Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет

14.02. Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет.

Объективно: при аускультации над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов, крепитации нет. ЧДД - 16 в минуту. Носовое дыхание не затруднено, одышки нет.

При аускультации сердца тоны приглушенные, шумов нет. ЧСС •- 63 в минуту, ритм правильный. Пульс - 6: в минуту, ритмичный, синхронный на обеих руках, мягкий, быстрый, хорошего наполнения. Дефицита пульса нет. АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный, перитонеальных симптомов не выявлено. Стул, диурез без особенностей

Гипотиазид 12,5 мг утром

Эналаприл 10 мг 1 раз в сутки

Небилет - 2,5 мг 1 раз Кавинтон 25 мг 2 раза в сутки

07.02

Лист ведения больного

	03.фев	07.фев	09.фев	11.фев	14.фев
Основные показатели
АД сист.	180	160	150	150	140
АД диаст	100	110	110	110	100
ЧСС	70	68	74	68	63
t	36,5	36,7	36,4	36,8	36,5
ЧД	16	15	18	16	16
Жалобы
головная боль	+	+	-	-	-
шум в ушах	+	-		-	-
одышка	-	-	-	-	-
Лечение
Эналаприл	0,01	0,01	0,01	0,01	0,01
Гипотиазид	0,0125	0,0125	0,0125	0,0125	0,0125
Небилет	0,0025	0,0025	0,0025	0,0025	0,0025
Кавинтон	0,025*2	0,025*2	0,025*2	0,025*2	0,025*2

Заключительный диагноз

 

Основной: Гипертоническая болезнь III степени, III стадии, очень высокая группа риска по осложнениям.

Осложнения: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия покоя IV функционального класса. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени смешанного (сосудистого + пострадиоционного генеза), синдром ВСД по смешанному типу, выраженный цефалгический синдром.

Сопутствующий: Хронический атрофический гастрит в стадии ремиссии. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, хроническое рецидивирующее течение.

Прогноз

Для жизни относительно благоприятный при условии адекватной терапии. Для заболевания неблагоприятный, т. к. больной относится к группе очень высокого риска по осложнениям ГБ. Из анамнеза установлено, что заболевание постепенно прогрессирует, и все хуже поддается терапии, периоды ремиссии укорачиваются, а так же доказано вовлечение в патологический процесс миокарда (стенокардия, начальные признаки нарушения кровообращения, гипертрофия левого желудочка) и головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия), что так же свидетельствует о неотвратимости обострения заболевания и вовлечения в него новых органов и систем. Предпологается, что вскоре (через 2-3 года) у больного установится четкая клиника нарушения кровообращения по малому кругу (одышка при физической нагрузке, хрипы в легких), и возможен переход стенокардии в нестабильную форму, так же есть вероятность развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта.

Заключительный эпикриз

Больной: ______________.______________. лет.

Находится на лечении с 19.01.05

Ведущие жалобы при поступлении: на приступы артериальной гипертензии, сопровождающиеся интенсивными головными болями, шумом в ушах и нарушением зрения в виде «мелькания мушек» перед глазами. На боли в области сердца, возникающие после неинтенсивной физической нагрузки либо в покое. На одышку, возникающую после обычной физической нагрузки

Объективно: при аускультации над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов, крепитации нет. ЧДД - 16 в минуту. Носовое дыхание не затруднено, одышки нет. При аускультации сердца тоны приглушенные, акцент второго тона во 2 межреберье над аортой. ЧСС - 70 в минуту, ритм правильный. Пульс - 70 в минуту, ритмичный, синхронный на обеих руках, мягкий, быстрый, хорошего наполнения. Дефицита пульса нет. АД 180/100 мм рт. ст. Живот мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный, перитонеалыных симптомов не выявлено.

Были проведены дополнительные методы обследования:

1. ЭКГ (от 13.01.2005): синусовый ритм, ЧСС - 70 в минуту, электрическая ось отклонена влево, гипертрофия левого желудочка. Полная блокада ПНПГ, частые предсердные экстрасистолы по типу тригемении.

2. Клинический анализ крови (13.01.2005):

СОЭ-бмм/ч

Эритроциты -• 4,5 хЮ¹²

Лейкоциты - 7,6х10⁹

Гемоглобин - 150 г/л

Лейкоцитарная формула:

Э	Б	ПЯ	СЯ	Л	М
3	0	2	58	31	6

3. Биохимический анализ крови:

Билирубин общий - 15,6 мкмоль/л

Холестерин - 3,9 ммоль/л

Сахар крови - 4,9 ммоль/л

Калий в сыворотке - 4,1 ммоль/л

Натрий в сыворотке - 133 ммоль/л ^

Протромбиновая активность - 100%

Общий белок - 81,4 г/л

Креатинин - 88 мкмоль/л

4. Общий анализ мочи: количество - 100 мл относительная плотность - 1,022 цвет - соломенно - желтый прозрачность - прозрачная реакция - кислая белок - отр.

5. Консультация окулиста: диски зрительных нервов бледно-розовые, четкие, с умеренной экспансией. Диагноз: глаукома II ст.

6. Консультация невропатолога:

Диагноз: Дисциркуляторная энцефалопатия II степени смешанного (сосудистого + пострадиоционного генеза), синдром ВСД по смешанному типу, выраженный цефалгический синдром. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, хроническое рецидивирующее течение.

8. Консультация хирурга: Диагноз: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Ишемия I степени.

Проводилось лечение: Гипотиазид 12,5 мг - 1 раз в сутки, Эналаприл 10 мг 1 раз в сутки, Небилет - 2,5 мг 1 раз в сутки, Кавинтон 25 мг 2 раза в сутки.

В результате проведенного лечения состояние больного улучшилось – приступов стенокардии не наблюдалось, АД снизилось до 140/100.

Рекомендации уменьшение потребления поваренной соли; уменьшение употребления алкоголя (менее 30 мл/сут.); увеличение содержания в пище калия (употребление фруктов и овощей), употребление продуктов, богатых магнием, кальцием (рыба и другие морепродукты); снижение общей калорийности рациона (до 1200 ккал в сутки); повышенное потребление продуктов, содержащих растительные волокна, уменьшение приема жиров и холестеринсодержащих продуктов. Желательно принимать пищу не реже 3-4 раз в день, причем последний - не позже чем за 2 - 3 часа до сна, а интервал между завтраком и ужином не должен превышать 10 часов. Отказ от курения.

Литература

1)         М. Фрид, С. Грайнс (ред.) Кардиология. Перевод с английского: Н.Н. Алипов, Н.Г. Анчиполовская, Г.В. Волков, О.Н. Горбачева, М.В. Пащенков, Е.В. Сорокин, М.А. Улыбышева, А.М. Цейтлин, М.В. Черняк. Редакторы перевода: к.м.н. М.А. Осипов, к.м.н. Н.Н. АлиповМосква, «Практика», 1996

2)         «Внутренние болезни» в двух томах, под ред.: А.И. Мартынов, Н. А. Мухин, В. С. Моисеев.

3)         «Лекарственные средства», М.Д. Машковский, 14 издание.

4)         «Лечение болезней внутренних органов», том 3, книга 2: Лечение болезней сердца и сосудов. Москва, Медицинская литература - 2003 год.

5)         «Единая схема написания учебной истории болезни на терапевтических кафедрах медицинского института» под ред. Профессора Г.В. Трубникова.

6)         Низкодозовые комбинации: новая стратегия оптимального контроля артериальной гипертензии AC Pessina, GP Rossi, PS Sever.