Лакунарная ангина, средней степени тяжести с явлениями перитонзилита

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСККИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ С КУРСОМ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

МЕДИКОПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО

ФАКУЛЬТЕТА

Зав. кафедрой, профессор В.М. Гранитов

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

БОЛЬНОЙ: ________________________

Предварительный диагноз: Лакунарная ангина, средней степени

тяжести с явлениями перитонзилита

Клинический диагноз: Лакунарная ангина, средней степени

тяжести с явлениями перитонзилита

 

КУРАТОР: студентка 532 группы

Шестакова Алина Анатольевна

СРОК КУРАЦИИ: 11.09.06.-14.09.06.

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: ассистент

Киушкина Ирина Николаевна

БАРНАУЛ 2006г

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО: ___________________

Возраст: 30 лет (17.04.76.); пол мужской; женат

Профессия: ОАО ПО АМЗ инструментальный цех, токарь

Домашний адрес: _____________________

Дата начала заболевания: 08.09.2006г

Дата обращения к врачу: 10.09.2006г

Дата поступления: 10.09.2006г

Дата выписки:

Курация с 11.09.2006г до 14.09.2006г

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

 

При поступлении пациент предъявляет жалобы:

-на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании;

-на умеренную головную боль ноющего характера без определенной локализации, беспокоит в течение дня, усиливается при повышении температуры тела

(максимальная температура тела 39,6);

-на быструю утомляемость в течении дня возникающую после незначительной физической нагрузки;

-на нарушение сна (чуткий и тревожный сон);

-на общую слабость в течение дня;

-снижение аппетита.

ANAMNESIS MORBI

Пациент считает себя больным с 08.09.2006г. В середине дня (находился на работе) появились: умеренная головная боль ноющего характера без определенной локализации, общая слабость, снижение аппетита. К вечеру того же дня (после работы) появилась незначительная боль в горле, усиливающаяся при глотании. Ближе к ночи пациент отметил ухудшение состояния: боль в горле усилилась, также усилились симптомы интоксикации, появилось чувство озноба.

При измерении температура тела 38,2. Больной принял таблетку парацетамола и через 1,5 – 2 часа почувствовал улучшение: головная боль значительно уменьшилась, чувство озноба не беспокоило. Ночью спал плохо (чуткий и тревожный сон).

На следующее утро температура тела при измерении 38,3. симптомы интоксикации усилились, появилась быстрая утомляемость при незначительной физической нагрузке, беспокоила боль в горле. Ночью температура тела повысилась до 39,6. Для купирования лихорадки принимал парацетамол, после чего температура понизилась до 37,4, другие симптомы заболевания оставались без изменений.

10.09.2006г вызвал скорую помощь, после осмотра врачом был транспортирован в инфекционное отделение гор.больницы № 5 с диагнозом: фолликулярная ангина.

В приемном отделении был осмотрен дежурным врачом. Диагноз при поступлении: лакунарная ангина, перитонзилит. В настоящее время находится в инфекционном отделении для уточнения диагноза и лечения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

 

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные (частный дом: холодная вода, вентиляция).

Питание в основном домашнее, на работе посещает столовую завода. Режим питания четырехразовый. Употребляет сырую воду.

Санитарно-гигиенические нормы соблюдает.

Пациент женат, имеет двоих детей, проживают все вместе.

Имеет среднее специальное образование, в настоящее время работает на промышленном предприятии (ОАО ПО АМЗ инструментальный цех, токарь). Из профессиональных вредностей отмечает шум и сквозняки. Положение во время работы чаще стоя.

Контакты с подобными больными отрицает, в последние три недели город не покидал.

Курит около 10-12 лет, в день использует до 2 пачек. Со слов пациента употребление алкоголя незначительно (во время праздников не более 2 рюмок вина).

В детстве перенес ветреную оспу и краснуху, прививки в детстве по плану.

Отмечает частые простудные заболевания (1-2 раза в год).

Свое настоящее заболевание связывает с переохлаждением на работе.

Частота использования листка нетрудоспособности по данному заболеванию: примерно 1 раз в 2 года в течении 5-8 дней. Последний листок нетрудоспособности в 2004 году.

ANAMNESIS VITAE

 

Родился в г. Барнауле, где и проживает в данное время.

Рос в полной семье, второй по счету ребенок, условия питания и проживания в детстве удовлетворительные.

Со слов пациента в детстве рос и развивался соответственно возрастным нормам, в школу пошел в 7 лет, в школе посещал спортивную секцию. Прививки по плану.

Имеет среднее специальное образование, в настоящее время работает на промышленном предприятии (ОАО ПО АМЗ инструментальный цех, токарь). Из профессиональных вредностей отмечает шум и сквозняки. Положение во время работы чаще стоя.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные (частный дом: холодная вода, вентиляция).

Питание в основном домашнее, на работе посещает столовую завода. Режим питания четырехразовый. Употребляет сырую воду.

Санитарно-гигиенические нормы соблюдает.

Пациент женат, имеет два ребенка, проживают все вместе.

Перенесенные заболевания в течение жизни:

ОРВИ примерно 1-2 раза в год.

В 2 года перенес ветряную оспу.

В 4 года – корь.

В 1999 операция по поводу подчелюстного абсцесса.

Венерические заболевания отрицает.

Туберкулез отрицает.

Гепатит отрицает.

Алкоголизма в семье не отмечает.

Психические травмы не припоминает.

Контакт с инфекционными больными отрицает, в последние 3 недели город не покидал.

Переливание крови и кровезамещающих препаратов не проводилось.

Аллергические реакции на пищевые продукты, медицинские препараты и растения не отмечает.

Курит около 10-12 лет, в день использует до 2 пачек. Со слов пациента употребление алкоголя незначительно (во время праздников не более 2 рюмок вина).

Употребление наркотиков отрицает.

Наследственность по основному заболеванию не отягощена.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

 

Общий осмотр.

Состояние удовлетворительное

Сознание ясное

Положение активное

Самочувствие на момент осмотра удовлетворительное.

Телосложение пропорциональное

Конституция астеническая

Походка не изменена

Осанка прямая

Рост: 172 см

Вес: 65к г

Температура на момент осмотра 37,4 С

Исследование отдельных частей тела.

Кожные покровы смуглые, эластичность кожи сохранена. Влажность кожи умеренная.

Тургор кожи сохранен. Воспалительных процессов на коже не отмечается. Кровоизлияний, сыпи, шелушения кожи нет.

Виден постоперационный рубец в поднижнечелюстной области слева.

Ногти розового цвета, форма ногтей не изменена.

Подкожно-жировая клетчатка развита слабо.

Отеки не определяются.

Лимфатические узлы: -затылочные не определяются

-шейные не определяются

-поднижнечелюстные мягко-эластичной консистенции 1 х 1,5 см, при пальпации отмечает незначительную болезненность, подвижные, поверхность ровная

-надключичные не определяются

-подключичные не определяются

-локтевые не определяются

-биципитальные не определяются

-подмышечные мягко-эластичной консистенции, 0,8х1,2 см, при пальпации безболезненные, подвижные, поверхность ровная

-подколенные не определяются

-паховые мягко-эластичной консистенции, 0,7х1,5 см, при пальпации безболезненные, подвижные, поверхность ровная

Подкожные вены малозаметные.

Форма головы овальная, положение головы прямое.

Щитовидная железа не пальпируется

Выражение лица живое

Глазные щели без патологических изменений

Конъюнктивы глаз розовые, влажные.

Склеры голубоватого оттенка.

Форма зрачков круглая, реакция на свет прямая, содружественная.

Форма носа прямая, крылья носа в акте дыхания не участвуют.

Углы рта симметричны, губы розового цвета, сухие.

Исследование опорно-двигательного аппарата

Суставы симметричные, конфигурация не изменена.

Цвет кожи над суставами не изменен.

Искривление костей не выявлено.

При пальпации: кожная температура над поверхностью суставов не изменена, пальпация безболезненна.

Суставных шумов нет.

Активные и пассивные движения в суставах выполняет в полном объеме.

При поколачивании костей болезненности не выявляется.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц и сила в руках несколько снижены.

Исследование органов дыхания

ЧДД 17 в минуту

Тип дыхания смешанный, ритм дыхания правильный.

Дыхание через нос, свободное. Выделений из носа нет. Экскориации в носовых ходах не отмечаются.

Слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные.

Наблюдается увеличение миндалин 2-3 степени, поверхность сетчатая, покрыта гнойным налетом. Налет легко снимается шпателем. Изъязвлений не отмечается. Голос несколько хриплый. Явлений стеноза гортани нет. Выраженная инфильтрация дужек и язычка.

Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.

Экскурсия грудной клетки 6 см.

При пальпации грудной клетки ригидности не выявлено.

Болезненности при пальпации межреберных промежутков нет.

Голосовое дрожание с обеих сторон без патологических изменений.

При сравнительной перкуссии легких с обеих сторон легочной звук.

 

Топографическая перкуссия легких.

Верхние границы легких	Правое легкое	Левое легкое
Высота стояния верхушек	3 см	3 см
Ширина полей Кренига	5,5 см	5,5 см

Нижние границы легких.

Опознавательные линии	Правое легкое (по межреберьям)	Левое легкое (по межреберьям)
Парастернальная	VI
Среднеключичная	VI
Переднеаксилярная	VII	VII
Среднеаксилярная	VIII	VIII
Заднеаксилярная	IX	IX
Лопаточная	X	X
Паравертебральная	XI	XI

 

Активная подвижность легочного края

Опознавательные линии	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Среднеключичная	5 см	5 см
Среднеаксилярная	6 см	6 см
Лопаточная	5 см	5 см

При аускультации легких дыхание везикулярное над всей поверхностью.

Бронхофония не изменена.

 

Исследование органов грудной клетки

Сердечный горб и ограниченные выпячивания грудной клетки в области сердца не выявляются. Пульсации в области сердца нет.

Видимая пульсация во внесердечной области отсутствует.

Верхушечный толчок при пальпации: в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, высокий, средней силы, S = 1,5 х 1,5 см.

Симптом кошачьего «мурлыканья» отсутствует.

Пульс на руках синхронный, дефицит пульса не определяется. Пульс ритмичный, умеренного напряжения, скорый, полный, средней силы.

Ps = 88 в минуту.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца без патологических отклонений.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье 7 см.

При аускультации: тоны приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Частота сердечных сокращений 88 в минуту.

Дополнительные тоны не выслушиваются.

Внутрисердечных и внесердечных шумов не выявляется.

Сосудистых шумов нет.

АД на правой руке 110/70; АД на левой руке 110/70.

Периферические артерии и вены без патологических изменений.

 

Исследование системы органов пищеварения

Запах изо рта не определяется.

Слизистые ротоглотки и миндалин резко гиперемированы, влажные.

Наблюдается увеличение миндалин 2-3 степени, поверхность сетчатая, покрыта гнойным налетом. Налет легко снимается шпателем. Изъязвлений не отмечается. Выраженная инфильтрация дужек и язычка.

Десны розового цвета, слизистая десен влажная. Кровоточивости десен нет.

Зубы ближе к шейке покрыты зубным камнем.

Язык высовывает свободно, прямо, величина языка не изменена, сухой, в центре и на корне покрыт грязно-желтым налетом.

Сосочки языка не изменены. Трещин, прикусов, язвочек на языке не обнаруживается.

Живот округлой формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания.

Перистальтических и антиперистальтических движений, видимых через брюшные покровы нет.

Подкожных венозных анастомозов нет.

Окружность живота на уровне пупка 75 см.

При поверхностной пальпации живота болезненности не выявлено,

напряжения брюшной стенки не определяется.

Грыжевых выпячиваний пупочного кольца и белой линии живота не обнаруживается.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.

Опухолевых образований в подкожной жировой клетчатке не выявлено.

При глубокой пальпации сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа плотноватой консистенции толщиной 2,5-3 см, смещается при пальпации на 2 см, поверхность гладкая, безболезненна. Слепая кишка не пальпируется.

Положение нижней границы желудка на 6 см выше пупка.

Отделы ободочной кишки не пальпируются.

При пальпации край печени по краю реберной дуги, заостренный, гладкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье отрицателен. Симптом Образцова-Мерфи отрицателен.

Селезенка не пальпируется.

При перкуссии живота тимпанический звук по всей поверхности живота, в области сигмовидной кишки притупление.

Симптом Менделя отрицателен.

Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

 

Границы печени по Курлову

По правой средне ключичной линии	9 см
По правой парастернальной линии	8 см
По левой реберной дуге	7 см

Симптом Ортнера отрицателен.

Размер селезенки по Курлову 4 х 6 см

При аускультации живота слышен умеренный шум перистальтики, шум трения брюшины не выявляется, сосудистые шумы не слышны.

Со слов пациента стул оформленный, без патологических отклонений.

Исследование мочеполовой системы

Со слов пациента мочеиспускание свободное, безболезненное, количество выпитой и выделенной жидкости примерно одинаковы.

При осмотре поясничной области покраснений, припухлостей не определяется. Выпячивания в надлобковой области нет.

Почки не пальпируются, болезненности не отмечается.

Пальпация надлобковой области безболезненна.

Симптом поколачивания справа и слева – отрицательный. Притупления перкуторного звука в надлобковой области не определяется.

Со слов пациента патологических выделений из половых органов нет.

От осмотра половых органов отказался.

 

Исследование нервной системы

Больной общителен, доброжелателен, к осмотру относится спокойно.

Походка не нарушена.

Кожная чувствительность без патологических отклонений.

Красный дермографизм.

Парезы, параличи отсутствуют, мышечной атрофии нет.

Глоточный, брюшной, сухожильные и периостальные рефлексы сохранены.

Глазные яблоки без патологических отклонений. Состояние зрачков и зрачковые рефлексы без патологии.

Менингиальные симптомы не определяются.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб:

-на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании;

-на умеренную головную боль ноющего характера без определенной локализации, беспокоит в течение дня, усиливается при повышении температуры тела

(максимальная температура тела 39,6);

-на быструю утомляемость в течение дня возникающую после незначительной физической нагрузки;

-на нарушение сна (чуткий и тревожный сон);

-на общую слабость в течение дня;

-снижение аппетита.

Можно выделить следующие синдромы: