Навигация
4. ЛЕЧЕНИЕ
Предупреждение аспирационной пневмонии является главным принципом лечения пациентов группы риска. Для решения этой задачи необходимо уделить особое внимание обеспечению проходимости дыхательных путей.
У всех больных с угнетенным или отсутствующим рвотным рефлексом следует рассмотреть возможность проведения назотрахеальной или оротрахеальной интубации. У взрослых для этой цели лучше всего использовать манжеточную эндотрахеальную трубку с большим объемом и низким давлением. У детей и новорожденных безманжеточная трубка в большинстве случаев способна обеспечить вполне адекватную защиту. Лаваж желудка у коматозных или заторможенных больных осуществляется с особой осторожностью. Превентивные меры включают использование положения Тренделенбурга (больного укладывают на левый бок, если это возможно) и проведение эндотрахеальной интубации перед лаважем. Наличие назогастрального зонда вовсе не означает, что желудок у пациента пуст. Трубка может быть неправильно установлена, что не позволяет осуществить полную эвакуацию содержимого желудка; возможно также присутствие крупных частиц пищи, не проходящих через назогастральный зонд. При удалении пищеводного обтуратора у некоторых больных необходима предварительная защита дыхательных путей ввиду частого возникновения рвоты при этой процедуре.
Использование обычных антацидов, таких как 0,3М раствор цитрата натрия, как было показано, уменьшает смертность и заболеваемость, если до возникновения аспирации рН желудочного содержимого удерживается на уровне ниже 2,5, а объем желудочного содержимого не превышает 0,4 мл/кг. Как было недавно продемонстрировано, блокаторы Н2-рецепторов, такие как циметидин, способны остро повышать рН желудочного содержимого у больных с травмой, и могут играть определенную роль в предупреждении легочного повреждения. Препараты, способствующие опорожнению желудка (например, мето-клопрамид), также могут быть полезными.
Если наблюдается аспирация в легкие, следует немедленно произвести отсасывание из трахеи и исследовать рН в образце аспирата. Однако даже при самых оптимальных обстоятельствах не следует рассчитывать на полное удаление аспирата с помощью эндотрахеального отсасывания.
Таблица 2. Лечение легочных абсцессов
Водные растворы 6—12 млн ЕД в день в дробных дозах каждые 4 ч в/в;
Пенициллин G затем 500 мг каждые 6 ч п/о
Хлорамфеникол 500 мг каждые 4 ч в/в, п/о
Клиндамицин 600 мг каждые 6—8 ч в/в; затем 300 мг каждые 6 ч п/о
Для удаления крупных частиц и для более тщательной очистки дыхательных путей показана бронхоскопия. Промывание трахеобронхиального дерева большими объемами нейтрального или слабощелочного раствора представляется малополезным и даже вредным, так как оно может "загнать" аспират еще глубже, в терминальные бронхиолы, увеличив тем самым площадь повреждения. Для очистки дыхательных путей могут использоваться небольшие количества физиологического раствора; применения больших объемов раствора следует избегать.
Кислород назначается всем больным. Эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция показаны при гиперкарбии или при лечении тяжелой гипоксемии, которая не поддается коррекции с помощью кислорода, вводимого через носовую канюлю или лицевую маску. Постоянное положительное давление в дыхательных путях или применение положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) показано в тех случаях, когда адекватная оксигенация не может быть достигнута с помощью указанных выше методов. Оба эти метода увеличивают функциональную остаточную емкость легких и уменьшают ателектазы и интерстициальный отек, что приводит к сглаживанию вентиляционно-перфузионных нарушений. Кроме того, Cameron и соавт. показали, что ПДКВ позволяет снизить смертность, если его применение начинают в первые 6 часов после аспирации.
Потеря жидкости в легочный интерстиций и в альвеолы компенсируется введением адекватного объема жидкости, как правило, кристаллоидного раствора. Несмотря на наличие (по клиническим данным) влажных хрипов в легких, кардиогенный легочный отек при неосложненной аспирационной пневмонии обычно отсутствует.
При замещении жидкости следует руководствоваться изменениями центрального венозного давления, а также данными измерения количества выделенной мочи и частого контроля частоты пульса и кровяного давления. В случае подозрения на сердечную недостаточность необходимо проведение мониторинга давления заклинивания легочных капилляров для обеспечения безопасности и эффективности заместительной терапии.
Назначение стероидов и (с профилактической целью) антибиотиков вряд ли целесообразно; эти препараты не следует использовать. Проводится тщательное наблюдение за больным, а антибиотики назначаются при наличии клинических признаков инфекции. Выбирается тот антибиотик, который эффективен в отношении большинства наиболее вероятных у данного больного патогенных микроорганизмов (против определенных аэробов и анаэробов). В дальнейшем выбор антибиотика основывается на результатах культуральных исследований мокроты (там, где это возможно).
Дальнейшее поддерживающее лечение включает соответствующую физиотерапию, увлажнение и оксигенацию, а также применение бронходилататоров для устранения бронхоспазма.
При неосложненных легочных абсцессах пенициллин остается препаратом выбора. Как правило, пенициллин назначается внутривенно, до наступления клинического улучшения, а затем перорально в течение 6 недель. У больных с аллергией к пенициллину альтернативным препаратом является клиндамицин или хлорамфеникол (табл. 2). Целесообразно выборочное проведение бронхоскопии с целью исключения опухоли или инородного тела, получения необходимого материала для посева и облегчения дренирования абсцесса. Хирургическое вмешательство при жизнеугрожающем кровохарканье, наличии опухоли и (редко) остаточных полостей.
Больные с жизнеугрожающим кровохарканьем должны находиться в положении Тренделенбурга; у них производится тщательное отсасывание и осуществляется оксигенация. Если локализация источника кровотечения известна, то больного укладывают таким образом, чтобы пораженная сторона оказалась внизу. Следует быстро произвести замещение жидкости и крови и немедленно получить консультацию (обычно у специалиста отделения грудной хирургии) по поводу бронхоскопии. Бронхоскопия может помочь в установлении локализации источника кровотечения, она способна обеспечить наилучший путь для отсасывания; при этом жесткий бронхоскоп может использоваться для поддержания проходимости дыхательных путей.
При применении бронхоскопа больной может быть интубирован двухпросветной эндобронхиальной трубкой (Carless, Robert Shaw или White); возможна также селективная эндобронхиальная интубация. При этом основной кровоточащий бронх может быть окклюзирован, что позволит больному использовать для дыхания другой основной бронх. Как бронхоскопия, так и эндобронхиальная интубация должны выполняться только опытными и высококвалифицированными специалистами.
Эмпиема требует проведения соответствующей внутривенной антибиотикотерапии в сочетании с дренажной торакостомией при закрытом дренировании; для разрешения эмпиемы возможен и вариант открытого дренирования и декортикации легкого.
Литература
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год
Похожие работы
... наличии высокого уровня фибриногена и др. Атипичное течение, видимо, связано с тем, что быстрое применение современных средств лечения купирует дальнейшее развитие заболевания и изменяет характерную цикличность клинической картины. Трудности в диагностике возможны при центральной пневмонии, при наличии выпота в плевральной полости, а также при закупорке вязким секретом крупного бронха, так как ...
... в результате ослабленных дыхательных движений; задержка в этих отделах легких секрета, находящегося в бронхах и всегда содержащего микроорганизмы; понижение сопротивляемости к инфекции. Гипостатическая пневмония нередко возникает у больных сердечнососудистыми заболеваниями с явлениями недостаточности кровообращения, особенно при застое в малом кругу лиц пожилого возраста, по роду заболевания ...
... , у раненых в челюсть – аспирационного, у раненых в грудь – рефлекторного, при ранениях, осложненных сепсисом, - токсико-инфекционного и гипостатического происхождения. Исходя из особенностей патогенеза пневмонии у раненых, в период Великой Отечественной войны была принята рабочая классификация, по которой все пневмонии у раненых разделялись на три группы: 1) травматические: а) первичная; б) ...
... % Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Грамотрицательная флора В том числе: Haemophylus influenzae Legionella 40 – 60 2 – 10 6 – 35 2,5 – 20 0 – 22,5 10 – 20 2 – 11 45 – 55 10 – 20 0 – 15 Клиническими особенностями пневмоний у пожилых пациентов являются: – малая физикальная симптоматика, нередкое отсутствие локальных клинических и рентгенологических ...
0 комментариев