ЛЕЧЕНИЕ

4. ЛЕЧЕНИЕ

В большинстве случаев диарея спонтанно проходит и вряд ли нуждается в какой-либо иной терапии, кроме пероральной регидратации. Однако некоторые кишечные инфекции требуют применения антибиотиков для уменьшения осложнений и снижения риска заражения. Медикаменты, тормозящие перистальтику кишечника, в одном случае могут быть полезными, а в другом — опасными.

Наиболее важной частью обследования является оценка состояния гидратации у ребенка. Дети с выраженной дегидратацией и шоком подлежат госпитализации для проведения парентеральной регидратации. Однако подавляющее большинство детей с диареей и дегидратацией можно лечить пероральными растворами для регидратации даже при наличии у них рвоты. Хотя в отношении некоторых аспектов пероральной регидратационной терапии по-прежнему существуют определенные противоречия, следует помнить, что всасывание натрия, связанного с глюкозой, и воды остается интактным при многих кишечных инфекциях, поэтому пероральное применение растворов, содержащих глюкозу и электролиты, исключительно эффективно. Выпускаются два типа глюкозо-электролитных растворов, которые могут использоваться в течение 2—3 дней при остром заболевании. Это "регидрационные жидкости", содержащие 75—90 мЭкв натрия в 1 л и "поддерживающие жидкости", содержащие 40—60 мЭкв натрия в 1 л. Содержание глюкозы в обоих растворах составляет 2—2,5 % и не превышает миллимолярной концентрации натрия при отношении более чем 2:1.

Первый тип раствора используется для быстрой регидратации дегидратированных детей независимо от начальной осмолярности сыворотки. Установленный дефицит жидкости должен быть замещен в течение 4—6 часов. Длительное использование этого раствора потенциально опасно. После замещения рассчитанного дефицита жидкости вводится раствор второго типа (поддерживающий) для восполнения продолжающихся желудочно-кишечных потерь. Суточный объем жидкости, вводимый больному, не должен превышать 150 мл/кг. Если необходима дополнительная жидкость для утоления жажды, то используются вода, грудное молоко или безлактозные питательные смеси. Кормление ребенка возобновляется, как правило, не позднее чем через 24 часа. Эти ориентиры даны для пациентов всех возрастов; однако у детей с массой тела более 10 кг потребность в поддерживающих объемах воды меньше. Рекомендации по применению пероральных глюкозо-электролитных растворов приведены в таблице 1.

Таблица 1. Рекомендации по применению пероральных глюкозо-электролитных растворов

Лечение острой дегидратации Регидратаиионный раствор

Вводится объем, равный определенному дефициту жидкости (на
пример, 5 % дегидратация = 50 мл/кг дефицита жидкости)

Обычно 40—50 мл/кг в течение 4 часов

 Повторная оценка клинического состояния больного и эффективности терапии по истечении 3—4 часов

Предупреждение дегидратации или поддержание гидратации после регидратации Поддерживающий раствор

Суточный объем раствора не должен превышать 150 мл/кг

                        Для утоления жажды дополнительно используются вода, грудное
молоко или безлактозные детские смеси

                        Возобновление кормления не позднее чем через 24 часа

В большинстве случаев острого гастроэнтерита антибиотикотерапия не влияет на клиническое течение заболевания, а при некоторых инфекциях даже противопоказана. Больные с неосложненным сальмонеллезным гастроэнтеритом не должны получать антибиотиков, если у них нет гемоглобинопатии или предшествующего (хронического) желудочно-кишечного заболевания. Однако младенцам в возрасте до 6 месяцев, как правило, назначаются антибиотики ввиду риска возникновения бактериемии или гнойных процессов.

 В таких случаях могут использоваться ампициллин, хлорамфеникол или триметоприм и сульфаметоксазол. Дизентерия, вызванная шигеллой, поддается лечению триметопримом и сульфаметоксазолом (8—10 мг/кг триметоприма плюс 4—50 мг/кг сульфаметоксазола в день в 2 дробных дозах) или ампициллином (50—100 мг/кг в день в дробных дозах каждые 6 часов до максимальной дозы 2—4 грамм в день). При этом сокращается длительность клинического течения заболевания и возможна более быстрая нормализация стула. Энтерит, вызванный C.jejuni, в большинстве случаев разрешается спонтанно без применения антибиотиков, однако раннее назначение эритромицин-этилсукцината (50 мг/кг в день в 4 равных дозах) может уменьшить длительность диареи. Умеренно выраженный энтерит, вызванный Y.enterocolitica, проходит спонтанно, но младенцам до 3-месячного возраста и детям с тяжелой диареей могут назначаться хлорамфеникол или триметоприм и сульфаметоксазол. Благоприятное влияние антибиотиков на течение этого заболевания не доказано.

Связанный с антибиотиками колит, вызванный С.difficile, в большинстве случаев разрешается спонтанно при отмене антибиотикотерапии. У младенцев и детей с выраженной диареей, состояние которых не улучшается после отмены антибиотиков, целесообразно назначение холестирамина (240 мг/кг в день в 3 равных дозах). Холестирамин, будучи ионообменной смолой, абсорбирует цитотоксин, продуцируемый C.difficile. Ослабленные больные и дети с предшествующими желудочно-кишечными расстройствами, а также дети с иммунодефицитом или с выраженным кровянистым поносом перорально получают ванкомицин (10—40 мг/кг в день в дробных дозах каждые 6 часов) или метронидазол (15—40 мг/кг в день в 3 дробных дозах).

Каждый младенец или ребенок с инфекционной диареей и признаками интоксикации должен получать внутривенные жидкости в условиях стационара. У больных с тяжелой дегидратацией и сердечно-сосудистыми нарушениями проводится быстрая инфузия физиологического раствора или лактата Рингера (20 мл/кг) независимо от осмолярности сыворотки крови.

После этой инфузии осуществляется более постепенное (в течение 24—72 часов) замещение рассчитанного дефицита жидкости и натрия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хотя количество распознаваемых желудочно-кишечных патогенов все возрастает, существуют достаточно простые и рациональные методы диагностики и лечения инфекции. В большинстве случаев вполне достаточным лечением является пероральное введение глюкозо-электролитных растворов. Селективное (по показаниям) определение фекальных полиморфно-ядерных лейкоцитов и посев кала позволяют выявить больных, нуждающихся в более специфическом лечении. Все младенцы с диареей и признаками интоксикации подлежат госпитализации.

ЛИТЕРАТУРА

1.   Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

2.   Внутренние болезни Елисеев, 1999 год