ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА

2.         ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА

Clostridial myonecrosis, или газовая гангрена, — это быстро прогрессирующая инфекция мягких тканей с некрозом мышц, продукцией газа и системной интоксикацией. Заболевание вызывается одной из семи разновидностей гистотоксической клостридии; чаше всего выделяется C.perfringens. В большинстве случаев данного заболевания в раны попадают споры клостридии, и при наличии соответствующих анаэробных условий из них развиваются токсинпродуцирующие вегетативные формы. Реже встречается спонтанный клостридиальный мионекроз, предположительно обусловленный бактериемическим распространением инфекции из кишечника в скелетные мышцы. Ежегодно в Соединенных Штатах регистрируется примерно 1000 случаев заболевания клостридиальным мионекрозом; общая смертность составляет около 30 %. Однако у больных с поражением туловища или со спонтанным развитием заболевания смертность значительно выше.

Клинические проявления

Для заболевания характерен короткий инкубационный период, обычно менее 3 дней. Заболевание возникает остро, первым симптомом является ощущение тяжести в пораженной мышце, за которым быстро следует сильная боль. Наблюдается системная интоксикация, проявляющаяся тахикардией, бледностью кожных покровов и сенсорными расстройствами; однако температура тела обычно повышается лишь незначительно. На этой ранней стадии рана обычно бывает негнойной, а крепитация — минимальной. Уже через несколько часов в ране появляется жидкий коричневатый экссудат, а кожа в области поражения бледнеет. Раневое отделяемое содержит эритроциты и клостридии, но лейкоцитов в нем очень мало. В пораженной мышце начинает образовываться газ, наличие которого определяется пальпаторно (крепитация) или на рентгенограммах. Могут появляться большие кожные пузыри, заполненные розоватой жидкостью. Бактериемия возникает лишь в 15 % случаев или даже реже.

Дифференциальный диагноз

С газовой гангреной могут быть спутаны другие быстро распространяющиеся в мягких тканях газообразующие инфекции: крепитирующий целлюлит, синергический некротизирующий целлюлит, некротизирующий фасциит, острая стрептококковая гемолитическая гангрена и стрептококковый миозит. Хотя эти синдромы в своем чистом виде могут иметь отчетливую клиническую картину, на практике часто бывает нелегко поставить диагноз с полной уверенностью. Для точной диагностики требуется хирургическая эксплорация пораженной фасции и мышцы. На ранней стадии газовой гангрены мышцы представляются отечными и бледными, а при разрезе продолжают кровоточить. Позднее утрачивается контрактильная способность, при разрезе мышца имеет ярко-красный цвет, не кровоточит, а между ее волокнами видны пузырьки газа. При окраске экссудата или мышечной ткани обнаруживают грамположительные палочки и очень небольшое количество лейкоцитов.

Лечение

Неотложное лечение включает ряд мероприятий.

Незамедлительная реанимация требует увеличения объема жидкости и крови для предупреждения развития шока и восполнения потери эритроцитов в связи с гемолизом.

Рекомендуются антибиотики для подавления распространения инфекции и лечения бактериемии; их применение оказалось явно эффективным в эксперименте на животных, пораженных газовой гангреной. Препаратом выбора является пенициллин G (10—30 млн ЕД/день в/в). При аллергии к пенициллину альтернативным препаратом является хлорамфеникол (4 г/день). Некоторые разновидности гистотоксической клостридии резистентны к тетрациклину. До начала хирургического лечения необходимо исключить другие газообразующие инфекции мягких тканей. Для лечения инфекции, предположительно вызванной тем или иным патогеном, до операции назначаются антибиотики, направленные на анаэробы (клиндамицин или хлорамфеникол), на грамотрицательные палочки (аминогликозиды) или на стафилококки (полусинтетический пенициллиназарезистентный пенициллин или ванкомицин). В подобной ситуации целесообразна комбинация цефокситина (80—160 мг/кг в день) и гентамицина (2—4 мг/кг в день в/в в дробных дозах).

Вторым направлением лечения является хирургическая обработка раны, доказавшая свою эффективность не только Н§ экспериментальной модели, но и у человека. Однако точно время хирургического вмешательства остается не совсем ясным. Необходимость как можно более быстрого удаления пораженных тканей совершенно очевидна, однако некоторые рекомендуют делать это после первого сеанса гипербарической оксигенации. Окончательной рекомендации по этому поводу не существует. Разумным представляется проведение гипербарической оксигенации в течение первого часа непосредственно перед операцией. При наличии значительного набухания мягких тканей, которое создает синдром "замкнутого купе", следует как можно скорее (до гипербарической оксигенации) произвести декомпрессионную фасциотомию.

Лечение гипербарической оксигенацией является третьим стратегическим направлением, целесообразность которого были доказана в эксперименте на животных. Повышенное парциальное давление кислорода может остановить продукцию токсин» и даже оказывает бактерицидное действие (in vitro) на культуре C.perfringens; аналогичное действие предполагается и в ткани организма. В центрах, применяющих лечение гипербарической оксигенацией, считают, что такая терапия ограничивает тканевый некроз, обеспечивает более четкую демаркацию жизнеспособных и нежизнеспособных тканей при хирургическом вмешательстве и снижает смертность вследствие обшей интоксикации. При лечении используется 100 % кислород с давлением в 3 атм. в течение 90 минут; планируется проведение двух или трех сеансов в первые сутки.

Обязательное проведение профилактики столбняка.

Предупреждение газовой гангрены наилучшим образом осуществляется при первичной обработке раны. По имеющимся данным, профилактическое назначение пенициллина в самом начале повреждения способно уменьшить частоту клостридиальной инфекции, однако эта защита не является абсолютной.

В обязанности врача ОНП входят распознавание этой серьезной инфекции, проведение начальных реанимационных мероприятий и направление больного в соответствующее отде­ление для завершения лечения.

3.         ЦЕЛЛЮЛИТ

Целлюлит — это воспалительное инфекционное поражение подкожных тканей, обычно вызываемое стафилококком и (или) стрептококком, а у детей раннего возраста — гемофильной палочкой. В доантибиотиковую эру смертность при простом целлюлите достигала 25 %.

Клинические проявления

Первыми симптомами простого целлюлита обычно являются локальная эритема и болезненность. В некоторых случаях наблюдаются распространяющийся лимфангит и регионарная лимфаденопатия. Если на этой стадии целлюлит не подвергается лечению, то возникает уплотнение пораженной ткани с последующим нагноением. Лихорадка, лейкоцитоз или бактериемия у ранее здоровых лиц с простым целлюлитом наблюдаются редко. Для установления причинного фактора производится посев материала из области входных ворот инфекции (участок поврежденной кожи), подкожного аспирата из фронтального участка распространяющегося целлюлита или посев крови. При использовании этих методов частота выделения патогена зависит от клинических проявлений целлюлита. У большинства же больных с простым целлюлитом посев представляется излишним, поскольку заболевание легко лечится пероральными антибиотиками.

Лечение

Взрослые больные с целлюлитом в области головы или шеи обычно госпитализируются для проведения внутривенной ан-тибиотикотерапии. При этом используется пенициллиназоре-зистентный пенициллин, цефалоспорин или ванкомицин.

Взрослые с целлюлитом в области туловища или конечно­стей чаще всего лечатся амбулаторно перорально назначаемым пенициллиназорезистентным пенициллином, цефалоспорином или эритромицином.

Больные с высокой температурой, системной интоксикацией, пониженной сопротивляемостью организма (например, вследствие сахарного диабета, алкоголизма или иммуносупрессии) или предшествующим кожным заболеванием лечатся в стационаре внутривенными антибиотиками.

4.         РОЖА

Рожа является разновидностью целлюлита, вызываемого стрептококком группы А. В странах с умеренным климатом рожа встречается все реже и обычно локализуется в области лица или волосистой части головы у младенцев, пожилых людей и у больных с предрасполагающими к заболеванию кожными язвами. В тропических странах она чаще локализуется на ногах, что, возможно, обусловлено привычкой ходить босиком.

Клинические проявления

Рожа начинается с появления небольшой и несколько возвышающейся болезненной бляшки красного цвета. Поражение распространяется медленно, достигая максимальных размеров (примерно 10—15 см) в течение нескольких дней. Поражения имеют характерный вид с четко очерченным возвышением. При поражении лица часто наблюдаются тяжелая системная интоксикация, высокая температура, лейкоцитоз и бактериемия. При поражении нижних конечностей лихорадка возникает не менее часто, но общая интоксикация и бактериемия наблюдаются гораздо реже. В процессе выздоровления происходит шелушение кожи. В отсутствие лечения смертность достигает 40 %.

Лечение

1. Больные с рожей, особенно в области лица, как правило, госпитализируются. Пораженная область должна быть приподнята (если это возможно) для уменьшения отечности мягких тканей.

2. Пенициллин G вводится внутривенно (4—6 млн ЕД/день). У больных с аллергией к пенициллину могут использоваться эритромицин или цефалоспорины. Клиническое улучшение обычно наблюдается в первые же сутки.

ЛИТЕРАТУРА

1.         Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

2.         Внутренние болезни Елисеев, 1999 год