Клинический диагноз: левосторонняя прямая вправимая паховая грыжа

Министерство Здравоохранения Республики Беларусь

Белорусский Государственный Медицинский Университет

2-я кафедра хирургических болезней

Зав. Кафедрой : д.м.н., профессор Третьяк С.И.

Клинический диагноз:

левосторонняя прямая вправимая паховая грыжа.

Минск 2008 г.

1. Паспортная часть.

Ф.И.О.: Крайник Николай Константинович.

Возраст: 25.05.1950\1953

Семейное положение: холост.

Профессия и место работы: ШПЗ, токарь.

Адрес: ул. Рафиева 29\2-237

Кем направлен: 32-я городская поликлиника.

Дата поступления в клинику: 1.11.2008 г. 9³⁵-9⁵⁵, планово.

Диагноз направительного лечебного профилактического учреждения: паховая грыжа.

Диагноз при поступлении: левосторонняя паховая грыжа.

Клинический диагноз: левосторонняя прямая вправимая паховая грыжа.

2. Субъективные данные.

 

Жалобы больного.

 

Больной предъявляет жалобы на боли в левой паховой области, а так же на неудобства при ходьбе.

История настоящего заболевания.

 

Считает себя больным около 4 лет, когда начали появляться выпячивания при физической нагрузке в вертикальном положении больного и вправляться – в горизонтальном. Отмечает внезапное начало грыжи в момент физической нагрузки и постепенное её развитие. За две недели до госпитализации прошёл консультацию у хирурга в 32-ой городской поликлинике и был направлен для лечения в стационар 9 ГКБ.

Анамнез жизни.

Из перенесённых заболеваний отмечет ОРЗ. Хронические заболевания в прошлом отрицает. Туберкулёз, сахарный диабет, вирусный гепатит, вензаболевания отрицает. Операций, травм, гемотрасфузий в прошлом не отмечает. Аллергический анамнез не отягощён. Наследственный анамнез не отягощён. Профвредности: работа связана с тяжёлой физической нагрузкой( поднятие и перемещение тяжёлых предметов). Вредные привычки: курит около 30 лет. Условия быта удовлетворительные.

Выводы из анамнеза.

На основании анализа данных анамнеза можно обнаружить предрасполагающие факторы к развитию паховой грыжи: характерные жалобы, история заболевания, профвредности.

3. Данные объективного исследования.

 

Общий статус.

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, созное ясное, питание нормальное. Тип телосложения нормостенический, рост 170 см., вес 70 кг.

Кожа и доступные осмотру слизистые оболочки.

Окраска кожных покровов и видимых слизистых бледно-розовая, пастозности, отёков нет. Волосы седые, ломкие, рост волос по мужскому типу. Ногти без изменений. Тургор кожи в пределах возрастных норм. Степень развития подкожно-жировой клетчатки умеренная. Ран, язв, рубцов на коже нет.

Лимфатические регионарные лимфоузлы.

Регионарные лимфоузлы диаметром 0.5 см., мягкие, безболезненные, подвижные, не сращены с окружающими органами и между собой, а так же кожей. Цвет кожи над ними нормальный. Лимфатические сосуды в норме.

Мышечная система.

Развитие мышц умеренное, тонус хороший, мышечная сила в пределах возрастных норм, при пальпации и при движении безболезненны. Атрофии нет.

Костно-суставная система.

Движения в суставах в полном объёме, активные и пассивные, безболезненные. Дефигурация и деформация суставов отсутствует. Цвет и температура кожи над суставами нормальная. Болезненность при пальпации отсутствует. Кости при пальпации безболезненны, искривления, деформация костей отсутствует.

Область шеи.

Патологических изменений в области шеи нет. Щитовидная железа не пальпируется, при пальпации область щитовидной железы безболезненна.

Грудная клетка.

Грудная клетка нормостеническая, деформация грудной клетки отсутствует. Обе половины грудной клетки симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Видимых изменений нет.

Органы дыхания.

Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное 16 раз в минуту. При сравнительной перкуссии лёгких над всеми полями легочной звук. При топографической перкуссии границы лёгких в пределах возрастных норм. При сравнительной аускультации: дыхание везикулярное.

Органы кровообращения.

 

Пульс на лучевых, сонных, бедренных, подколенных, заднеберцовых и тыльных артериях стопы 76 раз в минуту, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, на симметричных участках одинаковый. Артериальное давление на обеих руках 130\90. Патологических пульсаций артерий и вен нет. “Пляска каратид” и венный пульс отсутствует. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Аускультативная картина без изменений.

Органы пищеварения.

 

Отёчность и кровоточивость дёсен отсутствует. Зубы санированы. Язык влажный, розовый. Слизистая оболочка рта и зев розовые, миндалины рыхлые без гнойных пробок и налёта, не выходят за пределы нёбных дужек, слизистая глотки розовой окраски, Акт глотания не нарушен. Живот обычной формы, не увеличен в объёме, симметричен. Подкожная венная сеть не видна. Тонус мышц брюшной стенки нормальный. При поверхностной пальпации живота: живот мягкий, безболезненный. Свободной жидкости в брюшной полости нет. При глубокой пальпации патологии не обнаружено.

При аускультации живота перистальтика нормальная. Стул оформленный 1 раз в день. Видимых выпячивании в области печени и селезёнки нет. Печень и селезёнка не пальпируются. Перкуторно границы печени и селезёнки в норме.

Мочеполовая система.

Поясничная область симметричная, припухлости нет. Почки не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Перкуторно границы почек в норме. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не возвышается над лоном, не пальпируется. Отёки отсутствуют.

 

Нервная система.

Сознание больного ясное, поведение адекватное ситуации, ориентация больного в пространстве не нарушена.

Местный статус.

В левой паховой области имеется грыжевое выпячивание 2 на 3 см., безболезненно, вправимо в брюшную полость. Наружное паховое кольцо слева расширено до 1,5 см. При пальпации грыжевое содержимое имеет упругоэластичную консистенцию. Симптом кашлевого толчка положителен.

Данные специальных методов исследования.

Общий анализ крови от 16.10.2008

Эритроциты 4.2*10¹²\л.

Гемоглобин 140 г\л.

Лейкоциты 9*10⁹\л.

палочкоядерные 1 %

сегментоядерные 69 %

лимфоциты 26 %

моноциты 2 %

эозинофилы 2 %

Тромбоциты 225*10⁹\л.

СОЭ 7 мм\час

Свертываемость крови 3 минуты.

Анализ крови на группу от 1.11.2008

Группа крови В(III) Ph+

Биохимический анализ крови от 1.11.2008

Белок 76 г\л

Мочевина 3.7 ммоль\л

Билирубин общий 9 ммоль\л

АЛТ 14 ммоль\л

АСТ 26 ммоль\л

Na⁺ 146 ммоль\л

Ca⁺ 1.04 ммоль\л

К⁺ 4.9 ммоль\л

Cl⁺ 108 ммоль\л

Общий анализ мочи от 15.10.2008

Цвет – светло-жёлтый

Удельный вес – 1010

Прозрачность – мутная

Реакция – кислая

Эпителий – единичный

Лейкоциты – единичные

Соли – фосфаты +++

Сахар – нет

Белок – нет

Экг от 15.10.2008

Заключение: ритм синусовый.

Экг от 1.11.2008

Заключение: слабовыраженные изменения миокарда в заднебоковой области левого желудочка.

Анализ кала от 15.10.2008

Яйцеглист не обнаружен.

Данные лабораторных и инструментальных исследований в пределах нормы.