Режим стационарный

1. Режим стационарный.

2. Диета - стол №1. диета с высоким содержанием белков, витаминов, минеральных веществ, ограничением углеводов, особенно простых. Раздельный приём плотной и жидкой пищи небольшими порциями, 5 - 6 раз в день. Для уменьшения проявлений демпинговой реакции необходимо принимать после еды горизонтальное положение или есть лежа на левом боку в определенные часы. Прием пищи начинать с твердых блюд, а жидкость выпивают спустя 1 - 1,5 часа после еды.

3. Медикаментозная терапия:

#

Rp.: Tab. Anaesthesini 0,3

D. t. d. №10

S. внутрь по 1 таблетке перед едой.

#

Rp.: Tab. Atropini 0,0005

D. t. d. №10

S. внутрь за 30 минут до еды

#

Rp.: Acidi hydrochlorici diluti

D. S.10-15 капель до еды

#

Rp.: Dragee "Festal" №20

S. внутрь по 1 таблетке во время еды

#

Rp.: Dragee "Ferroplex" №20

S. внутрь по 5 драже 3 раза в день

#

Rp.: Sol. Acidi ascorbini 5% - 5 ml.

D. t. d. №10 in amp.

S. вводить внутривенно на физ. растворе

#

Rp.: Sol. Reopolygcini 10% - 500 ml.

D. t. d. №5

S. внутривенно, капельно по 400 мл. в сутки

#

Rp.: Emulsi Intralipidi 20% - 100 ml.

D. t. d. №5

S. внутривенно, капельно по100 мл. в сутки

#

Rp.: Sol. Polyamini 400ml

D. t. d №5

S. внутривенно, капельно по 400 мл. в сутки

#

 

XI. Дневники

17.04.2010г.

Больная предъявляет жалобы на резкую слабость, потливость, головную боль через 15-20 минут после еды. Так же отмечает сердцебиение, и выраженную мышечную слабость, появление неудержимого желания лечь. После еды появляются боли в эпигастральной области режущего характера, урчание.

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розового цвета. Сознание ясное. Настроение спокойное. Положение активное, температура тела 36,6 ⁰С.

При аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД=16/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильныйс ЧСС=90уд/мин. АД=130/90 мм. рт. ст. артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритм правильный, умеренного наполнения и напряжения. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, участвует в акте дыхания.

20.04.2010г.

Больная предъявляет жалобы на слабость, потливость, После еды появляются незначительной боли в эпигастральной области, урчание.

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розового цвета. Сознание ясное. Настроение спокойное. Положение активное, температура тела 36,3 ⁰С.

При аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД=18/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС=85уд/мин. АД=135/90 мм. рт. ст. артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритм правильный, умеренного наполнения и напряжения. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, участвует в акте дыхания.

20.04.2010г.

Больная предъявляет жалобы на слабость, потливость, урчании в животе. .

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розового цвета. Сознание ясное. Настроение спокойное. Положение активное, температура тела 36,6 ⁰С.

При аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД=18/мин.

Тоны сердца приглушены, ритм правильныйс ЧСС=85уд/мин. АД=135/90 мм. рт. ст. артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритм правильный, умеренного наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания.

XII. Прогноз заболевания

Для жизни - сомнительный.

Для выздоровления - сомнительный.

Для трудоспособности - неблагоприятный.

XIII. Исход заболевания

Постепенное улучшение общего состояния организма больной.

Эпикриз

Больная Храмова Мария Алексеевна, 52 года, находится на стационарном лечении с 16.04.2010 года в 1 хирургическом отделении МРКБ с клиническим диагнозом: болезнь оперированного желудка. Демпинг-синдром.

При поступлении больная предъявляла жалобы на резкую слабость, потливость, головную боль через 15-20 минут после еды. Так же отмечает сердцебиение, и выраженную мышечную слабость, появление неудержимого желания лечь. После еды появляются боли в эпигастральной области режущего характера, урчание, профузный понос.

При объективном обследовании: при пальпации в эпигастральной области выявляется болезненность, брюшная стенка не напряжена.

Раздражение брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) отсутствует.

Пальпаторно и перкуторно желудок не определяется.

Данные дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови от 17.04.2010года

СОЭ - 18 мм / час

Лейкоциты - 6,4 × 10^9/л

Эритроциты - 4,0 × 10^12/л

Гемоглобин - 70 г / л

Лимфоциты - 2,38× 10^9/л

Моноциты - 0,44 × 10^9/л

Нейтрофилы - 3,4 × 10^9/л

Эозинофилы - 0,15 × 10^9/л

Базофилы - 0,07 × 10^9/л

Заключение: гипохромная анемия

Общий анализ крови от 25.04.2010года

СОЭ - 18 мм / час

Лейкоциты - 6,4 × 10^9/л

Эритроциты - 4,0 × 10^12/л

Гемоглобин - 120 г / л

Лимфоциты - 2,38× 10^9/л

Моноциты - 0,44 × 10^9/л

Нейтрофилы - 3,4 × 10^9/л

Эозинофилы - 0,15 × 10^9/л

Базофилы - 0,07 × 10^9/л

Заключение: в норме

Биохимический анализ крови: 17.04.2010

Общ. белок: 70 г / л;

альбумин: 40,7 г / л;

глобулины: 21,6 г / л;

холестерин общий: 6,09 ммоль / л;

билирубин общий: 8,9 мкмоль / л;

АЛТ - 10 нмоль/ (сл)

АСТ - 16 нмоль/ (сл)

амилаза - 60 мкг/ (сл)

щелочная фосфатаза - 90 нмоль/ (сл)

глюкоза - 3,4 ммоль/л

тимоловая проба - 3,2

Заключение: биохимический анализ в норме.

Общий анализ мочи: 17.04.2010 год

цвет: светло жёлтый;

прозрачность: прозрачная;

белок: “ - “;

реакция: кислая;

сахар: “ - “;

удельный вес: 1050

Эпителий: отсутствует;

слизь: “ - “; ураты: “ - “; оксалаты: “ -

Заключение: общий анализ мочи в норме.

R - скопия желудка от 17.04.2010г.

Пищевод свободно проходим, слизистая без изменений. Желудок резецирован на 2/3, культя его небольших размеров, содержит секреторную жидкость в небольшом объёме. Выявляются ускорение контрастной массы через анастомоз, непрерывно-ускоренный тип эвакуации, быстрый пассаж по тощей кишке.

Заключение:

Резецированный по Бильрот 1 желудок. Демпинг-синдром.

УЗИ от 17.04.2010г.

Диффузное уплотнение парехими печени и поджелудочной железы.

Гастродуоденальное зондирование от 18.04.2010г.

Желудочное содержимое натощак:

Количество-2 мл.

Общая кислотность-13 т.е.

Свободная соляная кислота-5

Пепсин-0 мг%

Базальная секреция:

Общее количество содержимого, собранного в 4 порциях в течение 60 минут после откачивания порции "натощак"-10 мл.

Общая кислотность-15 ммоль/л

Свободная соляная кислота-5 ммоль/л

Дебит - час соляной кислоты-0,5 ммоль/л

Дебит-час свободной соляной кислоты-0 мэкв

Дебит час пепсина - 3 мг

Стимулированная секреция (стимуляция гистомином) - 50мл:

Общая кислотность-30 ммоль/л

Свободная соляная кислота-25 ммоль/л

Дебит - час соляной кислоты-2 ммоль/л

Дебит-час свободной соляной кислоты-2 мэкв

Дебит час пепсина - 15 мг

Заключение:

Гипохлоргидрия

ФГС от 20.04.2010г.

Слизистая культи желудка без изменений, анастомоз свободно проходим.

Лечение: режим стационарный, стол №1. медикаментозная терапия:

#

Rp.: Tab. Anaesthesini 0,3

D. t. d. №10

S. внутрь по 1 таблетке перед едой.

#

Rp.: Tab. Atropini 0,0005

D. t. d. №10

S. внутрь за 30 минут до еды

#

Rp.: Acidi hydrochlorici diluti

D. S.10-15 капель до еды

#

Rp.: Dragee "Festal" №20

S. внутрь по 1 таблетке во время еды

#

Rp.: Dragee "Ferroplex" №20

S. внутрь по 5 драже 3 раза в день

#

Rp.: Sol. Acidi ascorbini 5% - 5 ml.

D. t. d. №10 in amp.

S. вводить внутривенно на физ. растворе

#

Rp.: Sol. Reopolygcini 10% - 500 ml.

D. t. d. №5

S. внутривенно, капельно по 400 мл. в сутки

#

Rp.: Emulsi Intralipidi 20% - 100 ml.

D. t. d. №5

S. внутривенно, капельно по100 мл. в сутки

#

 

Rp.: Sol. Polyamini 400ml

D. t. d №5

S. внутривенно, капельно по 400 мл. в сутки

#

На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось: прекратились боли в эпигастрии, слабость, потливость.

XV. Рекомендации при выписке

Соблюдать рациональный режим дня и питания (дробное питание 5 - 6 раз в день, минеральные воды).

Воздерживаться от приёма жирной и острой пищи, пряностей, а также алкоголя.

Воздерживаться от чрезмерных физических нагрузок, стрессов, нервно - психического перенапряжения. Вести подвижный образ жизни, чаще бывать на свежем воздухе.

Литература

 

1. Беляев А.Н., Козлов С.А. "Схема написания истории болезни с методами обследования хирургического больного"; Саранск - 44с.

2. Василенко В.Х., Гребнев А.Л. "пропедевтика внутренних болезней" 4-е изд. - М.: Медицина, 1995 год

3. Давыдкин В.И., Пиксин И.Н. "Хирургия язвенной болезни", Саранск 2003;

4. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. "Внутренние болезни" 4-е изд. - М.: Медицина - 1999 г.

5. Машковский М.Д. "Лекарственные средства" Т1. 14-е изд. - М.: "Издательство Новая Волна" - 2001г.

6. Машковский М.Д. "Лекарственные средства" Т2. 14-е изд. - М.: "Издательство Новая Волна" - 2001г.