Увеличение экскреции адреналина и норадреналина в суточной моче (в зависимости от тяжести приступа);

8.         Увеличение экскреции адреналина и норадреналина в суточной моче (в зависимости от тяжести приступа);

9.         Ацидоз венозной крови (при инфекционно-аллергической форме – метаболического характера, при атопической – респираторного). В артериальной крови наблюдается респираторный и метаболический ацидоз. В дальнейшем присоединяется вторичный дыхательный алколоз.
Снижение рН затрудняет взаимодействие адреналина с рецепторами. В итоге образуется порочный круг: гипоксия и ацидоз снижают чувствительность рецепторов в бронхах к адреналину, а это усиливает бронхоспазм, ведущий к гипоксии и ацидозу.

10.      Изменения ЭКГ: при длительном течении заболевания отмечаются признаки перегрузки ПЖ и гипертонии малого круга кровообращения;

11.      Рентгенологические признаки острой эмфиземы легких (в момент удушья). Вне приступа изменений нет. При длительном течении болезни наблюдаются признаки эмфиземы легких, утолщение стенки бронхов, умеренное увеличение сердца вправо и влево, низкое стояние диафрагмы, усиленный рисунок прикорневых сосудов;

12.      Функция внешнего дыхания: регистрируют снижение ЖЕЛ, МВЛ, увеличение МОД, снижение ФЖЛ и индекса Тиффно, снижение показателей пневмотахометрии. Показатель лабильности бронхов (ПЛБ) – отношение односекундной ФЖЛ (л) к должному ФЖЛ, выраженное в процентах. Все больные БА с легкой и средней тяжестью течения по ПЛБ подразделяются на 3 группы: 1-я – с ПЛБ 5-20%, 2-я – 21-30%, 3-я – 31-70%. ПЛБ указывает на повышенную реактивность нервно-мышечного аппарата бронхов. При низких показателях ПЛБ расстройства со стороны бронхов или отсутствуют или имеется в них отек и слизь.

13.      Провокационные пробы – оценка ОФВ1 после экспозиции беротека, ГКС (положительные пробы свидетельствуют о обратимости бронхиальной обстркуции – т.е о БА)

Дифференциально-диагностические признаки сердечной и бронхиальной астмы

Признаки	Приступ БА	Приступ сердечной астмы
Предшествующие заболевания	Хронические бронхолегочные заболевания, вазомоторный ринит, др.аллергические заболевания	Ревматический порок сердца, ГБ, ИБС, хронический гломерулонефрит
Причина приступа	Обострение воспалительного процесса в органах дыхания, контакт с аллергеном, психогенный фактор, метеофакторы	Физическое и психическое напряжение, острый ИМ
Характер приступа	Экспираторная одышка	Испираторная одышка
Характер цианоза	Центральный	Выраженный акроцианоз
Аускультация	Обильные рассеяные сухие свистящие и жужжащие хрипы преимущественно на выдохе	Влажные хрипы преимущественно в нижних отделах легких
Пульс	Частый, слабого наполнения, ритм правильный	Часто аритмичный
Перкуторные размеры сердца	Уменьшены	Увеличены
Отеки	Отсутствуют	Нередко имеется
Мокрота	Густая, вязкая, отделяется с трудом в малом количестве	Жидкая, пенистая, иногда розовая, легко отделяется
Размеры печени	Не изменены	Часто увеличены
Лечебный эффект	От бронхолитиков	От морфина, кровопускания, сердечных гликозидов, мочегонных средств

Дифференциально-диагностические признаки инфекционно-аллергической и инфекционной астмы

Признаки	Неинфекционно-аллергическая астма	Инфекционная астма
Аллергические заболевания в семье	Часто	Редко (кроме астмы)
Атопические заболевания в личном анамнезе	Часто	Редко
Связь приступов с определенным аллергеном	Часто	Отсутствует
Начало заболевания	Обычно в детстве или юности	Обычно после 30 лет
Особенности приступа	Острое начало, быстрое развитие, обычно малая длительность, чаще легкие	Постепенное начало, большая длительность, часто тяжелые, персистирующие
Патология носа и околоносовых пазух	Аллергический риносинуит без признаков инфекции	Синуит, часто полипоз, признаки инфекции
Бронхолегочный инфекционный процесс	Обычно отсутствует	Часто хронический бронхит, пневмония
Эозинофилия крови и мокроты	Как правило, умеренная	Часто высокая
Тип аллергической реакции	Реагиновый, иммунокомплексный	Замедленный (?)
Антитела	Повышен уровень IgE и (или) IgG	Уровень IgE нормальный
Специфические IgE	Всегда присутствуют	Всегда отсутствуют
Кожные пробы с экстрактами неинфекционных аллергенов	Положительные по реагиновому и (или) иммунокомплексному типу	Отрицательные
Тест с физической нагрузкой	Чаще отрицательный	Чаще положительный
Элиминация	Возможна, часто эффективна	Невозможна
b 2адреностимуляторы	Очень эффективны	Умеренно эффективны
Эуфиллин	Очень эффективен	Умеренно эффективен
Интал	Обычно эффективен	Эффективен реже
Кортикостероиды	Эффективны	Эффективны
Прогноз	Очень благоприятный	Часто неблагоприятный

Профилактика

 

Первичная профилактика должна проводиться при наличии биологических дефектов, представляющих угрозу возникновения БА. Вторичная профилактика БА включает устранение аллергенов и других неблагоприятных факторов. Важное значение имеет правильный выбор профессии.

Наилучшим способом прекратить приступы удушья является профилактика. После приступа обсудите с больным или его родителями , что именно привело к развитию удушья. Необходимо составить план лечения и действий больного или пересмотреть существующий план. Вернитесь к длительной профилактической терапии с помощью комбинации препаратов. Необходимы исключение триггеров, обучение больного и тщательный контроль за его состоянием, осуществляемый как самим больным, так и врачом. Уделите время обучению больного и разработке плана лечения, поскольку наилучшая терапия астмы - это ее профилактика.

Выявление факторов риска и осуществление контроля за ними

Обнаружение и контроль триггеров (факторов риска, вызывающих обострение астмы) очень важно для успешного лечения астмы. Исключение факторов риска (таких, как аллергены или ирританты), вызывающих обострения астмы, из окружения больного способствует профилактике появления симптомов заболевания и предотвращает возникновение необходимости госпитализации, а также уменьшает потребность в медикации. Среди аллергенов и ирритантов, рассматриваемых как триггеры, наиболее распространенными являются домашний пылевой клещ, табачный дым, шерсть животных, аллергены тараканов, пыльца , а также дым от сгорания дров. К другим частым триггерам относят вирусную инфекцию и физическую нагрузку. Домашний пылевой клещ - наиболее важный компонент домашней пыли. Клещи имеют очень маленькие размеры и не видны невооруженным глазом. Они не вызывают и не передают никаких болезней, питаются выделениями кожи человека и обнаруживаются в матрасах, диванах, стульях, креслах и т. п. Особенно быстро они размножаются в сыром и душном помещении. Экспозиция аллергенов домашней пыли в раннем детском возрасте способствует развитию астмы.
 Методы борьбы: постельное белье и одеяла следует регулярно (раз в неделю) стирать в горячей воде (более 55°С) или просушивать на солнце. Убедитесь, что матрасы и подушки имеют воздухонепроницаемые покрытия, не позволяющие клещу проникать через них. Уберите ковры, особенно из спален. Уберите обитую тканью мебель. Стирайте занавеси и мягкие игрушки ребенка. Аллергены животных, покрытых шерстью (грызуны, кошки, собаки), могут явиться факторами риска астмы. Методы борьбы: удалите животных из дома или хотя бы из спальни. Если животное живет в доме и его нельзя удалить, то может помочь еженедельное его мытье. Табачный дым является фактором риска, если больной курит или вдыхает табачный дым от окружающих. Курение увеличивает риск сенсибилизации у детей (особенно у детей до года) и может усиливать тяжесть симптомов у детей, которые уже больны астмой. Методы борьбы: не курите. Родители больных астмой детей не должны курить, по крайне мере в комнате ребенка. Не берите ребенка в общественные места, где курят. Естественно, больные астмой не должны курить. Аллерген таракана является наиболее частым триггером астмы в некоторых регионах. Методы борьбы: регулярно и тщательно убирать квартиру; использовать пестициды, но больной бронхиальной астмой не должен присутствовать при распылении пестицидов в аэрозолях; проветривать квартиру до прихода больного. Плесень и другие грибковые споры и пыльца являются частицами растений, которые часто вызывают симптомы астмы. Методы борьбы: при высокой концентрации пыльцы и спор в воздухе закрыть окна и двери и находиться в помещении. Эти меры уменьшают контак-т, хотя полностью избежать контакта с пыльцой и плесенью невозможно. Может помочь использование кондиционера, если своевременно очищать его внутренние и наружные части. Дым при сжигании дров и другие домашние воздушные поллютанты являются источником раздражающих частиц. Методы борьбы: выводить все дымоходы наружу и хорошо проветривать комнаты; избегать использования бытовых аэрозолей, в том числе для полировки. Простуды и респираторные вирусные инфекции могут вызывать бронхиальную астму, особенно у детей. Методы борьбы: обеспечивать ежегодную противогриппозную вакцинацию больных астмой в средне-тяжелой и тяжелой форме. При первых симптомах простуды лечить ингаляционными b2-агонистами короткого действия, рано начинать терапию перо-ральными глюкокортикостероидами (в таблетках и сиропе). Продолжать противовоспалительное лечение в течение нескольких недель, чтобы обеспечить полный контроль симптомов заболевания. Усиление симптомов бронхиальной астмы может сохраняться в течение нескольких недель после перенесенной инфекции. Физическая активность является частым триггером у большинства больных бронхиальной астмой. Методы борьбы: при правильно подобранном лечении большинство больных бронхиальной астмой могут в полной мере .переносить физические нагрузки, включая бег и другие спортивные упражнения. Предварительный прием ингаляционных (b2-агонистов короткого или длительного действия или кромогликата натрия перед физическими нагрузками является наиболее эффективным способом профилактики симптомов астмы. Разминки и тренировки также способствуют уменьшению симптомов астмы. В отличие от других триггеров физической активности избегать не следует. Уменьшение контакта с триггерами связано с изменением стиля жизни, что может быть трудно для некоторых больных или их семей. Необходима индивидуальная работа с больным для поиска наиболее подходящего способа уменьшения контакта с триггерами астмы. Расставание с домашним животным может стать проблемой для всей семьи, но животное можно по крайней мере переместить во двор или удалить из спальни. Контакт новорожденного с клещом может вызвать развитие астмы, но так как рождение ребенка в любом случае изменяет домашний уклад, в это время легче принять меры, направленные на уменьшение контакта с клещом, по крайней мере в первые полгода - год жизни ребенка. Хотя удаление животных, использование противоаллер-генных чехлов для матрасов и частые стирки постельного белья в горячей воде трудновыполнимо, в течение нескольких месяцев семьи могут придерживаться такого образа жизни. Может быть, по истечении этого срока данные меры уже не будут казаться такими тяжелыми. Роль специфической иммунотерапии в лечении бронхиальной астмы продолжают изучать. Препараты, используемые для лечения астмы в настоящее время, и меры противоаллергического режима, как правило, обеспечивают хороший контроль симптомов бронхиальной астмы. Специфическую иммунотерапию, направленную на лечение соответствующей аллергической реакции, можно применять в случаях, когда противоаллергический режим невозможен или соответствующие препараты не обеспечивают контроля симптомов бронхиальной астмы. Специфическая иммунотерапия эффективна в тех случаях, когда бронхиальная астма вызвана пыльцевыми аллергенами, домашними клещами, перхотью животных или Alternaria и когда стандартизованные экстракты используют в тщательно контролируемых условиях. Специфическая иммунотерапия может быть опасна и должна проводиться специально обученными медицинскими работниками.

Прогноз

Индивидуальный. Наиболее благоприятен при атопической форме БА. Причиной летальных исходов является генерализованная обструкция бронхов, правожелудочковая недостаточность, присоединение инфекции.

Экспертиза трудоспособности

В фазу обострения БА больные нетрудоспособны, больные с тяжелыми проявлениями БА направляются на КЭК для определения группы инвалидности.

Рекомендации Европейского респираторного общества и Национального института здоровья (США) по лечению астмы

Клиника Ступень I	Клиника Ступень II	Клиника Ступень III	Клиника СтупеньIV
Эпизодические кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю	Симптомы 1-2 раза в неделю	Обострение чаще 1-2 раз в неделю, симптомы появляются в ранние утренние часы	Частые обострения
Ночные симптомы реже 1 раза в мес. Обострения могут нарушать активность и сон	Ночные симптомы 1-2 раза в месяц Постоянные симптомы	Обострения могут нарушать активность и сон	Постоянные симптомы
Отсутствие симптомов между обострениями ПСВ/ ОФВ1 в норме или близки к норме между обострениями ингаляционный b 2-агонист короткого действия реже 3 раз в неделю	Симптомы нетяжелые но пер-систирующие ПСВ/ ОФВ1 > 80% от должного, < 20% вариабельность	Ночные симптомы чаще 2 раз в мес. ПСВ/ОФВ1 60-80% от должного, 20-30% вариабельность	Частые ночные симптомы. Ограничение физической активности ПСВ/ОФВ1 < 60% от должного, и > 30% вариабельность
Легкая эпизодическая астма	Легкая персистирующая астма	Среднетяжелая астма	Тяжелая астма
Лечение. Избегать контакта с пусковыми факторами	Ежедневная противовоспалительная терапия: недокромил натрия или кромогликат натрия (у детей начинабт с кромогликата)	Увеличить суточную дозу противовоспалительных препаратов: ингаляционный кортикостероид 200-800 мкг	Увеличить суточную дозу противовоспал. препаратов: ингаляционный кортикостероид 800-1000 мкг (более 1000 мкг под наблюдением специалиста)
Ингалировать b 2-агонист или кромогликат натрия перед нагрузкой или воздействием аллергена	Короткодействующие ингалируемые b 2-агонисты по потребности, но не чаще 3-4 раз в день	Бронхолитик длительного действия, особенно при ночных симптомах; можно рассмотреть вопрос об ингалируемом холинолетике. Короткодействующие ингалируемые b 2-агонисты по потребности, но не чаще 3-4 раз в день	Бронхолитик длител. дейсв., особенно при ночн.симптомах, рассмотреть вопрос об ингаляционном холинолитике. Кортикостероид внутрь (через день или 1 раз в день), рассмотреть вопрос о стероидах для приема внутрь. Короткодейсвующие ингалируемые b 2-агонисты по потребности, но чаще 3-4 раз в день

 

Физиотерапия

Физиотерапию у больных бронхиальной астмой можно применять как во время приступа (нетяжелого), так и в межприступный период. Физические факторы используют прежде всего с целью оказания антиспазматического и противовоспалительного действия, снижения сенсибилизации организма, нормализации нервно-эндокринной регуляции дыхания, повышения резистентности дыхательных путей и организма в целом.

При астматическом приступе целесообразнее всего использовать аэрозоль- и электроаэрозольтерапию. Предпочтение отдается ингаляциям высокодисперсных аэрозолей, вызывающих бронхолитический эффект. При выборе средств следует учитывать характер нарушения бронхиальной проходимости и осложнения со стороны дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Чаще всего во время приступа прибегают к адренолитикам в виде баллонных аэрозолей (эфатин, новодрин, астмопент, алупент, беротек, салобутамол и др.). Из препаратов для ингаляций чаще других назначают эуфиллин (2,4%), эфедрин (1Ї3%), адреналин (1%), мезатон (1%), изадрин (0,5Ї1%), орципреналин (0,05%), атропин (0,1%), метацин (0,1%) и др. Эти же лекарства используются и для электроаэрозольтерапии. Электроаэрозоли, как известно, оказывают более выраженное противовоспалительное и противоаллергическое действие. При тяжело протекающей бронхиальной астме применяют ингаляции гормональных средств (гидрокортизона, дексаметазона, бекотида и др.). При аллергической природе бронхоспазма назначают ингаляции антиаллергических средств (димедрол, препараты кальция и др.). Благоприятно действует во время приступа вдыхание отрицательных аэроионов (30Ї60 мин) или кислородных смесей (20Ї 40 мин).

При нетяжелых приступах можно назначить в олиготермических дозировках УВЧ-терапию, сантиметровые или дециметровые волны, индуктотермию. Купирующее действие оказывают некоторые водолечебные процедуры (ванны по Гауффе, горячие ручные или ножные ванны, согревающие компрессы), а также горчичники, банки, облучение области грудной клетки инфракрасными лучами (лампой-соллюкс, 20Ї30 мин), легкий массаж грудной клетки.

Для ликвидации приступов бронхиальной астмы оправдано применение методов рефлексотерапии. При иглоукалывании обычно используют местные точки и точки в области верхних и нижних конечностей. Применяют I или II вариант тормозного метода с возможным длительным оставлением игл. В меж-приступном состоянии иглотерапию проводят тормозным методом, вариант II, через дн. Кроме иглоукалывания при бронхиальной астме пользуются прогреванием полынными сигаретами, воздействием в акупунктурные точки лазерным излучением, ультразвуком и другими физическими факторами.

После купирования приступа и в межприступном периоде необходимо проводить ингаляции лекарственных средств, раззжижающих мокроту (0,1% раствор калия йодида, трипсин или химотрипсин Ї 1Ї5 мг, дезоксирибонуклеаза Ї 1Ї5 мг, 20% (раствор ацетилцистеина и др.), иногда Ї антибиотиков (при инфекционнозависимом варианте болезни).

С целью стимуляции глюкокортикоидной функции надпочечников хорошо применить в слаботепловых дозировках индуктотермию или ДМВ-терапию на область надпочечников (10Ї15 мин). Дополнительно можно воздействовать и на область легких. По этой же методике можно применять и магнитотерапию.

Выраженным бронхоспазмолитическим действием, особенно при легком течении заболевания, обладает ультразвук (или фонофорез гидрокортизона), применяемый на грудную клетку и паравертебрально (методика А. Н. Шеиной). Паравертебрально (на уровне С7ЇТh8) нередко воздействуют импульсными токами Ї диадинамическими (ДН) или синусоидальными модулированными токами (III и IV род работы, 100 Гц, 50Ї75%).

Для подавления аллергической реактивности, оказания противовоспалительного и бронхолитического действия дополнительно назначают электрофорез лекарственных веществ по общим методикам или на область грудной клетки (адреналина, препаратов кальция, эуфиллина, папаверина, никотиновой кислоты, алоэ, препаратов магния и др.), по эндоназальной методике (новокаин, димедрол и др.), а также местные ультрафиолетовые (3-4 биодозы) облучения грудной клетки.

В фазе затухающего обострения и ремиссии с успехом применяют лечебную гимнастику с акцентом на дыхательные упражнения, различные виды массажа, баротерапию. Больным с нервно-психическим вариантом течения бронхиальной астмы| показан электросон (от 5Ї10 до 30Ї40 Гц, 30Ї40 мин).

После стихания обострения больным с нетяжелым течением заболевания необходимо лечение в спелеолечебницах, а в более ранние сроки Ї в галокамерах.

Больных в фазе ремиссии можно направлять в местные санатории пульмонологического профиля и на приморские или среднегорные курорты. Основу санаторно-курортного лечении больных составляют климатотерапия, бальнео- и грязелечение. С профилактическими целями в состоянии предастмы целесообразно назначать лечебную гимнастику, плавание в бассейне, закаливающие водные процедуры, отрицательную аэроионотерапию, общие или местные ультрафиолетовые облучения

Средства лечебной физкультуры являются неотъемлемой составной частью реабилитационных мероприятий больных бронхиальной астмой.

Основными задачами ЛФК являются: восстановление бронхиальной проходимости, ослабление или снятие бронхоспазма, уменьшение степени выраженности аллергических реакций, очищение бронхов от слизи, укрепление дыхательной мускулатуры, подавление патологических стереотипов дыхания путем выработки дыхательной саногенетической доминанты, восстановление и закрепление физиологического стереотипа дыхания, повышение устойчивости организма к психоэмоциональным и физическим нагрузкам, нормализация и расширение резервов внешнего дыхания.

Методика ЛФК строится с учетом этиопатогенеза, клиники, течения заболевания и оценки функциональных резервов внешнего дыхания.

Во время приступа бронхиальной астмы проводится лечение положением Ї больной принимает положение с приподнятой верхней частью туловища и опорой на подушку. Более приемлемым может быть положение лежа на боку. Голова лежит на согнутой в локтевом суставе руке. Одна нога при этом вытянута, вторая согнута в коленном суставе. Больной находится в положении максимального расслабления. Расслабление плечевого пояса также достигается, если больной опирается на спинку стула или, в положении стоя, Ї на стену. Состояние расслабления способствует уменьшению бронхоспазма.

В межприступном периоде включают простые общеразвивающие упражнения, диафрагмальное дыхание с расслаблением и легкой его задержкой, дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, звуковую дыхательную гимнастику с произношением гласных и согласных звуков, с постепенным удлинением времени их произношения (с 5Ї7 до 30Ї40 с) и задержкой дыхания на выдохе (1Ї5 с), нижнегрудное двустороннее локализованное дыхание, дыхательные упражнения, направленные на восстановление ритмического дыхания (1,2 Ї вдох, 1, 2, 3, 4 Ї выдох,1,2 Ї пауза).

Метод проведения занятий Ї малогрупповой или индивидуальный. И. п. Ї лежа, сидя, стоя. Темп выполнения упражнений Ї медленный и средний. Количество повторений 4-6. Продолжительность занятий Ї 15Ї20 мин. В течение дня упражнения необходимо повторять 3Ї6 раз. Длительная систематическая тренировка должна способствовать формированию нового дыхательного стереотипа, восстановлению ритма и биомеханики дыхания.

Противопоказания: сердечно-сосудистая недостаточность IIЇIII ст, легочно-сердечная недостаточность III ст.

Целесообразно включать массаж сегментарных зон позвоночника, межреберий, затылочной области, плечевого пояса.

Диагностика и определение тяжести бронхиальной астмы.
Установление диагноза  Спросите больного или родителей, имеются ли: Повторяющиеся эпизоды хрипов Мучительный 'кашель или хрипы ночью или ранним утром Кашель или хрипы после физической нагрузки Кашель, хрипы или чувство тяжести в грудной клетке после контакта с аллергенами или поллютантами		Простуда, которая "опускается в грудь" или продолжается более 10 дней Применяются ли противоастматические препараты и если да, то как часто Исследуйте, если возможно, функцию легких, проведя спирометрию или пинфлоуметрию.
Определение тяжести бронхиальной астмы
	Клиническая картина перед началом лечения	Необходимое медикаментозное лечение
Ступень 4. Тяжелая Персистирующая астма	Постоянные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Физическая активность ограничена проявлениями бронхиальной астмы  ПСВ или ОФВ 60% от нормы колебания > 30%	Длительное превентивное лечение: высокие дозы ингаляционных стероидов, бронхолитические препараты длительного действия и длительные курсы пероральных глюкокортикостероидов
Ступень 3. Средней тяжести персистирующая астма	Ежедневные симптомы Обострения нарушают активность и сон Ночные симптомы астмы возникают более 1 раза в неделю Ежедневный прием b2-агонистов короткого действия ПСВ или ОФВ1 от 60 до 80% от нормы колебания > 30%	Ежедневная превентивная терапия: Ингаляционные кортикостероиды и бронходилататоры пролонгированного действия (особенно при ночных симптомах)
Ступень 2. Легкая Персистирующая астма	Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день Обострения заболевания могут нарушать активность и сон Ночные симптомы астмы возникают чаще 2 раз в месяц ПСВ или ОФВ1 80% от нормы колебания 20 - 30%	Какой-либо противовоспалительный препарат. Возможно добавление бронходилататоров пролонгированного действия (особенно при ночных симптомах)
Ступень 1. Интермиттирующая астма	Симптомы реже 1 раза в неделю Короткие обострения заболевания (от нескольких часов до нескольких дней) Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями  ПСВ или ОФВ1 і80% от нормы колебания < 20%	Препараты для экстренного оказания помощи, назначаемые только по необходимости: ингаляционные pg-агонисты короткого действия Интенсивность лечения зависит от тяжести обострения: возможно использование кортикостероидов в таблетках

Перечень противоастматических препаратов.
Профилактические препараты для длительного применения
Название (в скобках указаны другие возможные названия)	Генерическое название	Механизм действия	Побочные явления (риск серьезных побочных явлений)	Эффективность при длительном Применении	Немедленный эффект	Стоимость лечения в регионе
Кортикостероиды (адренокортикоиды,глюкокортикоиды)	Ингаляционные: беклометазон будесонид флунизолид флютиказон триамцинолон	Противовоспалительные препараты Предупреждают или угнетают активацию и миграцию воспалительных клеток;уменьшают отек бронхиальной стенки, продукции слизи и повышенную микроваскулярную прницаемость; увеличивают чувствительность b-рецепторов гладкой мускулатуры бронхов	Ингаляционные кортикостероиды(+)насколько известно, оказывают незначительное побочное действие. Применение спейсеров или полоскание рта и горла после применения препарата позволяют предупредить кандидоз полости рта. При превышении дневной дозы в 1 мг могут наблюдаться истончение кожи, склонность к обоазованию синяков и угнетению функции надпочечников. Кортикостероиды в виде таблеток и сиропов(+++) при длительноом назначении могут приводить к остепорозу, артериальной гипертензии, диабету, катаракте, супрессии гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, ожирению, истончению кожи и мышечной слабости	Ингаляционные:+++ Таблетки и сиропы:++	Ингаляционные:- Таблетки и сиропы:++ (в течении часов)
Кромогликат натрия (кромолин, кромолин-натрий, кромонь)		Противовоспалительный препарат Подавляет активацию воспалительных клеток и выброс из них медиаторов	(-)Минимальные побочные эффекты. Иногда появляется кашель после ингаляции
Недокромил (кромоны, недокромил натрий)		Противовоспалительный препарат Ингибирует активацию воспалительных клеток и выброс из них медиаторов	(-)Неизвестны	+	-
b2-агонисты пролонгированного действия (b-адренергические препараты длительного действия, симпатомиметики)	Ингаляционные сальметерол формотерол Таблетированные тербуталин сальбутамол	Бронходилататоры Расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс и уменшают сосудистую проницаемость	Ингаляционные b2-агонисты дают побочный эффект гораздо реже, и он менее выражен, чем при использовании таблетированных препаратов. Таблетированные b2-агонисты(+)могут стимулировать сердечно-сосудистую систему, вызывать возбуждение, дрожь, тремор скелетной мускулатуры, головную боль и гипокалиемию.	Ингаляционные:++ Таблетированные:+/-	Не применяются для купирования приступа
Теофиллины пролонгированного действия (аминофиллин, метилксантин, ксантин)		Бронходилататоры Возможен противовоспалительный эффект: ингибирует ранний и поздний ответ на аллерген	(++)Наиболее частыми являются тошнота и рвота. Серьезные осложнения возникают при высоких концентрациях в плазме крови: судороги, тахикардия, аритмии. Часто требуется мониторирование концентрации теофиллина(см. текст)	+	++
Кетотифен		Противоаллергический препарат	Может давать седативный эффект и обусловить прибавку массы тела	+Дети

Перечень противоастматических препаратов (продолжение)
Препараты для экстренного оказания помощи
Название (в скобках указаны другие возможные названия)	Генерическое название	Механизм действия	Побочные явления (риск серьезных побочных явлений)	Эффективность при длительном Применении	Немедленный эффект	Стоимость лечения в регионе
b2-агонисты короткого действия (адренергетические препараты, b2-стимуляторы, симпатомиметики)	Альбутерол Битолтерол Фенотерол Изоэтарин Метапротеренол Пирбутерол Сальбутамол Тербуталин	Бронходилататоры Расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс и уменшает сосудистую проницаемость	Ингаляционные b2-агонисты гораздо реже дают побочный эффект, и он менее выражен, чем при приеме таблеток или сиропов b2-агонисты в виде таблеток или сиропов (+)могут стимулировать сердечно-сосудистую систему, вызывать тремор скелетной мускулатуры, головную боль и раздражительность	Ингаляционные:+++ Таблетки и сиропы:++	Ингаляционные:+++ Таблетки и сиропы:++
Антихолинергические препараты	Ипротропиум бромид Окситропиум бромид	Бронходилататоры Уменьшают вагусное влияние на бронхи. Более медленное начало действия, чем b2-агонистов	(-)Минимально выраженное чувство сухости во рту или неприятный вкус	-	++
Теофиллин короткого действия (аминофиллин)		Бронходилататор	(++)Тошнота, рвота. При высоких концентрациях в плазме крови: судороги, тахикардия и аритмия. Может быть необходимо мониторирование концентрации теофиллина (см. текст)	+/-	+
Адреналин/эпифрин в виде инъекции		Бронходилататор, с помощью которого можно также лечить анафилактические состояния и ангионевротический отек	(++)Такие же, но более выраженные, чем у b2-агонистов. Помимо этого-конвульсивные состояния, озноб, лихорадка и галлюцинации	Не рекомендуется для длительного применения	Как правило не рекомендуется для лечения приступов бронхиальной астмы, если имеются b2-агонисты
Примечание. Стоимость зависит от степени тяжести атсмы:(цена 1 дозы) ґ (количество дней или лет применения препарата)

Ингаляционные b2-агонисты: применение и осложнения.
b2-агонисты являются бронходилататорами. Они купируют бронхоспазм, улучшают функцию легких и облегчают симптомы. Ингаляционные b2-агонисты имеют преимущество перед таблетками и сиропами, так как при том же бронхолитическом эффекте значительно реже наблюдаются побочные явления.
b2-Агонисты короткого действия. Применение. Ингаляционные b2-агонисты короткого действия предназначены для экстренного оказания помощи при приступе бронхиальной астмы, а также применяются для предупреждения развития симптомов при физической нагрузке. Они действуют в течение 4-6 ч. При тяжелом приступе длительность действия уменьшается. Длительное регулярное применение b2-агонистов короткого действия (в противоположность принципу "по потребности") встречается часто. Однако показано, что такой режим обычно связан с нестабильным состоянием больного, поэтому рекомендуется свести регулярное применение этих препаратов к минимуму. Осложнения. Частое применение b2-агонистов короткого действия для купирования симптомов может ухудшить течение астмы. Учащение применения данных препаратов по потребности свидетельствует об ухудшении течения астмы и требует интенсификации противовоспалительного лечения. Подобным же образом при отсутствии быстрого и длительного эффекта при купировании приступа бронхиальной астмы с помощью ингаляционных b2-агонистов короткого действия необходимо проводить более интенсивную терапию, включая кортикостероиды. Ингаляционные b2-агонисты короткого действия реже дают побочный эффект, чем таблетки или сиропы, для которых характерными осложнениями бывают стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетной мускулатуры, гипокалиемия и раздражительность.	Ингаляционные b2-агонисты пролонгированного действия. Применение. Эти препараты применяются при необходимости усиления терапии бронхиальной астмы, в том числе при наличии ночных симптомов. Они действуют более 12 ч. Поскольку данные лекарства не уменьшают воспаления в бронхиальном дереве, их применяют в сочетании с противовоспалительными препаратами. Следует проинформировать больного, что ингаляционные b2--агонисты пролонгированного действия не применяются для купирования приступов. Осложнения. Ингаляционные b2-агонисты пролонгированного действия реже вызывают побочные явления, чем таблетки или сиропы, при использовании которых могут наблюдаться стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетной мускулатуры, головная боль, гипокалиемия и раздражительность или возбуждение.

Кортикостероиды: применение и осложнения.
В настоящее время нортиностероиды являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами. Они улучшают функцию легких, снижают бронхиальную гиперреактивность, облегчают симптомы заболевания и предупреждают их появление, а также снижают частоту и выраженность приступов: При длительном применении ингаляционные кортикостероиды предпочтительнее, чем таблетированные формы или сиропы.
Ингаляционные кортикостероиды. Применение. Ингаляционные кортикостероиды являются безопасными и эффективными препаратами для лечения бронхиальной астмы как при назначении небольших доз на длительный срок, так и при применении больших доз в течение короткого времени. При лечении тяжелой бронхиальной астмы применяются высокие дозы препаратов в течение длительного времени, так как они уменьшают необходимость длительного применения кортикостероидов в таблетках или сиропах, а также оказывают значительно менее выраженное системное побочное действие. Осложнения. Для полного ответа данных пока недостаточно, однако при применении высоких доз препаратов (более 800 мкг в день) в течение длительного периода времени могут возникать побочные явления. Например, у детей может замедляться рост, хотя тяжелая астма сама по себе вызывает задержку роста у детей старшего возраста и подростков. Сведений о влиянии этих препаратов на кальциевый обмен или рост при недостаточном питании или о влиянии на течение туберкулеза легких нет. Показано, что применение спейсеров уменьшает биодоступность кортикостероидов и снижает риск развития осложнений. Применение спейсеров помогает также избежать развития кандидоза полости рта и горла, охриплости или афонии, а также приступообразного кашля в результате раздражения верхних дыхательных путей. Уход за полостью рта (полоскание рта и горла) после ингаляции также предупреждает кандидоз ротовой полости.	Кортикостероиды в виде таблетон и сиропов. Применение. Короткий курс (3-10 дней) кортикостероидов в виде таблеток или сиропов может быть назначен для достижения оптимального эффекта в начале длительного курса терапии при постепенном ухудшении состояния сольного или для быстрого купирования тяжелого приступа. Для лечения тяжелой формы бронхиальной астмы может потребоваться длительная терапия такими препаратами по ежедневной или альтернирующей схеме, однако их применение ограничивается риском развития серьезных побочных явлений. Осложнения. Побочным эффектом длительного применения данных препаратов являются гипертензия, остеопороз, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, диабет, катаракта, ожирение, истончение кожи и слабость мышц. Эти проявления могут быть уменьшены посредством использования альтернирующей схемы (один прием утром через день). Требуется осторожность при использовании кортикостероидов в таблетках или сиропах у больных туберкулезом, остеопорозом, глаукомой, диабетом, пептической язвой, а также с тяжелой депрессией и паразитарной инфекцией. Если пациент, получающий указанные препараты, имел контакт с больным герпесом, у него может развиться генерализованный герпес. Следует прекратить прием кортикостероидов в таблетках или сиропах, назначить больному зостерный иммуноглобулин и предусмотреть возможность проведения лечения ацикловиром. Если имеются рентгенологические признаки излеченного туберкулеза и больной никогда не получал противотуберкулезной терапии, необходимо проведение профилактического лечения изониазидом.

Теофиллины: применение и осложнения.

Теофиллины пролонгированного действия. Теофиллины длительного действия являются бронходилататорами, которые в значительной степени замедляют как раннюю, так и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена, возможно, оказывая таким образом противовоспалительное действие. Применение. Длительное лечение теофиллинами пролонгированного действия улучшает состояние сольного и функцию легких. Благодаря пролонгированному действию они способствуют уменьшению частоты ночных проявлений астмы. Влияние на гиперреактивность бронхов выражено слабо. Когда ингаляционные кортикостероиды, хромогликат натрия или недокромил недоступны или слишком дороги, можно применять теофиллины пролонгированного действия для длительного лечения. Однако применение теофиллина может вызывать серьезные осложнения. Осложнения. Теофиллин вызывает серьезные побочные явления. Рекомендуются мониторирование его концентрации и строгое соблюдение дозировки, так как он имеет узкий терапевтический диапазон. Целью должно стать достижение стабильной концентрации теофиллина в плазме крови на уровне 5-15 м кг/мл. Мониторирование концентрации следует проводить в начале лечения и через определенные интервалы. Мониторирование также рекомендуется при возможном нарушении метаболизма и клиренса препарата, например, при лихорадочном синдроме, заболеваниях печени, застойной сердечной недостаточности, беременности и при использовании определенных лекарств, таких как циметидин, хинолин, макролиды, антибиотики, тролеандомицин (ТАО) и в меньшей степени эритромицин. Если мониторирование концентрации невозможно, дневная доза препарата недолжна превышать 12 мг/кг у детей и 10 мг/кг у взрослых. При теофиллиновой интоксикации возникают различные симптомы. Наиболее частыми ранними гастроинтестинальными признаками являются тошнота и рвота. Более серьезные осложнения включают тахикардию, аритмии, усиленное мочеиспускание, судороги, сольной даже может умереть. У детей младшего возраста при наличии лихорадки риск развития осложнений особенно высок

Теофиллин короткого действия. Применение. Теофиллин короткого действия может применяться для лечения тяжелого приступа или приступа средней тяжести, когда невозможно применить высокие дозы ингаляционных b2-агонистов, которым отдается предпочтение. Сочетанное применение этих препаратов не дает дополнительного эффекта, увеличивает риск осложнений и, как правило, не рекомендуется при остром состоянии в течение первых 4 ч лечения. Теофиллин может использоваться для лечения больного с тяжелым обострением бронхиальной астмы в условиях стационара. Осложнения. Побочные явления при использовании теофиллина короткого действия такие же, как и для теофиллина пролонгированного действия. Если больной принимает препарат длительного действия, перед назначением теофиллина короткого действия следует определить концентрацию теофиллина в сыворотке крови. Дневная доза теофиллина (мг)= общая доза аминофиллина (мг) за 24 ч х 0,8.

Список литературы:

1. Аллергические болезни: диагностика и лечение: Патерсон Р., Грэммер Л.К., Гринбергер П.А. Пер. с англ., доп. Чучалин А.Г., Гущин И.С., Улумбеков Э.Г., Фассахов Р.С. ред. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000.

2. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей: В 4 т. Палеев Н.Р. ред. М.: Медицина, 1990.

3. Бронхиальная астма. В 2 т. Чучалин А.Г. ред. М.: Агар, 1997.

4. Диагностика и лечение внутренних болезней: руководство для врачей: в 3 т. Комаров Ф.И. ред. М.: Медицина, 1996.

5. Дифференциальная диагностика внутренних болезней (пер. с нем.). Хэгглин Р. М.: Триада-Х, 1997.

Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Виноградов АВ. 3- е изд., доп. и перераб. М.: Мед. информ. агентство, 1999.

6. Дубровский В.И. Лечебная физическая культура. М.: ВЛАДОС, 1998.

7. Клиническая иммунология и аллергология. Пер. с англ. М.: Практика, 2000.

8. Лекарственные средства: 5000 наименований лекарств, препаратов и их форм: Свойства, применение, взаимодействие, противопоказания: Справ. 8-е изд. перераб. доп. Клюев М.А. ред. М.: ЛОКУС, 2000.

9. . Мёрте Дж. М. Справочник врача общей практики (пер. с англ.): Практика, McGrow-Hill, 1998.

10. Мухин Н.А., Моисеев B.C. Основы клинической диагностики внутренних болезней. М.: Медицина, 1997.

11. Окороков А.Н.Диагностика болезней внутренних органов: практ. ру ковод. /А.Н. Окороков. В 3 т. Т.2. Витебск: Белмедкнига, 1998.

12. Померанцев В.П.Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней. 3-изд. М.: Всероссийский учебно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию, 2001.

13. Профессиональные заболевания: руководство для врачей: в 2 т. Изме- ров Н.Ф. ред. М.: Медицина, 1996.