Хронический холецистит

в стадии обострения, средней тяжести с развитием гипотоничесой формы дискенезии желчевыводящих путей.

Фамилия, имя, отчество Голубева Людмила Васильевна

Возраст 55 лет

Пол женский

Семейное положение замужем

Место работы домохозяйка

Домашний адрес г. Москва ул.Полоцкая 6 - 1 - 15

Время поступления в клинику 20 января 1998 года

Жалобы на момент обседования.

на боли в правом подреберье ноющего характера, иррадиирующие в эпигастрий и под правую лопатку, связанные с приемом жирной, жаренной и острой пищи, возникающие в среднем раз в день, продолжающиеся от 30 минут до 2 часов и купирующиеся приемом алахола или но-шпы.

на кожный зуд в ладонях, слабый, непостоянный, возникающий после приема жирной пищи.

на отрыжку воздухом, возникающую после приема жирной и жаренной пищи.

на похудание за последние два месяца на 13 кг., хотя больная отмечает, что за последние 2 месяца количество съедаемой пищи не изменилось.

Анамнез жизни.

Информацию о детских годах и юности получить не удалось, т. к. больная не могла вспомнить этот период жизни. В детстве не отставала ни в физическом, ни в умственном развитии от сверстников, пошла в школу с 8 лет, закончила ее в 18 лет. После школы получила средне-техническое образование по специальности повар, в дальнейшем работала по специальности. Затем работала бухгалтером, директором столовой, с 1988 года домохозяйка.

Наследственность.

Отец: умер в 70 лет от пневмонии.

Мать: 80 лет страдает полиартритом, ЖКБ, артериальной гипертензией, ИБС, ожирением.

Есть 4 сестры у всех из них выявлена ЖКБ.

Перенесенные заболевания и операции.

В детские годы перенесла корь, хронический двухсторонний отит, острую пневмонию( в 32 года), аппендоэктомия в 1984 году. С 1992 года - хронический гастрит, зоб I ст. Мастопатия с 1993 года, дисфункция яичников, удаление миомы матки, перевязка маточных труб в 1988 году. В 1985 и 1988 году - кесарево сечение. При обследовании в клинике был поставлен диагноз - сахарный диабет II ст.

Аллергологический анамнез.

Повышение температуры тела до 39-40* после обработки йодом послеоперационного шва. На другие лекарственные средства, пищевые продукты и другие аллергены реакции не отмечала.

Гинекологический анамнез

Месячные начались в 14 лет, менструальный цикл установился практически сразу, продолжительность овуляции 4-5 дней. Половая жизнь с 22 лет.

5 беременностей : 1 - нормальные роды, 2 - выкидыш, 3 - аборт, 4,5 - кесарево сечение.

История болезни.

Считает себя больной с 1992 года, когда впервые возникли острые боли в правом подреберье, которые иррадиировали в эпигастрий, возникали раз в 2-3 дня после приема острой, жирной пищи, а также пищевых продуктов грубой консистенции, и продолжались в течении нескольких часов. Больная принимала но-шпу, аллохол с положительным эффектом ( боли прекращались через 20-30 минут после приема препаратов ), в связи с данными жалобами обратилась в стационар, где в ходе ультразвукового обследования органов было обнаружена жировая дистрофия печени.

период с 1992 по 1997 год проводилось лечение "эссенциале" с положительным эффектом: боли практически прекратились и возникали приблизительно раз в месяц правом подреберье. Они стали носить ноющий характер и были связанны с приёмом жирной, жаренной или острой пищи.

В сентябре-декабре 1997 года состояние больной ухудшилось, она отметила учащение болей (возникали раз в день ) в правом подреберье с иррадиацией в эпигастрий и под правую лопатку, боли приобрели тупой характер и продолжались от 30 минут до 2 часов и купировались приемом но-шпы, адельфана, кроме того появилась отрыжка воздухом (во время отрыжки в ротовой полости возникал кислый привкус), а также слабый, непостоянный зуд в ладонях. В связи с данными жалобоми больная обратилась в стационар, где после проведенного обследования был поставлен диагноз - хронический холецистит.

АНАЛИЗ I ЭТАПА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА.

Анализ жалоб на основе диспепсических расстройств (отрыжка горьким, воздухом, возникающая после приема жирной, жаренной пищи) и похудания за последние 2 месяца на 13 кг., позволяет предположить поражение желудочно-кишечного тракта, а исходя из особенностей характера и локализации болей (боли в правом подреберье ноющего характера, иррадиирующие в эпигастрий и под правую лопатку. Связанные с приемом жирной, жаренной пищи и купирующиеся приемом аллохола или но - шпы), можно предположить наличие у пациентки поражение желчного пузыря.

Исходя из анамнеза жизни можно заключить, что у больной имеется ряд факторов, которые могут приводить к заболеванию желчного пузыря. Среди них обращает на себя внимание сахарный диабет, который приводит к поражению печени с развитием жировой дистрофии на фоне истощения резервов гликогена, нарушение метаболизма липидов и белка, кроме того, одним из осложнений является развитие дискинезия желчных путей, которая приводит к нарушению оттока желчи, следовательно создает условия для ее застоя и повышения ее литогенности. В анамнезе больной также выявленна наследственная предрасположенность к развитию ЖКБ (больна мать и сёстры пациентки). Также обращает на себя внимание нарушение работы яичников после последней беременности в 1988 году, что привело к повышению секреции эстрогенных гормонов, а те в свою очередь, могут повышать концентрацию холестерина в желчи за счет повышения активности ГМГ-КоАР и приводят к атонии желчного пузыря засчет непосредственного действия эстрогенных гормонов непосредственно на мускулатуру, поскольку известно, что эстрогены влияют на гладкие мышцы не только матки, но и многих других органов. Наличие в анамнезе больной признаков жировой дистрофии печени и аппендоэктомии в 1984 году позволяет предположить наличие инфекционного заболевания в кишечнике, что на фоне ослабленной печени, могло привести к проникновению возбудителей по воротной вене и лимфатическим сосудам в желчной пузырь (в частности Escherichia coli, которая выделяет в свободную среду бету-глюкоронидазу, которая может превращать растворимый коньюгированный билирубин в свободный - нерастворимый ).

Исходя из анамнеза заболевания можно говорить о прогрессирующем течении заболевания, так как с сентября 1997 года отмечается увеличение продолжительности болей (от 30 минут до 2 часов), уменьшение периодов ремиссии между приступами (приступы возникали примерно раз в день), а также присоединение к ним диспепсических расстройств в виде отрыжки.

б ъ е к т и в н о е ( ф и з и ч е с к о е ) и с с л е д о в а н и е

состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение - активное, выражение лица - спокойное. Телосложение - нормостеническое. Рост - 160 см., вес - 75 кг

Кожные покровы

Окраска кожных покровов бледно - розовая. Отмечается покраснение в области тенара и гипотенара (“печеночные” ладони). Кровоизлияний нет, имеются рубцы после кесаревого сечения. Влажность и эластичность кожных покровов - нормальная. Рост волос не нарушен, тип оволосения - женский. Ногти - форма нормальная, не ломкие не исчерченные.

Подкожная клетчатка

Подкожная жировая клетчатка развита избыточно (толщина кожной складки на плече соответствует 3,0 см.). Обнаруживаются пастозность в области голеностопных суставах. Отмечается варикозное расширение вен нижних конечностей от подколенной ямки до голеностопного сустава, преймущественно по задней поверхности.

Лимфатическая система

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаенные друг с другом и с окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы узлов: затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Мышечная система

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы - удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышец и мышечных групп не наблюдается. Тонус мышц - нормальный. Мышечная сила - удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявленно.

Костная система

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций не наблюдается.

Исследование суставов

нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними нормальной окраски. При пальпации суставов их припухлости, деформации, изменений околосуставных хрящей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Система дыхания

Жалоб нет.

Исследование верхних дыхательных путей

Дыхание через нос свободное.Ощущения сухости в носу нет.Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, а также в области лобных и гайморовых пазух ( самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании ) не наблюдается. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.

Осмотр и пальпация грудной клетки

Грудная клетка конической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над - и подключичные ямки выраженны умеренно, одинаково справа и слева. Ключица и лопатки распологаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не учавствуют. Тип дыхания - преимущественно грудной. Частота дыхания - 16 в минуту. Ритм дыхания - правильный. Эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Сравнительная перкуссия легких

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный, Очаговых измененний перкуторного звука не отмечается

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек

Аускультация легких.

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (крепитация, шум трения плевры ) не выслушиваются, однако определяются влажные не звонкие мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония не изменена.

Система кровобращения.

Жалоб нет.

Осмотр области сердца и крупных сосудов.

При осмотре сосудов шеи набухших вен, а также пульсации сонной артерии не обнаруживается. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок отсутствует. В эпигастральной области хорошо выраженна аортальная пульсация.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца: верхняя - на уровне на уровне II ребра ( по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и паралельно ему ), правая - 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье; левая по среднеключичной линии в пятом межреберье. Поперечник относительной тупости - 10 см.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - по левый край грудины на уровне IV ребра, левая - 1 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя на уровне III ребра. Правая и левая границы сосудистого пучка распологаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка - 7 см.

Аускультация сердца.

I тон приглушен на верхушке и у основании мечевидного отростка. Акцент II тона на аорте. Выслушивается систолический шум в V точке Боткина - Эрба. Частота сердечных сокращений - 85 в минуту.

Исследования сосудов.

Жалоб нет. При ощупывании лучевой, сонной, бедренной артерии и артерий стопы сосуды не извитые, мягкие с эластическими стенками .

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный с частотой 83 удара в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Капилярный пульс не определяется.

При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление - 140 и 90 мм. рт. ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен патологий не выявлено.

Систеа пищеварения.

Жалобы на:

1.на боли в правом подреберье ноющего характера, иррадиирующие в

эпигастрий и под правую лопатку, связанные с приемом жирной,

жаренной и острой пищи, возникающие в среднем раз в день, и

продолжающиеся от 30 минут до 2 часов и купирующиеся приемом

алахола или но-шпы

2.на кожный зуд в ладонях, слабый, непостоянный, возникающий после

приема жирной пищи

3.на отрыжку горьким, воздухом возникающая после приема жирной,

жаренной пищи

4.на похудание за последние два месяца на 13 кг., хотя больная

отмечает, что за последние 2 месяца количество съедаемой пищи не

уменьшилось

Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. "Гипертрофированно" чувство жажды ( в сутки выпивает 3000 мл жидкости ). Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.

Деятельность кишечника регулярная Испражнения не имеют патологических изменений, Отхождение газов свободное.

Осмотр полости рта.

Запах обычный. Слизистая облочка губ, щек розовой окраски, влажная, чистая; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны - бледно-розовой окраски не кровоточат.

Зубная формула:

3212 2113

3112 2123

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, обложен у корня. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперимированна, влажная поверхность ее гладкая.

Осмотр живота.

Живот нормальной формы симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхности не выражены. Патологической перистальтики нет. Окружность на уровне живота на уровне пупка 95 см. Мышцы передней брюшной стенки практически не учавствуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания в стенке живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.

Пальпация живота.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Глубока методическая пальпация по методу Образцова - Старжеско - Василенко затруднена из-за избыточного развития подкожно-жировой клетчатки.

Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости.

Верхняя граница:

по правой передней подмышечной линии - VII ребро

по правой среднеключичной - VI ребро

по правой окологрудинной линии - верхушка VI ребра

Нижняя граница:

по правой передней подмышечной линии - X ребро

по правой среднеключичной линии - край реберной дуги

по правой окологрудинной линии - на 2 см. ниже реберной дуги

по передней срединной линии - на 3 см. ниже основания мечевидного отростка грудины

Левая граница абсолютной печеночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги.

Размеры печеночной тупости:

по правой передней подмышечной линии - 11 см.

по правой среднеключичной линии - 11 см.

по правой окологрудинной линии - 9 см.

по передней срединной линии - 8 см.

косой размер - 7 см.

При пальпации печени в правом подреберье отмечается небольшая болезненность. Печень пальпируется по нижнему краю реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный с гладкой поверхностью, закругленный, легко подворачивающийся, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Отмечается болезненность в точке проекции желчного пузыря (положительный симптом Захарьина). Симптомы Ортнера, Мэрфи и Георгиевского - Мюсси (справа) положительные. Симптом Василенко отрицательный.

Перкуссия селезенки.

По линии проходящей на 4 см. кзади и паралельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости: верхняя граница - на уровне IX ребра, нижняя на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за левую реберно-суставную линию. Размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см., длинник - 8 см. Селезенка не пальпируется.

Исследование поджелудочной железы.

Поджелудочная железа не пальпируется. Симптомы Мейо - Робсона, Керте, Щеткина - Блюмберга - отрицательные.

Система мочевыделения

Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется почки не пальпируются. Болезненость припальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Исследование эндокринной системы.

Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа чётко не пальпируется (развита подклжная жировая клетчатка). Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади - 41 см симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса - отрицательные.

Нервно - психическая сфера.

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается с куратором. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способна долгое время сосредотачивать своё внимание на одном деле. Память сохранна. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.

АНАЛИЗ II ЭТАПА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА

При физикальном обследовании обращает на себя внимание избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, что несомненно говорит о нарушении жирового обмена. Болезненность в месте проекции желчного пузыря, положительные симптомы Мэрфи и Ортнера, а также положительный симптом Захарьина справа указывают на точную локализацию и позволяют подтвердить предположение о поражении желчного пузыря в фазе обострения. На данном этапе необходимо отметить, что признаков холестаза (желтухи, изменения пигментации кожи, увеличения печени при пальпации) не обнаружено. Однако на основании не точной локализации боли возникающей при пальпации в правом подреберье мы можем предположить наличие поражения поджелудочной железы.

обследования

Обязательные исследования:

Общий и биохимический анализы крови

Общий анализ мочи

Рентген органов грудной полости

ЭКГ

Дополнительные исследования:

Биохимия и коагулограмма крови, электрофорез белка (для определения фазы процесса)

УЗИ желчного пузыря для выявления диагностических признаков хронического холецистита (утолщения или уплотнения его стенки, изменение его формы, размера), кроме того УЗИ позволяет увидеть эхогенные камни, что позволяет дифференцировать осложнение хронического холецистита - ЖКБ

УЗИ печени и исследование специфических ферментов печени для оценки ее состояния

УЗИ поджелудочной железы и ее специфических ферментов (амилазы) для оценки ее состояния.

холецистографию для для определения функции желчного пузыря и исключения камней.

Биохимический анализ крови

Анализ крови на Австралийский антиген - отрицательный

Биохимический анализ крови

гематокрит - 45 ( норма= 37 - 47 )

гемоглобин - ( норма = 11,5 - 16 )

эритроциты - 5,8 ( норма = 4,2 - 5,4 )

лейкоциты - тыс. в 1 мл. ( норма = 5 -6 тыс. в 1 мл. )

нейтрофилы

- 2% ( норма до 4% )

60% ( норма = 63 - 67% )

лимфоциты - 30% ( норма = 24 - 30% )

моноциты - 7% ( норма = 6 - 8% )

СОЭ - 10мм/ч ( норма = 1 - 44мм/ч )

Коагулограма крови

количество - 60 мл.

Цвет - соломенно - желтый

реакция - рН=5

вес - 1020

белок - 0,05

сахар - нет

ацетон - нет

желчные пигменты - отрицательные

уробилин - в норме

клетки плоского эпителия - не много

лейкоциты - 1 - 2 в поле зрения

эритроциты - 1 - 2 в поле зрения

слизь - не много

бактерии - не много

соли - оксалаты - много

Исследование печеночных ферментов

Показатель Норма

- 17 МЕ до 30 МЕ

- 25 МЕ до 30 МЕ

холинэстераза - 10480 5400 - 13200

Рентген

Легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений, соответствующие возрасту. Корни легких структурированны, диафрагма обычно расположена, плевральные синусы свободны. Сердце гармонично расположено, расширено влево и кзади. Аорта уплотнена.

В грудном отделе позвоночника отмечается субхондромный склероз тел позвонков.

ЭКГ

Ритм правильный, синусовый ударов в минуту,

УЗИ желчного пузыря, печени и поджелудочной железы.

Желчный пузырь нормальных размеров, неправильной формы, стенки уплотнены, камней ент.

Размеры печени несколько увеоичены, контуры ровные, паренхима печенис умеренными признаками жировой дистрофии. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены.

Поджелудочная железа не увеличена не изменена.

АНАЛИЗ III ЭТАПА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА.

В анализе лабороторных и инструментальных методов исследования выявляются острофазные показатели воспаления (увеличение альфа2 глобулинов, числа лекоцитов и уровня фибриногена), что говорит об обострении хронического холецистита, так как в настоящее время нет других инфекционных заболеваний.

Ультрозвуковое обследование печени и исследование специфических печеночных ферментов не выявило каких-либо отклонений, что позволяет говорить об отсутствии признаков реактивного гепатита.

На основании проведенного ультрозвукового исследования можно утверждать об отсутствии повреждения поджелудочной железы в рамках реактивной реакции на хронический холецистит.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ТРЕМ ЭТАПАМ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО

ПОИСКА

На основании:

жалоб больной на боли в правом подреберье ноющего характера, иррадиирующие в эпигастрий и под правую лопатку, связанные с приемом жирной, жаренной и острой пищи, и продолжающиеся от 30 минут до 2 часов и купирующиеся приемом алахола или но-шпы

обнаруженного при физикальном обследовании местных симптомов поражения желчного пузыря (болезненность в месте проекции желчного пузыря, положительные симптомы Мэрфи и Ортнера, а также положительный симптом Захарьина справа).

обнаруженом при ультразвуковом исследовании утолщении стенок желчного пузыря

Можно поставить диагноз - хронический холецистит средней тяжести.

Выявление острофазных показателей воспаления (увеличение альфа2 глобулинов, числа лекоцитов и уровня фибриногена), говорит об обострении хронического холецистита, так как в настоящее время нет других инфекционных заболеваний.

Ультразвуковое исследование печени и поджелудочной железы, а также исследование печеночноспецифических ферментов позволяет утверждать о наличие неосложненной формы хронического холецистита.

Клинический диагноз:

Хронический холецистит в стадии обострения, средней тяжести с развитием гипотоничесой формы дискенезии желчевыводящих путей.

Рекомендации по Лечению:

Диета - 5 стол или 5а.

Антипротозойные средства - метронидазол 4 таблетки по 0,25 гр., курс не менее 2 недель, в случае непереносимости или отсутствии положительного эффекта назначить фуразолидон???* 0,1 - 0,15 гр. 4 раза в день, курс не менее 10 дней. данным лекционного материала

Аллохол по 2 таблетки 3 раза в день

Тюбаж без зонда с сульфатом бария - 0,5 столовой ложки на стакан воды.

Сорбит внутрь по 0,5 стакана 10% р-ра 3 раза в день до еды в течении 2 недель.