Кафедра акушерства и гинекологии
ИСТОРИЯ РОДОВ
Пациентка x, 26 лет
Заключительный диагноз: Срочные роды I в 40 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, задний вид. Поздний гестоз легкой степени тяжести, вторичная компенсированная ХФПН. НЦД по смешанному типу, хронический гастрит вне фазы обострения, варикозная болезнь (ХВН-0).
2009 год
Паспортная часть
ФИО: Пациентка x
Возраст: 26 лет
Место работы: домохозяйка
Проф. вредности: отсутствуют
Домашний адрес:
Дата и время поступления: 15 января 2009, 830
Заключительный диагноз: Срочные роды I в 40 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, задний вид. Поздний гестоз легкой степени тяжести, вторичная компенсированная ХФПН. НЦД по смешанному типу, хронический гастрит вне фазы обострения, варикозная болезнь (ХВН-0).
Anamnesis vitae
Общий анамнез
Родилась 27 мая 1983 года в полной семье (беременность и роды протекали без патологии). Вскармливание естественное до 9 мес., сроки введения прикормов по возрасту. Физическое и психоэмоциональное развитие на 1-ом году жизни соответствовало возрасту. Профилактические прививки выполнены по календарю. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы считает удовлетворительными. В развитии от сверстников не отставала. Перенесённые заболевания: корь в 6 лет (1989), ангина в 9 и 14 лет (1992 и 1997 года), ОРВИ (1-2 раза в год). Операции не проводились. Гинекологические заболевания и операции отрицает. Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберкулеза, болезни Боткина, вирусного гепатита В, ВИЧ-инфекции отрицает. Наследственность (в т.ч. и по многоплодию) не отягощена. Страдает хроническим гастритом (фаза ремиссии), НЦД по смешанному типу, варикозная болезнь (ХВН-0). Аллергических реакций не было. Рахитом в детстве не страдала.
Материально-бытовые условия в настоящее время хорошие. Питание регулярное, полноценное. Вредных привычек нет.
Акушерско-гинекологический анамнез
А) Менструальная функция: Первая менструация на 13 году, установилась сразу. Продолжительность 4 дня. Выделения умеренные, кровь со сгустками. Периодичность 28 дней. Ритмичность менструальных циклов не нарушена. Безболезненные. После начала половой жизни изменений в менструальной функции нет.
В) Половая функция: Начало половой жизни на 19 году. Брак первый. Половая жизнь с 19 лет, регулярная. От беременности предохранялась барьерными методами (презерватив, свечи "Фарматекс") и биологическим методом. Со слов женщины, муж здоров (в его анамнезе венерических заболеваний нет).
С) Детородная функция: первая беременность наступила на 6 году половой жизни. Всего беременностей 1.
Д) Секреторная функция: выделения светлые, слизистые, в умеренном количестве, без запаха, появились во время беременности. Патологических выделений (творожистообразных белых, пенистых и др.) не отмечала.
Е) Перенесенные гинекологические заболевания: в анамнезе отрицает.
Течение настоящей беременности и родов до начала курации
Первый день последней менструации 2 мая 2008 года. Первое шевеление плода в 20 недель, 16 ноября 2008г. Течение первой половины беременности без особенностей и патологических отклонений.
Течение второй половины беременности: в 30-31 неделю беременности диагностирован гестоз легкой степени тяжести.
Дата первой явки в женскую консультацию: 9 июня 2008 года (5-6 неделя беременности)
Посещение женской консультации: 14 раз
Физиопсихопрофилактика не проводилась
Дородовый отпуск не предоставлялся, потому что женщина не работает.
Схватки начались 9 февраля 2009 в 700. Воды отошли 9 февраля 2009 в 630 светлые, 100 гр.
Схватки через 2-3 мин по 30 сек, средней силы.
Время начала курации: 9 февраля 2009, 1300.
Объективное исследование
Больная правильного телосложения. Костно-мышечная система развита нормально, искривлений позвоночника нет, укорочений конечностей нет, анкилозов тазобедренных и коленных суставов не выявлено. Конституция нормостеническая. Беременная умеренного питания. Походка без особенностей. Выявлены отеки на стопах ног.
Рост 174 см.
Вес тела 76 кг.
Пульс 70 уд/мин
АД D 130/90 мм.рт.ст.
АД S 130/90 мм.рт.ст.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца в пределах нормы. Патологий со стороны периферических сосудов не выявлено.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах нормы. Частота дыхания 16 дд/мин
Печень безболезненна, границы в норме. Симптом Ортнера отрицательный. Патологий со стороны селезенки не выявлено.
Мочевыделительная: мочеиспускание свободное, регулярное, безболезненное, неучащенное.
Желудочно-кишечный тракт: до беременности и в течение 28 недель беременности стул регулярный, оформленный, 1 раз в сутки. С 29 недели беременности отмечает тенденцию к запорам – стул 1 рез в 2-3 дня.
Общее состояние удовлетворительное.
Группа крови II (А)
Rh (+)
Специальное акушерское исследование
Форма живота продольный овоид
Окружность живота 93 см
Высота стояния дна матки над лоном 36 см
Размеры таза:
Дист. спинарум 26 см
Дист. кристарум 28 см
Дист. трохантерика 36 см
Наружная конъюгата 20 см
Ромб Михаэлиса правильный, диагональ > 10 см
Индекс Соловьева 14 см.
Наружное акушерское исследование приемами Левицкого-Леопольда: с помощью первого приема Леопольда определяется высота стояния дна матки над лоном (36 см), и помещающийся в дне матки тазовый конец плода. На основании данных второго приема Леопольда определяются продольное положение плода, лежащая слева и больше кзади спинка плода и лежащие справа мелкие части плода. Таким образом, диагностирована первая позиция задний вид. При третьем приеме также подтверждается продольное положение плода, пальпируется в области лона твердая округлая часть плода – головка, слегка баллотируется. Следовательно, положение плода продольное, предлежащая часть – головка. С помощью четвертого приема Леопольда определяется, что предлежащая часть – головка прижата ко входу в малый таз.
Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается справа ниже пупка.
Предполагаемый вес плода = ОЖ*ВДМ = 93*36 = 3348 г
Характер родовой деятельности: схватки через 2-3 мин по 30 сек, средней силы.
Влагалищное исследование
От 9.02.2009 в 630 (проведено с целью определения степени биологической зрелости шейки матки):
Наружные половые органы нормальные. Полова щель замкнута. Промежность без особенностей.
Влагалище свободное, широкое.
Шейка матки по оси таза, мягкая, укорочена до 1 см, маточный зев открыт на 4 см, края зева мягкие, растяжимые.
Зрелость шейки: 8 б. (зрелая)
Плодный пузырь цел. Произведено вскрытие, излилось 100 мл жидких светлых околоплодных вод без запаха.
Предлежит головка.
Предлежащая часть у входа в таз.
Проводная точка – малый родничок.
Стреловидный шов в левом косом размере.
Деформации тазовых костей нет. Крестцовая впадина выражена.
Диагональная коньюгата 13 см, истинная коньюгата 11 см.
От 9.02.2009 в 1100 (проведено с целью определения степени раскрытия шейки матки, продвижения плода, для определения дальнейшей тактики ведения родов):
Наружные половые органы нормальные. Полова щель замкнута. Промежность без особенностей.
Влагалище свободное, широкое.
Шейка матки по оси таза, открытие полное.
Зрелость шейки: 10 б. (зрелая)
Плодного пузыря нет.
Предлежит головка.
Предлежащая часть занимает 1/3 лона и I крестцовый позвонок.
Проводная точка – малый родничок.
Стреловидный шов в левом косом размере.
Задний вид.
Деформации тазовых костей нет. Крестцовая впадина выражена.
Диагональная коньюгата 13 см, истинная коньюгата 11 см.
Дополнительные исследования
Кровь на группу и Rh-фактор от 16.01.09
II(А) Rh(+) пол.
· Общий анализ крови от 16.01.2009:
Гемоглобин 115 г/л
Эритроциты 3,6 x1012/л
СОЭ 17 мм/ч
Тромбоциты 270х109/л
Лейкоциты 8,5х109/л
Эозино-филы | Базофилы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочко-ядерные | Сегменто-ядерные | лимфо-циты | Моно-циты |
3 | 1 | 0 | 0 | 5 | 62 | 25 | 4 |
· Общий анализ крови от 7.02.2009:
Гемоглобин 110 г/л
Эритроциты 3,6 x1012/л
СОЭ 18 мм/ч
Тромбоциты 260х109/л
Лейкоциты 8,5х109/л
Эозино-филы | Базофилы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочко-ядерные | Сегменто-ядерные | лимфо-циты | Моно-циты |
2 | 0 | 0 | 0 | 4 | 71 | 20 | 4 |
· Общий анализ мочи от 16.01.2009:
Количество: 240 мл
Уд. вес: 1020 мг/л
Цвет: солом. желтый
Прозрачность: слабо мутная
Реакция: кислая
Белок: 0,033 мг/л
Лейкоциты: 2-3 кл. в поле зрения
Эритроциты: 8-10 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: 10-15 кл. в поле зрения
Слизь: +
Соли: оксалаты
· Общий анализ мочи от 7.02.2009:
Количество: 270 мл
Уд. вес: 1020 мг/л
Цвет: солом. желтый
Прозрачность: слабо мутная
Реакция: кислая
Белок: 0,033 мг/л
Сахар: отрицательно
Лейкоциты: 3-5 кл. в поле зрения
Эритроциты: 10-15 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: 10-15 кл. в поле зрения
· Анализ мочи по Нечипоренко от 29.01.2009:
Лейкоциты 2500 кл. в поле зрения
· Биохимический анализ крови от 1.02.2009:
Билирубин общий: 15,0 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)
Билирубин прямой: 4 мкмоль/л
Билирубин непрямой: 11 мкмоль/л
Мочевина: 4 ммоль/л
Креатинин: 0,070 ммоль/л
Тимоловая проба: 0,7 Ед
АлАТ: 0,36 мкмоль/л
АсАТ: 0,22 мкмоль/л
Сахар: 4,4 ммоль/л
Общий белок: 62,3 г/л
· Исследование гемостаза от 20.01.2009:
АПТВ 37 сек
ПТВ с 14 сек
Фибриноген 5,5 г/л
РФМК 11,5
· С-реактивный белок от 20.01.2009:
Слабо +
· Анализ крови на наличие ВИЧ и Австралийского антигена от 20.01.2009:
Отрицат.
· Реакция Вассермана от 20.01.2009:Отрицат.
· Мазок из влагалища от 16.01.2009:
Лейкоциты 10-20
Флора смешанная
Обнаружена Lepthotrichia..
· Посев из цервикально канала от 17.01.2009:
Streptococcus faecalis обильный рост
Чувствительность к ампициллину, клиндомицину, эритромицину, нечувствителен к цефалоспоринам.
· КТГ от 5.02.2009 в 730:
... 0 Лейкоциты 2 в п/з Эритроциты 1 в п/з Мазок из уретры и шейки матки Лейкоциты до 2 в п/з Флора: патологических бактерий нет, гонококков нет. Клинический диагноз: I период I срочных родов Легенда: I.2 – Отец матери пробанда умер от старости I.3 – Мать отца пробанда болеет гипертонической болезнью I.6 –Отец отца мужа пробанда страдает близорукостью Медико-генетическое заключение. ...
... . Плацента расположена на задней стенке матки. Степень зрелости плаценты III. Кол-во околоплодных вод умеренное. Предполагаемый внутриутробный вес плода 3550±200г. 6.5. Диагноз: Беременность 282 дня первый период первых срочных родов, положение плода продольное, головное предлежание, II позиция, задний вид. Обвитие пупопины нет. Диагноз поставлен на основании вероятных признаков беременности: ...
... в весе за время беременности +13 кг. Исследования в жк: группа крови первая, резус-фактор положительный, ГВ (-) (16/9,3/2), реакция Вассермана отрицательна (29/09,18/12), я.ря (-) (23/10). В роддом поступила в родах. Пришла сама. IV. Объективное исследование Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Вес 85 кг Рост 185 см Телосложение: правильное Температура тела: ...
... 4. В случае быстрого роста, вызывающего подозрение на возникновение саркомы матки; 5. При меноррагиях, вызывающих анемию. Учитывая, что у данной больной имеется сочетание миомы матки с кистомой левого яичника – консервативное лечение ей противопоказано, поэтому встает вопрос о радикальном лечении данной патологии в объеме надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. В данном случае, ...
0 комментариев