Г. Группа крови А (II), Rh «+» (положит.)

11.11.08 г. Группа крови А (II), Rh «+» (положит.)

Биохимический анализ крови.

Показатель	Значение
Общий белок	67,2 г/л
Мочевина	4,4 ммоль/л
Глюкоза	4,54 ммоль/л
Билирубин общий	13,0 мкмоль/л
ПТИ	91%
Фибриноген	4.37 г/л

Заключение: без патологии.

Общий анализ мочи 11.11.2008 года.

Физико-химические свойства:

Количество - 150 мл

Прозрачность - прозрачная

Цвет - соломенно-желтый

Реакция - кислая

Белок - отр.

Плотность - 1,012

Микроскопическое исследование:

Лейкоциты - един. в п/з

Эритроциты - 1-2 в п/з.

Эпителий плоский - 0-1 в п/з

Заключение: без патологии.

Мазок из влагалища на флору:

	Уретральный канал	Цервикальный канал
Лейкоциты	единичны	2-3 в поле зрения
Эпителиальные клетки	-	4-5 в поле зрения
Флора	палочковая

Заключение: I степень чистоты влагалища. Патогенной флоры не выявлено.

ЭКГ (14.11.07 г.)

Заключение: нормальное положение электрической оси, ритм правильный, синусовый; ЧСС=82 в мин.

УЗИ плода (14.11.2008 г.)

Плод живой, один, головное предлежание, первая позиция.

Бипариетальный размер головки 71 мм

Лобно-затылочный размер 83 мм

Окружность головы 297 мм

Окружность живота 267 мм

Длинна:

Бедренной кости левой 53 мм

Плечевой кости левой 51 мм

Плацента расположена по передней стенке матки, структура плаценты однородна, степень зрелости 1.

Количество околоплодных вод соответствует норме.

Индекс амниотической жидкости-10,6.

Пуповина имеет три сосуда.

Заключение: Размер плода соответствует 28 неделям беременности.

Остальные указанные в плане обследования диагностические мероприятия в клинике не выполнялись.

Дифференциальный диагноз

Жалобы пациентки на периодические тянущие, ноющие боли без иррадиации в нижней части живота продолжительностью до 10 минут позволяют заподозрить ряд состояний, которые могут быть как осложнением в течение беременности, так и сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Данная субъективная симптоматика при установленном сроке беременности 28 недель может указывать на угрожающие преждевременные роды, в данном случае периодические тянущие, ноющие ощущения в нижней части

живота являются результатом повышенной сократительной деятельности матки, что подтверждается при бимануальном исследовании – матка легко возбудима при пальпации, зрелость шейки матки по Бишопу составляет 2 балла (не зрелая). Вероятнее всего при проведении механогистерографии объективно были бы подтверждены повышенный тонус и возбудимость матки.

В связи с выше описанной позицией необходимо дифференцировать угрожающие роды от начинающихся. При начинающихся преждевременных родах будет наблюдаться изменение болевого синдрома – характерны схваткообразные боли внизу живота, их регулярный характер, что может быть подтверждено при проведении механогистерографии. При влагалищном исследовании отмечаются структурно-функциональные изменения шейки матки – ее укорочение и сглаженность с соответствующей бальной оценкой по Бишопу, также возможно излитие околоплодных вод. В данном случае по характеру болевого синдрома и отсутствию характерных изменений шейки матки данную патологию можно исключить.

Необходима дифференциальная диагностика также с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, при которой возможно наличие боли в животе, гипертонуса матки, а кровотечение может быть скрытым. Боль в животе при этом обусловлена растяжением стенки матки, имбибицией ее стенки кровью, раздражением брюшины; выражена сильно, возможна иррадиация в лонный симфиз, бедро. Гипертонус также обусловлен имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки при внутреннем кровотечении. Наличие ретроплацентарной гематомы можно установить с помощью УЗИ. Степень кровотечения зависит от места, площади отслойки и гемостатических свойств крови – возможны изменения гемодинамики (снижение АД, тахикардия), снижение гематокрита, дискоагуляторные изменения (как предвестники ДВС-синдрома). В данном случае по характеру болевого синдрома, отсутствия признаков наружного или внутреннего кровотечения данную патологию можно исключить.

Дифференциальный диагноз с острой хирургической патологией также необходим: Острый аппендицит характеризуется преимущественной локализацией боли в эпигастральной области, а затем спустя 2-4 часа перемещением непосредственно в область локализации отростка, следует помнить, что при увеличении в объеме беременной матки локализация аппендикса также будет изменятся, в сроке 28 недель, он будет локализоваться уже в области правого фланга живота. Кроме того возможна однократная рвота; высокая лихорадка и общая интоксикация организма, при физикальном исследовании болезненность при поверхностной пальпации в правой подвздошной области, правом фланге живота, мышечное напряжение, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга и Воскресенского; в общем анализе крови характерен лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, ускорение СОЭ. У данной пациентке, за исключением болевого синдрома, отсутствуют симптомы острого аппендицита, поэтому в данном случае этот диагноз можно исключить.

По наличие болевого синдрома у больной можно заподозрить острый холецистит. Боли при остром холецистите чаще возникают после погрешностей в диете (жареной, жирной, копчёной пищи), локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку, плечо. Характерны такие симптомы, как симптом Ортнера (боль при поколачивании правой рёберной дуги), симптом Керра (болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря), симптом Мюсси (болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Могут присоединяться тошнота, рвота. При лабораторных исследованиях в биохимическом анализе крови выявляется повышение уровня билирубина и активности аминотрансфераз; в общем анализе крови может быть выявлен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ; в общем анализе мочи – билирубинурия. Диагноз уточняют при УЗИ (выявление конкрементов, расширение желчных протоков, утолщение стенки желчного пузыря).

У данной пациентки отсутствуют симптомы, характерные для острого холецистита, лабораторные анализы в пределах нормы. На основании этого диагноз острый холецистит можно исключить.

Локализация боли внизу живота характерна и для острого цистита. Но боли при остром цистите усиливаются в конце акта мочеиспускания, нередко имеют режущий характер. Моча при этом может быть мутная, нередко наблюдается примесь крови в моче. Характерным для цистита является частые болезненные позывы к мочеиспусканию. Данная пациентка характерных жалоб не предъявляет, в анализах мочи патологии не выявлено, что позволяет исключить данный диагноз.

На основании проведённой дифференциальной диагностики можно сделать вывод, что в данной ситуации наиболее целесообразно поставить диагноз - угрожающие преждевременные роды, подтверждённый жалобами, данными анамнеза, данными объективного исследования.

Клинический диагноз

Беременность 28 недель. Головное предлежание. Угрожающие преждевременные роды.

Диагноз беременность поставлен на основании:

наличия достоверных признаков беременности:

1) определение частей плода, при пальпации;

2) выслушивание сердцебиения плода при аускультации

3) выявление живого плода, соответствующего сроку гестации при УЗИ.

28 недель беременности выставлены по:

·     первому дню последней менструации: 29 апреля 2008 год. Со дня последних месячных прошло 28 недель. Срок беременности на 11.11.08 составляет 28 недель.

·     первой явке в женскую консультацию: дата первого обращения в женскую консультацию 8 июля 2008 года. Диагноз 10 недель беременности. Срок беременности на момент курации: 10 недель + 18 недель (число недель прошедших после данного обращения) = 28 недель.

·     высоте стояния дна матки – дно матки расположено на 2 пальца выше пупка (25 см над уровнем лона), что соответствует 28 нед. беременности.

·     первому шевелению плода: 16 сентября 2008 год, что соответствует 20 неделям беременности, т. к. у первородящих, обычно, первое шевеление плода происходит при сроке гестации 20 недель. Срок беременности на момент курации: 20 + 8 (число недель прошедших после первого шевеления плода) = 28 недель.

·     По данным УЗИ (от 22.07.08 г.): Беременность 12 нед.

Срок беременности на 11.11.08г.: 12 недель (число недель по данным УЗИ) + 16 (число недель прошедших после данного УЗИ) = 28 недель.

Головное предлежание установлено на основании:

·          наружного акушерского исследования (приёмы Леопольда – Левицкого): 3 – 4 приемы – предлежит головка, подвижна над входом в малый таз.

·          влагалищного исследования: через своды определяется головка плода, подвижна над входом в малый таз.

·          Данных УЗИ (14.11.08 г.): Плод живой, один, головное предлежание, первая позиция.

Диагноз угрожающие преждевременные роды поставлен на основании:

·          жалоб при поступлении на периодические тянущие, ноющие боли без иррадиации в нижней части живота продолжительностью до 10 минут;

·          на основании данных бимануального исследования – матка при пальпации легко возбудима.

·          Наличии факторов риска у беременной: носительство CMV (TORCH-инфекция).

·          данных анамнеза: 10 ноября внезапно к вечеру появились периодические тянущие, ноющие боли без иррадиации в нижней части живота, продолжительностью до 10 минут.

·          Проведённого дифференциального диагноза.

План лечения

В отсутствии этиологического фактора невынашивания беременности (при идиопатической причине) необходимо проводить патогенетическую терапию.

1.         Назначение максимально щадящего лечебно-охранительного режима. Рекомендуется обеспечить постельный режим, физический и половой покой. Назначение седативных средств – настойка пустырника по 1 ст. л. 3 раза в день.

Медикаментозная терапия угрозы преждевременных родов

2.         Для снижения активности матки: Препаратом выбора для проведения является магния сульфат. Противопоказаний в данном случае к использованию препарата нет. Схема введения: 4-6 г сульфата магния растворяют в 100 мл 5% раствора глюкозы и вводят в/в за 20-30 мин. Далее переходят на поддерживающую дозу 2 г/час, при необходимости увеличивая дозу каждый час на 1 г до максимальной 4-5 г/час. Суточный объем вводимой жидкости не должен превышать 2500 мл. Токолитическая концентрация препарата в сыворотке составляет 5,5-7,5 мг% (4-8 мэкв/л). В большинстве случаев это достигается при скорости введения 3-4 г/час.

Необходим ежечасный контроль: АД, количество мочи (не менее 30 мл/час), сухожильные рефлексы, частота дыхания (не менее 12-14 в мин), мониторинг состояния плода и сократительной активности матки - с целью раннего определения симптомов передозировки (угнетение сухожильных рефлексов (концентрация магния в сыворотке 7-10 мг%), угнетение дыхания (концентрация магния в сыворотке выше 12 мг%)) и эффективности токолитической терапии. При первых признаках передозировки необходимо прекратить введение сульфата магния и в течение 5 мин ввести в/в 10 мл 10% раствора глюконата кальция.

3.         Спазмолитическая терапия (снижение возбудимости матки, уменьшение болевого синдрома):

Папаверина гидрохлорид – по 1мл. 2% раствора, в/м 2 раза день.

4. Физиотерапия – электрофорез с магнием: СМТ на низ живота – по 10 мин. (для снижения сократительной активности матки).

Список литературы:

1. Айламазян Э.К. «Акушерство» - Санкт-Петербург: Специальная литература, 1997г., 479с.

2. Грицук В.И., Винокуров В.Л., Карелин М.И. Справочник практического гинеколога: 2-е издание, исправленное и дополненное - М.: Медицина, 2005 г.,750с.

3. Нисвандер К., Эванс А. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета. (Перевод с англ.); Практика. М. 1999 г.

4. Руководство по практическим занятиям по акушерству под редакцией профессора В.Е. Радзинского. Издательская группа «ГЕОТАР - Медиа»- 2007г.

5. Русский медицинский журнал, том 11 № 1 (173), 2003г., с.3-6.

6. Сидельникова В. М. Невынашивание беременности.— М.: Медицина, 1986г. Приказ Министерства Здравоохранения РФ № 318 от 4 декабря 1992 г.

7. Энкин М., Кейрс М., Ренфью М., Дж. Нейлсон. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах. (Перевод с англ. под редакцией Э. Энкин); С-Петербург, 1999 г.

8. Roader L.Bick, James Madden, Karen B.Heller, Ali Toofaniam- Medscape women’s health 3(3),1998. Перевод статьи выполнен врачами центра иммунологии и репродукции Охтырской Т.А.