелых
формах ПГБ.
Только правильное
сочетание
специфических
и неспецифических
методов лечения
способно в
сжатые сроки
привести к
восстановлению
большинство
больных с
Полиневропатия
Гийена - Барре
- одно из тех
редких заболеваний
нервной системы,
при котором
в большинстве
случаев квалифицированная
медицинская
помощь, даже
при исходно
тяжелом состоянии,
связанном с
отсутствием
самостоятельных
движений, дыхания
и глотания,
может возвратить
пациентов к
прежней профессиональной
деятельности.
Ds: токсическая
(алкогольная)
аксональная,
сенсомоторная
полиневропатия
нижних конечностей
с преимущественным
поражением
дистальных
отделов.
Определение. Алкогольная полиневропатия наблюдается у лиц, злоупотребляющих спиртными напитками. Алкогольная полиневропатия развивается в поздних стадиях заболевания. В потогенезе основная роль принадлежит токсическому действию алкоголя на нервы и нарушению в них обменных процессов. Изменения развиваются не только в спинальных и черепных нервах, но и в других отделах нервной системы (головном и спинном мозге).
Клинические проявления. Алкогольная полиневропатия чаще развивается подостро Появляются парастезии в дистальных отделах конечностей, болезненность в икроножных мышцах. Боли усиливаются при сдавлении мышц и надавливании на нервные стволы (один из ранних характерных симптомов алкогольной полиневропатии). Вслед за этим развиваются слабость и паралич всех конечностей, более выраженные в ногах. Преимущественно поражаются разгибатели стопы. В паретичных мышцах быстро развиваются атрофии. Сухожильные и периостальные рефлексы в начале заболевания могут быть повышенными, а зоны их расширены. При выраженной клинической картине имеется мышечная гипотония с резким снижением мышечно-суставного чувства. Возникает расстройство поверхностной чувствительности по типу «перчаток» и «носков». Расстройства глубокой чувствительности приводят к а атактическим нарушениям, и в сочетании с выпадением сухожильных и периостальных рефлексов клиническая картина напоминает сифилитическую сухотку спинного мозга и даже получила название псевдотабеса. Однако при этом отсутствуют характерные для сухотки расстройства мочеиспускания, боли по типу «прострела», положительная реакция Вассермана в цереброспинальной жидкости и крови, изменения зрачков. В ряде случаев алкогольная полиневропатия может развиваться остро, чаще после значительногопереохлаждения. Возможны при этом и психические расстройства.
Могут наблюдаться вазоматорные, трофические и секреторные расстройства в виде гипергидроза, отёков дистальных отделов конечностей, нарушений их нормальной окраски и температуры. Из черепных нервов могут поражаться глазодвигательный, зрительный, реже вовлекаются в процесс блуждающий (ускорение пульса, нарушение дыхания) и диафрагмальный нервы.
Стадия нарастания болезненных явлений обычно продолжается недели и даже месяцы. Затем наступает стационарная стадия и при лечении – стадия обратного развития. В общей сложности заболевание продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет. При исключении употребления алкоголя прогноз обычно благоприятный. Серьёзным становится прогноз при вовлечении в процесс сердецных ветвей блуждающего нерва, а также диафрагмального нерва.
Лечение. Назначают витамины С, группы В, метаболические средства, препараты улучшающие микроциркуляцию (трентал, курантил), в восстановительном периоде – амиридин, дибазол, физиотерапию.
Трудоспособность. В большинстве случаев больные оказываются нетрудоспособными, т. е. инвалидами II группы. При восстановлении двигательных функций может быть установлена III группа инвалидности с учётом основной профессии, а в дальнейшем при успешном лечении больные могут быть признаны трудоспособными.
ЛЕЧЕНИЕ Лечение заболевания.
Лечение данной патологии должно быть направленно на ускорение регенерации поврежденного нерва, усиление нервно-мышечной передачи, показана общеукрепляющая терапия, диета с высоким содержанием белка и витаминов; но лечения в большинстве случаев будет успешним только после отказ от алкогольных напитков.
1. Полный отказ от употребления алкогольных напитков.
2. Для ускорения регенерации необходимо назначить Витамины группы В(В1, В6, В12), С(таб.0,5, по 1 таблетке 3 раза в день), поливитаминные препараты (декамевит, ревит и др.- по 1 драже 2 раза в день):
Rp: Sol. Thiamini chloridi 5%-3ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S. 3 мл вводить в/м 1 раз в день.
3. Для усиления нервно-мышечной передачи необходимо применение прозерина:
Rp: Sol. Proserini 0,05% - 1,0ml
D.t.d.N. 30 in amp.
S. По 1мл 2раза в день под кожу.
4. Дезинтоксикационная терапия. Назначают:
1)Обильное питье.
2)Гемодез. Группа плазмозамещающих растворов. Механизм действия: обусловлен способностью низкомолекулярного поливинил пирролидона связывать токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводить их из организма. Побочные действия: понижение артериального давления, тахикардия, затруднение дыхания.
Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
D.T.D.N. 2
S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.
3)Лазикс. (Фуросемид). Салуретик. Механизм действия: угнетение реабсорбции Na и Cl в проксимальных, дистальных извитых канальцах и в области восходящего отдела петли Генле. Показания: усиление диуреза и выведения токсических продуктов. Побочные действия: тошнота, понос, гиперемия кожи, зуд, гипотензия, интерстициальный нефрит.
Rp.: Sol. "Lasix" (20mg)
D.T.D.N. 3 in amp.
S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.
Лечение данного больного.
Назначаем диету № 15, режим 2.
Проводим дезинтоксикационную терапию. Для этого назначаем гемодез, кальция глюконат, натрия тиосульфат, лазикс.
Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
D.T.D.N. 2
S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.
#
Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
D.T.D.N. 5 in amp.
S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1 раз в день-днем, через день.
#
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
D.T.D.N. 5 in amp.
S. Вводить внутривенно, медленно по 10 мл 1 раз в день, через
день.
#
Rp.: Sol. "Lasix" (20mg)
D.T.D.N. 3 in amp.
S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.
ра, вводить в/в-капельно 1 раз в день.
# Rp.: Sol. Mildronati 10 ml D.T.D.N.10 S. 10 мл вводить в/в-струйно 1 раз в день. # Rp.: Sol. Vitamini B1 3 ml D.T.D.N.10 S. 3 мл вводить в/м 1 раз в день. # Rp.: Sol. Reamberini 400 ml D.T.D.N.10 S. 400 мл вводить в/в-капельно 1 раз в день. # Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 10 ml D.T.D.N.10 S. 10 мл вводить в/в-струйно 1 раз в день. ПРОГНОЗ По основному заболеванию прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации. ПРОФИЛАКТИКА Полный отказ от алкогольных напитков. ТРУДОСПОСОБНОСТЬ И ТРУДОУСТРОЙСТВО При адекватном лечении возможно полное выздоравление и восстановление трудоспособности; в этом случае проблем с трудоустройством по здоровью не будет. ЭПИКРИЗ Больной Звонарёв Дмитрий Александрович поступил в клинику 12 февраля 2003 года с жалобами на слабость и невозможность разгибания нижних конечностей. За время пребывания в клинике больной был осмотрен и ему были проведены общие и лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, анализ мочи; консультация офтальмолога; были проведены ЭХО-ЭГ и ЭМГ. В результате обследования было выявлено: по данным ЭМГ - моторно-сенсорная полиневропатия нижних конечностей (преимущественно аксонопатия в стадии реиннервации), признаки снижения пирамидных влияний на пояснично-крестцовые сегменты спинного мозга; из осмотра офтальмолога – частичная атрофия зрительных нервов.
Данные исследований позволили поставить диагноз: токсическая (алкогольная) аксональная, сенсомоторная полиневропатия нижних конечностей с преимущественным поражением дистальных отделов.
Проводилось лечение: медикоментозное (реамберин, аскорбиновая кислота, витамин В1, карнитина хлодид, милдронат, физиологический раствор). Состояние больного улучшилось: появилась возможность самопроизвольно разогнуть нижние конечности почти до конца. Лечение продолжается. По основному заболеванию прогноз для жизни благоприятный. Для полного выздоровления показан полный отказ от алкогольных напитков, курортно-санаторное лечение, ЛФК и массаж.Ds: токсическая (алкогольная) аксональная, сенсомоторная полиневропатия нижних конечностей с преимущественным поражением дистальных отделов.
Подпись студента________________________________________________________ Заключение ассистента___________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ЛИТЕРАТУРА СПбГМА, лекция «Полиневропатии», Шварцман, 2003 год. «Топическая диагностика заболеваниц нервной системы», издательство политехника, Санкт-Петербург, 2000 год. «Неврология и нейрохирургия», Москва, Медицина, 2000 год. «Периферические невропатии» (доклад исследовательской группы ВОЗ), перевод с английского, Москва, 1982 год, с. 64 – 68. «Внутренние болезни» под редакцией Б. И. Шлутко. Издание второе, исправленное и дополненое. Санкт-Петербург 1994 год. Большая медицинская энциклопедия 2:5030/434@FidoNet www.rusmedserv.com/article/articleview/1080/1/247Профессор Михаил Пирадов, заместитель директора НИИ неврологии РАМН, руководитель отделения реанимации и интенсивной терапии.
http://compaq.viniti.ru/biolweb/nevrol/nevr9801/s02.HTM http://med-lib.ru/spravoch/neurol_spr/n0015.shtml http://drucker.narod.ru/med/12.htm HTTP://medinfo.home.ml.org HTTP://doctor.ru/medinfo E-mail: medinfo@mail.admiral.ruCopyright © SoS-H-NeW
2:5030/2333.10@FidoNet
mandibularis@mail.ru
mandibularis@ztel.spb.ru
ICQ: 3339
0 комментариев