Психосоматические аспекты язвенной болезни

Павел СИДОРОВ

Язвенная болезнь (ЯБ) занимает одно из ведущих мест среди болезней органов пищеварения и является одной из распространенных форм гастроэнтерологической патологии во врачебной практике. Распространенность ЯБ среди взрослого населения составляет в разных странах от 5 до 15% (в среднем 7-10%). Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка. В последние годы наблюдается рост числа больных с ЯБ. Так, за последнее 10 лет число пациентов с указанной патологией по России увеличилось на 8, 3%. Ежегодно на диспансерном наблюдении находится более 1 млн больных с ЯБ, из них каждый второй проходит стационарное лечение.

Заболеванием страдают в большинстве своем лица молодого и среднего, наиболее трудоспособного возраста (25-40 лет). ЯБ часто носит рецидивирующее течение, сопровождается тяжелыми осложнениями. Она является основной причиной кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Развитию осложнений заболевания способствуют неблагоприятные социально-экономические и производственно-профессиональные факторы.

Высокая распространенность ЯБ среди лиц трудоспособного возраста, склонность к рецидивированию и затяжному течению, развитию тяжелых осложнений, ранней инвалидизации и смертности обусловливают большую медико-социальную значимость этой проблемы.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ С ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПОЗИЦИИ

С современных позиций ЯБ рассматривается как полиэтиологическое, генетически и патогенетически неоднородное заболевание. Среди этиологических факторов, ведущих к развитию ЯБ, важнейшее место занимает наследственность. Однако наследуется не само заболевание, а только предрасположенность к нему.

Установлен ряд генетических факторов, наличие которых способствует возникновению ЯБ: наследственно обусловленное увеличение массы обкладочных клеток, их гиперчувствительность к гастрину; врожденный дефицит мукопротеидов слизи, недостаточность выработки секретируемого IgA и простагландинов; группа крови 0 (1), положительный резус-фактор, наличие HLA-антигенов В5, В15 и В35 и др.

Реализуется наследственная предрасположенность при следующих неблагоприятных воздействиях: инфицирование Helicobacter pylori, нарушение питания, воздействие местных раздражителей, прием лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные средства), курение, прием алкоголя, эмоциональный стресс.

В настоящее время в этиопатогенезе болезни, особенно при ее дуоденальной форме, большое значение придается инфекционному агенту - H.pylori. Эпидемиологические данные, полученные в различных странах, свидетельствуют о том, что практически 100% язв, локализованных в двенадцатиперстной кишке, и более 80% язв желудочной локализации связаны с персистированием H.pylori.

Решающим звеном в патогенезе ЯБ является дисбаланс между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

К факторам агрессии относят: усиление воздействия ацидо-пептического фактора, связанное с увеличением продукции соляной кислоты и пепсина; нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка, дуодено-гастральный рефлюкс).

Факторами защиты являются: резистентность слизистой оболочки к действию агрессивных факторов; желудочное слизеобразование; адекватная продукция бикарбонатов; активная регенерация поверхности эпителия слизистой оболочки; достаточное кровоснабжение слизистой; нормальное содержание простагландинов в стенке слизистой оболочки; иммунная защита.

Многие из указанных факторов агрессии и защиты генетически детерминированы, а равновесие между ними поддерживается согласованным взаимодействием нейроэндокринной системы, включающей кору головного мозга, гипоталамус, периферические эндокринные железы и гастроинтестинальные гормоны, пептиды. Нарушение соотношения факторов агрессии и защиты может быть различным в каждом конкретном случае.

Важнейшую роль в усилении агрессивных свойств желудочного содержимого и ослаблении защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки играют микроорганизмы H.pylori.

Спектр неблагоприятного влияния H.pylori на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины.

Обсеменение слизистой оболочки желудка H.pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита, ведет к повышению уровня гастрина и снижению уровня соматостатина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует прогрессированию дуоденита и, кроме того, обусловливает появление в двенадцатиперстной кишке участков желудочной метаплазии, которые быстро заселяются H.pylori. В дальнейшем при неблагоприятном течении, особенно при наличии дополнительных этиологических факторов в участках метаплазированной слизистой оболочки желудка, формируется язвенный дефект.

У 5-10% больных с дуоденальными язвами и у 15-20% пациентов с язвами желудка развитие заболевания может происходить без участия H.pylori. В первую очередь это относится к симптоматическим гастродуоденальным язвам.

Новым методологическим инструментом изучения ЯБ может являться синергетика - междисциплинарная наука о развитии и самоорганизации. Синергетическая модель формирования ЯБ представлена в таблице 1. Для удобства восприятия она приведена в плоскостной проекции, но при этом является многомерной и нелинейной, неустойчивой и незамкнутой. Траектории развития заболевания задаются и корректируются в точках бифуркации, приобретая спиралеобразность и многовариантность. На смену линейной нозоцентрической динамике приходят нелинейная дискретность и фрактальность.

Динамика ЯБ включает фракталы: предиспозиции - ульцерогенная семья, латентный - ульцерогенный диатез, инициальный - предъязвенные состояния, развернутой клинической картины язвенной болезни, хронизации - формы и типы течения ЯБ, исхода - соматоневрологические осложнения ЯБ.

Фрактал ульцерогенной семьи является начальным при формировании ЯБ. Нарушения семейных взаимоотношений и распределения ролей могут способствовать формированию данной патологии. Нарушения семейных взаимоотношений в детском возрасте приводят к нарушениям навыков межличностного общения, трудностям адаптации, повышению эмоционального напряжения и тревожности, что неизбежно сказывается на семейных отношениях во взрослой жизни.

У каждого третьего больного имеются психогении в детстве. Психическая травматизация в детстве вызвана постоянными конфликтами в семье или разводом родителей, специфическими методами воспитания по типу «отчуждения». Большинство больных с ЯБ в детские годы оказывались свидетелями, а иногда и невольными участниками постоянных ссор и конфликтов между родителями, которые ограничивали их свободу и были скупы на ласку; испытывали обиды со стороны сверстников; трудно адаптировались к службе в армии; быстро разочаровывались в избранной ими профессии, в связи с чем часто меняли место работы, не испытывая удовлетворения от своего труда. Среди таких больных много дисгармоничных браков, доминирует привязанность к дому, нежелание «выходить в люди», участвовать в компаниях, вообще общаться с людьми. При нарушении эмоциональных связей в детстве язвенная болезнь развивается рано, отличается более тяжелым течением с частыми рецидивами, осложнениями, стойко и трудно купирующимися болями.

Важной психологической особенностью семей с ЯБ является наличие алекситимии, в разной степени выраженной у всех членов семьи. Патологизирующие типы семейного воспитания - «доминирующая (или потворствующая) гиперпротекция» с воспитательной неуверенностью и предпочтением детских качеств закрепляют семейную дисфункцию. В таких семьях отмечается высокий уровень общей семейной тревоги и малоэффективные стратегии совладания со стрессом.

Следующим является фрактал ульцерогенного диатеза. Диатезом (греч. diathesis - расположение) называют конституциональное предрасположение организма к тем или иным болезням вследствие врожденных особенностей обмена веществ, физиологических реакций и т.п. Диатез - это особое состояние организма, когда обмен веществ и сопряженные с ним функции организма длительно находятся в неустойчивом равновесии вследствие унаследованных, врожденных или приобретенных свойств, которые предрасполагают к неадекватным ответам на обычные воздействия, к развитию патологических реакций на внешние вредности и определяют более тяжелое течение имеющихся заболеваний. В патогенезе болезни экзогенные факторы внешней среды утрачивают свое значение, трансформируясь во внутренние, действуя по стереотипу общебиологических закономерностей.

Ульцерогенный диатез - это нарушение психической адаптации организма к внешней среде или пограничное состояние, которое может трансформироваться в заболевание под влиянием экзогенных (стресс) и эндогенных (генетически обусловленные аномалии и т.п.) факторов. Он представляет собой один из вариантов специфического диатеза или предрасположения в общей группе недифференцированных психических диатезов.

У человека, имеющего ульцерогенный диатез, при воздействии внешних или внутренних факторов риска развивается предъязвенное состояние. К нему можно отнести наличие острого или хронического дуоденита (63, 2% случаев).

Воздействие специфичных для ЯБ факторов риска в дальнейшем может привести к развитию клинической картины впервые возникшей ЯБ. При возникновении заболевания, кроме наследственной предрасположенности, соматического состояния человека, стрессового фактора, также играют роль и другие специфичные и предрасполагающие факторы, среди которых нами выделены: H.pylori, курение, алкоголь. Каждый из данных факторов может способствовать развитию заболевания.

Различные формы и типы течения ЯБ отражают многовариантные особенности ее развития. Особенности течения и формы ЯБ зависят от воздействия психологических, социальных и соматических факторов. Течение заболевания может быть стабильным с редкими обострениями или лабильным, приводящим к быстрому развитию осложнений.

К соматоневрологическим осложнениям ЯБ относят соматические осложнения, а также психические расстройства невротического и психотического уровней, являющиеся следствием влияния на психику соматического заболевания. Соматоневрологичес-кие осложнения являются исходом длительно текущего заболевания с частыми обострениями.

Среди соматических осложнений ЯБ можно отметить язвенное кровотечение, стеноз привратника, перфорацию, пенетрацию в поджелудочную железу, малигнизацию язвы.

Имеется зависимость в выраженности невротической симптоматики от тяжести течения язвенной болезни и наличия осложнений заболевания. У больных с доброкачественным течением заболевания характерен профиль тревожно-фобического и депрессивного типа (подавленность, беспокойство, чувство внутреннего напряжения, ранимость, обилие соматических жалоб, трудности в межличностных отношениях). Пациентам с тяжелым и осложненным течением ЯБ свойственны депрессивно-ипохондрические черты и психопатизация личности (неуверенность в будущем, частые колебания настроения, дисфория, склонность к преувеличению своих страданий и асоциальным поступкам). По мере увеличения длительности заболевания у больных ЯБ прогрессирует ипохондрическая и тревожно-депрессивная симптоматика. Возникающие эмоционально-аффективные расстройства (возбудимость, мнительность, тревога, депрессия) могут способствовать хронизации болей, нарушениям сна и появлению вегетативной дисрегуляции с ее перманентными и пароксизмальными проявлениями.

Таблица 1

Биопсихосоциальная модель формирования ЯБ

Периоды	Преддиспозиции	Латентный	Инициальный	Развернутой	Хронизации	Исходы
Вектора	(ульцерогенная семья)	(ульцерогенный	(предъязвенное	клинической картины	(формы и типы	(соматоневрологи-
		диатез)	состояние)		течения)	ческие осложнения)
Соматогенез	Наследственная	Склонность	Предъязвенное	Язвенная болезнь	Формы и типы	Соматические
	отягощенность	к патологическим физиологическим реакциям	состояние		течения язвенной болезни	осложнения
Психогенез	Психофизиологическая	Преморбидные	Психосоматические	Соматоформные	Психосоматические	Соматопсихические
	диспозиция	личностные особенности	реакции	нарушения	нарушения	нарушения
Социогенез	Дисгармония семейных	Дисгармония	Нарушения	Преходящая	Социальная	Социальная
	отношений	социализации	значимых	социальная	декомпенсация	дезадаптация
		личности	социальных отношений	дисфункция		(инвалидность)

Далее остановимся на каждом из векторов синергетической модели ЯБ. Ее соматогенез предполагает в первом фрактале наличие наследственной предрасположенности. Почти у 16, 4% обследуемых имеет место наследственная предрасположенность к ЯБ. В латентном фрактале соматогенеза ЯБ можно отметить наличие склонности к патологическим физиологическим реакциям, что может проявляться, например, тошнотой, усилением моторики при стрессовых ситуациях. Здесь очень важными оказываются другие предрасполагающие к развитию ЯБ факторы.

Почти у 2/3 обследованных имеется инфицирование H.pylori. У 2/3 больных болезнь возникает уже на фоне существующих заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронические гастрит, дуоденит, холецистит, панкреатит). Половина пациентов отмечают нарушения режима и стереотипа питания, несбалансированное питание. Примерно 2/5 обследованных имеют группу крови 0 (I). У каждого десятого отмечается воздействие местных физических, химических или термических раздражителей. Часто выявляются такие факторы, как курение и прием алкоголя. Среди мужчин с язвенной болезнью 4 из 5 курят, а каждый второй злоупотребляет алкоголем. Реже среди факторов риска наблюдаются черепно-мозговая травма и заболевания щитовидной железы (с явлениями гипертиреоза), которые, вероятно, могут приводить к дисфункции гипоталамо-гипофизарной зоны и нарушениям эндокринной системы.

Предъязвенное состояние является функциональным расстройством, так как оно может и не перейти в стадию развитого заболевания. К данному состоянию можно отнести острый или хронический дуоденит. Далее следует развернутая клиническая картина впервые возникшего заболевания.

ЯБ протекает в различных клинических формах: легкая форма с рецидивами 1 раз в 1-3 года с умеренными болями, купирующимися за 4-7 дней; средней степени тяжести с рецидивами 2 раза в год, значительно выраженным болевым синдромом, купирующимся за 10-14 дней; тяжелая форма с рецидивами чаще 2 раз в год, интенсивными болями, которые купирующимися более чем за 10-14 дней, нередко отмечаются осложнения.

Формы и типы течения ЯБ зависят от воздействия внешних и внутренних факторов, в связи с чем возможно относительно благоприятное течение заболевания или лабильное, с частыми ухудшениями. Конечным фракталом соматогенеза ЯБ являются соматические осложнения, среди которых можно отметить язвенное кровотечение, стеноз привратника, перфорацию, пенетрацию в поджелудочную железу, малигнизацию язвы и др.

Психогенез ЯБ в первом фрактале представлен психофизиологической диспозицией, предполагающей наличие специфических врожденных особенностей, которые могут способствовать развитию заболевания. Среди них можно отметить слабый и среднеслабый типы нервной системы, низкие значения показателей эргичности, темпа, высокую эмоциональность, эмоциональную неустойчивость. От психофизиологических характеристик зависит выраженность физиологического ответа на стрессор. Отмеченные психофизиологические особенности способны вызвать более выраженную и патологическую реакцию на стрессор. Второму фракталу психогенеза присущи преморбидные личностные особенности, среди них можно отметить тревожность, мнительность, ипохондрические особенности, ригидность мышления, необщительность, пессимизм.

В инициальный период заболевания возможны психосоматические реакции, проявляющиеся жалобами на единичные симптомы со стороны соматического состояния (боли в эпигастрии, метеоризм, кратковременное нарушение стула и др.), с длительностью расстройства от нескольких минут до нескольких дней и не нарушающие функции органа. При дальнейшей психической травматизации происходит трансформация психосоматических реакций в соматоформные нарушения, которые также являются функциональными, но продолжаются более длительно (более 6 месяцев) и сопровождаются повторяющимися, множественными и клинически значимыми жалобами. В данном фрактале также возможны нозогенные реакции на факт впервые обнаруженного заболевания, проявляющиеся тревожной, астенической, фобической, депрессивной симптоматикой. В дальнейшем возможен переход в психосоматические нарушения, которые уже носят хронический и необратимый характер. При тяжелом течении ЯБ здесь вероятно наличие ипохондрической, депрессивной, истерической симптоматики.

В самом последнем фрактале, говорящем об исходе заболевания, возникают сомато-психические нарушения, являющиеся следствием влияния на психику длительно текущего заболевания.

Социогенез ЯБ начинается с дисгармонии семейных отношений, которая может быть связана с нарушениями одного или нескольких видов семейных отношений: психологических (открытость, доверие, забота друг о друге, взаимная моральная и эмоциональная поддержка), психофизиологических (половые отношения), социальных (распределение ролей, материальная зависимость, авторитет, руководство), культурных (национальные и религиозные традиции и обычаи). Все эти виды отношений влияют на воспитание ребенка в семье. Вследствие дисгармонии семейных отношений в дальнейшем может возникнуть дисгармония социализации личности. Именно в семье ребенок усваивает большую часть имеющихся в обществе социальных отношений. Нарушенные семейные отношения будут образцом для усвоения и приведут к формированию дисгармонии личности. В дальнейшем это может привести к нарушению значимых социальных отношений во взрослом состоянии, которые станут стрессогенным фактором.

В стадии развернутой клинической картины ЯБ могут возникать преходящие социальные дисфункции, связанные с необходимостью изменения образа жизни. При тяжелом течении болезни возможно наличие социальной декомпенсации, которая проявляется в нарушении семейных, профессиональных и других социальных отношений. В исходе заболевания возникает социальная дезадаптация, связанная с выходом на инвалидность, утратой социального статуса, профессиональных и личных перспектив.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ЯБ

ЯБ часто протекает с изменениями в психоэмоциональной сфере. У почти половины больных отмечается достаточно высокий уровень реактивной и личностной тревожности, эмоциональная лабильность и неуравновешенность, низкая эмоциональная устойчивость, что свидетельствует о напряжении адаптационных механизмов. В состоянии стресса различной степени выраженности находятся 71, 5% пациентов.

У лиц с ЯБ наблюдается интровертированность, замкнутость с выраженным уровнем невротизма. Для этих больных характерны угрюмость, ригидность мышления, пессимизм, необщительность, тревожность. Развитие этих психических дисфункций обусловлено, вероятно, не только частыми стрессовыми ситуациями, но и особенностями личности больных, болевыми ощущениями и всеми другими симптомами язвенной болезни, соматизирующими тревогу, усугубляющими состояние хронического стресса и способствующими развитию язвенного дефекта.

В гастроэнтерологической практике давно известно сочетание ЯБ с повышенным уровнем тревоги. Повышенная тревожность может являться единственной исходной характеристикой, позволяющей прогнозировать неудовлетворительное заживление язвенного дефекта в ходе терапии. Наличие генерализованного тревожного расстройства повышает риск ЯБ в 2, 2 раза, в то же время ЯБ оказывается единственным соматическим заболеванием, повышающим риск генерализованного тревожного расстройства (в 2, 8 раза).

Тревожно-фобические реакции чаще выявляются при манифестации заболевания и развиваются на фоне ипохондрического состояния, в то время как частота депрессивных расстройств нарастает по мере увеличения длительности язвенной болезни. Характерный для больных ЯБ высокий уровень внутренней напряженности, беспокойства, повышенной раздражительности сопровождается нарушением межличностных отношений, снижением социальной адаптации и качества жизни.

Почти постоянной особенностью больных ЯБ является выраженный психовегетативный синдром, характеризующийся ипохондрическими и тревожно-депрессивными чертами, склонностью к интроверсии.

В клинической картине ЯБ нередко наблюдаются стертые (маскированные) депрессии, которые частично маскируются ведущей соматической симптоматикой.

Пациенты с ЯБ чаще имеют состояния эмоциональной напряженности, ипохондрии, пессимизма, отчужденности или, напротив, повышенной потребности в эмоциональной привязанности со стороны окружающих, прежде всего членов семьи.

У больных с впервые выявленной ЯБ отмечаются повышенные значения по шкалам психастении, депрессии, истерии, ипохондрии, то есть для них характерны астенодепрессивное состояние, чрезмерная эмоциональность, неуверенность в себе, заниженная самооценка. Пациенты с наличием жалоб на тошноту и рвоту имеют более высокие показатели по шкалам ипохондрии, депрессии, истерии, что может свидетельствовать об их большей невротизации по сравнению с пациентами без диспептических жалоб.

Описанию особенностей личности больных ЯБ, также уделяется много внимания. К настоящему времени выделено 7 профилей личности, обусловливающих не только сам факт развития болезни, но и ее хронизацию, а также клинические особенности течения.

Наиболее частыми типами личности у больных ЯБ являются:

1. «Тиранический пациент». Характеризуется слабым эго, внутренней зависимостью от окружения и в то же время интенсивным страхом перед зависимостью от него, в качестве гиперкомпенсаторной реакции в его поведении выступает стремление к тираническому подавлению окружающих, со вспышками агрессивности в случае неудач; часть пациентов обнаруживает, кроме того, склонность к алкоголизации.

2. Больные с психопатическими чертами характера, «неврозом характера» с компульсивно-депрессивными чертами и столь свойственной им тенденцией к постоянному «рассеиванию» агрессивного напряжения на окружающих, выражают постоянное недовольство, брюзжат и т.д.

Таблица 2

Программа медико-психосоциальной помощи больным с язвенной болезнью

Фракталы	Виды профилактики	Блоки
		Медицинский	Психологический	Социальный
Предиспозиции: ульцерогенная семья	Первичная	Включение лиц с наследственной предрасположенностью к ЯБ в группу риска и раннее их профилактическое обследование	Выявление лиц со специфическими психофизиологическими особенностями и включение их в группу риска	Выявление и коррекция дисгармонии семейных отношений
Латентный: ульцерогенный диатез		Выявление лиц, склонных к патологическим физиологическим реакциям	Коррекция преморбидных личностных особенностей, повышение стрессоустойчивости	Коррекция семейных отношений и гармонизация социализации личности
Инициальный: предъязвенное состояние		Диагностика острого и хронического гастритов и дуоденитов при профосмотре, медикаментозные и немедикаментозные воздействия	Коррекция психосоматических реакций, психотерапия	Гармонизация значимых социальных отношений
Развернутой клинической картины ЯБ	Вторичная	Постановка клинического диагноза ЯБ, назначение медикаментозной терапии, профилактика осложнений	Коррекция соматоформных нарушений, психотерапия, психофармакотерапия	Адаптация к заболеванию, коррекция межличностных проблем
Хронизации: формы и типы течения ЯБ		Контроль за соматическим состоянием, адекватная медикаментозная терапия ЯБ, профилактика осложнений	Коррекция психосоматических нарушений, психотерапия, психофармакотерапия	Профессиональная и семейная адаптация
Исход: соматоневрологические осложнения	Третичная	Лечение соматических и неврологических осложнений ЯБ	Психологическая реабилитация	Социальная реабилитация

Вероятность формирования ЯБ оказывается более высокой у мужчин «творческого» типа, не озабоченных материальным или семейным благополучием, но активно ищущих общественного признания через эмоционально насыщенную («деятельную») жизнь и/или успехи в профессиональной деятельности. Свойствами, отличающими «язвенный» тип, оказались гипертрофированный самоконтроль, независимость и прямота на пути решения своих основных целей. Женщины, склонные к язвообразованию, характеризуются внутренней неуверенностью в себе и стремлением к одобрению и поддержке окружающих, намеренным ограничением своей эмоциональности. Развившееся заболевание ограничивает продуктивную жизнь женщин, снижает значимость интеллектуального роста, усиливает альтруистические склонности «зрелой» личности. «Язвообразующими» чертами личности женщин можно считать терпимость, всепрощение, искреннее и честное стремление принять чужую точку зрения, что в совокупности и характеризует их незрелость.

У каждого десятого больного ЯБ имеется изначальная психопатизация личности, чаще паранойяльного типа и самозащитный тип реагирования на фрустрационную ситуацию. Каждый второй имеет в характере акцентуированные черты аффективной лабильности, тревожности, циклотимности, демонстративности, повышенной эмоциональной реактивности.

Таким образом, для больных ЯБ характерны различные нарушения в психоэмоциональной сфере и в первую очередь тревожный, ипохондрический, депрессивный синдромы, выраженность которых зависит от тяжести соматического заболевания.

ВЛИЯНИЕ ЯБ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ

В современной гастроэнтерологии существуют разработанные и стандартизированные методы диагностики и лечения ЯБ. Однако при наблюдении и лечении больных преимущественно оценивают такие показатели, как частота и длительность рецидивов заболевания, скорость рубцевания язвенного дефекта, наличие осложнений. И, напротив, недостаточное внимание уделяется: изменению качества жизни, степени эмоциональной напряженности, самооценке болей.

В отличие от кардиологии, где интенсивно ведутся подобные исследования, в отечественной гастроэнтерологии в этом направлении делаются лишь первые шаги. Изучение качества жизни и факторов, влияющих на него, может помочь в определении связей между особенностями личности пациента, течения болезни и развития различных механизмов психологической защиты с последующим формированием более однородных групп больных и разработкой более дифференцированной терапии.

Существуют данные об изучении качества жизни больных в гастроэнтерологии с помощью теста качества жизни Кардиологического научного центра, а также опросника SF-36.

С утяжелением заболевания закономерно снижается качество жизни больных ЯБ. При этом увеличивается степень эмоциональной напряженности, нарастает доля лиц с депрессивно-ипохондрическими чертами личности, повышенной эмоциональностью в восприятии болей. Преобладающее влияние на качество жизни у некоторых больных может оказывать не течение болезни, а эмоциональные переживания и невротизация.

У лиц с ЯБ уменьшены физическая и социальная активность, понижены субъективные оценки эмоционального состояния, настроения и, в целом, общего состояния здоровья. У больных с высоким уровнем личностной тревожности и эмоциональной нестабильностью имеются достоверно худшие показатели качества жизни.

В типологии отношения к болезни у большинства больных ЯБ имеются неврастенический, ипохондрический и тревожный, с обсессивно-фобическими включениями, типы реагирования, что свидетельствует о дезадаптивном характере нарушений. Постоянная угроза возникновения болевого синдрома, ряд ограничений в режиме питания приводят к эмоциональному дискомфорту, раздражительности («язвенный характер»), навязчивым страхам и опасениям за последствия болезни - перфорацию язвы, кровотечение, новообразования. «Уход в болезнь» наблюдается в 16-17% случаев.

У людей молодого возраста с ЯБ преобладают анозогнозический, эргопатический и гармонический типы реакции на болезнь, из чего следует, что болезнь не деформирует адаптивную структуру отношения к ней, что связано с недостаточным знанием и пониманием патологии, ее прогноза, низким социальным опытом.

При ЯБ двенадцатиперстной кишки снижение качества жизни наблюдается у пациентов с жалобами на тошноту и рвоту, которые являются признаками выраженной невротизации больных. У них наблюдаются дезадаптивные тенденции в отношении к болезни, такие как тревожный, неврастенический и эгоцентрический типы отношения к болезни. У больных без диспептических явлений преобладают эргопатический, сенситивный и анозогнозический типы реакции на болезнь.

Имеются различия в реакции на болезнь у больных ЯБ из разных профессиональных групп. Так, у военнослужащих значительно преобладают гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы реагирования на заболевание, свидетельствующие о достаточной степени социальной адаптации. У моряков преобладают реакции, отражающие состояние существенной личностной дезадаптации, с равной степенью выраженности типов реагирования как интрапсихической, так и интерпсихической направленности.

На качество жизни больных с язвенной болезнью влияет степень выраженности психовегетативных отклонений, которые, в свою очередь, сказываются на отношении больного к лечению, точности и длительности выполнения рекомендаций врача.

Таким образом, ЯБ снижает качество жизни больных, и степень снижения зависит от тяжести течения заболевания, наличия невротической симптоматики и типа отношения к болезни.

МЕДИКО-ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ

На основе синергетической концепции формирования язвенной болезни нами разработана программа медико-психосоциальной помощи больным, включающая 3 блока: медицинский, психологический и социальный (см. табл. 2). Биопсихосоциальная синергетическая модель формирования ЯБ требует внедрения мультидисциплинарных бригадных форм организации профилактики, коррекции и реабилитации. Медицинский блок в векторе соматогенеза включает оказание помощи специалистами общей практики, терапевтами, гастроэнтерологами, а при возникновении осложнений - узкими специалистами (хирурги, онкологи). Психологический блок помощи в векторе психогенеза предполагает участие специалистов, занимающихся психическим здоровьем, - психотерапевтов, клинических психологов, психиатров. Социальная помощь оказывается в векторе социогенеза с участием специалистов социальных служб.

Синергетическая концепция формирования заболевания позволяет обосновать организацию первичных профилактических мероприятий еще в фрактале преддиспозиции (ульцерогенная семья), где мероприятия направлены на выявление наследственной, психофизиологической предрасположенности и гармонизацию семейных отношений.

В латентном фрактале мероприятия направлены на выявление патологических физиологических реакций, коррекцию социализации личности, преморбидных особенностей. Диагностика патологических физиологических реакций должна заключаться в изучении жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта у лиц, имеющих нарушения в социализации личности и преморбидные личностные особенности.

В инициальном фрактале при возникновении предъязвенного состояния для профилактики развития ЯБ предполагаются медикаментозные и немедикаментозные воздействия, препятствующие развитию заболевания. Необходима стратегия первичной профилактики (здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек).

Во фрактале развернутой клинической картины ЯБ требуется ранняя квалифицированная медицинская, психологическая и социальная помощь.

Ведущим клиническим симптомом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. При обострении болезни часто встречаются и диспептические расстройства: отрыжка кислым, изжога, тошнота, запоры. Характерным симптомом является рвота кислым желудочным содержимым. Типичными для язвенной болезни являются сезонные (весна и осень) периоды усиления болей и диспептических расстройств. При обострении заболевания часто отмечается похудение.

Основное значение в диагностике ЯБ имеют рентгенологический и эндоскопический методы исследования. Для определения дальнейшей тактики лечения, исключительно большое значение имеют результаты исследования наличия в слизистой оболочке желудка H.pylori.

Развитие ЯБ может быть в значительной степени предотвращено посредством воздействия на модифицируемые факторы риска.

В практике сложилась определенная направленность терапии ЯБ. Принципы лечения острой фазы заболевания подразумевают информирование больного о его заболевании и закрепление у него стойкой мотивации на соблюдение режима питания, здорового образа жизни и строгого соблюдения лечебных рекомендаций, а также обучение больных с целью достижения партнерства в лечении. Известно, что готовность и желание больного строго следовать предписаниям врача являются определенным фактором эффективности лечения.

Основными принципами медикаментозного лечения больных ЯБ являются:

* воздействие на факторы агрессии и/или защиты;

* при ЯБ, ассоциированной с H.pylori, - его эрадикация;

* при необходимости использование лекарственных препаратов, устраняющих дис-пептические и/или невротические симптомы;

* коррекция медикаментозного лечения с учетом сопутствующих заболеваний;

* учет индивидуальных особенностей больных (возраст и масса тела, переносимость конкретными больными тех или иных медикаментозных препаратов, активность и т.п.);

* учет финансовых возможностей стационара и конкретных больных, если лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

При лечении больных пожилого и старческого возраста, страдающих ЯБ, необходимо также дополнительно учитывать следующие принципы лечения:

* назначение медикаментозных препаратов, улучшающих кровоснабжение, регенерацию и защитный слизистый барьер;

* снижение обычных дозировок препаратов с учетом возраста больных;

* предпочтительно применение быстрорастворимых медикаментозных препаратов при лечении особенно ослабленных больных.

Очень важным в этот период становится адекватное лечение для недопущения перехода в следующий фрактал.

При возникновении исходного состояния болезни с развитием соматоневрологических осложнений пациентам проводится медицинская, социальная и психологическая реабилитация.

Таким образом, синергетическая концепция учитывает все внешние и внутренние факторы формирования язвенной болезни и позволяет организовать наиболее раннюю профилактику заболевания еще на донозологическом уровне.

Сегодня совершенно очевидно, что запросами современной жизни продиктовано создание новых организационных форм оказания медицинской помощи больным ЯБ. Мультидисциплинарные бригады, включающие в свой состав терапевта, гастроэнтеролога, психотерапевта, клинического психолога и социального работника, должны стать основной структурой, оказывающей помощь лицам с ЯБ, так как только взаимное сотрудничество специалистов из различных областей может коренным образом улучшить качество жизни больных.

Павел СИДОРОВ, ректор Северного государственного медицинского университета, академик РАМН.

Список литературы

Медицинская газета № 57 (7087) 30 июля 2010