Желчнокаменная болезнь

Электростальское медицинское училище

ФУ «Медбиоэкстрем» МЗРФ КУРСОВАЯ РАБОТА

по хирургии.

На тему: «Желчнокаменная болезнь»

 

Специальность: 0406 «Сестринское дело»

Выполнил студент

4 «а» курса

ШимановП.

Преподаватель:

Ласукова М.И.

ЭЛЕКТРОСТАЛЬ 2003 г.

П Л А Н.

1. Введение.

2. Строение и функции желчных путей.

3. Этиология.

4. Клиническая картина.

5. Диагностика и исследования.

6. Лечение.

7. Возможные осложнения и последствия оперативного вмешательства.

8.Уход.

9.Профилактика.

1. Введение.

Заболевание, связанное с образованием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) и желчных протоках (холедохолитиаз), приводящих к развитию жизненно опасных осложнений, обозначено в медицинской литературе как желчнокаменная болезнь.

Желчнокаменная болезнь не принадлежит к тем заболеваниям, частота которых снижается с развитием медицинской науки и улучшением благосостояния. Наоборот, увеличение средней продолжительности жизни, улучшение питания способствуют ее развитию.

В России частота желчнокаменной болезни находится на уровне среднеевропейских показателей (около 10%), однако установлено, что во второй половине ХХ века частота выявления камней в желчном пузыре среди населения страны удваивалась каждое десятилетие. В возрасте старше 60 лет практически каждый второй человек испытывает на себе мучительные приступы желчной колики, и особенно страдают женщины. Часто заболевшие не обращаются за помощью к врачу, не предполагая, какому большому риску они сами себя подвергают. Хирурги повседневно встречаются с осложненными случаями желчнокаменной болезни, и осложнения эти возникают из-за незнания человеком опасностей, которые таит наличие камней в желчном пузыре.

Современные методы лечения желчнокаменной болезни, если их использовать вовремя, позволяют добиться полного выздоровления в 85-95% случаев. При неосложненных вариантах заболевания больные операцию переносят хорошо. Общая летальность после всех подобных операций составляет 0,5-0,8% и, как правило, в случаях развившихся осложнений, увеличивающих тяжесть самой операции, особенно среди пожилых и старых людей.

2.Строение и функции желчных путей.

 

Желчные пути - это система протоков, обеспечивающих отток желчи из печени в двенадцатиперстную кишку – основную «химическую лабораторию» пищеварительного тракта. Химический состав желчи сложен, ее компонентами являются соли желчных кислот, билирубин, холестерин, фосфолипиды, белки, электролиты и вода. Они выделяются в желчные канальцы внутри печени ее главными клетками (гепатоцитами). Желчные канальцы, сливаясь между собой, образуют протоки. Своим строением желчные протоки напоминают дельту крупной реки, с той разницей, что ток желчи в этой «дельте» противоположен току воды в реке. Желчь собирается из мелких в более крупные протоки, которые все увеличиваются, а затем образуют правый и левый печеночные протоки, собирающие желчь из правой и левой долей печени. Эти два протока, далее сливающиеся в общий печеночный проток, уже относятся к внепеченочным желчным протокам. Здесь же, под печенью, располагается грушевидный мешок длиной около 9 сантиметров, способный вмещать около 50 миллилитров жидкости. Своим протоком он соединяется с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток (холедох), впадающий в двенадцатиперстную кишку (рис.1). Поскольку этот мешок накапливает желчь, его называют желчным пузырем. Именно в желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках обнаруживаются камни при желчнокаменной болезни, и именно здесь развиваются все осложнения, связанные с камнеобразованием и нарушением оттока желчи.

Рис.1 Желчный пузырь:

1-желчный пузырь; 2-правая доля печени; 3-квадратная доля печени; 4-левая ветвь собственной печеночной артерии; 5-правая ветвь собственной печеночной артерии; 6-собственная печеночная артерия; 7-общий желчный проток; 8-общий печеночный проток; 9-пузырный проток; 10-пузырная артерия.

Желчь образуется в печени постоянно, правда, более интенсивно во время и после еды. Днем, когда человек не ест, а также ночью происходит ее накопление и концентрация в желчном пузыре. Во время еды, пока печень не обеспечит достаточно количества желчи для пищеварения, используется запас из желчного пузыря, который, сокращаясь, выбрасывает желчь в двенадцатиперстную кишку. Суммарный ток желчи составляет около 600 миллилитров в сутки.

В составе желчи из организма через кишечник с калом удаляются конечные, ненужные продукты обмена веществ. В то же время крайне необходима для переваривания жиров. Только после эмульгирования жира желчью, возможно, его расщепление специальными ферментами, образующимися в поджелудочной железе.

Внутрипеченочные желчные протоки являются частью печени. Поэтому при заболеваниях печени в процесс вовлекаются и расположенные в ней протоки.

Внепеченочные желчные протоки находятся в постоянном контакте с желчью, вырабатываемой печенью. Заболевания печени и болезни обмена веществ, сопровождающиеся нарушением желчеобразования, ее состава, способствуют возникновению камней во внепеченочных желчных путях.

3.Этиология.

Поскольку желчный пузырь и желчные протоки являются местом скопления и даже концентрации желчи, именно желчь, ее компоненты при определенных условиях являются источником камнеобразования.

Желчь на 85-95% состоит из воды, в которой находятся желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды, билирубин, белки, электролиты. Основные компоненты желчи- липиды (жиры) и пигменты. Главные липиды желчи – холестерин, фосфолипиды и желчные кислоты – это продукт липидного обмена печени. Основной пигмент желчи – билирубин является конечным продуктом распада гемоглобина, освобождающегося при разрушении старых или неполноценных эритроцитов.

Большинство желчных камней смешанные. В их состав входит значительное число органических и неорганических веществ: холестерин, билирубин, желчные кислоты, белки, различные соли, кальций, микроэлементы. Однако по преобладанию компонентов принято различать холестериновые, пигментные и смешанные камни.

Наиболее часто встречаются холестериновые камни, основным компонентом которых является холестерин. Чисто холестериновые имеют круглую или овальную форму, обычно их диаметр от 4-5 до 12-15 миллиметров, располагаются почти всегда в желчном пузыре. Преимущественно холестериновые смешанные камни имеют слоистую структуру или состоят из пигментированной центральной части, окруженной тонким слоем холестерина. Известь и пигмент – основные примеси холестериновых камней – образуют холестерино-пигментно-известковые камни. Они, как правило, множественные, встречаются десятками или даже сотнями.

Чисто пигментные камни малой величины, жесткие, хрупкие. Содержат главным образом билирубин и его полимеры. Различают черные и коричневые пигментные камни. Как правило, множественные, располагаются как в желчном пузыре, так и в желчных протоках.

Очень редко встречаются чисто кальциевые камни, состоящие из карбоната кальция. Форма их обычно причудливая, часто с шипообразными отростками. Цвет камней от светло- до темно-коричневого.

Причины образования холестериновых и пигментных камней желчных путей различны, поскольку они образуются из разных компонентов.

Образование холестериновых камней вызывают три основных фактора: перенасыщение желчи холестерином, осаждение соли холестерина в виде кристаллов и нарушение функции желчного пузыря. Иными словами, когда холестерина в желчи много, а его нормальное выведение нарушено.

Перенасыщение желчи холестерином зависит от возраста, пола, наследственности, наличия ожирения, характера питания, болезней печени, приема некоторых лекарств. Сам по себе холестерин нерастворим в воде, но в желчи он находится в растворенном состоянии благодаря присутствию желчных кислот и лецитина (фосфолипида). Эти липиды желчи образуют мицеллы (многослойные пузырьки), состоящие из холестерина, лецитина и желчных кислот. Основное значение имеет соотношение между липидами. Если количества желчных кислот и лецитина недостаточно для образования мицелл, в которые может быть «упакован» содержащийся в желчи холестерин, то такая желчь считается также пересыщенной, или литогенной, то есть предрасполагающей к образованию камней. Таким образом, литогенной является не только желчь, содержащая избыток холестерина, но и желчь при его нормальном или даже сниженном содержании, когда в ней недостает желчных кислот и лецитина. Отсюда, среди причин повышения литогенности желчи следует выделять те, которые влияют на повышение уровня холестерина (возраст, пол, ожирение, наследственность) или на снижение уровня лецитина и желчных кислот (характер питания, болезни печение, наследственность, прием некоторых лекарственных препаратов). Следует оговориться, что существуют факторы, влияющие на оба механизма пересыщения желчи холестерином.

Пересыщение желчи холестерином – только фон, предрасполагающий к образованию камней. Для их образования необходимо осаждение кристаллов холестерина из многослойных пузырьков (мицелл). Среди фактора, способствующих осаждению холестерина, можно выделить наличие слизи в желчи, избыток белка, инфекцию желчевыводящих путей и некоторые другие. Из вышеперечисленных факторов особенно следует отметить усиленную продукцию слизи в желчном пузыре. Выработку слизи уменьшает аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства. Особое значение для здоровья человека имеет состояние желчного пузыря, его способность полностью выполнять свою функцию. В промежутках между приемом пищи желчный пузырь наполняется желчью из печени, концентрирует ее и во время еды выбрасывает в двенадцатиперстную кишку. В норме желчный пузырь освобождается от желчной замазки и продуктов распада, способных провоцировать образование камней, особенно у людей с пересыщенной желчью и коротким временем осаждения. В случае хорошей сократительной функции и непрерывного обновления желчи в пузыре образования камней не происходит. Процесс обновления желчи в желчном пузыре замедлен при его заболеваниях, что вызывает застой желчи, осаждение и кристаллизацию холестерина с образованием замазки, предшествующей образованию желчных камней. Желчная замазка, представляющая собой взвесь кристаллов холестерина, гранул билирубината кальция и других его солей, в 20% случаев вызывает развитие желчнокаменной болезни или острого холецистита.

Пигментные камни, содержащие менее 30% холестерина, образуются при нарушениях пигментного обмена. Черные пигментные камни холестерина не содержат. Механизм их образования до конца не изучен, однако известно, что возникают они при заболеваниях, характеризующихся повышенным разрушением (гемолизом) красных кровяных телец (эритроцитов), в результате чего высвобождается большое число пигмента. Пигментные камни могут наблюдаться при циррозах печени, алкогольном поражении печени.

Коричневые пигментные камни относятся к смешанным камням, содержащим пигмент и в меньшем количестве пальмитат и стеарат кальция, холестерин. Образуются пигментные камни на фоне застоя желчи и инфекции желчных путей.

Основным местом образования камней при желчнокаменной болезни является желчный пузырь, в котором существуют наиболее благоприятные условия для осаждения холестерина билирубинового пигмента. Образование холестериновых и черных пигментных камней возможно и в желчных протоках, но в исключительных случаях. Как правило, эти виды камней перемещаются в желчные протоки из желчного пузыря во время приступа желчной колики. Коричневые пигментные камни могут возникать в желчных протоках.

Желчные камни могут образовываться в любом возрасте. Однако у детей они наблюдаются крайне редко, в 600-1000 раз реже, чем у взрослых. Очень редко это заболевание отмечается и в юном возрасте – до 20 лет.

Желчнокаменной болезнью, особенно в возрасте до 50 лет, в два раза чаще болеют женщины. Более детальный анализ показывает, что у женщин чаще, чем у мужчин, встречаются лишь холестериновые камни. Пигментные камни у обоих полов обнаруживаются с одинаковой частотой.

Существенное влияние на образование камней в желчных путях оказывает гормональный фон. Подтверждением этому служит прием контрацептивов, приводящий к усилению камнеобразования. При длительном приеме контрацептивов заболевания желчного пузыря встречаются в два раза чаще, чем у женщин, не пользующихся гормональными противозачаточными средствами. Прием эстрогенсодержащих препаратов женщинами в постменопаузе увеличивает заболеваемость желчнокаменной болезнью в 2,5 раза. Та же закономерность выявлена среди мужчин, принимающих эстрогены по поводу рака предстательной железы. У них отмечено повышение насыщения желчи холестерином и возникновение желчных камней.

Много рожавшие женщины заболевают чаще, чем не рожавшие. На поздних сроках беременности у них наблюдается неполное опорожнение желчного пузыря, что приводит к увеличению его остаточного объема, накоплению кристаллов холестерина и, как следствие, к образованию желчных камней. Во время беременности чаще обнаруживают желчную замазку, что у 2/3 женщин клинически не проявляется и после родов самостоятельно проходит. В послеродовом периоде желчные камни обнаруживаются в 9 раз чаще, чем обычно. Мелкие камни после беременности самостоятельно исчезают у трети женщин.

Зная предрасполагающие фактор возникновения желчнокаменной болезни, мы можем теперь сказать, что некоторые из них исключить никак невозможно, например наследственность или беременность.

Предупреждает образование камней ограничение животных жиров и высокоочищенных углеводов (глюкоза, сахароза). Благоприятным является употребление растительной пищи, богатой клетчаткой, включая растительные жиры. Достаточное количество в пище полиненасыщенных жирных кислот – линолевой и линоленовой – препятствует образованию холестериновых камней.

Медикаментозная профилактика желчнокаменной болезни основывается на применении желчегонных средств, улучшающих отток желчи, и желчных кислот, снижающих литогенность желчи. Существуют препараты, благоприятно влияющие на желчеобразующую функцию печени. Препараты эти чаще всего растительные, многокомпонентные.

Самым частым осложнением приступа желчной колики является развитие острого воспаления желчного пузыря (острого холецистита) с разрушением (деструкцией) его стенок, угрозой возникновения перфорации (нарушения) стенки и перитонита. Это наиболее грозная цепь осложнений, которая, если не оказать своевременную помощь, может привести к смерти больного. Однако процесс воспаления может и не распространиться далее стенки желчного пузыря и прилежащих органов. После стихания воспаления остаются спайки, то есть сращения желчного пузыря с соседними органами, и, прежде всего с желудком и двенадцатиперстной кишкой, поперечно-ободочной кишкой, сальником. Эти сращения могут постоянно проявлять себя клинически, досаждая больному желчнокаменной болезнью.

Вследствие воспаления желчного пузыря или возникших на его стенке от камней последние могут мигрировать (перемещаться) в соседние органы. При этом возникают сообщения желчного пузыря, с соседними органами (внутренние желчные свищи), в некоторых случаях приводящие к тяжелым нарушениям пищеварения, истощению и гибели больных.

Другим видом осложнений является холангит, или воспаление желчных протоков.

Одним из опасных осложнений желчнокменной болезни является закупорка камнем желчевыводящих протоков. В результате нарушается нормальный отток желчи из печени в двенадцатиперстную кишку (холестаз), что приводит к повышению в крови уровня желчного пигмента – билирубина, желчных кислот, холестерина, фосфолипидов. Такое состояние называется механической, или обтурационной, желтухой. Длительно (более 3-4 недель) существующий холестаз сопровождается выраженным нарушением функции печени с опасностью развития кровотечений из любого органа.

В случаях, когда механическая желтуха не исчезает в течение длительного времени, даже если желчь частично или периодически поступает в двенадцатиперстную кишку, может развиться вторичный билиарный цирроз печени. И тогда из-за перерождения ткани печени в соединительную ткань развивается печеночная недостаточность. В результате организм сам себя отравляет конечными токсическими продуктами обмена веществ, поскольку главная «химическая лаборатория» по утилизации этих отходов - печень – свою функцию не выполняет.

Механическая желтуха может сопровождаться острым панкреатитом, то есть воспалением поджелудочной железы. Происходит это, когда камень закрывает проток у места впадения его двенадцатиперстную кишку, и тогда нарушается отток панкреатического сока из поджелудочной железы. Опасность подобной ситуации заключается в том, что панкриатичекий сок способен вызывать разрушение и само переваривание поджелудочной железы. Такое заболевание называется панкреонекрозом, оно часто имеет летальный исход, а в случае сохранения жизни больному и переходом процесса в хроническую форму – серьезными страданиями, связанными с ограничениями в питании и частыми обострениями. Все перечисленные осложнения при естественном течении желчнокаменной болезни.

4.Клиническая картина.

Существует латентная (скрытая) форма заболевания, когда наличие камней в желчевыделительной системе никак человека не беспокоит. Чаще всего подобное течение наблюдается при наличии одного конкремента, находящегося в «немой зоне» желчного пузыря. Такой зоной обычно является дно желчного пузыря.

Специальные исследования, проведенные в 60-70-х годах, показали, что частота бессимптомного течения заболевания достигает порой 75%. В 80-х годах, когда удалось соотнести «возраст» камней с временем появления первых клинических симптомов, было доказано, что от момента образования камней до проявления заболевания проходит довольно длительное время – от 2 до 11 лет. Это подтверждают и многолетние клинические наблюдения за больными со скрытой формой желчнокаменной болезни. Так, за четырехлетний срок наблюдения только у 10% больных появлялись симптомы болезни, оперированы были лишь 7% пациентов.

Однако кроме латентной (скрытой) существуют и другие формы не осложненного течения желчнокаменной болезни: диспепсическая, болевая торпедная и болевая приступообразная (желчная колика) формы.

Диспепсическая форма желчнокаменной болезни сопровождаются общими расстройствами, характерными для заболеваний желудочно-кишечного тракта. К ним относятся тяжесть в животе после еды, отрыжка, изжога, горечь во рту, которые выражены у больных достаточно отчетливо, но могут носить периодический характер.

 Болевая торпидная форма заболевания протекает без острых болевых приступов. Тупые, ноющие боли и чувство тяжести в правом подреберье и «под ложечкой» возникают периодически, они провоцируются нарушениями диеты, физическими и эмоциональными нагрузками, о чем уже говорилось выше. После соблюдения диеты и приема лекарств боли стихают и длительный период могут отсутствовать, но стоит больному проявить неосторожность – и симптомы возвращаются. Болевая торпидная форма холелитиаза может сохраняться десятилетиями, и у не лечащихся больных выливается в приступы желной колики, а к 10-15% заканчивается приступом острого холецистита.

Болевая приступообразная форма (желчная колика) имеет типичные проявления: внезапно возникают приступы острых болей в правом подреберье – они связаны, как правило, с передвижением камней в желчном пузыре или протоках. Больные во время приступа мечутся, стонут, кричат. Причина желчной колики – спазм мускулатуры желчного пузыря и вызванное им повышение внутрипузырного давления. Если повышение внутрипузырного давления сопровождается воспалительным процессом в желчном пузыре, то следует предполагать развивающееся осложнение желчнокаменной болезни.

Основным проявлением желчнокаменной болезни является боль, которая может возникать периодически или носить постоянный характер. Чаще людей беспокоят тупые, ноющие боли в эпигастрии, «под ложечкой», правом или левом подреберье, чувство тяжести в правом подреберье. Боль усиливается после нарушения диеты, особенно после приема жирной пищи, а также ее может вызвать физическая нагрузка, тряская езда, отрицательные эмоции. Появление боли иногда провоцирует или усиливает резкая смена погоды. Характерна иррадация (распространение) боли в правую лопатку, плечо. У женщин отмечается усиление боли в подреберье в период менструации.

Приступ периодической, волнообразной боли, которая при внезапном появлении носит острый характер, называется желчной (печеночной) коликой. Частота их разнообразна, повторный приступ может развиться через несколько дней, недель, месяцев, а иногда и лет. Желчная колика сопровождается резкой, интенсивной болью колющего или режущего характера, чаще в правом подреберье. Кашель, глубокий вдох, тряска усиливают боль, которая бывает столь острой, что человеку трудно найти положение тела, способное хоть как-то облегчить страдание.

Обычно возникновение желчной колики провоцируется нарушением диеты (жирная или жареная пища, пряности, алкоголь), физическими или нервными перенапряжениями. Чаще всего боль распространяется под правую лопатку, надключичную область, в правое плечо, область шеи и челюсть, за грудину; реже боль иррадирует влево, в область сердца, провоцируя приступ стенокардии.

Часто желчная колика сопровождается тошнотой, необильной рвотой желчью, не приносящей облегчения, вздутием живота. Неукротимая рвота в сочетании с болью, иррадиирующей в спину (опоясывающая боль), может быть признаком вовлечения в процесс поджелудочной железы.

Желчнокаменная болезнь иногда дает о себе знать ощущением тяжести в эпигастрии («под ложечкой») и правом подреберье, изжогой, отрыжкой воздухом, вздутием живота, неустойчивым стулом, непереносимостью острой и жирной пищи, чувством горечи во рту.

Из других симптомов заболевания в первую очередь следует называть повышение температуры тела, сопровождающее приступ желчной колики, возникновение желтухи кожных покровов и склер после приступа, обесцвечивание кала, изменение цвета мочи, приобретающей оттенок заваренного чая.

Признаками прогрессирования желчнокаменной болезни являются нарастание частоты и интенсивности желчной колики, повышение температуры, сухость во рту – они указывают на развитие воспаления желчного пузыря. Опоясывающая боль, упорная рвота во время приступов свидетельствуют о развитии панкреатита.

Грозный предвестник развивающихся опасных для жизни осложнений – желтушность кожи и склер, возникающая после или во время приступа колики, - она является симптомом закупорки камнями желчных протоков. Это же подтверждает изменение цвета кала и мочи. Кал становится белым из-за не поступления в кишечник желчных пигментов, а мочи – темной, из-за их избыточного выведения через почки.

На ранних стадиях заболевания подтверждением его прогрессирования служат также учащение изжоги после еды, постоянная тяжесть в верхних отделах живота, нарастание горечи во рту и отрыжки горечью.

Самым частым осложнением приступа желчной колики является развитие острого воспаления желчного пузыря (острого холецистита) с разрушением (деструкцией) его стенок, угрозой возникновения перфорации (нарушения) стенки и перитонита. Это наиболее грозная цепь осложнений, которая, если не оказать своевременную помощь, может привести к смерти больного. Однако процесс воспаления может и не распространиться далее стенки желчного пузыря и прилежащих органов. После стихания воспаления остаются спайки, то есть сращения желчного пузыря с соседними органами, и прежде всего с желудком и двенадцатиперстной кишкой, поперечно-ободочной кишкой, сальником. Эти сращения могут постоянно проявлять себя клинически, досаждая больному желчнокаменной болезнью.

Вследствие воспаления желчного пузыря или возникающих на его стенке от камней последние могут мигрировать (перемещаться) в соседние органы. При этом возникают сообщения желчного пузыря с соседними органами (внутренние желчные свищи), в некоторых случаях приводящие к тяжелым нарушениям пищеварения, истощению и гибели больных.

Другим видом осложнений является холангит, или воспаление желчных протоков.

Одним из опасных осложнений желчнокаменной болезни является закупорка камнем желчевыводящих протоков. В результате нарушается нормальный отток желчи из печени в двенадцатиперстную кишку (холестаз), что приводит к повышению в крови уровня желчного пигмента – билирубина, желчных кислот , холестерина, фосфолипидов. Такое состояние называется механической обтурационной желтухой. Длительно (более 3-4 недель) существующий холестаз сопровождается выраженным нарушением функции печени с опасностью развития кровотечений из любого органа.

В случаях, когда механическая желтуха не исчезает в течение длительного времени, даже если желчь частично или периодически поступает в двенадцатиперстную кишку, может развиться вторичный билиарный цирроз печени. И тогда из-за перерождения ткани печени в соединительную ткань развивается печеночная недостаточность. В результате организм сам себя отравляет конечными токсическими продуктами обмена веществ, поскольку главная ,,химическая лаборатория,, по утилизации этих отходов – печень - свою функцию не выполняет.

Механическая желтуха может сопровождаться острым панкреатитом, то есть воспалением поджелудочной железы. Происходит это, когда камень закрывает проток у места впадения его в двенадцатиперстную кишку, и тогда нарушается отток панкреатического сока из поджелудочной железы. Опасность побочной ситуации заключается в том, что панкреатический сок способен вызывать разрушение и самопереваривание поджелудочной железы. Такое заболевание называется панкреонекрозом, оно часто имеет летальный исход, а в случае сохранения жизни больному и переходом процесса в хроническую форму серьезными страданиями, связанными с ограничениями в питании и частыми обострениями.

Все перечисленные осложнения возникают при естественном течении желчнокаменной болезни.