Дифференциальная диагностика дисэлектролитемий

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Терапии

Реферат

на тему:

«Дифференциальная диагностика дисэлектролитемий»

Пенза 2010

План

1.         Гиперкалиемия

2.         Гипокалиемия

3.         Гипомагниемия

4.         Гипермагниемия

5.         Гиперфосфатемия

Литература

 

1. Гиперкалиемия

 

Под гиперкалиемией понимают повышение калия сыворотки крови выше 5 ммоль/л. Основными причинами гиперкалиемии являются тяжелая ХПН, олигоанурическая стадия ОПН, острая и хроническая надпочечниковая недостаточность. Также гиперкалиемия возникает при рабдомиолизе, лизисе клеток при химиотерапии, синдроме позиционного сдавления и синдроме длительного раздавливания, применении в больших дозах р-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов к ангиотензину, верошпирона, калийсберегающих диуретиков или их комбинации, интоксикации препаратами дигиталиса. Возможно развитие ятрогенной гиперкалиемии, например вследствие массивных инфузий раствора хлорида калия или проведения этих инфузий при наличии противопоказаний. Гиперкалиемия развивается также при лихорадке, сепсисе, хирургическом вмешательстве, дефиците инсулина.

Клинические проявления гиперкалиемии складываются из жалоб на раздражительность, беспокойство, спазмы в животе, общую слабость (особенно в нижних конечностях), парестезии. У таких больных отмечается нерегулярный пульс, склонность к брадикардии, при выраженной острой гиперкалиемии возможна остановка сердца. Изменения на ЭКГ характеризуются увеличением интервалов PQ, qRs, амплитуды зубца Т, зубец Т становится высоким и узким. Уменьшается амплитуда зубца Р, нередко отмечается депрессия сегмента SТ.

Гиперкалиемия, вызванная ингибиторами АПФ.

Гиперкалиемия регистрируется у 1,1-10 госпитализированных пациентов. Она развивается у 10-38% госпитализированных пациентов, принимающих ингибиторы АПФ. Гиперкалиемия развивается у 10% пациентов, получающих ингибиторы АПФ на протяжении одного года. Чаще она развивается у больных, страдающих СД и ХПН, и достигает, по некоторым данным, 30%. Риск развития гиперкалиемии возрастает также при применении больших доз ингибиторов АПФ или АРА II или их комбинации. Существует и ряд других факторов риска гиперкалиемии: применение НПВП, бета-адреноблокаторов, ингибиторов кальциневрина (циклоспорин, такролимус), гепарина, кетоконазола, спиронолактона и эплеренона.

Гиперкалиемия вследствие гипоальдостеронизма.

Гиперкалиемия может развиваться вследствие гиперальдостеронизма.

Связь со сниженной активностью ренин-ангиотензиновой системы и низким уровнем альдостерона:

·          гипоренинэмический гипоальдестеронизм (часто при сахарном диабете);

·          нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента;

·          циклоспорин;

·          синдром приобретенного иммунодефицита;

Надпочечниковая недостаточность:

·          низкий уровень кортизола: первичная надпочечниковая недостаточность, врожденная гиперплазия надпочечников (первичный дефицит 21-гидроксилата);

·          нормальный уровень кортизола: гепарин, состояние после удаления аденомы надпочечников, изолированный гипоальдестеронизм (при тяжелых заболеваниях);

Резистентность к альдостерону при его нормальном или повышенном уровне:

·          калийсберегающие диуретики;

·          триметоприм;

·          циклоспорин;

псевдоальдестеронизм (наследственная или приобретенная резистентность к альдостерону).

Гиперкалиемия вследствие рабдомиолиза.

Основными причинами рабдомиолиза являются синдромы длительного раздавливания и позиционного сдавления. Помимо этого причиной рабдомиолиза может стать применение некоторых лекарственных препаратов, а также токсинов. Иногда регистрируются идиопатические формы рабдомиолиза.

Диагностика синдромов позиционного сдавления и длительного раздавливания обычно не представляет трудностей и определяется данными анамнеза и объективными признаками.

Гиперкалиемия вследствие ОПН, терминальной ХПН.

Основными причинами смерти больных с ОПН являются гипергидратация, гиперкалиемия и инфекционно-токсический шок. Почечнозаместительная терапия позволяет снизить смертность больных, выводя из организма прежде всего избыток жидкости и калия. Причиной гиперкалиемии является блокада элиминации калия наряду с другими ионами при сохранении поступления калия в организм.

ХПН на додиализной стадии характеризуется нормальным уровнем калия в крови, однако снижение СКФ ниже 10 мл/мин сопровождается гиперкалиемией. Проведение дискретного диализа может сопровождаться интермиттирующей гиперкалиемией, проявляющейся приростом концентрации калия в междиализный период со снижением его концентрации после процедуры. Это обычно происходит в случае нарушения пациентом диеты, а также чаще встречается при проведении трех процедур гемодиализа в неделю, чем при четырехкратном и более режиме.