Год А.Бир разработал основы спинномозговой и перидуральной анестезии. В России метод спинномозговой анестезии впервые стал использовать Я.Б.Зельдович

1899 год А.Бир разработал основы спинномозговой и перидуральной анестезии. В России метод спинномозговой анестезии впервые стал использовать Я.Б.Зельдович.

В современном представлении анестезиология – наука о защите организма от операционной травмы и её последствий, контроле и управлении жизненно важными функциями во время оперативного вмешательства. Хирургическая операция для организма – это не только боль, но и в определенной степени агрессия, которой подвергается организм пациента, вызывающая комплекс компенсаторно-приспособительных реакций.

Основные компоненты операционного стресса:

Ø   психоэмоциональное возбуждение,

Ø   боль,

Ø   рефлексы неболевого характера,

Ø   кровопотеря,

Ø   нарушение вводно-электролитного баланса,

Ø   повреждение внутренних органов.

Механизм реакции организма при операционном стрессе:

1. реакция тревоги и мобилизация защитных сил

ü   катехоламинемия

ü   рост углеводного, липидного и белкового катаболизма

ü   гипофизарно - адренокортикальная активность

2. расстройства на тканевом и клеточном уровне

ü   ишемия тканей

ü   рассеянное внутрисосудистое свертывание

ü   гиповолемия

ü   поражение клеточных мембран

ü   нарушение обменных процессов

3. органные расстройства.

Адекватность анестезии.

Клинические критерии:

ü   сухой кожный покров, обычной окраски

ü   отсутствие тахикардии и артериальной гипертензии

ü   диурез не ниже 30 – 50 мл/час

Данные мониторного наблюдения:

ü   стабильная гемодинамика (частота пульса, величина артериального давления)

ü   нормальный уровень насыщения крови кислородом и СО₂

ü   нормальные объемные показатели вентиляции легких

ü   отсутствие изменений кривой ЭКГ

Стресс-норма на хирургическую агрессию не определена. Допустимо отклонение на 20 – 25% от исходного уровня. В последние годы отмечена тенденция, при которой во время операции вводится большое количество препаратов с целью полного блокирования всех реакций организма на операционную травму. Подобная анестезия получила название stress-free anaesthesia.

Основные виды обезболивания.

Общее обезболивание (наркоз) – искусственно вызванное обратимое торможение ЦНС, сопровождающееся утратой сознания, чувствительности, мышечного тонуса и некоторых видов рефлексов.

Местная анестезия – искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части человеческого организма с сохранением сознания.

Подготовка к анестезии.

Осмотр анестезиологом. Задачи осмотра:

Ø  оценка общего состояния

Ø  выявление особенностей анамнеза, влияющих на проведение анестезии

Ø  оценка клинических и лабораторных данных

Ø  определение степени риска операции и анестезии

Ø  выбор метода анестезии

Ø  определение характера необходимой премедикации.

  Премедикация – введение медикаментозных средств перед операцией с целью снижения вероятности интра- и послеоперационных осложнений.

Задачи:

Ø   снижение эмоционального возбуждения

Ø   нейровегетативная стабилизация

Ø   снижение реакций на внешние раздражители

Ø   создание оптимальных условий для действия анестетиков

Ø   профилактика аллергических реакций на средства, используемые при анестезии

Ø   уменьшение секреции желез

Основные препараты

1.         Снотворные средства (барбитураты: этаминал-натрий, фенобарбитал, бензодиазепины: радедорм, рогипнол)

2.         Транквилизаторы (диазепам, феназепам, нозепам)

3.         Нейролептики (галоперидол, дроперидол)

4.         Антигистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил)

5.         Наркотические аналгетики (промедол, морфин, омнопон)

6.         Холинолитические средства (атропин, метацин)

 

Местная анестезия

Виды местного обезболивания; фармакохимическая (терминальная, инфильтрационная, проводниковая) и физическая. Препараты для местной анестезин, механизм их действия, основные характеристики. Техника отдельных видов местной анестезии: показания, противопоказания, методика выполнения, возможные осложнения и пути их предупреждения. Показания к применению, виды и техника новокаиновых блокад.

 

Сущность метода – блокада болевых импульсов из области операции, осуществляемая на различных уровнях, начиная от нервных рецепторов и завершая сегментами спинного мозга.

Анестезия в зависимости от уровня блока:

ü  Терминальная анестезия (блокада рецепторов)

ü  Инфильтрационная (блокада рецепторов и мелких нервов)

ü  Проводниковая (блокада нервов и сплетений)

ü  Эпидуральная и спинномозговая анестезия (блокада на уровне корешков спинного мозга)

Физические факторы:

o         Холод (например, поверхностная анестезия – «замораживание» - при использовании хлорэтила)

o         Электроанестезия

o         Электроакупунктура

Сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами:

q   Кокаин

q   Дикаин

q   Новокаин

Амиды ксилидинового ряда

q   Лидокаин (ксилокаин, ксикаин)

q   Тримекаин

q   Пиромекаин

Бупивикаин (маркаин, анекаин)

Терминальная анестезия

Наиболее простой метод. Применяется в офтальмологии, стоматологии, оториноларингологии, эндоскопических операциях в верхних этажах брюшной полости (пищевод, желудок, 12-типерстная кишка).

Препараты:

Ø   Лидокаин 10%

Ø   Дикаин

Ø   Пиромекаин

Инфильтрационная анестезия

Широкое применение в практике хирурга общего профиля.

Не должна применяться в гнойной хирургии – нарушение норм асептики и в онкологической практике – нарушение норм абластики.

Препараты:

Ø   Новокаин

Ø   Лидокаин

Ø   Бупивакаин

Принципы инфильтрационной анестезии (по А.В.Вишневскому)

         Использование низкоконцетрированных растворов местных анестетиков в большом количестве (200-400 мл 0,25-0,5% р-а новокаина (до 1г сухого вещества)

         Метод тугого инфильтрата. Болезненность только в момент первой инъекции

         Послойность введения р-а анестетика

         Учет строения фасциальных футляров

         Принцип гидравлической препаровки тканей

Проводниковая (регионарная) анестезия

Осуществляется путем введения р-а анестетика к нервному стволу или сплетению, проксимальнее иннервируемой ими зоне.

Препараты:

Ø   Новокаин

Ø   Лидокаин

Ø   Бупивакаин

Введение анестетика периневрально в определенных для каждого нервного ствола зонах.

Наибольшее распространение получили:

- анестезия по Оберсту-Лукашевичу – при операциях на пальцах,

- анестезия по Усольцевой – при операциях на кисти,

- блокада плечевого сплетения

- блокада бедренного, седалищного и запирательного нервов.

Эпидуральная и спинномозговая анестезии

Уровень блока – корешки спинного мозга. Возможны как самостоятельные методы, так и в комбинации с другими.

Эпидуральная анестезия. Метод более сложный, чем спинномозговая, но имеет меньше осложнений, что связано с отсутствием повреждения мозговых оболочек. В эпидуральное пространство игла попадает сразу же по прохождении желтой связки, при этом резко уменьшается сопротивление и анестетик свободно поступает в полость. Адекватным признаком нахождения иглы в перидуральном пространстве является снижение АД на 10-20 ммртст от исходного уровня.

Спинномозговая анестезия. Особенностью техники выполнения является то, что после прохождения желтой связки из иглы извлекают мандрен и иглу продвигают до того момента, пока не станет поступать спинномозговая жидкость. После этого вводят раствор анестетика. Наиболее опасное осложнение – коллапс с неуправляемой гипотонией, эпидурит, менингит.

Новокаиновые блокады – это введение низкоконцентрированного раствора новокаина в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь нервных стволов и достижения обезболивающего эффекта.

Общие правила.

- уточнить аллергологический анамнез,

- для блокады обычно используют 0,25% р-р новокаина,

- применение специальных игл,

- продвижение иглы осуществляют предпосылая новокаин,

- контроль за продвижением иглы осуществляют периодической тракцией поршня иглы на себя.

Основные виды новокаиновых блокад.

1. Шейная вагосимпатическая блокада:

Показания: проникающие раны грудной клетки, множественные переломы ребер.

Цель: профилактика плевропульмонального шока.

Точка введения: задний край грудинноключичнососцевидной мышцы несколько выше или ниже места пересечения её с наружной яремной веной. Ориентир – передняя поверхность позвоночника.

2. Межреберная блокада.

Показания: переломы ребер.

Техника: ориентир – нижний край соответствующего ребра – место прохождения сосудисто-нервного пучка. Вводят 10-5 мл 0,25-0,5% р-а новокаина + 1 мл 96% спирта.

3. Паравертебральная блокада.

Показания: переломы ребер, выраженный болевой синдром корешкового генеза, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника.

4. Паранефральная блокада.

Показания: почечная колика, парез кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, кишечная непроходимость.

Техника. Больной лежит на боку, под поясницей – валик, нога снизу согнута в коленном и тазобедренном суставах, сверху – вытянута вдоль туловища. Точка вкола – 1-2 см по биссектрисе мышечно-реберного угла (место пересечения длинных мышц спины и XII ребра), направление иглы перпендикулярно кожи. Вводят 60-100 мл 0,25% р-а новокаина.

5. Тазовая блокада по Школьникову-Селиванову-Цодыксу.

Показания: перелои костей таза.

Техника: ориентир вкола иглы – точка, расположенная на 1 см медиальнее передней верхней ости крыла подвздошной кости. Вкол – перпендикулярно коже, проведение иглы вдоль крыла предпосылая движению иглы введение новокаина. Вводят 200-250 мл 0,25% р-а анестетика.

6.   Блокада корня брыжейки.

Показания: завершающий этап всех травматичных операций на органах брюшной полости, для профилактики послеоперационного пареза кишечника.

Техника: введение новокаина аккуратно под листок брюшины. Вводят около 60-80 мл 0,25% р-а новокаина.

7. Блокада круглой связки печени.

Показания: острые заболевания органов гепато-дуоденальной зоны (острый панкреатит, холецистит, печеночная колика).

Техника: точка вкола – 2 см вверх и вправо от пупка. Вкол перпендикулярно поверхности кожи. Контроль – прохождение апоневроза. Вводят 30-40 мл р-а новокаина.

8. Короткий пенициллино-новокаиновый блок.

Показания: ограниченные воспалительные процессы (фурункул, инфильтрат).

Техника: раствор анестетика с антибиотиком вводят в подкожную клетчатку по периметру очага, отступя кнаружи от видимой границы последнего.

  Общее обезболивание (наркоз) – искусственно вызванное обратимое торможение ЦНС, сопровождающееся утратой сознания, чувствительности, мышечного тонуса и некоторых видов рефлексов.

Теории наркоза:

1.      Коагуляционная теория Кюна(1864). Анестетики вызывают своеобразное свертывание белка, что приводит к нарушению функции нервных клеток.

2.      Липоидная теория Германа(1866). Насыщение анестетиков мембран нервных клеток связано с липоидотропностью последних, а стенка клетки содержит большое количество липоидов. Чем больше сродство к липоидной ткани, тем сильнее анестетик.

3.      Теория поверхностного натяжения Траубе (1904-1913). Липоидотропные анестетики обладают свойством снижать поверхностное натяжение, увеличивая проницаемость самих анестетиков в клетку.

4.      Окислительно-восстановительная теория Варбурга (1911) и Ферворна (1912). Наркотический эффект анестетиков связан с их ингибирующим действием на ферментные комплексы, занимающие ключевое место в обеспечении ОВ процессов в клетке.

5.      Гипоксическая теория (30-е гг ХХ века). Анестетики вызывают торможение ЦНС в результате нарушения энергетики клеток.

6.      Теория водных кристаллов Полинга (1961). В водном р-е происходит образование своеобразных кристаллов, препятствующих перемещению катионов через мембрану клетки, блокируя процесс деполяризации и формирования потенциала действия.

7.      Мембранная теория Хобера (1907) и Винтерштейна (1916), усовершенствованная впоследствие многими авторами. Анестетики вызывают изменение физико-химических свойств клеточных мембран, что нарушает процесс транспорта ионов натрия, калия и кальция, и т.о. влияют на формирование и проведение потенциала действия.

Ни одна из перечисленных теорий не объясняет механизм наркоза.

Классификация наркоза:

1.   По факторам, влияющим на нервную систему. Основной вид наркоза – фармакодинамический. Выделяют электронаркоз, гипнонаркоз.

2.   По способу введения препаратов:

- ингаляционный наркоз – введение препаратов через дыхательные пути. Масочный, эндотрахеальный, эндобронхиальный.

- неингаляционный – введение препаратоввнутривенно или внутримышечно.

3. По количеству используемых препаратов: мононаркоз, комбинированный наркоз (многокомпонентная анестезия).

4. По применению на различных этапах операции:

- вводный наркоз – кратковременный, быстро наступающий, без фазы возбуждения. Используется для быстрого усыпления, а так же для уменьшения количества основного наркотического вещества.

- поддерживающий (главный, основной) наркоз.

- базисный наркоз – анестетическое средство вводят для уменьшения дозы основного наркотического препарата.

Наркозно-дыхательная аппаратура

Наркозные аппараты. Принципиальное устройство:

- дозиметр,

- испаритель,

- дыхательный блок.

Адсорбер.

Дыхательный контур:

- открытый: вдох из атмосферы через испаритель (дозиметр), выдох – в атмосферу,

- полуоткрытый: вдох смеси кислорода с наркотическим веществом из аппарата, выдох – в атмосферу,

- полузакрытый: вдох смеси кислорода с наркотическим веществом из аппарата, выдох – частично в атмосферу, частично в аппарат через адсорбер,

- закрытый: вдох и выдох осуществляется через аппарат. Обязательно использование адсорбера вдох смеси кислорода с наркотическим веществом из аппарата.

стадии наркоза по Гведелу.

1 стадия – аналгезии.

Ø   3-8 минут.

Ø   Характерно постепенное угнетение, а затем потеря сознания.

Ø   Сохранена тактильная и температурная чувствительность, рефлексы.

Ø   Резко снижена болевая чувчтвительность

2 стадия – возбуждения

Ø   Начинается сразу после потери сознания

Ø   1-5 минут

Ø   двигательное, речевое возбуждение

Ø   повышение мышечного тонуса

Ø   увеличение ЧСС, АД

3 стадия – наркозного сна (хирургическая)

Ø   начало через 12-20 минут от начала анестезии

Ø   характерно усугубление торможения в коре и подкорковых структурах

Ø   потеря всех видов чувствительности

Ø   потеря рефлексов

Ø   снижение мышечного тонуса

Ø   урежение пульса

Ø   гипотония

Уровни наркоза хирургической стадии:

v     III₁ – уровень движения глазных яблок. На фоне спокойного сна сохраняются мышечный тонус и рефлексы. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения. Пульс и АД на исходном уровне.

v     III₂ – уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены. Сохранена реакция на свет, отсутствует роговичный и другие рефлексы. Тонус мышц снижен, гемодинамика стабильная. Дыхание ровное, замедленное.

v     III₃ – уровень расширения зрачка. Расширяется зрачок, резко ослабевает реакция на свет. Резко снижен тонус мышщ. Учащение пульса. Умеренное снижение АД. Ослабление реберного дыхания, преобладание диафрагмального, одышка до 30 в минуту.

v     III₄ – уровень диафрагмального дыхания – не допустим в клинической практике – предвестник летального исхода, признак передозировки. Нитевидный пульс, резкое снижение АД, диафрагмальное дыхание, аритмичное. Паралич дыхательного и сосудодвигательного центров. Развитие агональной стадии.

Анестезиологический коридор – диапазон концентраций анестетика, начиная от дозы, необходимой для достижения III_1-2 стадии наркоза и завершая токсичной. Чем больше его ширина, тем безопаснее проведение наркоза. Оптимальный уровень анестезии III₁ – III₂

4 стадия – пробуждение. Наступает после отключения подачи анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности. Продолжительность от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от состояния пациента, длительности и глубины наркоза. Фаза возбуждения не выражена, зато вся стадия сопровождается достаточной аналгезией.

Список литературы

1.     Боль и обезболивание / А.М.Вейн, Т.Г. Вознесенская, А.Б. Данилов и др. – М., 1997.

2.    Вартаян И.А. Физиология сенсорных систем. – СПб., 1999.

3.    Данилова Н.Н., Крылова А.Л. Физиология ВНД. – Ростов н/Д., 1999.