Хронический эзофагит

3. Хронический эзофагит

Хронический эзофагит — длительно текущее поражение пищевода, которое возникает при длительном раздражении его слизистой оболочки алкоголем, курением, очень горячей пищей, токсинами, желудочным содержимым при его регургитации, а также при нарушении кровообращения или при хроническом воспалении, сопутствующем некоторым инфекционным заболеваниям (туберкулёз, сифилис).

Рефлюкс-эзофагит

Особая форма хронического эзофагита — рефлюкс-эзофагит, который связан с нарушением замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера. Возникновению рефлюкс-эзофагита способствует ослабление механических факторов, формирующих антирефлюксный барьер — дистрофия мышечного аппарата ножек диафрагмы и увеличение кардиально-пищеводного угла Хиса. При недостаточности нижнего пищеводного сфинктера происходит заброс желудочного содержимого в пищевод. Рефлюкс-эзофагит может возникнуть при склеродермии из-за атрофии мышц кардии, при язвенной болезни вследствие функциональной недостаточности кардии, при длительном нахождении в пищеводе назогастрального зонда, после операций на дистальном отрезке пищевода, на диафрагме, желудке и после ваготомии.

Клиническая картина.

Характерны боли за грудиной, изжога, иногда рвота, ночной кашель, а при тяжёлом течении болезни — эрозии, язвы, рубцовые стриктуры и укорочение пищевода. При эзофагоскопии в начальном периоде заметны гиперемия и отёк слизистой оболочки. При развитии болезни отмечаются эрозии и язвы, большое количество вязкой слизи. Часто видны признаки акантоза в виде участков (бляшек) уплотнённого эпителия серовато-белого цвета, выступающих над поверхностью слизистой оболочки.

Микроскопия.

При микроскопическом исследовании биоптата: дистрофические изменения эпителия с атрофией железистого аппарата, уплотнение и гиперплазия базального слоя эпителиоцитов. В слизистой оболочке заметно удлинение сосочков. Лимфоцитарная инфильтрация не превышает средней степени выраженности. Более заметна эозинофильная и нейтрофильная инфильтрация. В подслизистой и мышечной оболочках часто отмечается фиброз.

Рефлюкс-эзофагит всегда сопровождается эрозиями и язвами. Их наличие и размеры, наблюдаемые эндоскопически, легли в основу международной Лос— Анджелесской классификации. В соответствии с ней выделяют 4 степени поражения:

А — дефекты слизистой оболочки пищевода в пределах ее складок, и каждый не более 5 мм;

В — по крайней мере один дефект размером больше 5 мм, но в пределах одной складки слизистой оболочки и не захватывает пространство между двумя складками;

С — дефекты поверхности, которые захватывают слизистую оболочку между вершинами складок, но не по всей окружности пищевода.

D — выраженные дефекты слизистой оболочки, занимающие почти 75% окружности пищевода.

Исходы. Наиболее частый исход рефлюкс-эзофагита — возникновение стриктуры пищевода разной степени выраженности - Язвенные кровотечения сопровождаются постгеморрагической анемией, а впоследствии образованием рубцов. Реже наблюдаются аспирация и аспирационная пневмония, ларингоспазм. Малигнизация при рефлюкс-эзофагите происходит в 7—11% случаев, но она наблюдается, как правило, при пищеводе Берретга, который относят к исходам хронического эзофагита и считают предраковым состоянием.

Пищевод Берретга

Пищеводом Берретта называют циркулярное замещение многослойного плоского эпителия дистальной части пищевода однослойным цилиндрическим эпителием желудочного или/и кишечного типа. Частота аденокарцином при наличии пищевода Берретга в 30 раз (по некоторым данным, в 125 раз) выше, чем в общей популяции. Вследствие этого пищевод Берретта считают предраковым состоянием.

Этиология.

Причиной возникновения пищевода Берретта служит рефлюкс желудочного содержимого. Длина пищевода Берретта должна составлять не менее 3 см (1% взрослой популяции). Однако он чаще наблюдается в более коротком сегменте пищевода (от 8 до 20% взрослых).

Морфология.

При гистологическом исследовании биопсийного материала на месте многослойного плоского эпителия находят элементы трех видов желёз: одни сходны с фундальными, другие с кардиальными, третьи с кишечными. Эти железы расположены мозаично, и преобладание того или иного вида связывают с химическим составом рефлюксата. В последние годы кишечный эпителий в пищеводе Берретта получил название "специализированного призматического эпителия", и именно его связывают с возможностью злокачественной трансформации и относят к предраковым изменениям. Наличие бокаловидных клеток является несомненным признаком кишечной метаплазии. Но при дифференциально-диагностическом анализе следует обращать внимание преимущественно на "небокаловидные" клетки, наличие которых свидетельствует о неполной (толстокишечной) метаплазии. Такая метаплазия относится к предраковым изменениям.

4. Опухоли пищевода

Опухоли пищевода подразделяют на:

·          доброкачественные

·          злокачественные;

v   эпителиальные

v   мезенхимальные.

Доброкачественные опухоли

Доброкачественные опухоли пищевода представлены, как правило, мезенхимальными опухолями; эпителиальные встречаются реже.

Лейомиома пищевода — наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль пищевода. Лейомиомы составляют 2/3 доброкачественных опухолей пищевода. Они развиваются в мышечной оболочке пищевода и не вовлекают в процесс слизистую оболочку. Страдают в основном мужчины средних лет и пожилые. Лейомиомы часто протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно на вскрытии или при проведении рентгенографии или эзофагоскопии по другому поводу. Если лейомиомы достигают размеров 5 см и более, у пациентов возникает дисфагия. Биопсия противопоказана из-за возможного повреждения слизистой оболочки, что в дальнейшем осложняет оперативное лечение. Локализуются в нижних отделах пищевода. Развиваются внутристеночно, покрыты слизистой оболочкой, имеют один узел, редко два или три. На разрезе опухоль серо-белая, часто с участками кальциноза. Слизистая оболочка над опухолью не изменена.

Микроскопия.

При гистологическом исследовании гладкомышечная опухоль состоит из переплетения веретенообразных клеток с миофибриллами. Дифференциация между доброкачественной и злокачественной опухолями трудна и основывается на размере опухоли, числе митозов, степени ядерного полиморфизма и местной инфильтрации.

Липомы, фнбролипомы и миксофибромы — доброкачественные опухоли, растущие в просвет пищевода. По строению они не отличаются от аналогичных опухолей другой локализации. Клиническая симптоматика аналогична другим интраэзофагеальным поражениям: наблюдаются дисфагия, изредка отрыжка и похудание.

Доброкачественные эпителиальные опухоли пищевода представлены преимущественно плоскоклеточными папилломами. Это редкое заболевание. Папилломы могут быть единичными и множественными. Возникновение их связывают с инфицированием вирусом папилломы. Течение бессимптомное, опухоль не малигнизируется.

Злокачественные опухоли пищевода

Среди злокачественных опухолей пищевода наибольшее значение имеет рак пищевода.

Рак пищевода составляет до 5% всех злокачественных опухолей. У мужчин рак пищевода встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Около половины случаев рака находят в средней трети пищевода, остальные поровну в нижней и верхней третях. Происходит из эпителия слизистой оболочки, выводных и секреторных отделов слизистых желёз пищевода или эктопированных в пищевод желёз желудка, а также при неполной (кишечной) метаплазии при пищеводе Берретта.

Предрасполагающие факторы развития рака пищевода: хроническое раздражение слизистой оболочки горячей грубой пищей, алкоголем, курением, хроническое воспаление и язвы, анатомические изменения (эктопия цилиндрического эпителия и желудочных желёз, дивертикулы, грыжи диафрагмы), а также алиментарные факторы (большое количество нитрозаминов, плесневых грибов, дефицит витаминов А, С и группы В). С морфологической точки зрения в качестве предраковых изменений наибольшее значение имеют метаплазия и дисплазия эпителия слизистой оболочки.

Клиническая симптоматика при раке пищевода имеет неспецифический характер. Раньше других симптомов появляется дисфагия, которая при уменьшении диаметра пищевода на 30—50% вызывает болезненность при глотании, дисфонию. К этому моменту большинство опухолей уже неоперабельны.

Макроскопически опухоли подразделяют на:

·          экзофитные (полипообразные и язвенные)

·          эндофитные.

Большие экзофитные раки обтурируют просвет пищевода. Эндофитный рак постепенно суживает пищевод.

Различают:

·          кольцевидный плотный рак с циркулярной формой роста,

·          сосочковый (узловой, ворсинчатый, бородавчатый) с экзофитной формой роста

·          изъязвлённый (чаще эндофитный) рак.

Кольцевидный плотный рак имеет вид плотного опухолевидного образования, циркулярно охватывающего стенку пищевода и вызывающего сужение его просвета (клинически проявляется дисфагией). При распаде опухоли проходимость пищевода может восстанавливаться. Сосочковый рак имеет вид гриба на толстой ножке с неровной поверхностью, легко распадается и изъязвляется. Изъязвлённый рак — овальной формы язва с неровными утолщёнными краями.

Микроскопически раки пищевода подразделяют на:

·          карциному in situ,

·          плоскоклеточныи рак,

·          аденокарццному,

·          железисто-плоскоклеточный,

·          железисто-кистозный,

·          мукозпидермалъный,

·          недифференцированный.

Наиболее часто встречается плоскоклеточный рак. Большинство представляет хорошо дифференцированный плоскоклеточный рак разной степени кератинизации. Встречается малодифференцированный рак из веретенообразных клеток.

За пределами пищевода рак прорастает в корни лёгких, аорту, позвоночник, трахею, бронхи, образуя пищеводно-трахеальные и пище водно-бронхиальные свищи, вызывая медиастинит, плеврит, перикардит, кровотечения из крупньис сосудов.

Метастазы.

Метастазирует рак пищевода преимущественно лимфогенно. Характерно раннее метастазирование в средостение, клеточные пространства шеи, надключичные области и лимфатические узлы верхнего отдела малого сальника. Кроме того, наблюдаются "перескакивающие" метастазы в отдалённые лимфатические узлы. Гематогенные метастазы чаще всего бывают в печень, лёгкие, костную систему и головной мозг.

Аденокарцинома. На втором месте по частоте находится аденокарцинома, чаще всего развивающаяся у пациентов с пищеводом Берретта. Редкие опухоли пищевода — мукоэпидермоидная карцинома и аденокистозная карцинома. Аденокарцинома составляет приблизительно 1/3 злокачественных новообразований пищевода. В последние годы отмечено резкое увеличение частоты аденокарцином пищевода. Как правило, эта опухоль развивается из эпителиоцитов при неполной метаплазии эпителия пищевода. Реже аденокарциномы переходят из кардиального отдела желудка в пищевод. Признаки заболевания такие же, как и при плоскоклеточном раке пищевода. Пятилетняя выживаемость около 20%.

Злокачественные неэпителиальные опухоли пищевода — редкая группа новообразований, она составляет 1—1,5% всех злокачественных опухолей. К ней относятся:

·          лейомиосаркомы,

·          карциносаркомы,

·          рабдосаркомы,

·          меланомы.

Наиболее часто встречается лейомиосаркома.

Осложнения вызывают прорастание в соседние органы (трахея, плевра, средостение, желудок), в результате чего образуются свищи и развиваются перикардит, аспирационная пневмония, абсцесс и гангрена лёгкого, эмпиема плевры и медиастинит. Кроме того, рано появляется кахексия.

Исход при злокачественных новообразованиях пищевода неблагоприятный.

Литература

1.          Болезни пищевода и желудка/ Под ред. Ф. И. Комарова. – М.: Медицина, 1995.

2.          Иванюшкин В. Т. Болезни пищевода. – М., 2000

3.          Патология/ Под ред. М. А. Пальцева, В. С. Паукова, Э. Г. Улумбекова. – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2002.