ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ

3. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ

Точность информации, получаемой при анализе мочи, прямо пропорциональна используемому методу ее сбора. Хотя моча, полученная при первом мочеиспускании утром, является наилучшей для исследования концентрации, кислотности и осадка, раннеутренний сбор проводится нечасто и в условиях ОНП обычно бывает невыполнимым. Пациенту (без циркумцизии) предлагается оттянуть крайнюю плоть и промыть головку полового члена обычной водопроводной водой. Если пациент сообщает о наличии гематурии или дизурии, то в определении локализации патологического процесса может помочь сравнение осадка и культуры микрофлоры мочи, полученной методом "трехпорционного сбора".

Первые 10—15 мл мочи при мочеиспускании представляют 1,оой смыв с уретры и собираются в первую чашку. Следующие 100 мл мочи в расчет не принимаются; во вторую чашку собирают последующие 15 мл, представляющие мочу из мочевого пузыря или почек. Для получения третьей порции пациента просят не совершать полного мочеиспускания и задержать некоторое количество мочи. Затем через прямую кишку массируют предстательную железу, совершая движения от ее боковой поверхности к медиальным участкам. В третью чашку собирают заключительные 15 мл мочи, содержащей секрет предстательной железы. Если имеется уретрит, то пиурия определяется только в первой порции. При наличии простатита в моче из третьей чашки обнаруживается увеличенное количество лейкоцитов, а при поражении мочевого пузыря или почек лейкоциты и бактерии выявляются в моче всех трех чашек.

4. СТРИКТУРА УРЕТРЫ

Стриктура уретры может возникать по разным причинам. У пожилых мужчин чаще наблюдаются стриктуры после гонореи, тогда как у более молодых они могут развиваться в результате наружной травмы промежности или вследствие инструментального исследования уретры. Обсуждение лечения стриктур выходит за рамки данной главы; однако в ОНП могут поступать пациенты со стриктурами и с задержкой мочи, которым в случае недоступности урологической консультации в течение приемлемого периода времени должно быть обеспечено некоторое облегчение их состояния.

Проведение уретральных катетеров или оптических и других инструментов должно выполняться специалистом (урологом); не всегда оправданное применение этих инструментов неопытными лицами может привести к многочисленным повреждениям уретры.

Если пациент обращается за помощью по поводу задержки мочи и катетер не удается сразу провести через уретру, то следует заподозрить наличие ее стриктуры. Часто важное значение имеет точное определение места стриктуры, а также ее протяженности (самая проксимальная и самая дистальная точки). Такую информацию легко получить при ретроградной уретрографии.

Пациента помещают на стол для рентгенографии в слегка наклонном положении; при этом одна нога согнута в колене, а другая (сверху) — вытянута. Затем выполняется обычный снимок таза, включающий уретру и область мошонки. Головку полового члена промывают антисептическим раствором и кончик стерильного шприца с 20—30 мл контрастного вещества (в физиологическом растворе) вводят непосредственно в наружное отверстие мочеиспускательного канала. Рукой врач удерживает пенис в натянутом состоянии; контраст начинают осторожно вводить в отверстие мочеиспускательного канала, и в это время производится рентгенография. Полученный снимок дает точное представление о местоположении стриктуры и позволяет установить причину задержки мочи.

Если стриктура уретры найдена, то катетер (№ 10 или 12, французский) можно провести через суженный участок в мочевой пузырь; такой катетер имеет на конце изгиб под углом. Иногда имеются ложные ходы после предшествующих попыток проведения металлического катетера, поэтому выполнение этой процедуры становится почти невозможным. Дальнейшие манипуляции катетером в уретре могут усугубить ситуацию, ухудшить имеющиеся ложные ходы и вызвать кровотечение или даже сепсис, поскольку многие из этих пациентов инфицированы. Если две или три осторожные попытки проведения катетера оказались безуспешными, не следует продолжать травмировать уретру; лучше всего срочно проконсультироваться у уролога. Для оказания неотложной помощи имеются специальные укладки для надлобковой троакарной цистотомии, однако их использование может быть доверено только врачам, обученным выполнению данной процедуры.

5. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В УРЕТРЕ

Пациенты любого возраста, особенно маленькие дети, могут поступать в ОНП в связи с попаданием в уретру или мочевой пузырь различных инородных тел. Такие предметы (от заколок для волос до стержней для шариковых авторучек) обычно требуют удаления с помощью цистоскопа или даже посредством открытой цистотомии. Эти пациенты нуждаются в госпитализации и антибиотикотерапии, поскольку у большинства из них имеется инфекция, вызванная инородным телом. Кровянистая моча в сочетании с инфекцией и странгурией (медленное болезненное мочеиспускание) должны насторожить врача в отношении возможного присутствия инородного тела в мочевом тракте. Источник этих симптомов часто обнаруживается на рентгенограмме мочевого пузыря.

6. ЗАДЕРЖКА МОЧЕИСПУСКАНИЯ

Симптомы, такие как сильная боль внизу живота с императивным позывом к мочеиспусканию, и анамнестические данные о неспособности помочиться в течение 6—8 часов в сочетании с новообразованием, легко пальпируемым в нижней половине живота, с наибольшей определенностью свидетельствуют о наличии обструкции оттока мочи. Причиной такой обструкции чаще всего является доброкачественная гипертрофия предстательной железы. В анамнезе обычно можно найти указания на медленное мочеиспускание, слабую струю мочи и никтурию. Данные о предшествующей травме в области таза или о венерическом заболевании предполагают наличие уретральной стриктуры как причины задержки мочеиспускания.

Причиной задержки мочеиспускания могут быть некоторые препараты, обычно используемые для симптоматического лечения инфекций верхних дыхательных путей (сульфат эфедрина, фенилпропаноламин, антигистаминные препараты и др.), что связано с их симпатомиметическим действием на шейку мочевого пузыря. Отмена этих препаратов и устранение временного осложнения могут нормализовать мочеиспускание.

Большинство пациентов с обструкцией оттока мочи из мочевого пузыря находятся в стрессовом состоянии. Они могут не знать, что мочевой пузырь растягивается при наличии неврогенного компонента, присутствующего, например, у некоторых больных с параплегией, у лиц с диабетической невропатией или с другими неврологическими расстройствами.

Катетеризация уретры сразу облегчает состояние больного. Если пациент напряжен, то наружный сфинктер мочеиспускательного канала может сжиматься, что дает ложное представление о наличии стриктуры. Необходимо попросить пациента расслабиться, вдыхать и выдыхать через рот, что позволит снять мышечное сокращение и облегчит проведение катетера в мочевой пузырь.

Катетеризация растянутого мочевого пузыря может быть выполнена достаточно быстро. Иногда после быстрого дренирования сильно растянутого мочевого пузыря развивается отек его слизистой оболочки и возникает терминальная гематурия. Обычно это спонтанно проходит.

Врач ОНП часто впадает в соблазн дренировать растянутый мочевой пузырь, а затем удалить катетер. Однако способность помочиться сразу не восстанавливается, ввиду чего катетер следует оставить в мочевом пузыре. Если имеется хроническая задержка мочеиспускания, то может развиться постобструктивная полиурия, требующая пристального внимания к количеству выделяемой мочи и соответствующего возмещения жидкости (пероральным или внутривенным путем). Эти пациенты требуют госпитализации, хотя было бы благоразумнее наблюдать за ними в ОНП с начала катетеризации, тщательно контролируя поступление жидкости и выделение мочи. Иногда, если нет соответствующего баланса жидкости, у некоторых пациентов отмечается тенденция к гиповолемии и гипотензии, что вызывает тревогу. Восстановление жидкостного равновесия с помощью растворов электролитов обеспечивает рекомпенсацию функции почек и равномерное распределение диуреза в течение 24— 48 часов. При одновременном наличии инфекции и задержки мочеиспускания необходимо провести соответствующие культуральные исследование; рекомендуется немедленное лечение антибиотиками.

ЛИТЕРАТУРА

1.         Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

2.         Внутренние болезни Елисеев, 1999 год