ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

6. ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Пептическая язва

Наиболее частой причиной "верхних" гастроинтестинальных кровотечений остаются пептические язвы, включая язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и язвы анастомоза; на них приходится приблизительно 50 % наблюдавшихся случаев. Дуоденальные язвы, оставляющие примерно 29 % пептических язв, повторно кровоточат почти в 10 % случаев, обычно в течение 24—48 ч. Язвы желудка, составляющие около 16 % от общего числа язв, имеют более высокую вероятность к повторным кровотечениям. Язвы анастомоза довольно редки (менее 5 % "верхних" гастроинтестинальных кровотечений), они наблюдаются лишь у '/з больных с желудочно-кишечным кровотечением и указанием в анамнезе на хирургическое лечение пептиче-ской язвы.

Эрозивный гастрит и эзофагит

На эрозивный гастрит, эзофагит и дуоденит (в совокупности) приходится около 20 % случаев "верхнего" гастроинтестиналь-ного кровотечения. Предрасполагающими факторами, по-видимому, являются алкоголь, салицилаты и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Расширение вен пищевода

Расширение вен пищевода или желудка является следствием портальной гипертензии, чаще всего обусловленной алкогольным поражением печени. Хотя на расширение вен приходится лишь 10 % "верхних" гастроинтестинальных кровотечений, они имеют тенденцию к рецидивам и сопровождаются высокой смертностью. Несмотря на это, следует отметить, что у многих больных с циррозом в терминальной стадии никогда не развивается варикозное расширение вен пищевода; многие больные с подтвержденным расширением вен не имеют желудочно-кишечного кровотечения и почти у половины пациентов, поступающих в стационар с "верхним" желудочно-кишечным кровотечением и подтвержденным расширением вен пищевода, кровотечения происходят совсем из других мест.

Синдром Маллори—Вейсса

Синдром Маллори—Вейсса — это "верхнее" желудочно-кишечное кровотечение, возникающее вследствие продольного линейного разрыва слизистой оболочки в месте соединения желудка с пищеводом. В классических случаях после повторных рвотных потуг возникает рвота алой кровью; правда, в качестве причинных факторов такого кровотечения описываются кашель и судороги.

Другие причины

Другие причины "верхних" гастроинтестинальных кровотечений включают стрессовые язвы (язвы Кушинга или Курлинга), артериовенозные дефекты развития и злокачественные новообразования. Кровотечения, имеющие ЛОР-источники, могут быть приняты за желудочно-кишечные кровотечения. Следует помнить и о необычной, но важной причине кровотечения — аортоэнтеральной фистуле у больных с трансплантатом брюшной аорты. Классически у таких больных вначале наблюдается самопроходяшее кровотечение-предвестник, за которым следует массивная геморрагия.

7. ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Наиболее частой причиной так называемого нижнего желудочно-кишечного кровотечения остается кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Поэтому следует всегда иметь в виду причинные факторы верхних гастродуоденальных кровотечений.

Дивертикулез

Дивертикулез остается самой частой причиной массивных кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Кровотечение обычно бывает безболезненным и является результатом эрозии в просвете артерии, пенетрирующей дивертикул. Оно часто наблюдается у пожилых людей с предшествующими заболеваниями, которые способствуют ухудшению состояния и повышают смертность. Если кровотечение не прекращается спонтанно, то целесообразна артериография с инфу-зией вазопрессином или инъекцией Gelfoam (или аутологично-го тромбирующего вещества). Альтернативой такой лечебной тактике может быть колоноскопия с применением электрокау-тера или лазерная коагуляция. Если же и это не помогает, то может потребоваться экстренное хирургическое вмешательство.

Ангиодисплазия

Артериовенозные дефекты развития, или ангиодисплазия, обычно правой ободочной кишки, являются все чаще распознаваемым причинным фактором нижнего гастроинтестиналь-ного кровотечения неясного происхождения, особенно у пожилых людей. Ангиодисплазия чаше встречается у больных с ги-пертензией и аортальным стенозом.

Другие причины

Причиной нижнего гастроинтестинального кровотечения могут быть многие другие заболевания. Довольно частым причинным фактором являются карцинома и геморрой, но массивные кровотечения при этом наблюдаются редко. Аналогично этому массивное кровотечение редко возникает в результате воспалительного заболевания кишечника, вследствие полипов и инфекционного гастроэнтерита. Не следует забывать и о возможности кровотечения из дивертикула Меккеля (необычная, но важная этиология).

ЛИТЕРАТУРА

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001