Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести

Алтайский государственный медицинский

университет

Кафедра терапии и семейной медицины с курсом клинической иммунологии.

Зав. кафедрой: профессор Хабаров А.А.

Преподаватель:

Куратор: Кочал-оол .А .В. 531г .

Клиническая история болезни

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма , средней степени тяжести

Обострение, ДН IIст .Хронический бронхит курильщика , обострение.Пневмокониоз Iст.

 

Сопутствующие заболевания: ГБ 2 стадия , 3 степень,ФК 2-3.Ожирение 2 ст.Псориаз.

Иммунологический диагноз: ВИН (ОРВИ 2-3 раза в год, пневмония, ожирение 2 ст, псориаз, операция- сегментэктомия, проф вредность- пыль).

Срок курации: 1.12.2008г-10.12.2008г

Барнаул- 2008г

Паспортные данные

 

ФИО : …

Возраст:49л

Год рождения:12.02.1959г

Место работы. Пенсионер

Место жительства. Егорьевский район п.Шубина ул:Советская-18

.Дата поступления:25.11.2008г

Время курации. 1.12.2008г

Жалобы

На ежедневные приступы удушья, до 6 раз в сутки ,в том числе ночные.

Возникают при интенсивной физической нагрузке, вдыхании морозного воздуха на домашнюю пыль(с чиханием), на запах одеколона. Сопровождаюшиеся свистящим дыханием ,хрипами в грудной клетке и кашлем (сухим).Купирует 2 вдохами сальбутамола (до 12 доз в сут) либо теопэком.

Одышка смешанного характера, которая возникает при незначительной физической нагрузке,при ходьбе в медленном темпе на расстоянии 100-150 м, при подъеме на 1 лестничный пролет, проходит после отдыха.

Кашель периодический,с мокротой серого цвета ,в умеренном количестве , вязкая, без запаха.

Вывод: на основании жалоб больного можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечены: дыхательная система.

История заболевания: со слов больного кашель по утрам беспокоит много лет ,с гнойной мокротой при простудах. Поэтому поводу ему поставили диагноз: Хронический бронхит. При ухудшении состояния лечился в стационаре(2-3раза в год).

С 90-х годов стала беспокоить одышка при физической нагрузке.

7 лет назад в левом легком обнаружена туберкулема (на плановом рентгенологическом исследовании ОГК) проведена сегментэктомия в АКГД(БК отр).Далее при прохождении профосмотра (рентгенол иссл ОГК) выявлен дессиминация, установлен диагноз : Пневмокониоз ,осмотрен профпатологом. Диагноз подтвержден в ККБ.

По поводу прогрессирующей одышки ,появление признаков гиперреактивности бронхов и сенсибилизации защитных процессов ,появление ночных эпизодов в ЦРБ установлен диагноз : бронхиальная астма. Принимал сальбутамол по требованию и ингаляторы (название не помнит),теотард, преднизалон. Последнее ухудшение состояния в январе 2008 года усиление одышки после перенесенной простуды.

В настоящее время госпитализирован в ККБ на обследования и лечения в связи с усилением одышки.

Вывод: исходя из выше перечисленного можно заключить ,что заболевание имеет хронический характер.

 

История жизни

Родился 12.02.1959г в г.Рубцовске. В умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Закончил 7 классов ,имеет среднее специальное образование –сварщик.

Работал сварщиком в АлтсельМаш,28 лет. Проф вредности- пыль .В настоящее время на пенсии по выслуге лет.

Материально-бытовые условия удовлетворительные .Живет с женой в частном доме с печным отоплением .Имеет 1 сына ,который живет отдельно.

Перенесенные заболевания: ОРВИ ,пневмония.

Туберкулез, венерические заболевания отрицает

Операции: сегментэктомия 7 лет назад, осложнений не было, переливаний крови не было

Хронические интоксикации : курит с 12 лет в течении 45 лет , алкоголь употребляет в умеренном количестве.

Аллергологический анамнез

1.         аллергические заболевания семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственни­ков, братьев и сестер отрицает.

2.         перенесенные ранее заболевания: пневмония, ОРВИ.

3.         реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает.

4.         сезонность заболевания летне - осенний.

5.         на течение заболевания влияют такие факторы как холод, физические нагрузки. Приступы бывают в течении дня, в том числе ночные эпизоды.

6.         отмечается непереносимость на разнотравье( слезотечение, чихание),на запах кашель) .

7.         Вывод: из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание имеет аллергическую природу. Также выявлено усугубление заболевания из-за влияния физических факторов,

 

Настоящее состояние

 

Общее состояние больного средней степени тяжести . Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица веселое. Поведение больного обычное, конституция нормостеническая, питание чрезмерное. Рост 168 см, вес 89 кг. Кожные покровы обычной окраски в области кистей кожа сухая, щелушится. Оволосенения по мужскому типу. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений. Движения в суставах свободные, ограничений нет. Гиперемия скул , акроцианоз нет. Рыбьи глаза нет. Диффузный цианоз нет. Молочные железы мягко-эластичные, без уплотнений. Соски без изменений. Щитовидная железа не увеличена. Увеличены подчелюстные лимфатические узлы до 0.5 см безболезненные подвижные. Отмечается отек нижних конечностей, больше справа.

Сердечно - сосудистая система

При осмотре патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.

Частота пульса 87 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок определяется на 5 межреберье на 1см к наружи от среднеключичной линии .Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Границы относительной и абсолютной тупости отклонены в лево на 1 см.

При аускультации 1 и 2 тоны приглушены, акцент II тона на аорте. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются .АД на обеих руках 130/100мм рт ст.

Пищеварительная система

Слизистая полости рта розовая ,без видимых изменений.Десны розовые , не кровоточат , язв нет .Язык подвижен .влажный , чистый, сосочки выражены умеренно.

Живот круглый симметричный ,не вздут .Передняя брюшная стенак участвует в акте дыхания . Подкожные венозные анастамозы в области пупка не видны , пупок втянут.При пальпации живот мягкий , безболезненный , напряжения передней брюшной стенки ,грыжевых ворот и опухолевых образований не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Печень не увеличена , пальпируется по краю правой реберной дуги, край печени мягко-эластической консистенции , безболезненный.Границы печепни по Курлову 7-8-9 см. Селезенка в двух положениях не пальпируется.Перкуторный звук тимпанический. Наличие свободной жидкости в брюшной полости пальапторно и перкуторно не опреднляется. Стул регулярный оформленный.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Со стороны половых органов патологии не выявлено.

Нейроэндокринная система

Сознание ясное,речь внятная,поведение адекватное.Координация движений не нарушена.На контакт идет хорошо.На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний.

Щитовидная железа не увеличена.При пальпации безболезненна ,мягко-эластичной консистенции, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общительный.

Локальный статус

 

Органы дыхания:

Форма грудной клетки правильная. Правая и левая стороны симметричные. Оба половины участвуют в акте дыхания симметрично. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Реберные промежутки не расширены, лопатки прилегают плотно , ключицы расположены симметрично. Дыхание ритмичное, брюшного типа. Носовое дыхание не затруднено .Частота дыхания 21 дыхательных движений в мин.

При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание и резистентность не изменены.Ощущения трения плевры нет.

Перкуссия: сравнительная перкуссия без патолог

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушки с правой и левой стороны на 3 см выше ключицы, ширина полей Кренига с правой и левой стороны 4 см.

Нижние границы легких:

Линии перкуссии	Прав легкое(межреб)	Левое легк(межреб)
парастернальная	5 м\р	-
среднеключичная	6 м\р	-
Передн подмышечн	7 м\р	7 м\р
Средн подмышечн	8 м\р	8 м\р
Задн подмышечн	9 м\р	9 м\р
лопаточн	10 м\р	10 м\р
паравертебральн	На ур-не остист отр11гр позвонка	На ур-не остист отр 11гр позвонка

Подвижность нижнего легочного края:

справа :

по среднеключичн линии -7см;

Подмышечной линии-6см;

Лопаточнойлинии-6см

Слева:

по подмышечн л инии-6см ;

по лопаточной линии-7см

При аускультации: ослабление везикулярного дыхания. Сухие хрипы низкотональные , немногочисенные .Крепитации ,шума трения плевры не обнаружено. Бронхофония отсутствует.

Предварительный диагноз, его обоснование

На основании жалоб больного на приступы удушья, одышку при незначительной физической нагрузке(подъем 1 лестничного пролета, ходьба медленным темпом на расстоянии 100-150м),ночные визинг симптом, кашель ,продуктивный с учетом гиперреактивносити бронхов.

На основании данных анамнеза заболевания и анамнеза жизни:

- приступы купируются приемом сальбутамола

- отягощенный аллергический анамнез.

- характер профессиональной деятельности( длительн проф стаж 28 лет, проф вредн - пыль )

- длительное курение (45л)

Можно выделить следующие синдромы:

1.         синдром бронхиальной обструкции.

2.         синдром гиперреактивности бронхов.

3.         синдром дыхательной недостаточности.

Таким образом, можно сформулировать предварительный диагноз: Бронхиальная астма ,смешанная форма ,средней степени , обострение. ДН II ст.

Хронический бронхит курильщика.обострение.

План ведения

1.   общеклинические анализы

2.   ФБС

3.   исследование внешнего дыхания мониторинг, пикфлоуметрия.

4.   исследование мокроты

5.   ЭКГ, ЭХОКГ.

6.   рентгеногр ОГК

7.   осмотр профпатолога

8.   лечение по листу назначений.

Интерпретация дополнительных методов исследования

 

1.лабораторные методы исследования:

1 . общий анализ крови от 26.11.08г:

Нḇ 148 г/л

Лейкоциты 13.2 *109/л,Э-2% ,П/я1% ,С/я66% ,Л 41%, М 2%,

СОЭ – 23мм/ч

2. биохимический анализ крови от 26.11 08г.

Фибриноген 4000г/л, общ белок 68.2г/л, сахар крови 4.5 , холестерин5.5г/л

3.общий анализ мочи :

плотность 1015мг/л

цвет с/ж

прозрачность полная

реакция кислая

белок отр

лейкоциты 24

эр 0,2

плоск эпителий 1-2

оксалаты

4.         анализ мокроты от 28.11.08.г:

без патологии

микробиология : в п/зр макрофаги от единичных до скоплений

нейтрофилы до 7

Эозиноф отр

Знач примесь ротоглоточн слизи , флора смешанная

Рез/т псева : роста грибов нет

Этиологическ :М/о не выявлены

КУМ не обнар

Атипичн клеток не обнар.

5. цитологическое исследование промывных вод бронхов:

Без структурные массы ,преобладают нейторфиллы ,в скоплениях до 30

В п/зр циллиндрич эпителий 20-30 , без особенностей.

Атипичные клетки не обнаружены.

6.         анализ кала на я/гл: яйца не обнаружены .

Инструментальные методы исследования

 

1.         Рентгеногр гр клетки. Заключение: рентгенологическая картина соответствует пневмокониозу 1 ст, узелковая форма .Состояние после операции на левом легком.

2.         ФБС. Заключение: 2-х сторонний диффузный хронический бронхит 1 ст, активность воспаления с явлениями атрофии слизистой .

3.         Эходоплерография: Заключение: стенки аорты и ФКАК уплотнены . Расширение восходящего отдела аорты .Кальциноз ФНМК и ФКАК 1 ст , умеренное расширение левого предсердия ,не большое расширение ЛЖ .Небольшое атеросклеротическое изменение аортального клапана ,min аортальная регургитация. Не большое нарушение диастолической функции ЛЖ по обструктивному типу . Гиперкинетический синдром.