Підвищення якості життя хворого

5. Підвищення якості життя хворого.

6. Визначення гістобіологічних властивостей гліоми та вибір адьювантних методів лікування.

У всіх оперованих хворих на ГЛКЛ, виконувалася кістково-пластична трепанація черепа. У 69% випадків формувався вільний кістковий клапоть.

Технічна оснащеність передбачала наявність мікрохірургічного інструментарю, світло-волоконної бінокулярної оптики.

Питання доступу до пухлини вирішували з урахуванням їх ТАВ.

В ідентифікації функціонально збережених, неуражених пухлиною структур мозку, опиралися на візуальний (бінокулярні лінзи) контроль при поетапних мікрохірургічних діях.

У випадку невпевненості, що вдалося дійти до незміненої речовини мозку по всіх стінках операційної рани, об’єм видалення гліоми кваліфікували як «субтотальний», але саме оперативне втручання відносили до категорії умовно радикальних. У інших випадках – йшла мова про часткове видалення, біопсію при яких операції класифікували як нерадикальні.

При кальозно-латеральних гліомах у більшості виконані умовно радикальні операції.

При решті ТАВ лобово-кальозних гліом – кількість проведених умовно радикальних та нерадикальних операцій майже однакова, достеменної різниці при їх статистичній обробці не отримано.

Достеменно встановлено, що однакові гістологічні особливості гліом, ступінь їх анаплазії, вибраний доопераційний діагностичний алгоритм рівноцінно зустрічались при умовно радикальних та нерадикальних операціях.

При всіх однакових умовах (доопераційний діагностичний алгоритм, ТАВ, гістологічні особливості, ступінь анаплазії, використання хірургічної техніки) умовно радикальні операції проводилися переважно у випадках, де оцінка якості життя хворого на момент госпіталізації становила не менше 60 балів за шкалою Карновського.

Основним методом видалення ГЛКЛ усіх чотирьох ТАВ був мікрохірургічний метод.

У 8,25% (n=28) випадків мікрохірургічний метод операцій при лобово-кальозних гліомах доповнювався сучасними хірургічними технологіями такими, як ультразвукова аспірація (УЗА) та кріогенними технологіями (КРТ).

ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА ВИДАЛЕННЯ ЛОБОВО-КАЛЬОЗНИХ ГЛІОМ ЗАЛЕЖНО ВІД ТАВ ЇХ РОЗМІЩЕННЯ

Нами вироблена наступна тактика хірургічного лікування ГЛКЛ в залежності від їх ТАВ, яка включає спільні аспекти хірургічних маніпуляцій та їх особливості при конкретному варіанті розташування лобово-кальозної гліоми.

1. Спільні стратегічні аспекти:

1.1. Провести розмітку зони запланованих доступів на поверхню шкіри голови, із зображенням основних мозкових орієнтирів згідно схеми Кронлейна.

1.2. При шкірно-апоневротичних доступах намагатися зберегти основні судинно-нервові пучки лобової та лобово-скроневої ділянок.

1.3. Виконання тільки кістково-пластичної трепанації черепа з формуванням вільного кісткового клаптя.

1.4. П- подібний розтин ТМО та фіксація ТМО до країв трепанаційного вікна.

1.5. Резекція кори. Площа резекції повинна забезпечити відсутність карнізоподібного нависання верхніх шарів рани в напрямку до її дна, постійний візуальний контроль усіх стінок операційної рани, відповідність «коркових» воріт рани, глибини та ширини раньового каналу, площі дна рани об’ємам видалених фрагментів та пухлинного вогнища в цілому.

1.6. Мікрохірургічний метод операції з поєднанням сучасних хірургічних технологій (УЗА, КРТ).

1.7. Постійний контроль траєкторій хірургічних маніпуляцій в глибині рани.

1.8. Поетапна орієнтація в топографо-анатомічному розміщенні оперативного доступу (мозкової рани та її співвідношенні з оточуючими серединними структурами, магістральними судинами) на фоні прогредієнтного зменшення внутрішньочерепної гіпертензії та наростання зони внутрішньої декомпресії (зони різко зниженого тиску).

1.9. Створення поренцефалії потребує, при можливості, її усунення шляхом пластики дефекту стінки бокового шлуночка.

1.10. Ефективний поетапний та кінцевий гемостаз.

1.11. Використання сучасних місцевих гемостатиків у критичних зонах мозку.

1.12. Герметичне ушивання ТМО, фіксація кісткового клаптя до країв трепанаційного вікна, чітка репозиція та дозоване ушивання м’яких тканин.

2. Особливі стратегічні аспекти при різних ТАВ:

2.1. Кальозно-латеральний ТАВ

2.1.1. Резекція кори в ділянці передньо-середніх, середніх відділів, середньої лобової та середніх відділів нижньої лобової закруток. Заглиблення операційного поля по ходу волокон променистості мозолястого тіла а також верхнього повздовжнього жмутка.

2.1.2. Основна маса пухлини розміщується в межах лобової частки. В напрямку коліна мозолястого тіла її об’єм поступово зменшується, хоч геометрія росту гліоми неправильна. Можливе проростання на протилежний бік.

Видалення гліоми в напрямку до коліна мозолястого тіла повинно враховувати два критичних моменти: а) збереження закруток острівця;б) збереження початкових відділів середньо-мозкової артерії та лентикуло-стріарних артерій.

Розтин стінки переднього рога є контрольним етапом видалення пухлин, та можливим показником радикальності і топографічним орієнтиром.

При наявності залишків гліоми в коліні мозолястого тіла (протилежної гемісфери) та ознаках ураження прозорої перетинки чи головки хвостатого ядра (зі свого боку) на даному етапі операції видалення пухлини рекомендуємо припинити і класифікувати його як субтотальне.

Критичним моментом даного етапу є:

а) збереження перикальозної артерії та її великих гілок;

б) неприпустимість альтерації головки хвостатого ядра при хірургічних маніпуляціях на передньо-латеральному відділі коліна мозолястого тіла.

При візуальній відсутності залишків пухлини на даному етапі операції, пошук пухлини припинити та класифікувати видалення як візуально-повне.