Физиотерапевтические методы лечения в дерматологии

Светолечение

 

Лечение инфракрасным и видимым излучением

Инфракрасные (ИК) лучи – это тепловые лучи, которые, поглощаясь тканями организма, трансформируются в тепловую энергию, возбуждают терморецепторы кожи, импульсы от них поступают в терморегуляционные центры и вызывают терморегуляционные реакции.

Механизм действия:

1.   местная гипертермия – тепловая эритема, появляется во время излучения и через 30-60 мин исчезает;

2.   спазм сосудов, сменяющийся их расширением, усиление кровотока;

3.   увеличение проницаемости стенок капилляров;

4.   усиление тканевого обмена, активация окислительно-восстановительных процессов;

5.   высвобождение биологически-активных веществ, в том числе гистаминоподобных, что также приводит к увеличению проницаемости капилляров;

6.   противовоспалительный эффект – повышение местного лейко- и фагоцитоза, стимуляция иммунобиологических процессов;

7.   ускорение обратного развития воспалительных процессов;

8.   ускорение тканевой регенерации;

9.   увеличение местной сопротивляемости тканей к инфекции;

10.            рефлекторное снижение тонуса поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры - уменьшение болей, связанных с их спазмом.

11.            Зудоуспокаивающее действие, т.к. изменяется чувствительность кожи – повышается тактильное чувство.

Противопоказания:

1.   злокачественные новообразования;

2.   тенденция к кровотечениям;

3.   острые гнойно-воспалительные заболевания

Видимые излучения проникают в кожу на меньшую глубину, но имеют несколько большую энергию, кроме оказания теплового воздействия, они способны вызывать слабые фотоэлектрические и фотохимические эффекты.

При лечении заболеваний кожи видимые излучения применяют вместе с инфракрасными.

Источники ИК-излучения и видимых лучей – облучатели с лампами накаливания или нагревательными элементами (рефлектор Минина, лампа соллюкс, светотепловые ванны и т.д.)

Процедуры проводят ежедневно или 2 раза в день по 15-30 мин, на курс лечения до 25 процедур.

Лечение ультрафиолетовым излучением

Виды ультрафиолетового излучения:

-     УФ-А (длинноволновые) – длина волны от 400 до 315 нм;

-     УФ-В (средневолновые) – от 315 до 280 нм;

-     УФ-С (коротковолновые) – от 280 до 100 нм.

Механизм действия:

1.   нервно-рефлекторный: лучистая энергия как раздражитель действует через кожу с ее мощным рецепторным аппаратом на центральную нервную систему, а через нее на все органы и ткани организма человека;

2.   часть поглощенной лучистой энергии превращается в теплоту, под ее влияние в тканях происходит ускорение физико-химических процессов, что сказывается на повышении тканевого и общего обмена;

3.   фотоэлектрический эффект - отщепленные при этом электроны и появившиеся положительно заряженные ионы влекут за собой изменения "ионной конъюнктуры" в клетках и тканях, а следовательно и изменение электрических свойств коллоидов; в результате этого увеличивается проницаемость клеточных мембран и увеличивается обмен между клеткой и окружающей средой;

4.   возникновение вторичного электромагнитного излучения в тканях;

5.   бактерицидное действие света, зависящее от спектрального состава, интенсивности излучения; бактерицидное действие складывается из непосредственного действия лучистой энергии на бактерий и повышение реактивности организма (образование БАВ, повышение иммунологических свойств крови);

6.   фотолиз – распад распад сложных белковых структур на более простые, вплоть до аминокислот, что приводит к высвобождению высокоактивных биологических веществ;

7.   при воздействии ультрафиолетового излучения появляется пигментация кожи, повышающая устойчивость кожи к повторным облучениям;

8.   изменение физико-химических свойств кожи (снижение рН за счет снижения уровня катионов и повышения уровня анионов);

9.   стимуляция образования витамина Д.

Под влиянием интенсивного УФО на коже возникает эритема, представляющая собой асептическое воспаление. Эритематозное воздействие УФ-В почти в 1000 раз сильнее такового УФ-А. УФ-С обладают выраженным бактерицидным действием.

Селективная фототерапия (СФТ).

Применение УФ-В и УФ-А лучей в дерматологии получило название селективной фототерапии (СФТ).

Назначения фотосенсибилизаторов для этого вида фототерапии не требуется. Фотосенсибилизирующее действие на длинноволновую область А оказывает средневолновое УФ-излучение.

Заболевания, при которых используется селективная фототерапия

Вульгарные угри	Розовый лишай
Дерматит (экзема)	Псориаз
Красный плоский лишай	Грибовидный микоз
Парапсориаз	Пиодермиты
Фотодерматозы	Зуд (особенно при почечной недостаточности)
Алопеция	Витилиго
Нейродермит	Ихтиоз и т.д.

 

Применяют две основные методики УФО: общую и местную. К источникам селективного УФ-излучения относятся:

1)   Люминисцентные эритемные лампы и люминисцентные эритемные лампы с рефлектором различной мощности. Предназначены для лечения и профилактики.

2)   Бактерицидные увеоловые лампы мощностью 60 Вт и дуговые бактерицидные лампы, излучающие преимущественно УФ-С.

Для лечения псориаза перспективным и целесообразным следует считать использование диапазона от 295 нм до 313 нм УФ-В излучений, на который приходится пик антипсориатической активности, а также практически исключается развитие эритемы, зуда.

Доза СФТ определяется индивидуально. В доминирующем большинстве случаев лечение начинается с дозы, равной 0.05- 0.1 Дж/см2 по методике 4-6 разовых облучений в неделю, с постепенным наращиванием дозы УФ-В на 0.1 Дж/см2 на каждую последующую процедуру. Курс лечения обычно 25-30 процедур.

Механизм действия УФ-В лучей:

q  снижение синтеза ДНК, уменьшение пролиферации эпидермоцитов

q  влияние на метаболизм витамина Д в коже, коррекция иммунных прцессов в коже

q  «фотодеградация медиаторов воспаления

q  фактор роста кератиноцитов

СФТ может быть использована как вариант монотерапии. Единственное необходимое добавление в этом случае – наружные препараты – смягчающие, увлажняющие; средства с легким кератолитическим действием.

Местные побочные эффекты СФТ:

-     ранние – зуд, эритема, сухость кожи;

-     отдаленные – рак кожи, старение кожи (дерматогелиоз), катаракта?

Лицо, кисти, гениталии не рекомендуется подвергать воздействию УФ-В лучей, в случае отсутствия в этих локализациях очагов поражения.

Противопоказания:

1.   доброкачественные и злокачественные новообразования;

2.   катаракта;

3.   патология щитовидной железы;

4.   инсулинзависимый сахарный диабет;

5.   острый инфаркт миокарда;

6.   гипертоническая болезнь, инсульт;

7.   суб- и декомпенсированные заболевания печени и почек;

8.   активный туберкулез внутренних органов, малярия;

9.   повышенная психоэмоциональная возбудимость;

10.            острые дерматиты;

11.            красная волчанка, вульгарная пузырчатка;

12.            повышенная фоточувствительность;

13.            фотодерматоз (солнечная экзема, почесуха и т.д.)

14.            псориатическая эритродермия

Комбинированная терапия с УФЛ-В

СФТ может сочетаться с такими методами системного лечения как терапия метотрексатом, синтетическими ретиноидами (этретинатом, ацитретином); ПУВА-терапия, а также наружными средствами – деготь, дитранол, кальципотриол, стероиды сильной потенции.

Режим Гокермана – комбинация УФ-В излучения с препаратами дегтя. Применяется для лечения псориаза.Препарат дегтя (1%-5%) наносится на очаги дважды в день – после утренних процедур и на ночь. Эффективность достаточно высока.

Режим Инграма – сочетание СФТ с дитранолом и «дегтярными» ваннами. Также применяется при псориазе.

 

 Фотохимиотерапия ( ФТХ, ПУВА-терапия) – сокращенное название метода с использованием псоралена и А-УФ.

Сами по себе псоралены не действуют на кожу, но в присутствии А-УФ (320-400 нм) они становятся сильными фотосенсибилизаторами. При фотосенсибилизации избирательно подавляется синтез клеточной ДНК в эпидермисе за счет фотохимического связывания с ее псораленом без угнетения функции эпидермальных клеток. Это приводит снижению уровня ДНК в эпидермисе и подавлению клеточной пролиферации. ПУВА-терапия оказывает также непосредственный эффект на иммунную систему кожи.

Группы псораленов:

-     для перорального приема – 8-метоксипсорален (8-metoxypsoralen, 8-MOP), 5-метоксипсорален (5-MOP);

-     для местного применения – 1% масляная эмульсия 8-метоксипсоралена (Oxoralen-Ultra) и синтетический пепарат 4,5,8-триметилпсорален (используется в виде ванн).

Основное преимущество местного применения псораленов – исключение тошноты, головных болей, обычно имеющих место у значительной части больных, принимающих псоралены перорально.

С помощью ПУВА-терапии обычно лечатся:

Вульгарные угри	Фотодематозы
Гнездная плешивость	Пурпурозно-пигментный дерматоз
Парапсориаз	Псориаз
Дерматит (экзема)	Лихеноидный питириаз
Кольцевидная гранулема	Зудящие высыпыния при ВИЧ-инф
Красный плоский лишай	Пигментная крапивница
Грибовидный микоз	Витилиго
Хроническое состояние «Трансплантант против хозяина»

Рекомендуется ПУВА обычно при вовлечении в процесс свыше 20-30% кожи и отсутствии эффекта от более консервативной терапии.

ПУВА-фотохимиотерапия проводится только в условиях медицинского учреждения или в центре по лечению псориаза. Пациент принимает метоксален (0,5-0,7 мг/кг) вместе с нежирной пищей или молоком за 1,5-2 ч до облучения АУФ. При первом сеансе дается доза от 0,5 до 3,0 Дж/см², в зависимости от типа кожи, или минимальная фототоксическая доза. Количество времени, проводимого пациентом в лечебной кабинке различается, поэтому максимальное время облучения для каждой кабинки должно быть определено калиброванным радиометром. Время облучения (или количество выделенной энергии в Дж) регистрируется и увеличивается с каждым сеансом. После процедуры пациент в течение 24 ч должен носить защищающие от У ФЛ очки для предотвращения развития преждевременной катаракты. Обычно хватает 24-30 сеансов для очищения кожи от псориаза. В дальнейшем ПУВА-терапию можно прекратить или же продолжать в поддерживающем режиме. Ее проводит только врач, имеющий специальную подготовку и опыт. Кроме стандартных кабинок-соляриев имеются специальные переносные аппараты для лечения стоп, кистей и волосистой части головы.

 Противопоказания для использования ПУВА:

-     индивидуальная непереносимость препаратов

-     острые желудочно-кишечные заболевания

-     сахарный диабет, тиреотоксикоз

-     гипертоническая болезнь

-     туберкулез, беременность

-     кахексия, катаракта, опухоли

-     повышенная фоточувствительность

-     суб- и декомпенсированные заболевания печени, почек, сердца, нервной системы

-     заболевания, характеризующиеся повышенной чувствительностью к свету (в т. ч. красную волчанку, порфирию, пигментную ксеродерму и альбинизм)

-     злокачественнуя меланома, беременность и афакия(т. к. отсутствие хрусталика может привести к поражению сетчатки).

Нецелесообразно проводит ФТХ детям и лицам моложе 18 лет, пациентам старше 55 лет.

Побочные эффекты:

-     ближайшие – жжение и эритема кожи, тошнота, кожные боли, сухость кожи, боль в области сердца

-     отдаленные – плоскоклеточная карцинома кожи, катаракта, «старение» кожи, индуцирование аутоиммунных процессов.

 

Комбинированное лечение с ПУВА-терапией – для снижения кумулятивной дозы и повышения эффективности ФТХ ее комбинируют с топическими кортикостероидами, антралином, кальципотриолом, ароматическими ретиноидами (ацитретином, этретинат) – Ре-ПУВА-терапия - эта комбинация предлагает практический путь избавления от псориатических высыпаний с использованием меньшей общей дозы ультрафиолетового облучения, чем ПУВА-терапия сама по себе. Время очищения кожи у пациентов, принимающих этретинат одновременно с ПУВА, на 40 % меньше, чем у пациентов, получающих только ПУВА-терапию даже при сокращении дозы А-УФ на 50 %. Чаще всего прием этретината начинается за 7-10 дней до первого сеанса ПУВА и далее продолжается совместно с ПУВА до полного очищения кожи. Затем этретинат, как правило, отменяется, и пациент находится на поддерживающей ПУВА-терапии еще примерно 2 месяца.

Фотоферез (экстакорпоральная ФТХ)- периодический лейкоферез, производимый путем центрифугирования с облучением лейкоцитов из светлого слоя УФ-А лучами, в специальной установке, через 2 ч после применения метоксалена. После облучения лимфоциты реинфузируются в кровеносное русло.

Показания:

-     грибовидный микоз

-     вульгарная пузырчатка

-     хронический артрит Лайма

-     псориатический артрит

-     системная склеродермия

Использованная литература:

1.   А.Л. Машкиллейсон «Лечение кожных болезней»

2.   М.М. Хобейш, И.А. Мошкалова, Е.В. Соколовский «Псориаз. Современные методы лечения»

3.   Джеймс Е. Фицпатрик, Джон Л. Элинг «Секреты дерматологии»

4.   http://gradusnik.ru/rus/doctor/physio/physiocom/w-el - физиотерапия

Крымский медицинский университет им. С.И.Георгиевского

Физиотерапевтические методы лечения в дерматологии

Светолечение:

 лечение инфракрасным и видимым излучением,

лечение ультрафиолетовым излучением (селективная фототерапия, фотохимиотерапия, фотоферез.

РЕФЕРАТ Врач-интерн Неверодская Л.Ю г. Симферополь

2003г