Інфікованість мікроміцетами і пневмоцистами нижніх дихальних шляхів хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень (клінічне значення та обґрунтування лікування)

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА “інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ” РЕКАЛОВА Олена Михайлівна

УДК 616.24.-036.12:616.992.28-085.001.5

ІНФІКОВАНІСТЬ МІКРОМІЦЕТАМИ І ПНЕВМОЦИСТАМИ НИЖНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНІ НЕСПЕЦИФІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ (КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ТА ОБҐРУНТУВАННЯ ЛІКУВАННЯ)

14.01.27 – пульмонологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі “Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України”.

 

Науковий консультант

академік АМН України, доктор медичних наук, професор

Фещенко Юрій Іванович,

Державна установа “Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України”, директор, завідувач відділу пульмонології

 

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Мостовий Юрій Михайлович,

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб

доктор медичних наук, професор Лисенко Григорій Іванович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри сімейної медицини

доктор медичних наук, професор Островський Микола Миколайович,

Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії № 2

Захист відбудеться "31" березня 2008 р. о 11:00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Державній установі “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України” (03680 м. Київ, вул. М. Амосова, 10)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України” (м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

Автореферат розісланий "28" лютого 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Бегоулева Ж.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. Хронічні неспецифічні захворювання легень (ХНЗЛ) визначають як групу хронічних захворювань бронхолегеневої системи з різними причинами й механізмами розвитку, які мають ряд загальних клінічних, функціональних і морфологічних проявів (кашель, задишку, порушення бронхіальної прохідності, деструктивні й запальні зміни в бронхах, судинах, паренхімі легень). У структурі ХНЗЛ до 70 % припадає на хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) і хронічний бронхіт (ХБ); решта, в основному, приходиться на бронхіальну астму (БА).

Розуміння патогенезу ХНЗЛ є важливим питанням сучасної медицини в зв'язку з їх великим розповсюдженням по всьому світу й, зокрема, в Україні, де загальна захворюваність на БА в 2006 році дорівнювала 0,50 %, на ХБ та ХОЗЛ – 3,47 % (Ю.І. Фещенко, 2007).

Причини поступового погіршення легеневої функції у хворих на ХНЗЛ залишаються не зрозумілими. Серед факторів, які сприяють погіршенню перебігу ХНЗЛ, важливе значення має мікрофлора нижніх дихальних шляхів (НДШ), зокрема – бактерії, провідна роль яких у загостреннях ХОЗЛ встановлена в 30-60 % випадків (P.J. Barnes et al., 2003; A.J. White et al., 2003). Показано, що бактеріальне навантаження НДШ у хворих на ХОЗЛ у стабільному стані також здійснює прозапальний ефект, який проявляється в стимулюванні гіперсекреції слизу та утрудненні мукоциліарного транспорту, що сприяє падінню легеневої функції (E. Monso et al., 1995, 1999; S. Sethi, T.F. Murphy, 2001; T.M. Wilkinson et al., 2003). При цьому мікроміцетній інфікованості НДШ, як правило, не приділяється уваги.

Відомо, що мікроміцети є частою складовою мікробіоценозу дихальних шляхів і визначаються у хворих на ХНЗЛ у 40 – 80 % випадків, а патоморфологічні дослідження виявляють високу ступінь фунгальної інвазії (А.В. Соболев, 1999; С.Д. Кузовкова, 2004). При ХНЗЛ інфікованість мікроміцетами дихальних шляхів звичайно розцінюють як носійство або колонізацію й розглядають як вторинний фактор, який суттєво не впливає на основний процес. При цьому їх вплив на імунну систему, алергізуюча дія, а також умови трансформації колонізаційних процесів в інвазивні вивчені недостатньо.

В сучасних умовах поширеність і роль цих умовнопатогенних мікроорганізмів зростає, зокрема, через широке повсякденне застосування кортикостероїдних препаратів та антибіотиків, які здійснюють негативний вплив на місцеві захисні фактори, що сприяє розмноженню мікроміцетів у дихальних шляхах (Н.П. Елинов, 2000, В.Б. Антонов, Н.Д. Яробкова, 2002, P.G. Pappas et al., 2004). За останні десятиріччя все частіше діагностуються тяжкі захворювання, розвиток яких провокується мікроміцетами: алергічний бронхолегеневий аспергильоз при БА і муковісцидозі, хронічний некротизуючий аспергильоз у хворих на ХОЗЛ, пневмоцистна пневмонія в імунокомпроментованих осіб (Н.П. Елинов и соавт., 2002; А.Я. Лысенко и соавт., 2002; J. W. Van't Wout et al., 1996; P.A. Greenberger, 2002; Z.A. Ali et al., 2003).

Пневмоцисти, яких також відносять до мікроміцетів, досить часто виявляються в дихальних шляхах здорових осіб та хворих на ХНЗЛ (Е.П. Ковалева и соавт., 1986; Т.Н. Рыбалкина, 2000; F.J. Medrano et al., 2005). Нечисленні дослідження стосовно пневмоцистозу в хворих на ХОЗЛ показують, що наявність у дихальних шляхах пневмоцист може бути асоційованою із суттєвими порушеннями легеневої функції (A. Morris et al., 2004).

Питання впливу інфікованості НДШ мікроміцетами й пневмоцистами на перебіг ХНЗЛ і, особливо, – на погіршення легеневої функції в хворих на ХНЗЛ, для яких характерна наявність різного ступеня порушень в імунній системі, – залишається недостатньо вивченим на сьогоднішній час і є предметом дисертаційного дослідження, обґрунтовує його актуальність і доцільність для науки та практики.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана у рамках науково-дослідних розробок ДУ “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України”: 1) "Розробка комплексу профілактичних та лікувальних заходів при неспецифічних захворюваннях легенів для осіб, що проживають в зоні Чорнобильської атомної електростанції" (7.032-Ч.93), 1993-1995 рр., № держреєстрації 0194U010902; 2) "Розробка методів індивідуалізованої імунотерапії хворих на хронічний бронхіт в залежності від наявності, характеру та ступеня порушень місцевого імунітету” (А.97.01), 1997-1999 рр., № держреєстрації 0197U009351; 3) "Вивчити закономірності перебігу хронічних неспецифічних захворювань легенів у хворих, уражених Pneumocystis carinii, з метою удосконалення методів лікування" (А.99.01), 1999-2001 рр., N держреєстрації 0199U000439; 4) “Вивчити видові та клінічні особливості грибкової інфекції при неспецифічних захворюваннях легенів та удосконалити методи лікування хворих” (А.02.03), 2002-2005 рр., № держреєстрації 0102U003050; 5) “Вивчити роль порушень апоптозу імунокомпетентних клітин в патогенезі хронічних неспецифічних захворювань легень та визначити можливість їх корекції” (А.03.02), 2003-2005 рр., № держреєстрації 0103U000526; 6) “ Вивчити особливості перебігу бронхіальної астми на фоні сенсибілізації хворих до пліснявих мікроміцетів ” (А.06.02), 2006-2008 рр., № держреєстрації 0102U003050.

Мета роботи – оптимізація лікування хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень на основі виявлення інфікованості нижніх дихальних шляхів мікроміцетами і пневмоцистами та встановлення їх патогенетичної ролі у перебігу захворювання.

Задачі дослідження:

1. Встановити частоту інфікованості нижніх дихальних шляхів дріжджоподібними, пліснявими мікроміцетами і пневмоцистами у хворих на хронічні неспецифічні захворювань легень.

2. Провести аналіз клініко-функціональних та імунологічних особливостей перебігу хронічних неспецифічних захворюваннь легень у хворих з інфікованістю нижніх дихальних шляхів мікроміцетами і пневмоцистами.

3. Установити алергізуючий вплив мікроміцетів при інфікованості нижніх дихальних шляхів хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень шляхом дослідження стану специфічної сенсибілізації.

4. Визначити морфологічні особливості легеневої тканини хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень при наявності фунгальної інвазії.

5. Обґрунтувати принципи проведення медикаментозної терапії хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень з інфікованістю нижніх дихальних шляхів мікроміцетами і пневмоцистами та оцінити його ефективність.

Об’єкт дослідження – хронічні неспецифічні захворювання легень.

Предмет дослідження – інфікованість нижніх дихальних шляхів хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень мікроміцетами і пневмоцистами.

Методи дослідження: загальноклінічні (огляд пацієнтів, анамнез), рентгенографія легень, функціональні (функція зовнішнього дихання, загальна реографія легень), біохімічні (вміст у периферичній крові біомаркерів процесів перекисного окислення ліпідів), імунологічні (оцінка стану системного і місцевого легеневого імунітету, специфічних антифунгальних Ig E-антитіл у крові), бронхологічні, цитологічні, мікробіологічні, гістологічні та гістохімічні, статистичні (із застосуванням t-тесту Стьюдента, тестів Уілкоксона, c2 Пірсона, методів кореляції Пірсона, Спірмена, точного тесту Фішера).

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлена висока частота інфікованості мікроміцетами (56,0 %) та пневмоцистами (77,9 %) нижніх дихальних шляхів хворих із загостренням ХНЗЛ, яка є найбільшою при ХОЗЛ.

Визначена сукупність факторів, що сприяють інфікуванню НДШ хворих на ХНЗЛ мікроміцетами, а саме: значна давність хронічного запального процесу в бронхолегеневій тканині – (3,7 ± 1,0) років, велика тривалість загострення ХНЗЛ – (3,5 ± 0,8) місяці, застосування інгаляційних кортикостероїдних засобів (ІКС), інфікованість НДШ умовнопатогенними грамнегативними бактеріями.

Показано, що інфікованість пліснявими мікроміцетами (визначена у 18,8 % хворих), перебігає на фоні виразної дисфункції основних ланок імунної системи (Т- і В-лімфоцитів крові, фагоцитів), а інфікованість кандидами (встановлена у 48,7 % хворих) супроводжується надмірною кисеньзалежною активацією фагоцитів. Доведено, що одночасна інфікованість НДШ хворих із загостренням ХНЗЛ кандидами та пліснявими мікроміцетами потенціює їх вплив на стан фагоцитарних клітин, поглиблюючи дисфункціональні зміни.

Встановлено, що наявність анатомічних порушень (порожнин, деформацій бронхів, ділянок пневмофіброзу) та запальних змін у легенях сприяє проникненню мікроміцетів у легеневу тканину, що поглиблює патологічні зміни, які притаманні основному захворюванню. Визначено, що плісняві мікроміцети частіше, ніж дріжджоподібні, викликають інтенсивне запалення з деструкцією тканин.

Показано, що інфікованість пневмоцистами НДШ хворих на ХНЗЛ пов‘язана з впливом несприятливих умов зовнішнього та внутрішнього середовища (холодозалежністю, професійною шкідливістю, алергізацією організму), з недавно перенесеним загостренням, супроводжується порушеннями механізмів місцевого імунного захисту (зниженням життєздатності та поглинальної спроможності альвеолярних макрофагів) і розмноженням у НДШ бактерій та пліснявих мікроміцетів.

Встановлений зв‘язок інфікованості НДШ мікроміцетами та пневмоцистами з падінням легеневої функції [зменшенням об’єму форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ₁)] у хворих на ХНЗЛ. Визначено, що основними патогенетичними факторами, які погіршують перебіг ХНЗЛ, є підтримання мікроміцетами та пневмоцистами запальних процесів, поглиблення дисфункціональних змін фагоцитарних клітин, алергізуючий вплив, який проявляється у зростанні частоти визначення у сироватці крові хворих середніх та високих рівнів протиаспергильозних Ig E, а також тривалому збереженні протикандидозних Ig E.

Визначено, що інфікування мікроміцетами й пневмоцистами є вторинним процесом, який залежить від наявності запальних змін у дихальних шляхах. Установлено суттєве зменшення інфікованості НДШ хворих мікроміцетами й пневмоцистами під впливом базисного лікування загострення ХНЗЛ, що пов'язане не з прямим впливом застосованих лікарських препаратів, а з редукцією умов для розмноження в НДШ мікроміцетів та пневмоцист (запального процесу). Сформульовані принципи проведення медикаментозної санації НДШ хворих від мікроміцетів та пневмоцист, яку необхідно починати зі своєчасної та інтенсивної неспецифічної протизапальної терапії загострення ХНЗЛ із використанням за показаннями системних антибіотиків й/або системних кортикостероїдних ліків. Визначені показання для проведення подальшого диференційованого лікування із застосуванням протикандидозних, антиоксидантних або імуномодулюючих засобів, що залежить від ефективності базисної терапії та роду мікроміцету. Розроблені нові терапевтичні методи з використанням б-2в-інтерферону та суміші фосфатидилхолінових ліпосом з аскорбіновою кислотою в інгаляціях, застосування яких призводить до підвищення ефективності санації НДШ від мікроміцетів і пневмоцист та сприяє подовженню клінічної ремісії у хворих на ХНЗЛ.

Практичне значення одержаних результатів. Визначені фактори, які сприяють інфікуванню мікроміцетами і пневмоцистами НДШ хворих на ХНЗЛ.

Розроблені загальні та диференційовані підходи до проведення медикаментозної санації НДШ при визначенні мікроміцетів та пневмоцист у хворих із загостренням ХНЗЛ. Рекомендоване обов‘язкове проведення базисного комплексного лікування (із використанням за показаннями системних антибіотиків і/або системних кортикостероїдних ліків) з метою ліквідації умов для їх розмноження, що через 7-10 діб сприяє зникненню кандид у 66,9 % хворих, пліснявих мікроміцетів – у 28,3 % осіб, призводить до суттєвого зменшення інфікованості пневмоцистами у 66,7 % хворих.

Встановлені показання для призначення протикандидозних засобів (незадовільна клінічна динаміка при лікуванні загострення з недостатнім поновленням бронхіальних порушень та виділенням харкотиння з вмістом Candida в концентрації 10³ Од/мл і вище), що сприяє покращанню стану хворих, зменшенню кількості виділеного харкотиння й подовженню клінічної ремісії ХНЗЛ на 2,2 місяці.

Розроблені нові терапевтичні методи, які підвищують ефективність лікування хворих на ХНЗЛ з інфікованістю НДШ мікроміцетами та пневмоцистами. При інфікованості пневмоцистами рекомендоване призначення імуномодулятора б-2в-інтерферону, що призводить до повного знищення пневмоцист у 67,9 % осіб і дозволяє подовжити клінічну ремісію захворювання додатково у 26,8 % хворих. Показано, що застосування курсу інгаляцій антиоксидантної суміші фосфатидилхолінових ліпосом й аскорбінової кислоти у хворих на ХНЗЛ на тлі закінчення курсу базисного лікування зменшує на 29,4 % інфікованість НДШ мікрофлорою, включаючи мікроміцети, й сприяє зменшенню на 26,5 % частоти загострень.

Запропоновано використовувати визначення пневмоцист у харкотинні хворих на ХНЗЛ як маркер стану функціональної недостатності альвеолярних макрофагів, що дозволяє скоротити час дослідження з 2 діб до 2 годин.

Основні результати роботи впроваджені в практику роботи відділень ДУ “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України” (м. Київ), Клінічної лікарні нафтопереробної промисловості України (м. Київ), Київської міської клінічної лікарні № 7, Харківської міської клінічної лікарні № 13, Запорізької міської клінічної лікарні № 9.

Особистий внесок здобувача. Дисертанту належить ідея дослідження. Пошукувач проаналізувала наукову літературу та патентну інформацію за темою дисертації, визначила актуальні напрями досліджень, сформулювала мету і завдання наукової роботи, розробила всі положення дисертаційної роботи, особисто проводила відбір та клінічне обстеження хворих. Автором самостійно складена комп'ютерна база даних, проведене статистичне опрацювання матеріалу, аналіз та інтерпретація одержаних результатів, їх зіставлення з літературними даними. Дисертантом розроблені та обґрунтовані нові методи лікування. Текстове та графічне оформлення результатів досліджень належить автору. Усі наукові результати проведених досліджень, які виносяться на захист, висновки і практичні рекомендації на основі виконаних досліджень, сформульовані й отримані автором самостійно.

У дисертаційній роботі були використані результати досліджень, які проводились в рамках науково-дослідних робіт спільно зі співробітниками лабораторій імунології, мікробіології, патоморфології, біохімії та клінічної лабораторії ДУ “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України”.

Персональний внесок дисертанта в сумісних винаходах, інформаційних листках складає 80 % і полягає в розробці ідей нових способів лікування ХНЗЛ і діагностики імунодефіцитного стану.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися на: науково-практичних конференціях ДУ “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України” (1996-2006 р.р.), ІІ та ІІІ з'їздах фтизітрів і пульмонологів України (м. Київ, 1998, 2003), І з’їзді алергологів України (м. Київ, 2002), Х, ХІІ, ХV Російських національних конгресах по хворобах органів дихання (м. Москва, 1999, 2002, 2005); 6 національному Російському конгресі “Человек и лекарство” (м. Москва, 1999), науково-практичній конференції “Актуальні питання морської медицини. Нові діагностичні медичні технології” (м. Одеса, 1999), пленумі “Наукові та практичні аспекти боротьби з інфекціями в Україні на межі сторіч” (м. Київ – м. Одеса, 2000), 8 конгресі світової федерації українських лікарських товариств (м. Львів – м. Трускавець, 2000), 5 з‘їзді паразитоценологів України “Проблеми зооінженерії та ветеринарної медицини” (м. Харків, 2001), I, II, III, IV Всеросійських конгресах з медичної мікології (м. Москва, 2003, 2004, 2005, 2006); ювілейній конференції “Микология и альгология” МГУ ім. М.В. Ломоносова (м. Москва, 2004), науково-методичній конференції НМУ ім. О.О. Богомольця “Імунологічні аспекти туберкульозу і неспецифічних захворювань органів дихання” (м. Київ, 2005), 2 з’їзді лікарів загальної (сімейної) практики України (м. Харків, 2005), Щорічних конгресах Європейського респіраторного товариства: IX (м. Мадрид, 1999), XIII (м. Відень, 2003), XIV (м. Глазго, 2004), XV (м. Копенгаген, 2005), VI, VII Турецьких щорічних пульмонологічних конгресах (м. Анталія, 2003, 2004); науково-практичній конференції “Епідеміологія, сучасні методи діагностики та профілактики гострих інфекцій дихальних шляхів” (м. Київ, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 57 наукових праць, з них у провідних фахових журналах – 20. 8 праць написано без співавторів. Автор має 5 патентів на винаходи по темі дисертації: 1) “Спосіб терапії хворих на хронічний обструктивний бронхіт” (Державний Патент України № 30912А. – Пром. власність. – 2000. – № 2, кн. ІІ.– С. 1.64). 2) “Спосіб визначення показань до призначення препарату "Лаферон" при лікуванні хворих на хронічний бронхіт” (Державний Патент України № 31471А. – Пром. власність. – 2000. – № 7, кн. ІІ.– С. 1.75). 3) “Спосіб лікування пневмоцистозу у хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень” (Державний Патент України № 42534А. – Пром. власність. – 2001. – № 9, кн. І. – С. 4.27). 4) “Спосіб лікування пневмоцистозу у хворих на хронічний бронхіт” (Державний Патент України № 49320 А. – Пром. власність. – 2002. – № 9, кн. І. – С. 4.53). 5) “Спосіб визначення стану функціональної недостатності альвеолярних макрофагів у хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень” (Державний Патент України № 55202 А. – Пром. власність. – 2003. – № 3, кн. І. – С. 4.25).

Структура і об`єм роботи. Дисертація обсягом 369 сторінок ілюстрована 86 таблицями, 37 рисунками, 2 клінічними прикладами, складається зі вступу, восьми розділів, висновків і практичних рекомендацій; список літературних джерел становить 564 найменувань, із них кирилицею – 108.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об‘єкт і методи дослідження. Обстежені в динаміці 369 дорослих хворих на ХНЗЛ, які одержували курс стаціонарного лікування в ДУ “Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України” та Клінічній лікарні нафтопереробної промисловості України (м. Київ).

Вивчення частоти інфікованості НДШ умовнопатогенною мікрофлорою проведено у 298 хворих із загостренням ХНЗЛ:

– 145 хворих на ХОЗЛ, серед них – 91 чоловік (62,8 %); середній вік хворих складає (57,6 ± 0,8) років, давність захворювання – (12,1 ± 0,7) років. Хворих з 1 стадією захворювання було 36 (24,8 %), з 2 стадією – 45 (31,0 %), з 3 і 4 стадією – 64 особи (44,2 %);

– 115 хворих на БА, серед них – 39 чоловіків (33,9 %); середній вік хворих складає (40,4 ± 1,2) років, давність захворювання – (6,2 ± 0,6) років. Хворих із легким персистуючим перебігом захворювання було 52 особи (45,2 %), із перебігом середньої тяжкості – 52 (45,2 %), із тяжким перебігом – 11 осіб (9,6 %);

– 38 хворих на ХБ, серед них – 13 чоловіків (34,2 %); середній вік хворих складає (40,1 ± 2,1) років, давність захворювання – (5,3 ± 1,2) років.

Гістологічні дослідження препаратів легень (які були отримані під час операції хворих із приводу основного захворювання або при проведенні діагностичної біопсії легень) проведено у 43 хворих на хронічні неспецифічні бронхолегеневі захворювання, серед них – 19 чоловіків (44,2 %), середній вік – (45,7 ± 2,2) років. Хронічні абсцеси діагностовано у 9 хворих, бронхоектази – у 4, кісти з явищами хронічного запалення – у 19, запальний процес в субателектазі внаслідок придушення легені доброякісною пухлиною середостіння – у 1, пневмоциротичні зміни легені – у 7, хронічний бронхіт – у 3 хворих.

Мікробіологічні дослідження проведено серед хворих, у яких в мазку харкотиння визначено невелику кількість епітеліальних клітин (менше 10) при перегляді 8-10 полів зору при 100-кратному збільшенні, що свідчить про його походження з нижніх дихальних шляхів (Heineman H.S. et al., 1977).

Для вивчення мікрофлори НДШ були використані мікробіологічні методи з посівом харкотиння на поживні середовища (колумбійський агар, шоколадний агар, середовище Сабуро та ін.) при поступленні хворого до стаціонару і при клінічному покращанні через 7-10 днів лікування. До умовнопатогенної (УП) мікрофлори віднесли: грампозитивні коки S. pneumoniae, St. aureus, грамнегативні бактерії H. influenzae, M. catarrhalis, Klebsiella spp., Esherichia colli, Citrobakter spp., Proteus spp., P. aeruginosa та ін.; мікроміцети – дріжджоподібні Candida spp., плісняві Aspergillus spp., Penicillus spp. та ін., Pneumocystis jiroveci (Р. carinii). Враховувався титр бактерій 10⁴ Од/мл та вище, для Candida spp. – 10³ Од/мл та вище (Реброва Р.Н., 1989). З метою ідентифікації P. jiroveci свіже харкотиння відбирали у флакони з консервантом (И.К. Падченко и соавт., 1990), з наступним виготовленням і мікроскопією мазків, забарвлених азур-еозином і толуїдиновим (метиленовим) синім (І.М. Локтєва і співавт., 2003).

Для визначення мікроміцетів у тканинах легень проводили забарвлення препаратів за ШИК-реакцією в модифікації Мак-Мануса, за методами Є.I. Суслова і співавт. (1994, 1999) або імпрегнацію тканин легень сріблом. Виразність мікотичного запалення оцінювалась в залежності від зрілості гранульом біля фунгальних елементів та наявності некротичних змін в їх центрі; виразність “неспецифічного” запалення – по інтенсивності судинної реакції, тканинної ексудації, характеру клітинного складу, некротичних змін (Ю.І Фещенко із співавт., 2007).

Стан системного імунітету оцінювали в динаміці за:

– вмістом популяцій та субпопуляцій лімфоцитів, які визначали фенотипуванням CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, CD16+, CD95+-лімфоцитів моноклональними антитілами (“Сaltag laboratories”, США) (Пинчук В.Г., Глузман Д.Ф., 1990) за допомогою проточної лазерної цитометрії (“FACScan”);

– здатністю лімфоцитів до бласттрансформації під впливом ФГА (РБТЛ з ФГА) (М.Г. Григорьева, Н.И. Копелян, 1972);

– рівнями сироваткових імуноглобулінів (Ig) A, M, G (Mancini G. et al., 1965), титром гетерофільних аглютининів (ТГА) і циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) (Haskova V. еt al., 1977);

– вмістом протиаспергильозних і протикандидозних Ig Е методом імуноферментного аналізу з використанням комерційних тест-систем “Аллерген” філіалу ФГУП НПО “Микроген” (Ставрополь, Росія);

– функціональною активністю фагоцитуючих клітин крові (моноцитів, нейтрофілів), яку визначали за їх здатністю до поглинання часток латексу – показнику фагоцитозу (ПФ) та фагоцитарному числу (ФЧ), рівнем кисеньзалежного метаболізму клітин в тесті з нітросинім тетразолієм (НСТ-тесті) та рівнем кисеньнезалежного метаболізму за вмістом кислої фосфатази (Чернушенко Е.Ф., 1988, Хаитов Р.А., Пинегин Б.В., 1995). Дослідження місцевого імунітету проводилося шляхом визначення кількості альвеолярних макрофагів (АМ), нейтрофілів та лімфоцитів у бронхоальвеолярному змиві (БАЗ), життєздатності, адгезивної та поглинальної здатності АМ, рівня їх кисеньзалежного й кисеньнезалежного метаболізму (Goldberg A.F., Barka T., 1962, Ивчик Т.В., 1981).

Дослідження показників загальної легеневої гемодинаміки здійснювалось за методикою Ю.Т. Пушкаря (1968) на реоплетізмографі РПГ-2-02 із реєстручою приставкою 6-NEK (Німеччина).

Активність Cu,Zn-супероксиддисмутази (СОД) в еритроцитах крові встанавлювалась за методикою В.С.Гуревич із співавт. (1990).

Для лікування хворих на ХНЗЛ було використано ряд традиційних та нових методик:

– базисне комплексне лікування проводилось із застосуванням за показаннями системних антибіотиків (при наявності гнійного харкотиння), системних кортикостероїдних препаратів (при виразному бронхоспазмі) та симптоматичної терапії з використанням бронхолітичних і муколітичних засобів;

– при наявності показань призначався курс антифунгальної терапії: при визначенні кандид – курс флуконазола (у перший день 300 мг/добу, потім до 2 тижнів – 150 мг/добу ентерально) у 14 хворих; при визначенні пліснявих мікроміцетів – ітраконазол (у перший день 200 мг/добу, потім до 10 днів – 100 мг/добу) у 14 хворих;

– лікування інгаляціями суміші фосфатидилхолінових ліпосом (ФХЛ) (500 мг) з аскорбіновою кислотою (АК) (200 мг) проводилось через ультразвуковий інгалятор 1 раз/день на протязі 5 днів на тлі закінчення курсу базисного лікування. Ефективність інгаляцій вивчалась у 40 хворих на ХОЗЛ, у тому числі – у 10 хворих основної групи, середній вік (44,4 ± 4,2) років, які одержали суміш ФХЛ з АК, та 30 хворих контрольної групи, середній вік (41,2 ± 2,8) років, які одержали: в 1 підгрупі – інгаляції з фізіологічним розчином (10 хворих), у 2 підгрупі – інгаляції з ФХЛ (10 хворих), у 3 підгрупі – інгаляції з АК (10 хворих).

– курс лікування із використанням б-2в-інтерферону призначали на фоні базисної терапії в інгаляціях по 100 тис. МО 1 раз/день на протязі 5 днів плюс внутрішньом'язово по 1 млн. МО 1 раз/день в перший та восьмий день курсу лікування. Було проліковано 28 хворих на ХБ та ХОЗЛ з інфікованістю НДШ пневмоцистами, середній вік – (42,5 ± 3,1) років, давність захворювання – (6,7 ± 1,2) років. Контрольну групу склали 32 хворих на ХБ та ХОЗЛ із інфікованістю пневмоцистами, які не одержували б-2в-інтерферону, середній вік (44,9 ± 2,5) років, давність захворювання – (7,5 ± 1,3) років.

Результати дослідження та їх обговорення

Мікроміцети визначені у НДШ 167 хворих на ХНЗЛ (56,0 %), серед них кандиди – у 145 (48,7 %), плісняві грибки – у 56 (18,8 %), пневмоцисти – у 232 (77,9 %) хворих. Встановлений зв’язок інфікованості мікроміцетами з інфікованістю НДШ бактеріями: УП бактерії визначались одночасно з мікроміцетами у 82 хворих (49,1 %) та у 25 хворих без грибків (19,1 %), р<0,05. Це стосувалось сполучення УП бактерій з кандидами – у 77 (53,1 %) хворих проти 24 (15,7 %) при відсутності кандид, р<0,05, так і з пліснявими мікроміцетами – у 30 (53,6 %) хворих проти 78 (32,2 %) при їх відсутності, р<0,05. Серед УП бактерій переважали грамнегативні форми – у 49 (29,3 %) з мікроміцетами проти 9 хворих без грибків (6,9 %), р<0,05. Пліснявим мікроміцетам було притаманне одночасне визначення з УП бактеріями та кандидами – у 25 осіб (44,6 %), тоді як сполучення кандид з УП бактеріями й пліснявими грибками було встановлено лише у 25 осіб (17,2 %), р<0,05.

Інфікованість НДШ мікрофлорою була найбільш інтенсивною у хворих на ХОЗЛ, найменш виразною – у хворих на БА (табл. 1).

Для хворих на ХОЗЛ з інфікованістю НДШ кандидами був характерним прийом ІКС – у 38 осіб (43,7 %) проти 15 (25,9 %) хворих без кандид, р<0,05, попереднє застосування більше 2-3 антибіотиків – відповідно (2,8 ± 0,4) видів і (1,3 ± 0,3) видів, р<0,05. Виділення гнійного харкотиння спостерігалось відповідно у 68 хворих (78,2 %) і 31 (53,4 %), р<0,05, інфікованість УП бактеріями – у 46 (52,9 %) і 13 (22,4 %) пацієнтів, р<0,05, переважно, грамнегативними – у 33 (37,9 %) і 9 (15,5 %) осіб, р<0,05. В імунограмі таких хворих у фазі загострення ХОЗЛ звертало увагу значне підвищення кисеньзалежної активності фагоцитуючих клітин в НСТ-тесті: моноцитів крові – до (32,1 ± 2,4) % проти (24,1 ± 1,5) % в групі хворих без кандид, р<0,05, у донорів – (15,6 ± 1,4) %, нейтрофілів крові – відповідно до (70,8 ± 1,8) % та (61,4 ± 2,5) %, р<0,05, у донорів – (30,7 ± 1,9) %, АМ – відповідно до (75,3 ± 3,6) % та (61,4 ± 4,2) %, р<0,05, в контролі – (50,6 ± 1,8) %. Це супроводжувалось стійким зниженням легеневої функції в ремісії ХОЗЛ з падінням ОФВ₁ до (52,0 ± 3,0) % проти (64,9 ± 4,0) % при відсутності кандид, р<0,05.

Хворі на БА з інфікованістю кандидами частіше застосовували ІКС – 21 особа (42,9 %) проти 12 (16,7 %) без кандид, р<0,05, а також виділяли гнійне харкотиння – відповідно 35 пацієнтів (71,4 %) і 31 (47,0 %), р<0,05. У хворих на ХБ при інфікованості кандидами спостерігалась велика давність захворювання – (13,5 ± 5,3) років проти (2,6 ± 0,5) років у хворих без кандид, р<0,05.

До найбільш характерних особливостей хворих на ХОЗЛ з інфікованістю НДШ пліснявими мікроміцетами віднесено: прийом ІКС – у 25 хворих (64,1 %) проти 28 (26,4 %) без пліснявих грибків, р<0,05, велика тривалість загострення – (3,5 ± 0,8) місяці проти (1,9 ± 0,2) місяці, р<0,05, виділення гнійного харкотиння – відповідно у 35 хворих (89,7 %) і 64 (60,4 %), р<0,05. Інфікованість УП грамнегативними бактеріями встановлена відповідно у 20 хворих (51,3 %) і 22 (20,8 %), р<0,05, пневмоцистами – у 38 (97,4 %) і 71 (67,0 %) осіб, р<0,05. При загостренні ХОЗЛ визначалось вірогідне пригнічення активності АМ – зниження ФЧ до (5,2 ± 0,7) у.о. проти (7,3 ± 0,5) у.о. в хворих без пліснявих грибків, р<0,05, в контролі – (8,1 ± 0,3) у.о., та ознаки дисфункції В-клітин крові: низький рівень ТГА – відповдіно (0,4 ± 0,2) у.о. та (1,1 ± 0,1) у.о., р<0,05, у донорів – (3,0 ± 0,1) у.о.

У фазі ремісії ХОЗЛ встановлено зменшення відносної кількості Т-лімфоцитів крові (CD3+) до (53,1 ± 2,4) % проти (66,6 ± 1,7) % у хворих без пліснявих грибків, р<0,05, у донорів – (69,7 ± 1,8) %; зростання відносного вмісту В-клітин (СD22+) – відповідно до (14,9 ± 1,2) % проти (10,7 ± 0,7) %, р<0,05, у донорів – (8,8 ± 1,0) %, а також пригнічення поглинальної функції нейтрофілів крові – зниження ФЧ та ПФ до (38,7 ± 3,0) % проти (54,6 ± 2,4) %, р<0,05, у донорів – (49,2 ± 3,3) %, на фоні надто високого рівня їх кисеньзалежного метаболізму в НСТ-тесті – відповідно (73,9 ± 2,3) % та (66,4 ± 1,9) %, р<0,05, у донорів – (30,7 ± 1,9) %. При наявності пліснявих мікроміцетів у фазі ремісії був також відзначений “запальний” зсув формули клітин крові ліворуч із зростанням відсотку нейтрофілів крові до (71,4 ± 2,3) % проти (65,3 ± 1,5) % у хворих без пліснявих грибків, р<0,05, у донорів – (55,9 ± 1,6) %.

Було встановлено, що одночасна інфікованість НДШ хворих на ХОЗЛ кандидами та пліснявими мікроміцетами потенціювала їх вплив на фагоцитарну систему, що проявлялося в надмірному посиленні кисеньзалежного метаболізму (НСТ) нейтрофілів крові та пригніченні їх поглинальної здатності (ПФ) у фазі ремісії (табл. 2).

Таблиця 2

Показники функціональної активності нейтрофільних гранулоцитів крові у хворих на ХОЗЛ із інфікованістю нижніх дихальних шляхів мікроміцетами (M ± m) (n = 89)

Групи обстежених		НСТ-тест (%)				Показник фагоцитозу (%)
	загострення		ремісія		загострення		ремісія
Група донорів (n = 20)		30,7 ± 1,9				49,2 ± 3,3
1 група (без мікроміцетів) (n = 39)		61,2 ± 3,6*		65,1 ± 4,8*		41,7 ± 2,7		48,0 ± 4,8
2 група (з кандидами) (n = 31)		71,4 ± 2,5*#		66,6 ± 3,2*		47,1 ± 3,9		49,3 ± 3,9
3 група (з пліснявими мікроміцетами) (n = 8)		60,9 ± 6,6*		71,4 ± 5,6*		34,6 ± 4,5 *¨		29,6 ± 4,1*#¨
4 група (з пліснявими мікроміцетами та кандидами) (n = 11)		72,6 ± 3,8*#		80,0 ± 5,0*#		38,7 ± 4,8		33,2 ± 7,6¨

Примітки:

1. * – різниця показника в порівнянні з показником групи донорів вірогідна (р<0,05).

2. # – різниця показника у порівнянні з показником 1 групи вірогідна (р<0,05).

3. ¨ - різниця показника у порівнянні з показником 2 групи вірогідна (р<0,05).

Інфікованість пневмоцистами НДШ хворих на ХОЗЛ була холодозалежною: кількість пневмоцист у харкотинні взимку складала (297 ± 46) Од/мл проти (91 ± 24) Од/мл влітку, p<0,05. При інфікуванні пневмоцистами вірогідно частіше визначались алергічні реакції в анамнезі – у (83,3 ± 5,4) % хворих проти (46,4 ± 5,1) % осіб без пневмоцист, р<0,05, професійна шкідливість – відповідно у (76,6 ± 4,1) % та (47,4 ± 8,2) % пацієнтів, р<0,05, а також інфікованість пліснявими грибками – у (22,0 ± 4,0) % і (5,5 ± 3,9) % хворих, р<0,05. Встановлений зворотний кореляційний зв'язок (р<0,05) кількості пневмоцист у харкотинні при загостренні ХОЗЛ із життєздатністю (r = –0,28 ± 0,12) та поглинальною активністю (ПФ) АМ (r = -0,28 ± 0,09), що дало підставу використовувати визначення пневмоцист у харкотинні для діагностування стану функціональної недостатності АМ. У фазі ремісії ХОЗЛ кількість пневмоцист корелювала (р<0,05) з наступними показниками: віком хворих (r = 0,20 ± 0,08), давністю останнього загострення (r = -0,28 ± 0,07), ОФВ₁ (r = -0,34 ± 0,05), кількістю лейкоцитів крові (r = 0,65 ± 0,06), В-лімфоцитів крові (CD22+) (r = 0,43 ± 0,09), Т-лімфоцитів крові (CD3+) (r = 0,59 ± 0,09), у тому числі – Т-хелперів (CD4+) (r = 0,69 ± 0,07) та Т-супресорів (CD8+) (r = 0,50 ± 0,10), рівнем РБТЛ з ФГА (r = 0,46 ± 0,09), кількістю фагоцитів крові (нейтрофілів: r = 0,40 ± 0,07; моноцитів: r = 0,63 ± 0,07), – що свідчило про зв‘язок інфікованості пневмоцистами з тривалою активністю запального процесу.

У хворих на ХБ інфікованість НДШ пневмоцистами визначалась при давності захворювання (6,4 ± 1,8) років проти (1,5 ± 0,5) років у хворих без пневмоцист, р<0,05. При БА інфікованість НДШ пневмоцистами супроводжувалась виділенням гнійного харкотиння у (63,0 ± 5,1) % хворих проти (34,8 ± 10,2) % пацієнтів без пневмоцист, р<0,05. У хворих на БА спостерігалась також виразна та стійка активація кисеньзалежного метаболізму фагоцитів крові, що у фазі ремісії відповідало надмірному зростанню показників НСТ-тесту моноцитів крові до (35,1 ± 2,2) % проти (24,0 ± 2,2) % у хворих без пневмоцист, р<0,05, у донорів – (15,6 ± 1,4) %, і нейтрофілів крові – відповідно до (70,5 ± 2,2) % та (53,0 ± 7,0) %, р<0,05, у донорів – (30,7 ± 1,9) %, що свідчило про посилення та пролонгацію запальних явищ у хворих на БА з пневмоцистами.

Дослідження стану фунгальної сенсибілізації в 55 хворих на ХНЗЛ (27 хворих на ХОЗЛ, 28 хворих на БА) показало, що частота визначення сироваткових протикандидозних Ig E у хворих без мікроміцетів (n = 25) зменшувалась при клінічному покращанні їх стану з 17 випадків (68,0 %) до 7 (28,0 %), р<0,05. При інфікованості НДШ Candida (n = 25) частота виявлення протикандидозних Ig E у динаміці залишалась постійною на рівні 48,0 % (12 хворих). Визначення сироваткових протиаспергильозних Ig E у хворих на ХНЗЛ без мікроміцетів (n = 25) у динаміці зменшувалось з 15 випадків (60,0 %) до 12 (48,0 %), тоді як при інфікованості пліснявими мікроміцетами (n = 13), навпроти, – зростало з 3 випадків (23,1 %) до 7 (53,8 %), р<0,05, за рахунок антитіл у середньому/високому титрі – з 2 (15,4 %) до 7 осіб (53,8 %), р<0,05, що свідчило про наявність алергізуючого впливу мікроміцетів.

Вивчення біоптатів легень 43 хворих із хронічним неспецифічним запальним бронхолегеневим процесом показало, що мікроміцети визначались в препаратах легень 34 хворих (79,1 %), серед яких у 27 хворих (79,4 %) фунгальна інвазія спостерігалась в ділянках легень зі зміненою анатомічною структурою (кістах, деформаціях бронхів, фіброзі), тоді як у хворих без фунгальної інвазії подібні зміни спостерігались лише в 3 випадках (33,3 %), р<0,05. Давність захворювання при визначенні мікроміцетів у препаратах легень дорівнювала (3,7 ± 1,0) років, тоді як у хворих без мікроміцетів – (1,3 ± 0,5) років, р<0,05. Запальний процес у патологічному вогнищі був встановлений у 29 хворих (85,3 %) з фунгальною інвазією та лише в 4 хворих (44,4 %) без мікроміцетів, р<0,05. Дріжджоподібні мікроміцети були визначені в 21 спостереженні (48,8 % хворих), плісняві – у 15 хворих (34,9 %). Інвазія пліснявих мікроміцетів характеризувалась більш тяжким запаленням із наявністю зрілих гранульом та некротичних змін, що спостерігалось в 13 осіб (86,7 %) проти 9 хворих (42,8 %) з кандидами, р<0,05, а також виразним “неспецифічним” запальним процесом у 14 хворих (93,3 %) (при кандидозній інвазії – у 14 осіб, або 66,6 %, р<0,05). Наявність кореляційного зв'язку між виразністю фунгального та “неспецифічного” запалення внаслідок основного захворювання (r = 0,49 ± 0,02, p<0,05) свідчила про їх взаємозв'язок та взаємопотенціювання.

У 137 хворих з інфікованістю НДШ мікроміцетами (серед них – 86 хворих на ХОЗЛ, 41 хворий на БА, 10 хворих на ХБ) було проведено повторне дослідження харкотиння при ліквідації загострення ХНЗЛ через 7-10 днів базисного лікування. Санація дихальних шляхів від кандид із 118 хворих спостерігалась в 79 осіб (66,9 %). Це підтверджувало, що інфікування кандидами НДШ хворих із загостренням ХНЗЛ у більшості випадків було вторинним процесом, який залежав від наявності запального процесу (бактеріального, алергічного). У 22 хворих (18,6 %) кандиди не зникали і залишались у високому титрі, а в невеликої частки (17 хворих, або 14,4 %) вони з‘являлись після лікування, що, певно, було обумовлене впливом застосованих ліків, які могли стимулювати розмноження кандид. Ознаки кандидозу НДШ (рясне виділення негнійного харкотиння, стійко високий титр Candida 10³ Од/мл і вище у харкотинні, неповній зворотний розвиток гострих обструктивних бронхіальних порушень) були визначені нами після проведення базисного лікування в 14 хворих на ХНЗЛ (11,8 %), що було показанням для призначення протикандидозних ліків (флуконазолу). Це сприяло зникненню кандид з НДШ у 13 хворих (92,8 ± 7,5) % з більш повним відновленням бронхіальної прохідності. При спостереженні за цими хворими протягом від 10 до 16 місяців було встановлене подовження тривалості клінічної ремісії на 2,2 місяці – з (4,2 ± 0,6) місяців до (6,4 ± 0,5) місяців, р<0,05. Серед 46 хворих з інфікованістю НДШ пліснявими мікроміцетами тільки в 13 хворих (28,3 %) базисне лікування призводило до їх зникнення. Лікування ітраконазолом у 14 хворих з інфікованістю пліснявими мікроміцетами протягом 10 днів практично не призводило до санації від них: плісняві грибки визначались після лікування в 10 осіб (71,4 %) (в контрольній групі – у 8 осіб, або 53,3 %, р>0,05).

При аналізі динаміці інфікованості пневмоцистами під впливом базисного лікування у 173 хворих на ХНЗЛ (серед них 123 хворих на ХОЗЛ, 31 хворий на БА, 19 хворих на ХБ) встановлено, що у 57 пацієнтів початково спостерігалось багато пневмоцист у НДШ (>200 Од/мл харкотиння). Зменшення кількості пневмоцист після лікування було встановлено у більшості з них – 38 осіб (66,7 %). Для визначення причин цього процесу всі хворі були розділені на 3 групи: 1 групу склали 116 хворих на ХНЗЛ з відсутністю або стійко низькою інфікованістю НДШ пневмоцистами (<200 Од/мл до і після лікування); 38 хворих 2 групи характеризувались інтенсивною інфікованістю пневмоцистами до лікування (>200 Од/мл) і суттєвим зменшенням їх кількості у динаміці (<200 Од/мл); 3 групу (19 осіб) склали хворі зі значною кількістю пневмоцист (>200 Од/мл) як до, так і після курсу базисного лікування. Характерними рисами хворих 1 групи були (табл. 3): більш молодий вік, менш тяжкі функціональні порушення легень (найвищий ОФВ₁), виділення слизового харкотиння з невеликою кількістю штамів бактерій, помірне пригнічення ПФ моноцитів крові.

Таблиця 3

Клінічні параметри хворих на ХНЗЛ у залежності від інтенсивності та стійкості інфікованості нижніх дихальних шляхів пневмоцистами (M ± m), (n = 173)

Показник	Група донорів (n = 20)	1 група (n = 116)	2 група (n = 38)	3 група (n = 19)
Вік хворих (роки)	–	45,6 ± 1,4 Р1,3 < 0,02	43,1 ± 2,7 Р2,3 < 0,01	54,1 ± 3,0
Тривалість загострення (місяці)	–	1,4 ± 0,1 Р1,2 < 0,05	2,6 ± 0,6	1,1 ± 0,3 Р3,2 < 0,05
ОФВ1 (%) (загострення)	–	74,2 ± 2,8 Р1,3 < 0,05	71,9 ± 5,1	59,9 ± 6,4
Кількість штамів бактерій у харкотинні хворих (у.о.)	–	0,86 ± 0,10	1,42 ± 0,20 Р1,2 < 0,02	1,88 ± 0,33 Р1,3 < 0,02
Сироватковий Ig А (г/л) (фаза загострення)	2,2 ± 0,2	3,0 ± 0,1 Р1,3 < 0,01	3,1 ± 0,1 Р2,3 < 0,02	3,6 ± 0,2
ПФ моноцитів крові (%) (фаза ремісії)	36,4 ± 2,4	27,5 ± 2,9 Р1,3 < 0,01	31,7 ± 5,3 Р2,3 < 0,02	16,9 ± 2,6

Примітки:

1. Р1,2 – рівень вірогідності різниці показників 1 і 2 груп.

2. Р2,3 – рівень вірогідності різниці показників 2 і 3 груп.

3. Р1,3 – рівень вірогідності різниці показників 1 і 3 груп.

Для хворих 3 групи був характерним старший вік, виразне зниження ОФВ₁, наявність гнійного харкотиння з великим бактеріальним навантаженням НДШ, більш виразні зміни у стані імунної системи (високий рівень Ig А крові, зниження ПФ моноцитів крові). Хворі 2 групи, як і хворі 1 групи, були більш молодшими, без виразного зниження ОФВ₁ та пригнічення ПФ моноцитів. Але наявність гнійного харкотиння з великою кількістю штамів бактерій, а також високий рівень сироваткового Ig А – наближали їх до 3 групи хворих. Велика тривалість загострення ХНЗЛ (більше 2 місяців) у хворих 2 групи свідчила про зростання інфікованості пневмоцистами при відсутності ефективного лікування. Отже, інфікування пневмоцистами спостерігалось паралельно зі збільшенням бактеріальної інфікованості НДШ на тлі інтенсивних запальних реакцій (зростання Ig А) та пригнічення фагоцитарної ланки імунітету (ПФ моноцитів крові).

З метою санації від пневмоцист хворих на ХНЗЛ була застосована лікарська форма людського лейкоцитарного рекомбінантного б-2в-інтерферону, який активізує головні ланки фагоцитарної активності. Інгаляційне та ін`єкційне введення б-2в-інтерферону 28 хворим на ХБ та ХОЗЛ з інфікованістю НДШ пневмоцистами сприяло активації фагоцитів крові: збільшилась відносна кількість моноцитів – з (2,4 ± 0,5) % до (5,0 ± 0,8) %, р<0,05, в контрольній групі – з (2,6 ± 0,7) % до (2,7 ± 0,7), р<0,05 відносно показнику основної групи та групи донорів – (4,6 ± 0,6) %. Зросла поглинальна активність (ПФ) нейтрофілів крові – з (38,8 ± 4,2) % до (56,0 ± 3,2) %, р<0,05, в контрольній групі –з (40,0 ± 3,5) % до (42,4 ± 3,8) %, р>0,05, у донорів – (49,2 ± 3,3) %. При цьому спостерігалась повна санація від пневмоцист у 19 осіб (67,9 %) основної групи та у 9 (28,1 %) хворих контрольної, р<0,05, що супроводжувалось зникненням кашлю і харкотиння відповідно у (78,6 ± 7,9) % та (46,9 ± 9,0) % хворих, р<0,05. Стійка клінічна ремісія на протязі від 6 до 12 місяців спостерігалась додатково в 26,8 % випадків – у (62,5 ± 8,7) % хворих основної групи та (35,7 ± 9,2) % хворих контрольної групи, р<0,05.

Для зменшення тривалих запальних процесів в НДШ (як фактору інфікованості мікроміцетами) нами запропоноване застосування суміші лікарських засобів із антиоксидантними властивостями – природного фосфатидилхоліну та аскорбінової кислоти (АК), з метою посилення їх дії за рахунок сполучення ліпофільних та гідрофільних властивостей, а також утворення ліпосом, які сприяють більш тривалому знаходженню та подовженню ефекту дії в легеневій тканині. Вірогідне зниження в напрямку нормалізації рівня СОД у хворих основної групи – з (17,8 ± 3,7) од. акт./мл до (10,7 ± 2,2) од. акт./мл, р<0,05, свідчило про різке посилення антиоксидантного ефекту порівняно з ізольованим використанням кожного з препаратів у контрольних групах, де рівень СОД достовірно не змінювався, а в 1 контрольній підгрупі зростав (р<0,05)

Позитивна клінічна дія інгаляцій суміші ФХЛ з АК підтверджувалась впливом на легеневу гемодинаміку з вірогідним збільшенням відносного об'ємного пульсу, що спостерігалось лише у хворих основної групи – з (3,0 ± 0,4) % до (4,5 ± 0,5) %, р<0,05, та 2 контрольної підгрупи – з (2,4 ± 0,2) % до (3,2 ± 0,5) %, р<0,05, у здорових – (4,2 ± 0,2) %, і, очевидно, було обумовлено ефектом дії ФХЛ. Було відзначено також полегшення виділення харкотиння, мікробіологічне дослідження якого показало суттєве зменшення інфікованості НДШ хворих мікрофлорою: середня кількість штамів мікроорганізмів в основній групі зменшувалась з (2,70 ± 0,74) од. до (0,90 ± 0,31) од. (на 66,7 %), р<0,05 відносно контрольної групи, де також спостергілась достовірна, але менш інтенсивна динаміка цього показника – відповдіно (2,87 ± 0,26) од. та (1,80 ± 0,16) од., р<0,05 (зменшення на 37,3 %). У тому числі кількість штамів мікроміцетів суттєво змінювалась як в основній групі – з (1,10 ± 0,23) од. до (0,20 ± 0,13) од., р<0,05, так і в контрольній – з (1,00 ± 0,12) од. до (0,53 ± 0,09) од., р<0,05. Отже, при застосуванні інгаляцій суміші ФХЛ з АК спостерігалось додаткове зменшення інфікованості НДШ мікрофлорою, включаючі мікроміцети, на 29,4 % (р<0,05). Це супроводжувалось зниженням рівню сироваткових ЦІК у хворих основної групи з (96,8 ± 8,7) у.о. до (68,8 ± 4,8) у.о., р<0,05, тоді як у контрольній групі зберігався підвищений рівень ЦІК – відповідно (99,9 ± 8,3) у.о. та (101,9 ± 9,1) у.о., р<0,05 відносно основної групи та групи донорів – (78,6 ± 4,1) у.о., що могло бути обумовлено впливом мікрофлори НДШ. При наступному спостереженні за хворими протягом від 12 до 14 місяців кількість загострень в основній групі складала (2,5 ± 0,2) разів/рік, у контрольній – (3,4 ± 0,3) разів/рік, р<0,05, – тобто зменшувалась на 26,5 % за рахунок позитивного терапевтичного ефекту інгаляцій.

Таким чином, встановлені значущі функціональні та імунологічні порушення при інфікованості НДШ хворих мікроміцетами та пневмоцистами, що дозволило розробити нові ефективні терапевтичні методи.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено нове вирішення важливої наукової проблеми – оптимізація лікування хворих на хронічні неспецифічні захворювання легень на основі виявлення інфікованості нижніх дихальних шляхів мікроміцетами і пневмоцистами та встановлення їх патогенетичної ролі у перебігу захворювання.

1. Інфікованість нижніх дихальних шляхів мікроміцетами визначається в більшості хворих із загостренням ХНЗЛ (у 56,0 %). Найбільше вона виражена у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень (у 69,0 %, р<0,05), у тому числі кандидами – у 60,0 %, пліснявими мікроміцетами – у 26,9 % хворих. При бронхіальній астмі вона спостерігається у 47,8 % (кандидами – у 42,6 %, пліснявими мікроміцетами – у 9,6 % хворих), при хронічному бронхіті – у 31,6 % (кандидами – у 23,7 %, пліснявими мікроміцетами – у 15,8 % хворих). Частота інфікованості пневмоцистами не відрізняється при різних формах ХНЗЛ (у 75,2 % – 81,6 % хворих).

2. Інфікованість нижніх дихальних шляхів хворих на ХНЗЛ кандидами виникає при використанні інгаляційних кортикостероїдних засобів (у 42,9-43,7 % хворих), великої кількості системних антибіотиків – (2,8 ± 0,4) видів, пов'язана з виділенням гнійного харкотиння (у 71,4-78,2 % хворих), інфікованістю умовнопатогенними бактеріями (53,1 % хворих) та надмірною кисеньзалежною активацією фагоцитів [НСТ-тест нейтрофілів – (70,8 ± 1,8) % та моноцитів крові – (32,1 ± 2,4) %, альвеолярних макрофагів – (75,3 ± 3,6) % при хронічному обструктивному захворюванні легень], що свідчить про зв'язок кандид з інтенсивними запальними процесами, супроводжується зниженням легеневої функції [ОФВ₁ – (52,0 ± 0,3) % в ремісії хронічного обструктивного захворювання легень] і віддзеркалює їх негативний вплив на перебіг ХНЗЛ.

3. Інфікованість нижніх дихальних шляхів хворих на ХНЗЛ пліснявими мікроміцетами спостерігається при використанні інгаляційних кортикостероїдних препаратів (у 64,1 % хворих), великій тривалості загострення [(3,5 ± 0,8) місяців при хронічному обструктивному захворюванні легень], ускладнюється виділенням гнійного харкотиння у 89,7 % хворих, яке містить грамнегативні бактерії у 51,3 % та пневмоцисти у 97,4 %, на тлі виразних і стійких змін у стані імунної системи [зменшення в крові вмісту Т-лімфоцитів, дисфункція В-клітин, зниження поглинальної здатності нейтрофілів крові до (38,7 ± 3,0) %], і характеризується підтриманням тривалих запальних реакцій (в фазі ремісії – зсув лейкоцитарної формули вліво, надмірна активація кисеньзалежного метаболізму нейтрофілів крові до (73,9 ± 2,3) % в НСТ-тесті], що супроводжується значними порушеннями легеневої функції [ОФВ₁ – (47,2 ± 1,8) % в ремісії хронічного обструктивного захворювання легень] і свідчить про негативний вплив пліснявих мікроміцетів на перебіг ХНЗЛ.

4. Інфікування нижніх дихальних шляхів хворих на ХНЗЛ мікроміцетами є вторинним процесом, який пов'язаний з інфікованістю умовнопатогенними бактеріями (у 49,1 % хворих), зокрема – грам-негативними (у 29,3 % хворих). Особливістю інфікованості пліснявими мікроміцетами є одночасна наявність бактерій і кандид (у 44,6 % випадків).

5. Структурним підґрунтям для фунгальної інвазії є наявність анатомічних порушень у легенях (порожнин, деформацій бронхів, ділянок пневмофіброзу – в 79,4 % випадків), значна тривалість запального процесу у бронхолегеневій тканині – (3,7 ± 1,0) років.

6. Інфікованість пліснявими мікроміцетами нижніх дихальних шляхів хворих із загостренням ХНЗЛ сприяє зростанню частоти визначення середніх та високих рівнів протиаспергильозних Ig E з 15,4 % у фазі загострення до 53,8 % у фазі ремісії; інфікованість дріжджоподібними мікроміцетами сприяє тривалому збереженню протикандидозних сироваткових Ig E на рівні 48,0 % обстежених.

7. Інфікування пневмоцистами нижніх дихальних шляхів хворих на ХНЗЛ здійснюється при несприятливих умовах зовнішнього та внутрішнього середовища (холодозалежність, вплив професійної шкідливості, алергізації організму); супроводжується інтенсивною бактеріальною інфікованістю нижніх дихальних шляхів [(1,88 ± 0,33) штамів бактерій у харкотинні]. Кількість пневмоцист корелює з давністю останнього загострення (r = -0,28 ± 0,07), пов’язана зі станом функціональної недостатності альвеолярних макрофагів [пригніченням їх поглинальної активності (r = -0,28 ± 0,09) та життєздатності (r = -0,28 ± 0,12)], а також підвищеною кількістю клітин крові у фазі ремісії: Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій [CD3+ (r = 0,59 ± 0,09), CD4+ (r = 0,69 ± 0,07), CD8+-лімфоцитів (r = 0,50 ± 0,10)], фагоцитів [моноцитів (r = 0,63 ± 0,07), нейтрофілів (r = 0,40 ± 0,07)], – що відображає підтримання пневмоцистами тривалих запальних реакцій та їх вплив на несприятливий перебіг ХНЗЛ, який підтверджується наявністю кореляційного зв’язку їх кількості з падінням легеневої функції (ОФВ₁: r = -0,34 ± 0,05).

8. Базисне комплексне лікування загострення ХНЗЛ із використанням за показаннями системних антибіотиків і/або системних кортикостероїдних ліків веде до зникнення кандид у нижніх дихальних шляхах 66,9 % хворих, пліснявих мікроміцетів – у 28,3 % хворих, суттєвого зменшення кількості пневмоцист у 66,7 % хворих, що обумовлено зменшенням запального процесу та бактеріальної інфікованості як умов для розмноження мікроміцетів.

9. При стійкій інфікованості нижніх дихальних шляхів хворих на ХНЗЛ Candida (10³ Од і вище в 1 мл харкотиння) на фоні незадовільної клінічної динаміки – з рясним виділенням негнійного харкотиння, недостатнім поновленням обструктивних бронхіальних порушень через 7-10 діб після початку базисного комплексного лікування – показано призначення протикандидозної терапії, що сприяє подовженню клінічної ремісії ХНЗЛ на 2,2 місяці.

10. Застосування курсу інгаляцій суміші природного фосфатидилхоліну й аскорбінової кислоти (лікарських засобів з антиоксидантними властивостями) на тлі закінчення курсу базисного лікування загострення ХНЗЛ призводить до зменшення інтенсивності запалення шляхом зниження активності вільнорадикальних процесів (з нормалізацією рівня активності антирадикального ферменту супероксиддисмутази в еритроцитах крові), з покращанням легеневого кровообігу (збільшенням відносного легеневого об'ємного пульсу), полегшенням виділення харкотиння, впливом на імунну систему (нормалізацією рівню сироваткових ЦІК), – і супроводжується зменшенням на 29,4 % інфікованості нижніх дихальних шляхів мікрофлорою, включаючи мікроміцети, що сприяє зниженню на 26,5 % частоти загострень у хворих.

11. Курс інгаляційного та ін`єкційного лікування б-2в-інтерфероном хворих на тлі базисної комплексної терапії загострення ХНЗЛ приводить до повного зникнення пневмоцист у дихальних шляхах у 67,9 % осіб внаслідок впливу на фагоцитарну ланку імунної системи (з нормалізацією відносної кількості моноцитів, активацією поглинальної здатності нейтрофілів) і сприяє подовженню клінічної ремісії захворювання додатково у 26,8 % хворих.

Практичні рекомендації

1. Інфікованість мікроміцетами і пневмоцистами нижніх дихальних шляхів у хворих на ХНЗЛ є негативним фактором, який викликає посилення місцевих запальних процесів, гальмує зворотній розвиток запалення, здійснює додаткову алергізуючу дію, посилює розлади в імунній системі.

2. У групу ризику зі стійкої інфікованості мікроміцетами і пневмоцистами нижніх дихальних шляхів можливо включити хворих на ХНЗЛ:

– більш старшого віку, з великою давністю захворювання (більше 5-8 років);

– з наявністю хронічного обструктивного захворювання легень;

– з виразними порушеннями легеневої функції (зниженням ОФВ₁ нижче 55 %);

– з великою тривалістю загострення ХНЗЛ (більше 2,5 місяців);

– які одержали 2-3 антибіотики та більше;

– які постійно одержують інгаляційні кортикостероїдні препарати;

– з виділенням гнійного харкотиння;

–   з наявністю грамнегативних бактерій у харкотинні;

– з наявністю анатомічних порушень (порожнин, кістозних утворювань, деформацій бронхів, ділянок пневмофіброзу, гіпоплазії, субателектазів, ателектазів) і деструктивних змін у легенях (з хронічними гнійними процесами тривалістю 2,5 років та більше).