3. Печень и кислотно-щелочное состояние

При частичном повреждении печени вследствие цирроза наблюдается тенденция к дыхательному и метаболическому алкалозу. При коме наклонность к дыхательному алкалозу усиливается; в терминальный период часто развивается метаболический ацидоз (Dolle, Boron с соавт.). Причиной дыхательного алкалоза является умеренная гипервентиляция (см. выше), а причиной метаболического алкалоза (особенно у больных циррозом с асцитом), вероятно, отчасти альдостеронизм.

Изменения кислотно-щелочного состояния у больных циррозом печени

При кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода: усиление респираторного алкалоза; уменьшение метаболического алкалоза.

При операциях наложения портокавального шунта: усиление метаболического алкалоза.

При применении диуретиков: антагонисты альдостерона ведут к метаболическому ацидозу, тиазидные производные — к метаболическому алкалозу.

Падение концентрации калия и хлоридов способствует усилению метаболического алкалоза.

Изменения кислотно-щелочного состояния при циррозах печени служат вторичными проявлениями, возникающими вследствие сложных нарушений обмена веществ при основном заболевании. В патогенезе заболевания они не играют решающей роли. При нормальном рН крови только 4% свободного (токсического) NH3 проникает через гематоэнцефалический барьер, а при смещении рН эта величина возрастает, поэтому необходимо наблюдать за кислотно-щелочным состоянием. По мере компенсации печеночной, сердечной и почечной недостаточности кислотно-щелочное равновесие нормализуется.

4. Влияние операции на печень

Любое оперативное вмешательство даже у здоровых людей в 50% случаев вызывает легкое нарушение функций печени (Doenicke).

В случае предшествующего заболевания печени функция этого органа закономерно ухудшается: наблюдается задержка бромсульфалеина, уменьшаются резервы гликогена, повышаются трансаминазы (максимально на 4-й день после операции, Reichmann, Wohlgemuth). При сравнительных гистологических исследованиях после любой продолжительной операции всегда обнаруживаются дистрофические и реактивные изменения (Renger, Jehmlich). Поражение печени колеблется от преходящих, едва уловимых изменений до необратимой печеночной комы.

Функциональная и лабораторная диагностика не может полностью отразить функциональную способность печени. Почти в 20% случаев биохимические пробы неинформативны. Основные и сопутствующие заболевания незаметно влияют на печень и изменение функциональных проб, а биопсия не всегда выявляет патологию печени (binder). С возрастом печень поражается больше, и опасность послеоперационных осложнений возрастает. У лиц старше 60 лет, кроме того, нужно постоянно считаться с комбинацией различных заболеваний. Всегда нужно помнить о клинически скрытой реакции печени на различные мероприятия до, во время и после операции.

5. Предоперационная диагностика

Для предотвращения осложнений со стороны печени необходимо проводить тщательную предоперационную диагностику в смысле заболевания печени, его характера и риска операции. Исследования должны давать сведения о:

— характере заболевания печени (на основании морфологической картины биоптата);

— тяжести заболевания (жалобы, клинические симптомы, биохимические данные);

— тенденции к развитию и активности (повторные клинические, биохимические, гистологическе или лапароскопические исследования);

— сопутствующих заболеваниях или токсических факторах, которые вызывают патологический процесс в печени или неблагоприятно влияют на ее функцию.

Некоторые данные по диагностике (по Renger)

Анамнез: боли в эпигастральной области; непереносимость алкоголя, жиров, жареного, нарушения стула, желтуха, понижение трудоспособности: неустойчивость настроения; утрата либидо и потенции.

Клинические исследования: масса тела; размеры печени: пальпация печени — важнейший скрининг-метод исследования печени (увеличение, уплотнение печени, чувствительность при пальпации); покраснение ладоней; сосудистые звездочки, субиктеричность, увеличение селезенки, застой в венах брюшной стенки, иногда асцит, отеки.

Биохимическая диагностика для определения основных функций печени:

·          нарушение печеночных клеток — дистрофия — некроз: увеличенное поступление клеточных ферментов в кровь — аминотрансфераз, альдолазы, пониженная способность печеночных клеток к накоплению железа — высокая концентрация железа в плазме;

·          недостаточность выделительной функции, холестаз: повышенная (45 мин) задержка бромсульфалеина или уйовиридина, а также повышение полупериода выведения; повышение щелочной фосфатазы, лейцин — ариламидазы, холестерина;

·          белковый синтез: падение содержания белка, синтезируемого печенью, в зависимости от скорости его полураспада, факторы свертывания (показатель Квика), альбумины, а-глобулины. При активизации РЭС повышается синтез бета- и гамма-глобулинов как внутри, так и вне печени. При активном хроническом гепатите с высокой активностью процесса и значительной перестройкой паренхимы особенно повышается количество иммуноглобулинов (Bauch с соавт., Nilus с соавт.). При этом общая концентрация белка в плазме нередко возрастает;

·          нарушения циркуляции: задержка бромсульфалеина повышена, полупериод выведения удлинен, выведение контрастных средств с желчью уменьшено или замедлено, давление в воротной вене повышено более 16 мм вод. ст., а в. угрожающих случаях более 30 мм вод. ст.

Симптомы гиперспленизма: фиброаденопатия и картина крови, свойственная гиперспленизму (тромбопения, лейкопения, анемия, геморрагический диатез).

Рентгенография пищевода, желудка, желчного пузыря (при билирубине менее 2 мг/дл).

Гистологическое исследование материала, полученного при биопсии печени, лапароскопии, эзофагоскопии.

Критерии операбельности (табл. 1)

Больным с заболеваниями печени операции можно проводить только по витальным показаниям или ограничивать экстренными вмешательствами. Основой является точная диагностика или достаточно основательная подготовка с выбором наиболее благоприятного времени операции. Предпосылками операбельности являются:

— достаточно хорошее функциональное состояние сердечнососудистой системы,

— достаточная функция почек,

— достаточная функция кишечника.

Всеобъемлющие критерии операбельности для больных с заболеваниями печени (Renger, Jehmlich) подобрать трудно, и в приложении к работе Kuhn (1970) приводится следующая методика.

Таблица 1. Индекс для определения риска операции и послеоперационного прогноза при операциях у больных с заболеваниями печени и при лечебном шунтировании (по Hamelmann, Nitschke)

Критерии Оценка
Предшествующие кома/прекома 6
Возраст 60 лет и старше 4
Кровотечение, рецидивировавшее более одного раза 4
Резистентный к терапии асцит 6
Преходящий асцит 3
Признаки холестаза (у глутаматтранспептидаза, лейцин-ариламидаза, щелочная фосфатаза) 5
Общий билирубин сыворотки выше 5 мг/дл 4
Альбумин сыворотки 3,0 г/дл и ниже 4
Протромбиновый индекс 50% и ниже 4
Содержание аммиака в артериальной крови более 250 мкг/дл 4
Число тромбоцитов 100 000 и ниже 2
Отечность конечностей 2

Определение прогноза: менее 12 очков — хороший прогноз

12—17 очков — критическая зона (одинаково велики риск и успех операции) более 17 очков — плохой прогноз.

Рекомендации в зависимости от тех или иных заболеваний печени

— Острый гепатит: операция производится только по витальным показаниям, в противном случае хирург должен ожидать нормализации всех функциональных проб или гистологических данных.

— Хронический гепатит: в нетяжелой форме не является противопоказанием; активные хронические формы следует по возможности переводить в менее активную стадию.

— цирроз печени: холецистэктомия проводится во время клинической и биохимической ремиссии. Критерии см. раздел об операциях шунтирования (табл. 1). Низкий альбумин плазмы и желтуха указывают на высокий риск операции: операция производится только при необходимости

— Ожирение печени: противопоказанием к операции не является.

При неотложных операциях определения функциональной способности печени при помощи электрофореза из-за длительного периода полураспада альбумина и глобулина (почти до 45 дней при декомпенсированных циррозах печени) недостаточно, а определение факторов свертывания крови (показатель Квика) благодаря их быстрому обмену позволяет надежнее оценить функциональное состояние печени. Риск операции определяется путем вычисления индекса (см. табл. 1).


Информация о работе «Заболевания печени и оперативная медицина»
Раздел: Медицина, здоровье
Количество знаков с пробелами: 31513
Количество таблиц: 2
Количество изображений: 0

Похожие работы

Скачать
25227
2
0

... эстрогенов, при амниоскопии. Ультразвуковая диагностика: замедление или остановка роста черепа. В значительной степени это предотвращается тщательной коррекцией обмена веществ. Влияние сахарного диабета у матери на ребенка Плацентарная недостаточность обусловливает выкидыш и внутриутробную смерть плода (70% случаев перинатальной смертности). В значительной мере это предупреждается тщательной ...

Скачать
25768
0
0

... может быть признаком язвенной болезни желудка. Для снятия изжоги используют щелочные воды, соду. КОНТРОЛЬ ЗА СОСТОЯНИЕМ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА При заболеваниях желудочно-кишечного тракта медсестра контролирует состояние функции кишечника у больного. При этом необходимо следить за регулярностью опорожнения кишечника, характером стула, его консистенцией, окраской. Так появление дегтеобразного ...

Скачать
265451
0
0

... , особенно если в программе медицинской помощи планируется парентеральное введение лекарственных и диагностических средств. ГЛОССАРИЙ терминов, использованных в тексте "Аллергия и аллергические заболевания". Агранулоцитоз - резкое снижение количества гранулоцитов, прежде всего, нейтрофилов в периферической крови. Чаще встречается миелотоксический (прием цитостатиков) ...

Скачать
38621
2
0

... системе. Высокоинформативными методами являются также рентгенологическое и сцинтиграфическое исследования. Однако с учетом лучевой нагрузки на детский организм эти методы диагностики функциональных заболеваний билиарной системы используются крайне редко. Дифференциальная диагностика   Дифференциальная диагностика различных форм дискинезии желчевыводящий путей между собой и с воспалительными ...

0 комментариев


Наверх