При хімічному або мікроскопічному виявленні кристалів сечової кислоти в синовіальній рідині або відкладенні уратів у тканинах

1. При хімічному або мікроскопічному виявленні кристалів сечової кислоти в синовіальній рідині або відкладенні уратів у тканинах.

2. При наявності двох або більш таких критеріїв:

-       чіткий анамнез і/або спостереження хоча б двох атак болючого припухання суглобів кінцівок (атаки, щонайменше, на ранніх стадіях, повинні починатися раптово із сильним болючим синдромом; протягом 1-2 тижнів повинна наставати повна клінічна ремісія);

-       чіткий анамнез і/або спостереження подагричної атаки з ураженням великого пальця ноги;

-       клінічно доведені тофуси; чіткий анамнез і/або спостереження швидкої реакції на колхицин, тобто зменшення об'єктивних ознак запалення протягом 48 годин після початку терапії.

Рентгенівське дослідження не включене в список обов'язкових діагностичних досліджень, однак воно може показати тофусні відкладення кристалів і ушкодження кісткової тканини в результаті повторних запалень. Рентгенівське дослідження також може бути корисно для встановлення впливу хронічної подагри на суглоби.

Виявлення гіперурикемії недостатньо для встановлення діагнозу, тому що лише 10 % осіб з гіперурикемією страждають подагрою [1].

Діагностичні критерії подагри

І. Наявність характерних кристалічних уратів у суглобній рідині

ІІ. Наявність тофусів (доведених), що містять кристалічні урати, підтверджені хімічно або поляризаційною мікроскопією

ІІІ. Наявність 6 з 12 нижче представлених ознак:

- більш ніж одна гостра атака артриту в анамнезі;

- максимум запалення суглоба вже в першу добу;

- моноартикулярний характер артриту;

- гіперемія шкіри над ураженим суглобом;

- припухання або біль, локалізовані в І плюсне-фаланговому суглобі;

- однобічна поразка суглобів зводу стопи;

- вузлові утворення, що нагадують тофуси;

- гіперурикемія;

- однобічне ураження І плюснефалангового суглоба;

- асиметричне припухання ураженого суглоба;

- виявлення на рентгенограмах субкортикальних кист без ерозій;

- відсутність флори в суглобній рідині.

Комбінація з 6 і більш ознак підтверджує діагноз. Найбільш достовірні такі ознаки, як гострий або, рідше, підгострий артрит, виявлення кристалічних уратів у синовіальній рідині і наявність доведених тофусів. Кристали уратів мають вигляд паличок або тонких голок з обламаними або закругленими кінцями довжиною близько 10 мкм. Мікрокристали уратів у синовіальній рідині виявляються як вільно лежачими, так і в нейтрофілах.

1.4. Лікування подагри

Лікування подагри проводиться по двох напрямках – блокування гострого приступу подагри і систематичне лікування порушень пуринового обміну (вторинна профілактика). У першому випадку застосовують нестероїдні протизапальні препарати (індометацин, диклофенак натрію, останнім часом селективні НПВП - целекоксиб, мелоксикам і ін.), що вважаються "першою лінією". Рідше вводять глюкокортикоїди (у суглоб або однократно внутривенно), а також колхицин, що пригнічує фагоцитарну активність нейтрофілів і викид медіаторів запалення. Тривалу історію має місцеве лікування. Ефективність обмеження рухів, охолодження і місцевих знеболюючих засобів визнається і сьогодні, особливо в пацієнтів з високим ризиком побічних ефектів системних препаратів [2,6].

Основна мета систематичної терапії подагри - стійке зниження концентрації сечової кислоти в крові. При цьому не тільки запобігається прогресування захворювання, але і можливо зворотний розвиток тофусів. Особливо важливо запобігти загострення, тому що вони ускладнюють перебіг захворювання, сприяючи важким ускладненням [7].

Знизити урикемію можна шляхом пригнічення утворення сечової кислоти або збільшенням її ниркової екскреції, тобто урикозуричної дії (ним володіють пробенецид і сульфінпіразон, відсутні на фармацевтичному ринку України). Урикозуричний ефект створює антигіпертензивний препарат лозартан. Його можна рекомендувати при сполученні артеріальної гіпертензії з подагрою або безсимптомною гіперурикемією [8].

З гіпоурикемічною метою запропоновані також препарати рекомбінантної урикази - ферменту, що перетворить сечову кислоту в алантоїн. Однак вони не знайшли широкого застосування через виражену імуногенність і використовуються переважно в онкології при синдромі лізису пухлин, що супроводжується масивною гіперурикемією [6].

Найбільш відомий і єдиний гіпоурикемічний препарат на вітчизняному фармацевтичному ринку - алопуринол. Інгібуючи ксантиноксидазу, він зменшує синтез сечової кислоти, її концентрацію в крові і нагромадження в тканинах [2, 3]. Окислюючи пуринові субстрати, ксантиноксидаза паралельно генерує вільні радикали, і зниження окисного стресу є додатковим позитивним ефектом інгібіторів ксантиноксидази. У зв'язку з цим досліджується кардіопротекторна дія алопуринолу при хронічній серцевій недостатності [3].

Терапію алопуринолом рекомендують проводити по типу "титрування дози". Визначення мінімальної ефективної дози необхідно для зменшення ризику побічних ефектів і лікарських взаємодій, досить ймовірних у пацієнтів з подагрою і супутніми захворюваннями. Цільовий рівень сечової кислоти в крові - менш 0,36 ммоль /л. Алопуринол не показаний при приступі гострого артриту, він призначається після блокування атаки. У міжприступному періоді препарат приймають постійно [4].

Оцінка ефективності лікування показує, що в попередній період жоден з пацієнтів не застосовував алопуринол постійно, а 23 % лікувалися тільки НПВП [8]. Недостатнє розуміння необхідності довічного лікування (загальновизнаного у випадку АГ, цукрового діабету й ін. хронічних захворювань) і низький комплайнс - актуальні проблеми противоподагричної терапії [7]. При безсимптомній гіперурикемії, коли не показане медикаментозне лікування, вони взагалі є чинником, що визначають діагноз [5].

Побічні ефекти і небезпечні взаємодії алопуринолу. Впровадження гіпоурикемічних препаратів принципово змінило перебіг подагри, знизивши число випадків подагричного артриту і тофусної подагри. Але незадовільна переносимость алопуринолу відзначається в 20 % пацієнтів. Можливі реакції гіперчутливості, висипка, лихоманка, еозинофілія, скарги з боку ЖКТ, гепатит, порушення функції нирок. Часто (до 50 % випадків) вони виникають у пацієнтів з безсимптомною гіперурикемією, що, на думку більшості фахівців, не вимагає медикаментозної корекції [6]. Алопуринол підвищує ризик алергійних реакцій на ампіцилін і амоксицилін, шкірних проявів і анафілактоїдних реакцій на каптоприл, сповільнює метаболізм теофіліну [2]. При сполученні з алопуринолом необхідне зниження дози непрямих антикоагулянтів, більш частий контроль показників згортання крові, а також гіпоглікемічного засобу хлорпропаміду. Ефективність алопуринолу зменшується при сполученні з урикозуричними препаратами, великими дозами саліцилатів. Алопуринол може викликати сонливість і запаморочення, тому необхідно утримуватися від водіння автомобіля і роботи з механізмами. Особлива обережність потрібно при призначенні алопуринолу хворим із захворюваннями нирок: без корекції дози можливі порушення кровотворення, васкуліт зі шкірними проявами, ураження печінки і нирок, що вимагає негайної відміни препарату. У цій категорії пацієнтів зростає токсичність НПВП і колхіцину [2].

При приступах подагри лікування вимагає постільного режиму, необхідно строге дотримання голодної дієти, що містить у собі вживання соків, солодкого чаю, лужних мінеральних вод, сухого печива. Подагра - хвороба, лікування якої неможливо без винятку з раціону харчування хворого шкідливих при такій хворобі продуктів. Стругаючи дієта при лікуванні - різке обмеження багатих пуринами продуктів, зниження калорійності уживаної їжі, відмовлення від спиртного. Лікування подагри проводиться як методами традиційної класичної медицини, так і народними засобами, що у деяких випадках захворювання подагрою більш кращі. На тлі традиційних і нетрадиційних методів лікування виділяється своєю ефективністю східна медицина.

При подагрі лікування методами традиційної класичної медицини використовує безліч лікарських препаратів. Однак, якщо застосовується традиційна методика, варто ретельно контролювати дози, у противному випадку можуть виникнути неприємні ускладнення (на практиці навіть строгий контроль доз не рятує від ускладнень). Узагалі говорячи, методи класичної медицини малоефективні при лікуванні цього серйозного захворювання.

Застосування методів східної медицини дає стійкий позитивний результат і повертає людини до комфортного стану. Методи східної медицини, застосовувані при лікуванні подагри в клініці, дають можливість нормалізувати порушений обмін речовин в організмі, поліпшується гормональний обмін, зростають тканинний обмін і проникність судин, поліпшується кровопостачання тканин, активізується процес відновлення на клітинному рівні. Застосування точкового масажу, голкотерапії й інших зовнішніх методів впливу разом з фітопрепаратами дозволяє досягати стабільно позитивних результатів при лікуванні хворих, що страждають подагрою.

РОЗДІЛ 2. ПОРУШЕННЯ БІЛКОВОГО ОБМІНУ ПРИ ПОДАГРІ

Ведучі патогенетичні механізми подагричної нефропатії зв'язані з підвищенням синтезу сечової кислоти в організмі, а також з розвитком дисбалансу між процесами канальцевої секреції і реабсорбції уратів. Гіперпродукція сечової кислоти викликана дефіцитом гіпоксантин-гуанінфосфорибозилтрансферази (ГГФТ). ГГФТ контролюється генами, локалізованими в Х-хромосомі. Цим пояснюється той факт, що подагрою занедужують майже винятково особи чоловічої статі. Повний дефіцит ГГФТ приводить до синдрому Леша-Найхена, що характеризується раннім і особливо важким перебігом подагри. Серед інших варіантів ювенільної спадкоємної подагри - форми, викликані мутацією канальцевого білка Тамма-Хорсфолла, нуклеарного печіночного фактора - RCAD (renal cyst and dіabetes)-синдром (сполучення подагри з кистозною дисплазією нирок і інсуліннезалежним цукровим діабетом) [4]. До гіперурикемії приводить також посилене внутрішньоклітинне руйнування аденозинтрифосфату (АТФ): дефект, властивий гликогенозу (І, ІІІ, V типу), уродженої нестерпності фруктози, хронічному алкоголізмові [1]. У той же час у більшості хворих первинною подагрою виявляються порушення тубулярной функції нирок: зниження секреції, посилення різних фаз реабсорбції. Важливу роль у патогенезі грає сприяючий кристалізації уратів у сечі дефект канальцевого ацидогенезу [2]. Дефект виявляється утворенням при подагрі сечі з непохитно кислою реакцією (рн < 5).

Ушкоджуючя дія гіперурикозурії на нирки приводить до уратного нефролітіазу з вторинним піелонефритом, ураження уратами інтерстиціальної тканини нирок з розвитком хронічного тубуло-інтерстиціального нефриту, а також до ренальной гострої ниркової недостатності (ГНН) за рахунок внутрішньоканальцевої обструкції кристалами сечової кислоти (гострої сечокислої нефропатії).

Гіперурикемія за рахунок активації ниркової ренінангіотензинової системи і циклооксигенази-2 підсилює продукцію реніну, тромбоксана і фактора проліферації гладеньм`язових клітин судин, а також індукує атерогенную модифікацію ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ).

У результаті розвивається аферентна артеріолопатія з нирковою гіпертонією і наступним гломерулосклерозом і нефроангіосклерозом [5].

Уратний нефролітіаз характеризується, як правило, двостороннім ураженням, частими рецидивами каменеутворення, іноді кораловидним нефролітіазом. Уратні камені рентгенонегативні, краще візуалізуються на ехографії. Ниркова колька супроводжується гематурією, уратною кристаллурією. При тривалій нирковій кольці нефролітіаз може ускладнитися атакою вторинного піелонефриту, постренальної ГНН. При тривалому перебігу приводить до гідронефротичної трансформації нирок, піонефрозу.

Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит. Виявляється стійким сечовим синдромом, що часто сполучиться з артеріальною гіпертонією. При цьому протеінурія, що не перевищує 2 г/л більш ніж у половини хворих, сполучиться з мікрогематурією. Конкрементів звичайно не виявляється, однак відзначаються епізоди макрогематурії з минущої олігурією і азотемією, провокованою дегідратацією. У 1/3 хворих виявляються двосторонні медулярні кисті (0,5-3 cм у діаметрі). Типово раннє приєднання гіпостенурії і никтурії, а також гіпертонії з гломерулосклерозом. Артеріальна гіпертонія звичайно носить контрольований характер. Поява важкоконтрольованої гіпертонії свідчить про прогресування гломерулосклерозу і нефроангиосклерозу або формуванні атеросклеротического стенозу ниркових артерій.

При гострій сечокислій нефропатії прогресує раптово олігурія, тупими болями в попереку з дизурією і макрогематурією, що нерідко сполучаться з атакою подагричного артриту, гіпертонічним кризом, приступом ниркової кольки. Олігурія супроводжується виділенням сечі червоно-бурого кольору (уратна кристалурія). При цьому концентраційна здатність нирок відносно збережена, екскреція натрію із сечею не збільшена.

Надалі олігурія швидко переходить в анурію. При збільшенні внутрішньоканальцевої обструкції утворенням численних уратних конкрементів у сечових шляхах і в сечовому міхурі азотемія наростає особливо високими темпами, що дозволяє віднести цей варіант до ургентної форми раптово наступаючої подагричної нефропатії.

Сприяють розвитку нефропатії при подагрі фактори урикозурія понад 700 мг/добу. Діурез і зниження Ph сечі (X. Kappen, 1990). Масивна "екскреція" сечової "кислоти" може призвести до ураження тубулярного апарата нирок і вдруге - інтерстиція нирок. Пізніше може відбутися ушкодження гломерул з розвитком імунокомплексного нефриту. Для подагри характерна перевага порушень канальцевих функцій (особливе порушення концентраційної функції) над зниженням клубочкових. Найбільш частою ознакою ниркової дисфункції при подагрі є протеїнурія невеликого ступеня виразності, що відзначається в 20-40% хворих подагрою і може бути непостійної. Чим виразніша клініка суглобної подагри, тим більш значне ураження нирок. При тофусній подагрі спостерігається протеінурія, невеликі порушення концентраційної функції і зниження клубочковой фільтрації. Згодом зміни в нирках поступово наростають. Серед клінічних проявів подагри саме нефропатія найчастіше визначає прогноз захворювання. Близько 10% хворих подагрою вмирають від ниркової недостатності. При розвитку вираженої ниркової недостатності існує тенденція до нечастого розвитку гострих артритів. Гемодіаліз також приводить до зниження суглобних "атак".

За даними Шукуровой С.М. (1997), при ехолокації нирок зміни виявлені в 75,4% випадків. З найбільшою частотою визначалися конкременти (у 1/3 нефролітіаз був двостороннім). У 23% випадків одночасно виявлені зміни в чашко-лоханкових сегментах і конкременти, що в сполученні з лейкоцитурією дозволило обговорювати діагноз супутнього піелонефриту. Кисті нирок визначалися усього в 13% хворих.

Раніше розглядалося два можливих патогенетичних варіанти, по яких реалізуються дефекти обміну. Перший - порушення біосинтезу пуринів на різних його етапах, що приводить до гіперурикемії, а надалі до розвитку подагричного артриту і вісцеральних змін. Друга гіпотеза припускала первинну ушкоджуючи дію, гіперурикемії на нирки з розвитком уратної нефропатії і як наслідок порушення екскреції білків, розвиток подагричного артриту і збільшення вісцерального ураження.

Асоціація гіперурикемії з іншими компонентами МС, що часто зустрічається в практиці і підтверджена численними дослідженнями, дозволила припустити ще один механізм. Інсулинорезисентність, як первинної (генетично детермінованої), так і вторинної (виникаючої на тлі ожиріння), зараз приділяється усе більш значна роль у розвитку МС, тому що вона прямо викликає появу інших метаболічних факторів ризику. Думають, що підвищення рівня МК у пацієнтів з інсулінорезистентністю і гіперінсулінемією обумовлене здатністю інсуліну сповільнювати кліренс МК у проксимальних канальцях нирок. Цей механізм розглядається як одне з можливих пояснень розвитку гіперурикемії і подагри в присутності компонентів МС.

Уявлення, що розширюються, про подагру вносять корективи в типовий вигляд пацієнта. Як правило, це людина середнього віку з досить високим темпом життя і рівнем інтелекту (що асоціюється з гіперурикемією), харчовими звичками, що сприяють переїданню, що страждає артеріальною гіпертензією і надлишковою вагою. У більшості хворих при обстеженні реєструються дисліпідемія, ознаки ІХС, порушення толерантності до глюкози.

Виявлено прямий кореляційний зв'язок між гіперурикемією і систолічним і діастолічним АТ. При подагрі в більшому ступені підвищуються показники діастолічного і середній АТ.

Вибір методу медикаментозного лікування - нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), колхицин, глюкокортикостероїди або власне протиподагрична терапія (аллопуринол і урикозуричні засоби) - залежить від варіанта (стадії) подагри. В даний час по клінічній картині виділяють чотири варіанти подагри: гострий подагричний артрит; міжприступна ("інтервальна") подагра; хронічний рецидивирующий артрит; хронічна тофусна подагра.

Як правило, гострому подагричному артритові передує безсимптомна гіперурикемія. Немає однозначних рекомендацій про призначення специфічної терапії в цей період. Ряд авторів, посилаючись на дані про низьку частоту (2,7%) подагричних приступів у пацієнтів з гіперурикемією протягом 5 років, говорять про недоцільність лікування безсимптомної гіперурикемії. Однак відзначена пряма кореляція рівня МК у крові з виявленням кристалів уратів у суглобах у хворих подагрою в міжприступний період може свідчити на користь більш раннього й активного специфічного лікування. Можливо, стійка гіперурикемія, рефрактерна до немедикаментозних заходів (дієта, зниження ваги), уже служить показанням до терапії, щоб попередити поразка бруньок і кардіоваскулярні ускладнення.

Зміни уявлень про подагру стосуються і таких класичних моментів, як локалізація суглобного синдрому. У типових випадках (50-65%) - це І плюснефаланговый суглоб; цей факт, очевидно, порозумівається раннім розвитком у цих суглобах дегенеративно-дистрофічних змін хряща, що сприяє відкладенню уратів. У 15-20% випадків (а це чимало) подагричний артрит дебютує в інших суглобах: гомілковостопному, колінному, ІІ-І плюснефалангових. У 5% випадків спостерігається олігоартрит.

Існують два класичних підходи до лікування гострого подагричного артриту. Найбільше часто практикується раннє призначення терапевтичних доз нестероїдних протизапальних препаратів, а у випадках нестерпності НПВП зберігає актуальність застосування колхицина.

У патогенезі гострого подагричного артриту ініціаторами каскаду запальних реакцій виступають синовіоцити макрофагального типу, що фагоцитують кристали уратів і активують цитокіни (інтерлейкини 1, 6, 8) і фактор некрозу пухлин (TNF). Цитокіни викликають приплив у порожнину суглоба нейтрофілів, що відіграють центральну роль у патогенезі гострого артриту, і системні запальні явища (лихоманку, лейкоцитоз).

Фагоцитовані нейтрофилами кристали уратів, включаючи в лізосоми, викликають бурхливе вивільнення протеолітичних ферментів, синтез простагландинов, лейкотриенов і інших медіаторів запалення. Самі кристали уратів є сильними активаторами компонентів комплементу (фракції З3 і З4) і фактори Хагемана, приводячи через цей механізм до каскаду реакцій калікреїнкінинової системи.

Знеболююча і протизапальна активність, зв'язана з придушенням синтезу простагландинів за допомогою інгібування циклооксигенази (ЦОГ), робить НПЗП препаратами вибору в лікуванні гострого приступу подагри. Поряд з інгібуванням ЦОГ актуальні й інші механізми дії НПЗП: пригнічення функцій нейтрофілів і взаємодії лейкоцитів з ендотелієм судин, а також пригніченням активації фактора транскрипції, що регулює синтез протизапальних медіаторів (інтерлейкінів 1, 6, 8 і TNF).

Особливості подагри (сполучення впливу, що ушкоджує, на ниркову тканину гіперурикемію й артеріальної гіпертензії) припускають деякі порушення функції нирок, і тому перевага віддається НПЗП із коротким періодом напіввиведення - менш 6 год (диклофенак по 50 мг 4 рази в добу). Прийом НПЗП із коротким періодом напіввиведення супроводжується меншою частотою ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту, оскільки дозволяє відновлюватися протекторному рівневі простагландинів.

Значна кількість небажаних ефектів і необхідність попереднього моніторингу функції бруньок часто не дозволяють призначати колхицин у першу добу після розвитку артриту. Розповсюджена схема призначення препарату по 0,5 мг щогодини (не більш 6 мг за 12 год.) до настання ефекту або розвитку небажаних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту (діареї, блювоти) застосовна тільки в пацієнтів без патології нирок. Частота небажаних ефектів зростає при порушеній нирковій функції, саме в таких хворих частіше розвиваються гноблення кровотворення, проксимальна міопатія, підвищення концентрації креатинфосфокінази.

При неможливості призначення НПЗП і колхицину через індивідуальну нестерпність препаратів, ниркової недостатності або ознак гастропатии швидкий і стійкий ефект досягається внутрісуглобним або внутрім'язовим введенням глюкокортикостероїдів. Однак їх застосування обмежене в пацієнтів із поруч супутніх захворювань (артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом і порушенням толерантності до глюкози).

Міжприступна ("інтервальна") подагра - стадія, що вимагає постійного моніторингу й адекватної терапії для запобігання прогресування хвороби. Для цього періоду характерне чергування гострих атак і ремісій, причому останні створюють ілюзію видужання. Під час відсутності протиподагричної терапії повторний приступ звичайно розвивається протягом першого року в 60% пацієнтів, 2 років - у 78%.

При зниженої екскреції уратів, збереженої функції нирок і відсутності сечових каменів застосовують як урикозуричні, так і урикостатичні засоби. Визначення добової екскреції дозволяє зробити вибір між призначенням цих груп препаратів, виділивши ту невелику субпопуляцію хворих, у яких виведення уратів підвищене.

Для хронічного рецидивируючого артриту характерне скорочення "світлих проміжків" між атаками артриту і залучення в процес нових суглобів. Ускладнюється сам перебіг приступу, збільшуються вісцеральні прояви хвороби, можлива поява одиничних тофусів.

Хронічна тофусна подагра – поліартикулярне ураження з формуванням множинних тофусів, частіше в області уражених суглобів. Деякі автори рекомендують відносити до них, крім підшкірних вузликів, сечокам`яна хвороба й уратна нефропатія. Подагра з давніх часів сприймається як "хвороба достатку". У світлі сучасних представлень про захворювання це визначення цілком відбиває суть комплексу метаболічних порушень, що супроводжують порушення обміну сечової кислоти. Тому стратегія ведення пацієнта повинна містити в собі скринінг і корекцію пуринового, ліпідного і вуглеводного (у ряді випадків) обміну, запобігання розвитку кардіоваскулярних ускладнень.

Було запропоновано S. Wallace et al. (1974), враховувати також особливості перебігу подагричного артриту – однобічнае ураження І плюснефалангового суглоба, що супроводжується почервонінням і болем, максимальний розвиток симптомів у першу добу, асиметричні зміни суглобів на рентгенограмі, відсутність флори при посіві суглобної рідини.

При гострому приступі подагри звичайно відзначається підвищення рівня сечової кислоти в крові, але не є виключенням і нормальною величиною цього показника. Найбільшу цінність у діагностиці подагри має поляризаційна мікроскопія синовіальної рідини й інших тканин (наприклад, тофусів), при якій удається знайти характерні кристали уратів, що мають голкоподібну форму, і головне, своєрідні відмітні світлооптичні властивості - негативна подвійна променезаломлюваність і ряд інших. Основне діагностичне значення має виявлення внутрішньоклітинних кристалів, а позаклітинне їхнє розташування може супроводжуватися безсимптомною гіперурикемією (у 5%) або хронічній нирковій недостатності (приблизно в 20%). Чутливість цього дослідження складає 69%, специфічність близько 97% (C. Gordon et al., 1989). Гранична концентрація кристалів уратів у синовіальній рідині, ще доступна для ідентифікації, складає близько 10 мкг/мл. Відомі випадки гострого артриту при подагрі, коли за допомогою поляризаційної мікроскопії кристали уратів не виявлялися внаслідок їх невеликого розміру, але виявлялися при електронній мікроскопії. Можливі помилки при наявності в синовіальній рідині інших кристалів, зокрема ліпідних. Особливо просто за допомогою поляризаційної мікроскопії ідентифікувати кристали уратів у поверхово розташованих тофусах.

ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА ЧАСТИНА РОЗДІЛ 3. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ 3.1 Матеріали

Основними матеріалами для проведення лабораторного дослідження при подагрі використовуються кров та сеча.

Важливе значення має визначення добового виділення сечової кислоти із сечею. У нормі після 3-х денного обмеження пуринів у дієті екскретується 300-600 мг (1,8-3,6 млмоль) уратів, а при звичайному харчуванні - 600-900 мг. Доцільно проводити це дослідження до дотримання дієти і через 7 днів після неї (виключається м'ясо, м'ясні супи і соуси, птах, риба, бобові, вівсяна каша, чай, кава, какао, алкоголь). Одночасно визначають динаміку обсягу сечі, Ph сечі, рівень сечової кислоти і креатинина в крові. Установлено, що при підвищенні добової екскреції уратів із сечею більш 1100 мг, ризик ураження нирок складає 50%.

3.2 Умови проведення експерименту

Найбільше значення для діагностики подагри має вміст сечової кислоти в сироватці крові й добовій сечі. Середній нормальний вміст сечової кислоти в сироватці крові становить 150-350 мкмоль/л, у добовій сечі – 3,8 ммоль/л.

У період гострого нападу у хворих на подагру збільшується ШОЕ, спостерігаються лейкоцитоз, позитивна реакція на С-реактивний білок та інші гострофазні показники. У міжнападному періоді ці показники перебувають у межах норми, але можуть бути і слабкопозитивними.

В аналізах сечі в разі залучення до патологічного процесу нирок відзначаються зниження її щільності, незначна альбумінурія, лейкоцитурія, мікрогематурія. Важливими є показники проби Зимницького, оскільки погіршення концентраційної здатності нирок вказує на наявність у хворого хронічного інтерстиціального нефриту з безсимптомним перебігом, що поступово призводить до розвитку нефросклерозу, а згодом – і до ниркової недостатності. Зважаючи на це, слід періодично досліджувати вміст у крові хворих на подагру залишкового азоту, креатиніну й сечовини.

3.3 Визначення ефективності застосування препаратів Флогоксиб-Здоров'я та диклофенак натрію при подагрі

Під час дослідження застосовували препарати Флогоксиб-Здоров'я, капсули по 200 мг, та диклофенак натрію, таблетки по 50 мг. Дослідження проводили під час нападу гострого подагричного артриту та протягом наступних 6 міс.

Диклофенак натрію – еталонний препарат сучасних НПЗП, засіб групи фенілоцтової кислоти, ефект якого полягає у здатності інгібувати фермент циклооксигеназу (ЦОГ). Диклофенак натрію – неселективний НПЗП, тобто блокує синтез як ЦОГ-2, що бере участь в біосинтезі простагландинів, які ініціюють і підтримують запалення, так і ЦОГ-1, що каталізує синтез простагландинів, які регулюють нормальні життєві функції організму, зокрема мають протекторну дію на слизову оболонку шлунка, зумовлену їх здатністю знижувати шлункову секрецію соляної кислоти й збільшувати синтез цитопротекторних речовин. Це дає змогу пояснити природу основних побічних ефектів препарату – гастропатій – ерозивних змін слизової оболонки шлунка і відділів тонкого кишечнику, а іноді й появи виразок, перфорацій, кровотеч, що супроводжуються диспепсією, болями в епігастрії, нудотою, блюванням.

Відкриття нових селективних інгібіторів ЦОГ-2, одними з яких є целекоксиби, дало перспективний початок більш безпечному застосуванню НПЗП.

Флогоксиб-Здоров'я – препарат із групи коксибів, механізм дії якого зумовлено високоселективним інгібуванням ЦОГ-2, що пригнічує синтез прозапальних простагландинів у вогнищі запалення. Завдяки низькій спорідненості з ЦОГ-1 препарат у терапевтичних дозах не впливає на фізіологічні процеси в тканинах ШКТ, що пов'язані з ЦОГ-1. Показання до застосування: запальний та больовий симптомокомплекс при ревматоїдному артриті й остеоартрозі.

РОЗДІЛ 4. РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Аналіз результатів було проведено за літературними даними клінічних досліджень Мухіна А.Н. Було проліковано 60 хворих з гострим подагричним артритом. Усі пацієнти під час надходження скаржилися на інтенсивний різкий біль у суглобах кінцівок (виразність больового синдрому за візуально-аналоговою шкалою (VAS) становила 8-9 балів), обмеження рухів у них. Під час огляду хворих виявлялися припухлість, почервоніння, гіпертермія та біль при пальпації уражених суглобів, болючість та обмеження обсягу рухів у них. Було оцінено лабораторні дані: показники запалення в загальному аналізі крові – кількість лейкоцитів, ШОЕ; рівень серомукоїдів та сечової кислоти. 30 хворим призначали досліджуваний препарат Флогоксиб-Здоров'я по 200 мг через 8 год – 600 мг на добу. Контрольна група хворих із 30 осіб отримувала препарат Диклофенак натрію по 50 мг через 8 год – 150 мг на добу (табл. 1). До проведення дослідження один хворий основної групи періодично скаржився на біль в епігастрії та нудоту в разі порушення дієти, у контрольній групі таких пацієнтів було три.

Таблиця 1.

Розподіл хворих за групами

Групи хворих	Кількість хворих	Препарат
Основна	30	Флюгоксиб-Здоров`я, капсули по 200 мг, по 1 капсулі тричі на добу
Контрольна	30	Диклофенак натрію, таблетки по 50 мг, по 1 таблетці тричі на добу

Пацієнти контрольної групи відзначали припинення гострого болю в суглобах (4-5 балів за шкалою VAS), незначне зменшення їх припухлості й болючості при пальпації через 2-3 дні. У 24 з них спостерігалися такі побічні явища, як нудота, біль в епігастрії, діарея. У хворих, які отримували Флогоксиб-Здоров'я, гострий біль та місцеві ознаки запалення в суглобах (больовий синдром за шкалою VAS становив 4-5 балів) зникали через 2-3 дні, побічні явища (діарею) відзначено у трьох пацієнтів. Помітних відмінностей лабораторних показників в обох групах після лікування не виявлено (табл. 2).

Таблиця 2

Клініко-лабораторні показники хворих на падогричний артрит до та після лікування

Показники	Основна група		Контрольна група
	До лікування	Після лікування	До лікування	Після лікування
Болі в суглобах (за шкалою VAS в балах)	8 - 9	4 - 5	8 - 9	4 - 5
Лейкоцити, *109/л	11,4 ± 0,2	6,7 ± 0,17	11,1 ± 0,19	6,9 ± 0,19
ШОЕ, мм/год	27 ± 0,8	10 ± 0,77	26 ± 0,91	10 ± 0,8
Серомукоїди, Од	0,408 ± 0,044	0,200 ± 0,03	0,403 ± 0,039	0,190 ± 0,038
Сечова кислота, мкмоль/л	483 ± 3,3	339 ± 0,4	481 ± 3,4	340 ± 0,39
Гастропатії (кількість хворих)	1	3	3	24

ВИСНОВКИ

1.         Подагра – хронічне захворювання, пов'язане з порушенням сечокислого обміну – підвищенням умісту в крові сечової кислоти та відкладенням у тканинах кристалів натрієвої солі сечової кислоти (уратів), що клінічно проявляється рецидивуючим гострим артритом та утворенням подагричних вузлів (тофусів).

2.         Це досить поширене захворювання, на яке страждає 15% населення, переважно чоловіки. Перший напад подагри можливий у будь-якому віці, але в більшості випадків – після 40 років. Серед чоловіків віком 55-64 роки частота подагри становить 4,3-6,1%. В останні роки в усіх країнах світу спостерігається збільшення захворюваності на подагру взагалі, а особливо в молодому віці (20-30 років). У жінок подагра, як правило, розвивається в період менопаузи.

3.         Підвищене утворення сечової кислоти відбувається в разі надлишкового надходження пуринів із їжею, збільшеного синтезу пуринів, посиленого катаболізму нуклеотидів, поєднання цих механізмів. Підвищений синтез сечової кислоти у здорової людини супроводжується підвищеним її вмістом у сечі. Недостатнє виведення сечової кислоти нирками може бути пов'язане зі зниженням клубочкової фільтрації урату або його секреції канальцями, а також поєднанням цих причин.

4.         Найпоширенішою причиною вторинної гіперурикемії є ниркова недостатність, у результаті якої зменшується виведення сечової кислоти з організму. Підвищення сечової кислоти в крові спостерігається при таких захворюваннях, як псоріаз, мікседема, гіперпаратиреоз, цукровий діабет, хвороби крові.

5.         Препарат Флогоксиб-Здоров'я має знеболювальний і протизапальний ефекти, мінімально впливає на фізіологічні процеси в тканинах ШКТ, рідко викликає побічні явища. Він може бути засобом вибору для хворих із патологією ШКТ та для тих, хто потребує тривалого застосування НПЗП. Флогоксиб-Здоров'я рекомендовано застосовувати в лікуванні гострого подагричного артриту в дозі 600 мг на добу (по 200 мг через 8 год).

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1.       Балкров И.М. Алломарон в лечении гиперурикемии// Клиническая фармакология и терапия. — 1993. Том 3, №1. — с. 35

2.       Беневоленская Л. О., Бржезовский М. М. Эпидемиология ревматических болезней. – М.: Медицина, 1988.

3.       Беневоленская Л.И., Бржизовский М.М. «Эпидемиология ревматических болезней».// Москва. «Медицина» — 1998. — с. 240

4.       Вернон-Робиртс Б. «Клиническая ревматология». М.: Медицина. - 1990.

5.       Вест С. Дж. Секреты ревматологии: Пер. с англ. – М.–СПб.: Изд-во БИНОМ – Невский Диалект, 1999.

6.       Ганджа І. М., Коваленко В. М., Лисенко Г. І. та ін. Ревматологія. – К.: Здоров’я, 1996.

7.       Клиническая ревматология (руководство для практических врачей)/ Под ред. В. И. Мазурова. – СПб.: ООО Изд-во “Фолиант”, 2001.

8.       Коваленко В. Н., Гуйда П. П., Латогус И. И. Диагностика и лечение ревматических болезней. – Харьков: Основа, 1999.

9.       Максудова А.Н. Подагра. – М.: Медпресс, 2008. – 96 с.

10.    Мухин М. А., Балкаров И. М., Лебедева М. В. Подагра – старые и новые проблемы// Рос.мед.журн. – 1998. – № 4. – С. 19–23.

11.    Мухин Н.А. «Подагра вчера и сегодня».// «Клиническая медицина» — 1991. - №5. — с. 103-107

12.    Мухин Н.А. Подагра — только ли болезнь суставов?// Клиническая фармакология и терапия. — 1994. - №1. — с.31-33

13.    Мухин Н.А., Балкаров И.М., Максимов М.Л. Клинические проявления нарушений пуринового обмена в практике интерниста.// Тер. Архив. — 1994. - №1. — с.35-39

14.    Насонова В.А., Астапенко М.Г. «Клиническая ревматология. Руководство». - М.: Медицина. - 1989.

15.    Насонова В.А. Диагностика и лечение подагры.// Тер. Архив. — 1987. - №4. — с.3-7.

16.    Ревматические болезни (руководство для врачей)/ Под ред. В. А. Насоновой, Н. В. Бунчука. – М: Медицина, 1997.

17.    Ревматические болезни: критерии диагностики и программы лечения./ Под.ред. Коваленко В.М.; К.: Комполис – 1999

18.    Ревматические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и лечения/ Под ред. В. М. Коваленко и Н. М. Шубы. – К.: ООО “Катран груп”, 2002.

19.    Синяченко О. В., Баринов Э. Ф. Подагра. – Донецк: Изд-во Донецкого мед. университета, 1994.

20.    Тареев Е.М., Сумароков А.В. «Внутренние болезни» .Т.2, М.: Медицина. 1993.

21.    Федорова Н. Е., Григорьева В. Д. Подагра: современные представления. Лечение на разных стадиях развития заболевания// Клин. мед. – 2002. – № 2. – С. 9–13.