Вязкость крови

2. Вязкость крови

Вязкость крови - величина непостоянная. Она зависит от ряда физико-химических показателей, диаметра сосудов и варьирует в широких пределах. По мере проникновения в более узкие капилляры текучесть крови повышается. Это особенно выражено в микрососудах, имеющих в поперечнике 7-:8 мкм. Однако в еще более мелких капиллярах вязкость возрастает.

Кровь находится в постоянном движении. По мере увеличения скорости кровотока вязкость крови снижается, а при замедлении его - увеличивается. Со своей стороны вязкость также влияет на скорость кровотока, так как каждый из движущихся слоев крови находится под воздействием силы, определяющей «сдвигающее напряжение» одного слоя по отношению к другому. Эту силу создает систолическое артериальное давление. На вязкость крови определенное влияние оказывает концентрация содержащихся в ней ингредиентов - эритроцитов, ядерных клеток, белков жирных кислот и т. д.

Эритроциты имеют внутреннюю вязкость, которая определяется вязкостью содержащегося в них гемоглобина. Внутренняя вязкость эритроцита может меняться в больших пределах, от чего зависит его способность проникать в более узкие капилляры и принимать вытянутую форму (деформируемость, тикситропия). В основном эти свойства эритроцита обусловливаются содержанием в нем фосфорных фракций, в частности АТФ. Гемолиз эритроцитов с выходом гемоглобина в плазму повышает вязкость последней в 3 раза.

Для характеристики вязкости крови исключительно важное значение имеют белки, так как она напрямую зависит от их концентрации в крови (особенно от глобулинов, а также фибриногена). Реологически активную роль играет альбумин.

Замедление скорости кровотока часто имеет место в тех случаях, когда падает артериальное давление. Агрегация эритроцитов наблюдается, как правило, при всех видах шока и интоксикации, а также при массивных гемотрансфузиях. Генерализованная агрегация эритроцитов проявляется феноменом «сладжа». Агрегаты эритроцитов подвергаются резорбции в ретикуло-эндотелиальной системе.

Геморрагия, гемодилюция и, наоборот, плазмопотеря и дегидратация существенно отражаются на реологических свойствах крови.

Реологический эффект инфузий определяется прежде всего разжижением крови и уменьшением ее вязкости. Это происходит не столько при вливаниях больших количеств растворов, особенно низкомолекулярных, сколько при нормализации или ускорении периферического кровотока в связи с использованием реологически активных кровезаменителей (коллоидные среды, препараты гидроксиэтилкрахмала).

Гемодилюция (разведение крови) изменяет условия периферического кровообращения и эффективного транспорта кислорода и тем самым способствует стабилизации обменных процессов, уменьшению послеоперационных тромбоэмболических и легочных осложнений. В основе механизма развития и поддержания гемодилюции лежит изменение соотношения числа форменных элементов крови и объема плазмы. Оптимальным считается такой уровень гемодилюции, когда разведение крови достигает 30% от нормальных величин. Примечательно, что при этом эффективный транспорт кислорода не только не уменьшается, а даже возрастает.

Гиперволемическая управляемая гемодилюция используется во время операции, когда производят снижение гематокрита быстрой инфузией кровезаменителей, а затем удаляют их с помощью форсированного диуреза.

3. Транспорт веществ

Транспорт кислорода - одна из важнейших функций системы кровообращения. Тканевая гипоксия чаще является следствием нарушения кровотока, а не уменьшения кислородной емкости в связи с потерей эритроцитарного объема. Доказано существенное уменьшение (в 2-3 раза) транспорта кислорода при сгущении крови. Он увеличивается во всех случаях, когда инфузионная терапия способствует улучшению периферического кровообращения.

Система дыхания также отчетливо реагирует на инфузионную терапию. Известно, что легкие обеспечивают задержку и метаболизм попадающих в кровоток микросгустков, механических микропримесей и т.п. Поэтому продолжительные инфузии могут привести к повреждению легочных капилляров, нарушению вентиляционно-перфузионных отношений. Возможен выход жидкости в интерстициальное пространство с развитием отека легких. Все это клинически проявляется острой дыхательной недостаточностью.

Под воздействием многокомпонентной инфузионной терапии могут значительно изменяться гемостатические функции крови. В механизмах действия различных растворов на систему гемостаза можно выделить несколько основных, наиболее исследованных: 1) гемодилюция - снижение числа тромбоцитов, концентрации белков системы гемостаза за счет разведения, 2) специфическое взаимодействие с факторами свертывания, компонентами фибринолитической системы и ингибиторами фибринолиза, 3) непосредственное взаимодействие с мембранами тромбоцитов, клетками эндотелия сосудов.

При длительном применении альбумина, кроме того, отмечена возможность угнетения синтеза факторов свертывания в печени по принципу отрицательной обратной связи. Практически все искусственные коллоидные препараты снижают активность свертывающей системы крови. Причиной служит не только эффект гемодилюции, но и непосредственное взаимодействие их с фактором VIII, приводящее к снижению его активности. Все искусственные коллоидные кровезаменители (ИКК) снижают также активность противосвертывающей системы, что по лабораторным тестам выражается в уменьшении содержания антитромбина III.

При применении декстрана в качестве объемозамещающего раствора отмечено усиление фибринолиза. Причина этого - взаимодействие молекулы кровезаменителя с фибриногеном и плазмином с образованием между ними комплекса. Последний препятствует ингибированию плазмина, то есть ослабляет действие антифибринолитической системы. Все ИКК обладают более или менее выраженным антиагрегантным действием.

Водно-электролитный баланс в зависимости от объема и состава инфузируемых препаратов может также изменяться. При проведении инфузионной терапии обязательно надо учитывать электролитный состав кровезаменителей, их фармакодинамику и кинетику.

Инфузии растворов, несущих кислотные или основные свойства, даже в больших объемах не нарушают кислотно-основное состояние, если резервы буферных систем не истощены. Однако при развившемся декопенсированном ацидозе "кислые" растворы глюкозы, аминокислот, жировых эмульсий могут усугубить имеющиеся нарушения. При метаболическом алкалозе переливание растворов, содержащих бикарбонат или избыточное количество натрия, также может привести к усилению расстройства КОС.

Методика разработки и получения кровезаменителей предусматривает исключение влияния их на иммунную систему организма. В полной мере добиться этого не удается. Некоторые высокомолекулярные коллоиды обладают определенной иммуногенностью. Например, высокомолекулярный декстран - тимуснезависимый антиген. Иммуногенность его возрастает с увеличением молекулярной массы. Оксиэтилкрахмал - очень слабый иммуноген, альбумин - неиммуногенен.

Основным путем введения кровезаменителей в организм является внутривенный. Пункцию периферических вен чаще всего осуществляют при необходимости краткосрочных инфузий растворов, не обладающих раздражающим действием на сосудистую стенку. Катетеризацию периферических сосудов проводят у больных, нуждающихся в постоянном введении растворов в течение 2-3 суток; у лиц, подлежащих транспортировке; при возбуждении пациентов. Необходимо помнить, что нахождение катетера в вене более 2-3 суток практически всегда сопровождается тромбированием вены.

Пункция и катетеризация центральных вен относится к малым хирургическим операциям. Она должна проводиться опытным врачом в асептических условиях. Целесообразность катетеризации и ход ее выполнении должны быть отражены в истории болезни.

Внутриартериальная инфузия может быть осуществлена только под давлением, превышающим аортальное. Данный доступ используется для проведения инфузионной терапии и одномоментного введения лекарственных средств в брюшную аорту при лечении воспалительных заболеваний живота, таза и нижних конечностей.

Внутрикостные инфузии в настоящее время не применяются. К ним следует прибегать только тогда, когда другие методы невыполнимы (при обширных ожогах, у детей). Инфузии производят в губчатое вещество крыла подвздошной кости (в середине задней трети, где кортикальная пластинка тоньше и легче пунктируется), большого вертела бедра, проксимального эпифиза большеберцовой кости, тела пяточной кости.

4. Правила использования ИТ

Инфузионная терапия должна осуществляться через системы одноразового использования. Растворы, находящиеся в пластиковом мешке, опорожняются значительно быстрее, чем стеклянные или жесткие пластиковые флаконы. При необходимости управления темпом вливания растворов применяют роликовые и другие перфузионные насосы с программным управлением.

В настоящее время используются одноразовые полимерные системы для переливания крови или растворов закрытого типа — ПК-11-01, ПК-22-02, ПР-11-01 или ПК-11-03 (с возможностью динамического исследования ЦВД). Одновременное вливание двух малосовместимых в одном флаконе сред (кровь и глюкозированные солевые растворы, жировые и аминокислотные смеси) облегчается использованием двойных систем типа ПР-11-02 с независимой регулировкой темпа инфузии каждого компонента инфузионной терапии.

Важный элемент технического обеспечения инфузионной терапии – возможность подогрева растворов до температуры тела. Не меньшее значение имеют микрофильтры, задерживающие агрегаты диаметром более 40 мкм. Микрофильтрация требуется не только при гемотрансфузиях, но и при инфузии любых жидкостей. Различного рода взвеси содержатся практически во всех инфузионных препаратах - коллоидных и кристаллоидных. В настоящее время выпускаются специальные трансфузионные устройства для подогрева препарата до заданной температуры, фильтрации его и инфузии с применением давления, обеспечивающего желаемую скорость инфузии.

Кровезаменители (гемокорректоры, плазмозаменители) - лечебные растворы, предназначенные для замещения или нормализации утраченных функций крови.

Наибольшее практическое значение имеет классификация кровезаменителей по механизму лечебного действия. С этой позиции различают 7 их групп: 1) гемодинамические (растворы декстрана, желатины, гидроксиэтилкрахмала, полиэтиленгликоля), 2) дезинтоксикационные (растворы низкомолекулярного поливинилпирролидона или поливинилового спирта), 3) регуляторы водно-электролитного и кислотно-основного состояния, 4) препараты для парентерального питания, 5) кровезаменители с функцией переноса кислорода (растворы гемоглобина, эмульсии перфторуглеродов), 6) инфузионные антигипоксанты (растворы фумарата, сукцината), 7) кровезаменители комплексного действия.

Литература

1.   «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х