Анатомия пищевода

Саратовский государственный медицинский университет

Кафедра оториноларингологии

Зав кафедрой: проф. Мареев О.В.

Реферат на тему:

Анатомия, физиология и методы исследования пищевода.

Работу выполнила: студентка 12 гр.4 курса

педиатрического ф-та

Саратов 2006

Анатомия пищевода.

 

Пищевод- мышечно-слизистая трубка длиной 23-25 см. Соединяет глотку с желудком. На уровне VI- VII шей­ного позвонка глотка переходит в пищевод, на уровне ХI грудного поз­вонка пищевод соединяется с желуд­ком.

 В пищеводе выделяют три ча­сти: шейную, грудную и брюшную.

Шейная часть (pars cervicalis) начи­нается на уровне VI шейного позвон­ка и заканчивается на уровне II грудного позвонка. По отношению к средней линии шеи пищевод распо­лагается несколько левее, сзади соп­рикасается с предпозвоночной фас­цией, спереди - с трахеей; с боков к нему прилежат возвратные нервы, общие сонные артерии, слева-ле­вая доля щитовидной железы. Через верхнее грудное отверстие пищевод проникает в заднее средостение.

Грудная часть (pars thoracica) пи­щевода наиболее длинная. Лежит в заднем средостении на передней по­верхности VI-XI грудных позвон­ков. Топография грудной части пи­щевода более сложная, чем шейной. Условно грудную часть пищевода можно разделить на три части.

·     Пер­вая находится междуII и IV грудны­ми позвонками, слева от средней линии трахеи, справа при крыта ме­диастинальной плеврой, слева сопри­касается с грудным протоком и левой подключичной артерией; спереди расположена левая общая сонная артерия, сзади - позвоночник.

·     На уровне IV грудного позвонка дуга аорты перекидывается через пище­вод спереди, переходит на левую сторону и ниже VII позвонка занима­ет положение позади пищевода. Та­ким образом, между IV и Х грудными позвонками аорта спиралеобразно огибает пищевод: ее дуга располага­ется спереди, нисходящая часть­ слева и позади. Впереди пищево­да на уровне V грудного позвон­ка проходит левый бронх.

·     Ниже VI грудного позвонка справа пищевод покрыт медиастинальной плеврой, а слева покрыт плеврой только в его конечной части, спереди - перикар­дом; справа до V грудного позвонка пищевод сопровождает грудной про ток. Вокруг пищевода имеются более мелкие кровеносные сосуды и нервы, которые будут разбираться в соответ­ствующих разделах.

Брюшная часть (pars abdominalis) пищевода короткая (2 см) и соединя­ется с кардиальной частью желудка, где имеется пищеводно-кардиальный сфинктер. В этой части пищевод покрыт брюшиной по бокам и спереди. Передняя и правая поверхности соприкасаются с пе­ченью, слева - со сводом желудка, а иногда с верхним полюсом селезенки.

На поперечном разрезе пищевод представляет собой мышечно­-слизистую трубку диаметром 2-2,5 см; при растяжении просвет увеличи­вается до 4-4,5 см.

 

Слои пищевода.

 

1.   Слизистая оболоч­ка пищевода, начиная с VI мес. внут­риутробного развития, выстлана многослойным плоским эпителием, который не ороговевает, но легко слущивается и восстанавливается. Поэтому толщина эпителиальной вы­стилки поддерживается постоянной. Эпителий расположен на хорошо развитой собственной рыхлой соединитель­нотканной пластинке, содержащей лимфатическую ткань в виде узелков в брюшной части пищевода. В этом слое залегают концевые отделы кар­диальных желез, которые выделяют желудочный сок. На границе с под­слизистым слоем имеется хорошо развитая мышечная пластинка слизи­стой оболочки. При ее сокращении образуется 7 - 1О продольных скла­док; они, обладая аутопластикой, способствуют продвижению пищево­го комка. При прохождении через пищевод колющих предметов насту­пает расслабление гладких мышц это­го слоя в участке соприкосновения предмета со слизистой оболочкой и облегчается его прохождение в желудок. Подслизистая основа толстая и рыхлая, содержит богатые венозное, артериальное, лимфатическое и нервное сплетения. При нарушении кровотока по воротной вене печени вены подслизистого слоя пищевода значительно расширяются, и возмож­но образование варикозных узлов, мешающих прохождению пищи. В подслизистом слое имеются альве­олярно-трубчатые железы, выделя­ющие белковую слизь для увлажне­ния слизистой оболочки пищевода.

2.   Мышечная оболочка в верхней трети пищевода состоит из попереч­нополосатых волокон, а остальная часть образована гладкими мышцами. Мышца состоит из двух слоев: внутреннего - циркулярного и на­ружного - продольного. Внутренний кольцевой слой формирует три не­значительных утолщения, выполня­ющих роль сфинктеров. Верхний сфинктер находится против перстне­видного хряща гортани, ниж­ний - перед соединением с желуд­ком, средний - на уровне бифурка­ции трахеи. Главной особенностью циркулярных пучков этих отделов является не столько их утолщение, сколько способность длительно сок­ращаться на этом участке, что обес­печивается особенностью иннерва­ции.

3.   Адвентиция - наружная соедини­тельнотканная оболочка, в которой залегают нервное и венозное сплете­ния пищевода. Покрывает шейный и грудной отделы; брюшной отдел пок­рыт висцеральным листком брюшины.

В окружности пищевода имеет­ся слой рыхлой клетчатки. В местах прилегания к трахее между ней и пищеводом располагается большое количество соединительнотканных перемычек.

Просвет пищевода неравномер­ный. Выделяют пять сужений:

1) у начала пищевода соответственно верхнему сфинктеру;

2) при пересе­чении пищевода с дугой аорты;

3) при пересечении с левым брон­хом;

4) при прохождении пищевода через диафрагмальное отверстие;

5) пищеводно-кардиальное сужение, соответствующее нижнему сфинк­теру.

В других местах пищевод шире.

Кровоснабжение пищевода осуществляется ветвями нижней щитовидной артерии и грудного отдела аорты, а также из диафрагмальной и левой желудочной артерии.

Отток крови происходит по пищеводным венам в нижние щитовидные вены, в непарную и полунепарную вены. В нижних отделах пищевода венозная сеть сообщается с системой воротной вены.

Пищевод иннервируется ветвями блуждающих и симпати­ческих нервов.

Возрастные особенности.

У новорожденного начало пищево­да находится на уровне III шейного позвонка. К периоду полового созре­вания начало пищевода опускается до V – VII шейного позвонка, а у пожилых - до I грудного позвонка.

Длина пище­вода у новорожденного 10 см, у годо­валого- 15 см, в 10 лет - 18 см, в 15 лет-19 см.

У новорожденных анатомические сужения не выражены, часто у них выделяют только верхний сфинктер, из физиологических сужений наиболее выражено диафрагмальное. Продольные складки слизистой оболочки не выражены, они появляются только в возрасте 2-2,5 лет, поэтому внутренняя поверхность пищевода детей раннего возраста гладкая.

Слизистая и мышечная оболочки тонкие, циркулярный слой разобщен. Адвентиция представлена тонкой прослойкой рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани.

Физиология пищевода.

Пищевод служит для проведения пищи в желудок. Глотание является сложнорефлекторным актом. Ощущение продвиже­ния пищевого комка сохраняется только в начальной части пи­щевода и отсутствует в последней его трети. Пищевой комок, скользя по корню языка, надавливает на надгортанник, вход в гортань закрывается, а подъязычная кость и гортань в это же время поднимаются кверху. Передвижение пищи происходит не­произвольно, вследствие перистальтики мускулатуры пищевода: отдел пищевода, лежащий выше пищевого комка, сокращается, а нижележащий – расслабляется. При воздействии внешних раздражителей может наступить рефлекторный спазм пищевода.

Методы исследования пищевода

 

Объективное исследование пищевода включает два метода: рентгенологический и эзофагоскопию. У маленьких детей для осмотра нижних отделов глотки и входа в пищевод достаточно отдавить шпателем надгортанник.

 

1 - Рентгенологический метод исследования - единственный ме­тод, который позволяет у живого человека проследить за прохождением пищевого комка (контрастного вещества) па пище­воду. Трудности заключаются в там, что дети пугаются темноты рентгенкабинета, неохотно пьют контрастное вещество, нередко срыгивают его. Поэтому успех исследования зависит от терпе­ния и настойчивости врача, от умения найти с ребенком общий язык. Контрастное вещество тонкой струйкой проходит свобод­но по пищеводу, в течение 5-6 секунд, несколько задерживаясь во втором и особенно в третьем физиологическом сужении.

 Различают рентгенограммы обзорные и прицельные, выполненные в боковой, правой и левой косой проекциях. При этом используют контраст в виде густой или жидкой массы. Густая масса контрастирует пищевод интенсивно, при этом видны сужения, изгибы и ширина контрастного комка; жидкая – только контурирует складки слизистой оболочки.

 

2 - Эзофагоскопия. Эзофагоскопия дает возможность не только осмотреть пищеводную трубку, но при необходимости произвести биопсию, удалить инородное тело, прижечь кровоточащий участок и т. д., т. е. она может быть как диагности­ческой, так и лечебной процедурой.

Используют трубки большего раз­мера, чем при трахеобронхоскопии, поскольку пищевод в раннем

возрасте шире, чем у старших детей. Вмешательство производится натощак, под общим обезболиванием, у старших детей можно и под местной анестезией.

Эзофагоскопия у детей старшего возраста. Местная анесте­зия глотки и входа в пищевод 2 % кокаином. Для уменьшения саливации и устранения спазма пищевода вводят подкожно0,5 мл солянокислого атропина 1 : 1000.

Эзофагоскопию производят в таком положении: больной сидит на низкой скамейке с наклоненным вперед корпусом, го­лова, слегка откинутая назад, фиксируется помощником. Врач удерживает высунутый язык больного средним и большим паль­цами левой руки посредством марлевой салфетки, .одновременно защищая указательным пальцем, верхнюю губу. После пред­варительного подогрева в горячей воде трубку вводят под контролем зрения по языку до надгортанника почти горизонтально.

Затем, придавая трубке более вертикальное положение и отдавливая надгортанник, продвигают ее в глубину до области чер­паловидных хрящей, за которой находится первое сужение­- рот пищевода. При этом голову больного отклоняют несколько кзади. Проведение ,трубки в рот пищевода является самым от­ветственным и трудным моментом эзофагоскопии. Предлагая больному сделать глубокий вдох, клювам трубки надавливают на переднюю стенку рта пищевода (заднюю стенку гортани) и легким вращательным движением вводят ее в пищевод. В свя­зи с надавливанием на гортань может наступить асфиксия, ко­торая быстро проходит после удаления трубки. После прохождения первого физиологического сужения становятся видны стенки грудной, зияющей части пищевода, которые пульсируют благодаря близости аорты (второе физиологическое сужение).

Просвет пищевода при вдохе расширяется, при выдохе сужа­ется. Слизь удаляется отсосом или ватодержателем. При дальнейшем продвижении эзофагоскопа необходимо обязательно следить за тем, чтобы ось трубки совпадала с осью пищевода. При необходимости смотровую трубку удлиняют введением внутренней. Третье сужение (диафрагмальное), как и первое, имеет вид розетки, открывающейся при глубоком вдохе, и преодоле­вается с небольшим усилием. При введении трубки в желудок в ее просвет поступает жидкое содержимое из желудка. Темно-красный цвет слизистой .оболочки желудка резко, контрастирует с бледно-розовой блестящей слизистой оболочкой пище­

вода. Во время извлечения трубки повторно осматриваются стенки пищевода.

 

Эзофагоскопия у детей младшего возраста. Производится под общим обезболиванием с применением мышечных релак­сантов. Ребенок находится в положении лежа, под плечи

подкладывают плотную клеенчатую подушку, голова и шея при­подняты над поверхностью стола при помощи валика на 5-10 см. Клинком ларингоскопа, введенным в полость рта, отдавли­вают кпереди (вверх) гортань вместе с эндотрахеальной труб­кой, после чего становится видимым зияющий вход в пищевод. Свободно, без усилий, по клинку ларингоскопа вводят эзофа­госкоп, конец которого предварительно окунают для подогрева в горячую кипяченую воду. Перед введением эзофагоскопа надо убрать из-под головы больного валик. После того как нижний конец трубки эзофагоскопа прошел в шейный отдел пи­щевода, дальнейшее продвижение его уже не встречает пре­пятствий вплоть до кардии. При боковых движениях трубки, выполненных лишь с помощью поворотов головы больного в ту или другую сторону (ни в коем случае при рычажных дви­жениях клюва эзофагоскопаl), а также при глубоких дыхатель­ных движениях удается последовательно осмотреть стенки пи­щевода. Слизь, остатки пищи и жидкость удаляют заготовлен­ными тампонами или отсосом. Кровоточащие участки прижи­мают ватным тампоном, смоченным раствором адреналина или 10 % азотнокислого серебра:

3 - В последние годы все большее распространение получает применение гибких эзофагоскопов (фиброскопов). Изображение передается посредством волоконной оптики (све­товодов). Производится фотокинематография посредством спе­циальных насадок. Используя имеющийся канал в фиброскопе, можно не только отсасывать содержимое, но и локально подводить либо лекарственные ве­щества, либо контрастные для последующего рентгенологиче­ского исследования.

 

Противопоказаниями для эзофагоскопии являются сердеч­ная недостаточность, декомпенсированные пороки сердца, сте­нозы гортани и трахеи, острые воспалительные процессы в пи­щеводе.

Список использованной литературы.

Сапин М.Р., Билич Г.Л. «Анатомия человека». В 2 кн.: Учеб. Для студентов биол. и мед. спец. вузов. Кн. 1 – М.: Издательский дом ОНИКС, 1996 г. Краев А.В. «Анатомия человека». М., «Медицина», 1978 г. Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И. «Детская оториноларингология». Издание второе, исправленное и дополненное. Изд-во «МАОРИФ», Душанбе, 1984 г.