МЕХАНИЗМЫ НОРМАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ХОЗЯИНА

3. МЕХАНИЗМЫ НОРМАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ХОЗЯИНА

Моча обычно является благоприятной средой для роста микроорганизмов, что зависит от ее рН и химических составляющих. Факторами, не способствующими росту бактерий, являются низкий рН (5,5 или меньше), высокая концентрация мочи и наличие органических кислот, попадающих в организм с пи-шей (включая фруктовые соки и метионин) и поступающих при расщеплении пищевого белка, которое повышает кислотность мочи. После мочеиспускания в мочевом пузыре остается тонкая пленка мочи. Интактная слизистая оболочка мочевого пузыря удаляет микроорганизмы с пленки, вероятно, посредством продуцирования органических кислот клетками слизистой оболочки, а не путем образования антител или с помощью фагоцитоза. Неполное опорожнение мочевого пузыря делает этот механизм неэффективным.

Частое и полное мочеиспускание ассоциируется с уменьшением рецидивов инфекции мочевыводящих путей. Исследования показали, что концентрация бактерий в мочевом пузыре может десятикратно возрасти после полового акта. Предполагают, что быстрое мочеиспускание после полового акта может уменьшить частоту инфекции мочевыводящих путей. Большой ток мочи также ослабляет инокуляцию бактерий, случайно попавших в мочевые пути; некоторые авторы полагают, что гидродинамика мочи может быть наиболее важным механизмом защиты хозяина.

Если защитные механизмы нижних отделов мочевого тракта расстроены и появляется восходящая инфекция мочевого тракта, то начинают действовать почечные механизмы защиты. Местные антитела вырабатываются в почках и в присутствии комплемента уничтожают бактерии. Локальный лейкоцитоз и фагоцитоз также помогают искоренять бактерии.

4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническими признаками инфекции мочевыводящих путей у новорожденных являются отсутствие аппетита, плохая прибавка массы тела, раздражительность и иногда рвота. Поскольку эти признаки неспецифичны, возможность инфекции мочевых путей следует иметь в виду всякий раз при поступлении новорожденного или младенца в отделение неотложной помощи с лихорадкой или другими признаками потенциального инфекционного заболевания.

У детей дошкольного возраста часто наблюдаются раздражительность, апатия и дизурия; реже отмечаются лихорадка, озноб и боль в боковых отделах живота. Необходимо подчеркнуть, что у девочек школьного возраста обычной жалобой является дизурия, чаще всего обусловленная вульвовагинитом. Следовательно, врач должен осмотреть вульву, а также убедиться в том, что метод сбора мочи исключает ее инфицирование, что избавит от необходимости лечения антибиотиками. Каждую молодую женщину с инфекцией мочевых путей следует длительно наблюдать, так как рецидив отмечается более чем в 80 % случаев.

У мальчиков в препубертатный период инфекция мочевого тракта наблюдается исключительно редко, если отсутствует какая-либо анатомическая деформация; поэтому любого такого ребенка с подтвержденной инфекцией следует направлять на консультацию к урологу. У мальчиков школьного возраста (до 10 лет) инфекция мочевыводящих путей обычно сопровождается повышением температуры. Часто выделяются протей и грамположительные кокки, что может ассоциироваться с бактериурией при низкой степени колонизации мочи. У мальчиков от 10 до 14 лет инфекция обычно протекает без повышения температуры, у них наблюдаются учащенное мочеиспускание и дизурия. Микробиологические находки могут быть различными.

Клиническими симптомами инфекции мочевыводящих путей у взрослых являются дизурия, учащение мочеиспускания и боль внизу живота. У женщин следует отметить анамнестические данные о наличии выделений из влагалища и провести влагалищное исследование для исключения вагинита как причины дизурии. Могут также присутствовать лихорадка, озноб и недомогание.

Боли в боку и болезненность в реберно-позвоночном углу могут быть связаны с циститом из-за иррадиации боли. Однако если это обнаруживается клинически, следует предположить наличие пиелонефрита.

У мужчин сочетание дизурии с выделениями из уретры указывает на уретрит; для постановки точного диагноза необходима окраска выделений по Граму. Если обнаружены грамотрицательные внутриклеточные диплококки, то пациента следует лечить от гонорейного уретрита. В случае неубедительности окрашивания по Граму наиболее вероятен диагноз неспецифического уретрита, который вызывается главным образом хламидиями. В любом случае необходимо провести тест на наличие венерического заболевания и произвести посев для выявления гонококка.

5. ДИАГНОСТИКА

Если подозревается инфекция мочевыводяших путей, то первым шагом в ее диагностике является тщательный сбор мочи для анализа и, возможно, для культуральных исследований. Забор пробы мочи на середине мочеиспускания будет правильно произведен, если пациент тщательно выполнит инструкции. Что касается женщин, им предлагается сесть лицом к спинке туалета, развести одной рукой большие губы, протереть их спереди назад тампоном, смоченным повидонйодином или жидким мылом, дать выйти небольшому количеству мочи в унитаз, а затем помочиться в стерильную банку. Мужчинам предлагается тщательно очистить наружное отверстие мочеиспускательного канала, оттянуть крайнюю плоть (если пациенту не делалась циркумцизия) и собрать порцию мочи в середине мочеиспускания.

Если проба мочи собрана надлежащим образом, то в ней имеется лишь несколько эпителиальных клеток или они отсутствуют совсем. Многие источники заражения представлены микрофлорой из емкостей для сбора мочи, из менструальных и других влагалищных выделений, уретральной или периуретральной ткани. Количество бактерий в моче при комнатной температуре ежечасно удваивается, поэтому мочу необходимо помещать в холодильник, если она сразу же не отсылается в лабораторию. Помимо специального очищения, использование тампона также помогает женщине получить чистый образец мочи даже при наличии менструации или профузного выделения из влагалища.

Если пациент не может мочиться самостоятельно, слишком болен или страдает чрезмерным ожирением, показана катетеризация. Она может также производиться в процессе урологического исследования и для устранения обструкции. Однако следует избегать рутинной катетеризации, так как у 1—2 % пациентов после единственного введения катетера развивается инфекция мочевыводящих путей. Это представляется серьезной проблемой, особенно если катетеризация проводится перед родами.

Надлобковая аспирация, описанная в разделе, посвященном педиатрической помощи, используется для получения проб мочи у новорожденных и младенцев. В некоторых обстоятельствах альтернативным методом у ребенка является подсоединение мешка для сбора мочи после тщательной очистки периуретральной области. Последний метод целесообразен при первоначальной оценке мочи, однако результаты культуральных исследований при этом могут быть менее надежными.

Хотя кровь или желчь может быть выявлена при грубом исследовании мочи, ее визуальная инспекция или запах обычно не позволяет определить наличие инфекции. Помутнение мочи обычно обусловлено не присутствием лейкоцитов или бактерий, а значительным количеством белка или кристаллов. Зловонный запах мочи может быть обусловлен диетой или приемом медикаментов и не является надежным признаком инфекции.

В настоящее время при первоначальном исследовании мочи упор делается на выявление пиурии и бактериурии. Оценка пиурии несовершенна. Используется, в частности, метод центрифугирования пробы мочи и исследование осадка под микроскопом. Лаборатории, в которых для подсчета лейкоцитов используется специальная камера, точность оценки как центрифугированной, так и нецентрифугированной мочи выше. Штамм, использующий последний метод, определяет пиурию как наличие 8 (или более) лейкоцитов в 1 мл нецентрифугированной мочи. Это значение примерно соответствует 2—5 лейкоцитам в центрифугированной моче при большом увеличении микроскопа (БУМ).

Комарофф и Штамм считают, что такой низкий уровень пиурии имеет важное клиническое значение. Другие авторы предполагают, что у женщин пиурия клинически значима только в случае определения более 10 лейкоцитов при БУМ и только если бактерия присутствует при микроскопическом исследовании. Хотя это более справедливо для типичной колиформной инфекции, более низкие степени пиурии с бактериурией (или без нее) могут иметь клиническое значение; это особенно касается инфекции, вызванной хламидией.

В настоящее время, очевидно, что у женщин с симптомами и низкой степенью пиурии (менее 10 лейкоцитов при БУМ) имеется значительная бактериурия, которая симптоматически и бактериологически поддается антимикробной терапии. Раньше такие пациенты не получали лечения в самом начале, а при посеве у них часто определялось не более 10⁵ колониеобразующих единиц в 1 мл мочи. Чувствительность микробов, вызывающих инфекцию нижних отделов мочевыводящих путей, отличная от наблюдаемой при типичных формах кишечной палочки, обозначается как "синдром дизурии — пиурии", который почти всегда поддается лечению. Этот синдром имеется в группе жен-шин, где анализ мочи более целесообразен, чем ее посев, результаты которого часто приводят к неправильным выводам, особенно при их получении из стандартизированных микробиологических лабораторий. Кроме того, результаты анализа мочи диктуют необходимость немедленного лечения, тогда как при выделении культуры микробов из мочи существует период ожидания результатов.

У мужчин определение более 1—2 лейкоцитов при БУМ может быть клинически значимым при наличии бактерий. Опять-таки необходимо помнить, что уретрит или простатит у молодых мужчин является наиболее вероятной причиной пиурии.

Бактериурия также представляется чувствительным показателем при выявлении инфекции мочевыводящих путей у пациентов с определенной симптоматикой. Наличие каких-либо бактерий при окрашивании по Граму нецентрифугированной мочи является клинически значимым. В прозрачной пробе мочи это тесно коррелирует с результатами культуральных исследований. То же справедливо и для определения более 15 бактерий при

БУМ в центрифугированной пробе мочи. Оба метода неспособны выявить инфекцию мочевых путей с небольшим количеством колоний или инфекцию, вызванную хламидией. Ложно-позитивный результат получают в случае вагинального или фекального загрязнения.

Ряд авторов рекомендуют использование теста для определения нитратов в моче. Хотя положительная реакция на нитраты имеет очень высокую специфичность, ее чувствительность весьма низка, что делает данное тестирование менее целесообразным, чем скрининговое исследование.

Более современным методом является определение наличия эстеразы лейкоцитов в моче, что является индикатором пиурии. Этот тест может быть хорошим скрининговым инструментом, так как он представляется весьма чувствительным при наличии незначительного числа ложнонегативных результатов.

Поскольку его специфичность при прогнозировании значительной бактериурии несколько ниже, он, вероятно, не может заменить микроскопическое исследование мочи. Метод может использоваться в клинических условиях, там, где нет возможностей для микроскопического исследования или отсутствует достаточно опытный специалист, а потому микроскопия окажется менее полезной в диагностике.

К сожалению, мы оставили без внимания женщин с жалобами на дизурию, у которых отсутствует пиурия или высеваемый патоген и которые не отвечают на антибактериальную терапию. Отсутствие пиурии у таких пациенток — благоприятный признак, так как это указывает на то, что в антибактериальном лечении, вероятно, нет необходимости. Если вульвовагинит исключен, то причиной этой дизурии может быть воспаление уретры вследствие физической травмы или в результате использования химических агентов, например очистителей для душа или каких-либо средств женской гигиены.

При наличии выраженной симптоматики и определении менее 2—5 лейкоцитов при БУМ следует рассмотреть другие возможные причины ложнопозитивной пиурии. Они включают потребление больших количеств жидкости, которая "промывает" мочевой пузырь и разбавляет мочу, или лечение, получаемое пациенткой по поводу другого заболевания. Необходимо помнить, что в случае блокады почки пиурия может быть перемежающейся или вовсе отсутствует.

Классическим подтверждением диагноза инфекции мочевыводящих путей является опрделение более 10⁵ микробных тел в мл мочи, взятой в середине мочеиспускания. Если у пациента имеются симптомы дизурии, то уже одно только выделение культуры микробов оказывается важным для постановки диагноза. При бессимптомной бактериурии необходимо получение или 3 положительных посевов мочи до начала лечения, за исключением случаев беременности, при которой лечение показано всегда. Наконец, классическое определение инфекции мочевыводящих путей на основании результатов культуральных исследований изменилось, и внимание уделяется современному подходу, изложенному выше. Большинство авторов считают, что посев мочи должен проводиться при следующих состояниях: острый пиелонефрит; пиелонефрит с субклиническими проявлениями (который следует заподозрить у пациентов с предшествующим заболеванием мочевыводящих путей, сахарным диабетом, нарушением иммунной системы, недавним инструментальным исследованием, продолжительным присутствием симптомов перед проведением лечения, с тремя (или более) инфекциями за последний год или недавним анамнезом острого пиелонефрита), кроме того, посев проводится у всех пациентов, нуждающихся в госпитализации, у лиц, длительное время имеющих катетер в мочевом пузыре, а также у всех детей и взрослых мужчин.