Увеличение выведения кальция из организма с помощью форсированного диуреза

1. Увеличение выведения кальция из организма с помощью форсированного диуреза.

Метод форсированного диуреза является наиболее эффективным для увеличения почечной экскреции кальция. С этой целью в первые 2—3 ч вводятся до 3 л изотонического раствора хлорида натрия. В конце инфузии вводят 100 мг фуросемида или лазикса. В последующем суточная доза инфузии должна быть 9—10 л, а введение лазикса проводят каждые 2—3 ч по 80 мг. При этом проводится постоянный контроль за артериальным и центральным венозным давлением, а также за содержанием калия в крови (опасность гипокалиемии).

Осложнением этого метода лечения может быть развитие отека легких. Поэтому противопоказанием для проведения этого метода является наличие у больного острой левожелудочковой недостаточности.

2. Увеличение фиксации кальция в костях.

Для этого применяют лечение кальцитрином. Кальцитрин вводят в/в в дозе от 1 до 4 ед./кг каждые 8 ч. Особенностью является еще и то, что препарат можно применять при почечной недостаточности.

3. Лечение глюкокортикоидными препаратами.

Действие этих препаратов основано на том, что они уменьшают всасывание кальция в кишечнике, увеличивают его выведение с мочой и уменьшают явления коллапса. С этой целью применяют гидрокортизона сукцинат по 50 мг 3 раза в день или преднизолон по 30 мг 2—3 раза в день.

4. Применение антагонистов паратгормона.

К таким препаратам относится митрамицин — антибиотик цигостатического действия. При гиперкальциемическом кризе его вводят в дозе 10—25 мг/кг в/в капельно. Этот препарат обладает токсическим действием на печень.

5. Применение гемодиализа.

Рекомендуется проведение гемодиализа с бескальциевым диализатом. Применение этого метода приводит к быстрому снижению кальция в крови и улучшению общего состояния больного. Наиболее эффективен он при пониженном мочеотделении.

6. Оперативное лечение. Если причиной развития криза являются опухолевый процесс или гиперплазия паращитовидных желез, то удаление паратирео-аденомы или субтотальная резекция гиперплазированных паращитовидных желез будут самыми эффективными методами. К хирургическому лечению приступают в случае улучшения общего состояния и ликвидации сердечно-сосудистой и почечной недостаточности.

7. Другие методы лечения.

Если причиной развития криза являются метастазы злокачественных опухолей в костях, то применяют нестероидные противовоспалительные препараты. Они блокируют развитие деструктивного процесса и вымывание кальция из костей. Для этого назначают индометацин по 25 мг каждые 6 часов при отсутствии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для связывания кальция плазмы крови в/в также можно вводить до 250 мл 2,5%-ного раствора цитрата натрия. Натриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты тоже связывает кальций. Вводится препарат в/в капельно со скоростью 8—12 капель в минуту. Расчет дозы производится следующим образом: 50 мг на 1 кг веса (например, на 70 кг веса — 3500 мг, т. е. 7 мл 5%-ного раствора). Введение препарата производится в 300—400 мл 5%-ного раствора глюкозы. Длительность инфузии составляет 4—6 ч. При быстром введении препарата возможно развитие таких осложнений, как гломерулонекроз, кровоизлияния в паренхиматозные органы и резкое снижение артериального давления.

Лечение гипопаратиреоза

 

ГИПОПАРАТИРЕОЗ

ГИПОПАРАТИРЕОЗ (тетания) - заболевание, характеризующееся снижением функции околощитовидных желез, повышенной нервно-мышечной возбудимостью и судорожным синдромом.

Этиология. Удаление или повреждение околощитовидных желез во время операции, их поражение при инфекциях, интоксикациях, аутоиммунных нарушениях, снижение чувствительности тканей к действию паратгормона.

Патогенез. Недостаточное выделение паратгормона, приводящее к нарушениям кальциево-фосфорного гомеостаза (гипокальциемия и гиперфосфатемия). Повышается нервно-мышечная возбудимость, появляется склонность к развитию судорожного синдрома.

Симптомы, течение. Приступу судорог обычно предшествуют чувство онемения, ползания мурашек в области верхней губы, пальцев рук и ног, похолодание конечностей, чувство скованности. Затем развиваются болезненные тонические и клонические судороги отдельных групп мышц:

конечностей, лица, туловища. Судороги наблюдаются преимущественно в сгибательных мышцах, поэтому кисть руки принимает характерное положение "руки акушера".

При тетании сгибательных мышц нижних конечностей стопа сгибается внутрь, пальцы подгибаются к подошве ("конская стопа"). Судороги лицевой мускулатуры сопровождаются тризмом, образованием "рыбьего рта".

Распространение судорог на мышцы шеи может вызвать ларингоспазм, сопровождающийся одышкой, цианозом, иногда асфиксией. Могут развиться пилороспазм с рвотой, тошнотой, ацидозом; спазмы мускулатуры кишечника, мочевого пузыря. Спазм венечных сосудов сердца сопровождается резкими болями в области сердца. Приступы тетании провоцируются различными раздражителями: болевыми, механическими, термическими, гипервентиляцией.

Постукивание по стволу лицевого нерва около наружного слухового прохода вызывает сокращение мышц лба, верхнего века, рта (симптом Хвостека), постукивание вдоль верхней веточки лицевого нерва у наружного края глазницы приводит к сокращению круговой мышцы века; перетягивание плеча жгутом - к характерному положению кисти - "рука акушера" (симптом Труссо).

При длительном течении заболевания в межприступный период больных беспокоят потливость, ухудшение зрения из-за нарушения аккомодации, звон в ушах, снижение слуха. Развиваются гипокальциемическая катаракта, ломкость ногтей, ломкость и кариес зубов. Наблюдаются изменения психики: снижение интеллекта, нарушение памяти, неврозы.

Содержание кальция в крови снижено, особенно ионизированной его фракции; установлена зависимость между тяжестью тетании и степенью снижения уровня кальция в крови. Содержание фосфора в крови выше нормы, экскреция кальция и фосфора с мочой снижена. Уровень паратиреоидного гормона в крови снижен.

Лечение. Для купирования приступа тетании в/в вводят 10-20 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция, паратиреоидин - 2 мл в/м.

Для предупреждения приступов назначают внутрь препараты кальция (глюконат, лактат, глицерофосфат) по 4-6 г/сут; паратиреоидин - 2 мл 2-3 раза в неделю курсами 1,5-2 мес; препараты, улучшающие всасывание кальция в кишечнике (дигидротахистерол) по 10-25 капель 2-3 раза в день, анаболические стероиды (метандростенолон, нероболил, ретаболил, силаболин), диету, богатую кальцием (молоко, сыр, капуста, салат, редис, абрикосы, клубника, лимоны).

Лечение при гипопаратиреозе направлено на купирование приступа тетании (гипокальциемического криза) и проведение курса перманентной терапии — диетотерапии, лечения препаратами кальция и магния, витаминотерапии, лечения поражений центральной нервной системы и других методов лечения. К ним относятся физиотерапевтическое лечение (ультрафиолетовое облучение кожи), хирургическое лечение (трансплантация паращитовидных желез).

Купирование приступа тетании. Приступ тетании является неотложным состоянием и требует немедленного оказания помощи. Связано это с несколькими причинами. Самой главной является возникновение ларинго- и бронхоспазма, что приводит к асфиксии. Также во время приступа тетании возникает длительный и интенсивный спазм коронарных сосудов, что приводит к тяжелым нарушениям коронарного кровообращения.

Неотложная терапия тетанического приступа заключается во в/в введении препаратов кальция. Наиболее часто применяется 10%-ный раствор кальция хлорида. Кальций быстро утилизируется тканями и быстро выводится с мочой, поэтому рекомендуется вводить в/в не менее 40 мл 10%-ного раствора кальция хлорида, это обеспечивает терапевтический эффект на 8 ч. При обычном введении хлорида кальция (10—20 мл 10%-ного раствора) эффект будет иметь продолжительность 2—3 ч. В тяжелых случаях после введения 40 мл 10%-ного раствора кальция хлорида проводится длительная (в течение 4—6 ч) в/в инфузия 100 мл 10%-ного раствора кальция хлорида в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы. Для купирования тетанического приступа можно использовать в/в введение 10%-ного раствора кальция глюконата. Доза кальция глюконата в связи с малым содержанием ионов кальция должна быть удвоена по сравнению с дозой хлорида кальция. Рекомендуется следующая методика введения кальция глюконата: внутривенно вводятся 20 мл раствора кальция глюконата в течение 10 мин, затем 60 мл раствора кальция глюконата растворяются в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы и вводят в/в капельно.

При проведении курса терапии солями кальция необходимо каждые 4 ч проводить контроль кальция в крови во избежании передозировки. При возникновении рецидива приступа тетании проводится повторный курс лечения солями кальция.

Одновременно с внутривенным введением проводится пероральный прием препаратов. Также рекомендуется прием паратиреоидина (экстракта паращитовидных желез крупного рогатого скота). Механизм его действия заключается в воспроизведении эффекта паратгормона, который синтезирует и, соответственно, повышает содержание кальция в крови.

Препарат вводится в/м в дозе 40—100 ед. (2—5 мл). Эффект паратиреоидина наступает через 2—3 ч и длится около 24 ч, мак¬симум действия проявляется через 18 ч. Введение паратиреоидина назначается на фоне приема препаратов кальция в/в. После купирования судорог внутривенным введением препаратов кальция можно ввести в/в с целью успокоения больных 2 мл седуксена или реланиума. При развитии тяжелого ларингоспазма, асфиксии прибегают к интубации, иногда может понадобиться трахеотомия.

Диетотерапия. В лечении гипопаратиреоза применяется диета, богатая солями кальция, магния (молочные продукты, овощи, фрукты) и витамином D (рыбий жир, сельдь, печень, яичный желток), с ограничением фосфора. Больному рекомендуют молоко, творог, сыр, капусту, морковь, салат, редис, абрикосы, лимоны, клубнику, малину, толокно. Желательно также употребление печени, яичного желтка, сельди, рыбьего жира, которые усиливают всасывание кальция в кишечнике. Необходимо резко ограничить употребление мяса, так как оно содержит много фосфора. Кроме того, употребление мяса усиливает тетанию в связи со снижением дезинтоксикационной функции печени.

Лечение препаратами кальция и магния. Прием препаратов кальция считается основным методом лечения. Наиболее часто применяются кальция хлорид, кальция глюконат, кальция лактат. В начале лечения дозы препаратов могут быть большими, что позволяет купировать симптомы гипопаратиреоза. Затем по мере улучшения состояния больного проводят снижение дозы препаратов кальция и назначается индивидуальная поддерживающая доза. Для улучшения всасывание кальция в кишечнике рекомендуется назначение витамина D.

Кальция хлорид применяют внутрь в виде 10%-ного раствора по 1—2 ст. л. 3—6 раз в сутки в зависимости от выраженности гипокальциемии. В связи с тем что кальция хлорид значительно раздражает желудок (нередко возникают тошнота, боли в эпигастрии), его лучше принимать после еды.

Кальция глюконат переносится лучше. Его назначают в таблетках по 0,5 г в суточной дозе 6—10 г в начале лечения, а затем по мере повышения содержания кальция в крови можно перейти на индивидуальную поддерживающую дозу — 2—6 г в сутки.

Кальция лактат может назначаться внутрь вначале в суточной дозе 6—10 г, в дальнейшем доза может быть понижена в зависимости от клинической выраженности симптомов заболевания и уровня кальция в крови.

С целью связывания и всасывания фосфатов в кишечнике одновременно с препаратами кальция назначается прием алюминия гидроксида по 45 мл 3 раза в день за 20 мин до еды.

С этой же целью можно применять алмагель по 1 дес. л. 3—4 раза в день, который также содержит алюминия гидроксид.

В комплексной терапии гипопаратиреоза с целью повышения эффективности вышеизложенных лечебных мероприятий применяют препараты магния, а именно магния сульфат.

Применяют магния сульфат в/м по 10—20 мл 25%-ного раствора 1 раз в день в течение 2—3 дней.

Прием препарата проводится под контролем артериального давления, так как возможно его снижение. Из таблетированных препаратов рекомендовано использование магния оксида по 0,5 г 3 раза в день.

Витаминотерапия. Препараты группы витамина D усиливают кишечную абсорбцию и реабсорбцию кальция в почечных канальцах, а также стимулируют его мобилизацию из костей и поступление в кровь. Наиболее эффективным является витамин D3 (оксидевит, альфакальцидиол, оксихолекаль-циферол).

Оксидевит (рокалтрол) назначается в суточной дозе 2—4 мкг в остром периоде болезни, с последующим переходом на поддерживающую дозу — 0,5—1 мкг.

При отсутствии оксидевита и рокалтрола можно воспользоваться препаратами витамина D2 (эргокальциферола). Он обладает теми же свойствами, но менее активен. Эргокальциферол выпускается в виде масляных и спиртовых растворов. В остром периоде эргокальциферол применяют в дозировке по 200 000—400 000 ME в сутки при постоянном контроле содержания кальция в крови. Действие витамина D2 начинается на третьи сутки. При нормализации кальция в крови дозу эргокальциферола снижают до поддерживающей — 25 000—50 000 ME в сутки. Дигидротахистерол (тахистин) по своему действию является близким к эргокальциферолу. Он способствует увеличению всасывания кальция в кишечнике и выведению фосфора с мочой. Для лечения в остром периоде тахистин назначается по 20—40 капель 4 раза в день 0,1%-ного масляного раствора. С переходом на поддерживающую дозу принимают 10—20 капель 3 раза в день. С целью уменьшения токсичности действия больших доз препаратов витамина D и D3 одновременно назначают витамин А по 10 000—15 000 ME в сутки и витамин С по 0,05—0,1 г 3 раза в день.

Лечение препаратами витамина D и тахистином сочетают с приемом препаратов кальция. При передозировке витамина D проводят отмену препаратов и исключают из рациона молочные продукты, рекомендуют обильное питье. При тяжело протекающей гиперкальциемии целесообразно применение глюкокортикоидов (они усиливают выведение кальция с мочой и уменьшают гиперкальциемию).

Лечение поражений центральной нервной системы. Для улучшения функциональной активности головного мозга рекомендуется прием пирацетама (ноотропила) в таблетках или капсулах по 0,04 г 3 раза в день в течение 1 месяца.

Для нормализации церебрального кровотока рекомендуются кавинтон в таблетках по 0,005 г 3 раза в день в течение 1 месяца, инстенон по 2 драже 3 раза в день в течение 1 месяца. При осложнении гипопаратиреоза эпилептическими припадками проводится противосудорожная терапия бензоналом в таблетках по 0,1 г 2—3 раза в день, бензобамилом в таблетках по 0,1 г 2—3 раза в день и др. Противоэпилептическая терапия проводится на фоне приема препаратов кальция.

Другие методы лечения. Для стимуляции синтеза витамина D в организме больным с хроническим гипопаратиреозом можно рекомендовать щадящее ультрафиолетовое облучение кожи.

Применение гомотрансплантации паращитовидных желез или щитовидно-паращитовидного комплекса на сосудистой ножке дает терапевтический эффект, но широкого распространения они не получили.

Лечение гипотиреоидной комы

Самым тяжелым осложнением гипотиреоза является гипотиреоидная кома, которая характеризуется резким обострением всех симптомов заболевания и потерей сознания.

Лечение этого коматозного состояния проводится по следующим направлениям:

1) заместительная терапия тиреоидными препаратами с применение глюкокортикоидов;

2) устранение гипогликемии;

3) устранение дыхательных нарушений (гиповентиляции, гиперкапнии);

4) нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы;

5) устранение гипотермии;

6) устранение выраженной анемии;

7) лечение сопутствующих инфекционно-воспалительных заболеваний и устранение других причин, которые привели к развитию комы.

Больных в состоянии гипотиреоидной комы необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии и реанимации, так как к выведению больного из коматозного состояния следует приступать немедленно. Приступая к лечению, необходимо провести определение содержания тироксина, трийодтиронина, тирео-тропина, кортизола, глюкозы, натрия, хлоридов, газового состава крови, кислотно-щелочного равновесия, записать электрокардиог грамму, произвести катетеризацию мочевого пузыря.

Заместительная терапия тиреоидными гормонами с применением глюкокортикоидов. Этот метод является основополагающим при лечении больного, находящегося в гипотиреоидной коме. В ряде случаев дифференцировать первичную и вторичную гипотиреоидную недостаточность невозможно, поэтому лечение гипотиреоидной комы следует проводить сочетанным назначением тиреоидных и глюкокортикоидных препаратов. Лечение начинают с применения L-тироксина, так как он обладает меньшим кардиотропным действием.

Лечение рекомендуется начинать с введения тироксина в/в по 250 мг каждые 6 ч, что приводит к повышению уровня гормона в периферических тканях до насыщения в течение 24 ч. Первоначальную суточную дозу тироксина (400—500 мкг) рекомендуют вводить в/в медленно. Затем переходят на поддерживающие дозы тироксина — 50—100 мкг в сутки. Действие L-тироксина проявляется не сразу, а через несколько часов. Поэтому рекомендуется применение трийодтиронина в дозе 25—50 мкг.

Однако в/в введение трийодтиронина оказывает отрицательное влияние на сердечно-сосудистую систему. Поэтому существует методика лечения трийодтиронином путем введения его через желудочный зонд. Вводят вначале 100 мкг трийодтиронина, добавляя затем 25—100 мкг каждые 12 ч. Доза подбирается в зависимости от динамики повышения температуры тела и клинической симптоматики.

Как уже говорилось, лечение глюкокортикоидными препаратами проводится одновременно с применением тиреоидных препаратов, так как последние могут усугубить имеющуюся у больных надпочечниковую недостаточность. Одновременно с тиреоидными гормонами вводят в/в или через желудочный зонд каждые 2—3 ч 10—15 мг преднизолона или 25 мг водорастворимого гидрокортизона (гидрокортизона гемисукцината), а в/м — по 50 мг гидрокортизона 3—4 раза в сутки. Через 2—4 дня дозу глюкокортикоидов постепенно снижают. В некоторых случаях можно вводить 100 мг преднизолона в/в капельно в течение суток или в/м 100—300 мг гидрокортизона в сутки. После восстановления сознания, улучшения общего состояния, нормализации частоты сердечных сокращений и частоты дыхания глюкокортикоиды постепенно отменяют.

Устранение гипогликемии. Нормализация уровня глюкозы в крови способствует улучшению функций головного мозга, миокарда, почек. Для устранения гипогликемии рекомендуются внутривенное введение 20—30 мл 40%-ного раствора глюкозы и в/в капельное вливание 500—1000 мл 5%-ного раствора глюкозы. Необходим обязательный контроль центрального венозного давления, диуреза.

Устранение дыхательных нарушений. У больных, находящихся в гипотиреоидной коме, дыхание постепенно становится редким. Для улучшения легочной вентиляции используется ингаляция увлажненным кислородом через носовые катетеры. В более тяжелых случаях необходимо применение искусственной вентиляции легких. При резком урежении ритма дыхания следует вводить в/в 2—4 мл кордиамина, который стимулирует дыхательный центр. Введение кордиамина в течение суток можно повторить 3—4 раза под контролем артериального давления.

Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы. Нередко у больных, находящихся в коме, отмечается выра¬женное снижение артериального давления вплоть до развития коллапса и явлений левожелудочковой недостаточности. Применение симпатотонических препаратов, особенно норадреналина, противопоказано, так как на фоне лечения тиреоидными препаратами они могут спровоцировать развитие инфаркта миокарда.

Для устранения коллаптоидного состояния применяют в/в капельное введение реополиглюкина, полиглюкина, 10%-ного раствора альбумина, 5%-ного раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида. Объем инфузионной терапии контролируется по показателям диуреза, артериального давления, центрального венозного давления, симптомов сердечной недостаточности. В среднем объем инфузии может составлять от 0,5 до 1 л жидкости в сутки. Введение больших количеств жидкости может оказаться опасным из-за перегрузки сердца и усугубления сердечной недостаточности.

Для повышения артериального давления применяют в/в капельное введение ангиотензиномида. Его действие обусловлено повышением периферического сопротивления сосудов. На тонус вен препарат влияет незначительно. Прямого действия на сердце ангиотензинамид не оказывает и в терапевтических дозах аритмий не вызывает.

Ангиотензинамид выпускается во флаконах по 0,001 г. Содержимое флакона растворяют в 250 мл 5%-ного раствора глюкозы и вводят, в/в капельно со скоростью 20 капель в минуту. При недостаточном эффекте скорость введения повышают до 40—80 капель в минуту (10—20 мкг/мин).

При повышении систолического артериального давления до 100 мм рт. ст. скорость инфузии можно снизить до 1—Змкг/мин. Препарат можно вводить длительно (в течение нескольких часов). При применении ангиотензиномида возможно усиление бради-кардии, в этом случае необходимо введение 0,5—1 мл 0,1%-ного раствора атропина п/к.

При развитии сердечной недостаточности вводятся сердечные гликозиды (строфантин — в/в капельно 0,3—0,5 мл 0,05%-ного раствора на 300 мл 5%-ного раствора глюкозы). При гипотиреозе (особенно при гипотиреоидной коме) миокард гиперчувствителен к сердечным гликозидам, и могут легко развиться явления гликозидной интоксикации.

Для улучшения метаболических процессов в миокарде рекомендуется в/в введение 50—100 мг кокарбоксилазы, 2 мл 0,5%-ного раствора липоевой кислоты, 5 мл 10%-ного раствора милдроната.

Устранение гипотермии. Прогрессирующее снижение температуры тела значительно ухудшает прогноз. Для согревания больного необходимо укутать одеялами, а также медленно повышать комнатную температуру (на 1 °С в час, но не выше 25 °С). Активное согревание больного грелками, лампами, бутылками с горячей водой не рекомендуется, потому что при этом происходит периферическая вазодилатация, что ухудшает кровоток во внутренних органах и вызывает развитие коллапса. В дальнейшем по мере проявления эффекта тиреоидных гормонов температура тела постепенно повышается.

Устранение выраженной анемии. О появлении выраженной анемии говорят в том случае, если содержание гемоглобина падает до 50 г/л и ниже. Для устранения этого проявления комы необходимо производить переливание эритроцитарной массы. Вливание эритроцитарной массы в наиболее тяжелых случаях проводится неоднократно. Купирование анемии приводит к уменьшению гипоксии органов и тканей, в том числе головного мозга. Это способствует быстрейшему выходу из комы. Тиреоидные препараты также содействуют снижению проявлений анемии.

Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний и устранение других причин гипотиреоидной комы. Для устранения и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний проводится лечение антибиотиками широкого спектра действия. Однако дозы антибиотиков до выхода больного из комы могут быть снижены. Это связано с замедлением процессов метаболизма и выведения антибиотиков из организма. При отсутствии своевременной и адекватной терапии летальный исход наступает в результате развития дыхательной и сердечной недостаточности, в некоторых случаях — от тампонады сердца вследствие большого скопления выпота в полости перикарда. До 40% больных погибают даже при своевременно начатой энергичной терапии.

Лечение ожирения

 

ОЖИРЕНИЕ - заболевание, характеризующееся избыточным развитием жировой ткани. Чаще ожирение возникает после 40 лет, преимущественно у женщин.

Этиология, патогенез. Основным фактором, приводящим к развитию ожирения, является нарушение энергетического баланса, заключающееся в несоответствии между энергетическими поступлениями в организм и их затратами. Наиболее часто ожирение возникает вследствие переедания, но может происходить из-за нарушения контроля расхода энергии. Несомненна роль наследственно-конституциональной предрасположенности, снижения физической активности, возрастных, половых, профессиональных факторов, некоторых физиологических состояний (беременность, лактация, климакс).

Ожирение является гипоталамо-гипофизарным заболеванием, в патогенезе которого ведущую роль играют выраженные в той или иной степени гипоталамические нарушения, обусловливающие изменение поведенческих реакций, особенно пищевого поведения, и гормональные нарушения. Повышается активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы: увеличиваются секреция АКТГ, скорость продукции кортизола, ускоряется его метаболизм. Снижается секреция соматотропного гормона, обладающего липолитическим действием, нарушается секреция гонадотропинов и половых стероидов. Характерны гиперинсулинемия, снижение эффективности его действия. Нарушается метаболизм тиреоидных гормонов и чувствительность периферических тканей к ним.

Выделяют алиментарно-конституциональное, гипоталамическое и эндокринное ожирение. Алиментарно-конституциональное ожирение носит семейный характер, развивается, как правило, при систематическом переедании, нарушении режима питания, отсутствии адекватной физической нагрузки, часто у членов одной семьи или близких родственников. Гипоталамическое ожирение возникает вследствие нарушения гипоталамических функций и в связи с этим имеет ряд клинических особенностей. Эндокринное ожирение является одним из симптомов первичной патологии эндокринных желез:

гиперкортицизма, гипотиреоза, гипогонадизма. Однако при всех формах ожирения имеются в той или иной степени гипоталамические нарушения, возникающие либо первично, либо в процессе развития ожирения.

Симптомы, течение. Общим признаком всех форм ожирения является избыточная масса тепа. Выделяют четыре степени ожирения и две стадии заболевания - прогрессирующую и стабильную. При 1 степени фактическая масса тела превышает идеальную не более чем на 29%, при II - избыток составляет 30-40%, при III степени-50-99%, при IV-фактическая масса тела превосходит идеальную на 100% и более.

Иногда степень ожирения оценивается по индексу массы тела, вычисляемому по формуле:

Масса тела (кг) / рост (м) (в квадрате); за норму принимается индекс массы, составляющий 20-24,9, при I степени - индекс 25-29,9, при II - 30-40, при III - более 40.

Больные I - II степенью ожирения обычно жалоб не предъявляют, при более массивном ожирении беспокоят слабость, сонливость, снижение настроения, иногда нервозность, раздражительность; тошнота, горечь во рту, одышка, отеки нижних конечностей, боль в суставах, позвоночнике.

При гипоталамическом ожирении часто беспокоят повышенный аппетит, особенно во второй половине дня, чувство голода ночью, жажда. У женщин - различные нарушения менструального цикла, бесплодие, гирсутизм, у мужчин - снижение потенции. Нечистота и трофические нарушения кожи, мелкие розовые стрии на бедрах, животе, плечах, подмышечных впадинах, гиперпигментация шеи, локтей, мест трения, повышение АД. При электроэнцефалографическом исследовании больных с гипоталамическим ожирением выявляются признаки поражения диэнцефальных структур мозга. Определение экскреции 17-ОКС и 17-КС часто выявляет их умеренное повышение.

Для дифференциальной диагностики гипоталамического ожирения и гиперкортицизма проводят малый дексаметазоновый тест, рентгенологическое исследование черепа и позвоночника.

При наличии жажды, сухости во рту определяют содержание сахара в крови натощак и в течение суток, по показаниям проводят глюкозотолерантный тест.

При нарушениях менструального цикла - гинекологическое исследование, ультразвуковое исследование органов малого таза, измерение ректальной температуры, другие тесты функциональной диагностики.

Лечение комплексное, направленное на снижение массы тела, включающее диетотерапию и физические методы лечения. Рекомендуется сбалансированная низкокалорийная диета за счет снижения содержания углеводов (100-120 г) и отчасти жиров (80-90 г) преимущественно животных при достаточном содержании белков (120 г), витаминов, минеральных веществ (с учетом энергетических затрат). Используют продукты с высоким содержанием клетчатки, способствующей быстрому насыщению, ускорению прохождения пищи через кишечник. Питание дробное, 5-6 раз в сутки. Применяют разгрузочные дни: белковые (350. г отварного мяса или 500 г творога), фруктовые и т. д. Необходимы активный двигательный режим, систематическая лечебная гимнастика, душ, массаж.

На фоне потери массы тела снижается основной обмен, что способствует сохранению поступившей с пищей энергии и снижению эффективности диетического лечения. Это требует в процессе лечения перерасчета суточной калорийности пищи и увеличения двигательной активности. Больным с повышенным аппетитом назначают анорексигенные препараты: фепранон, теронак. Курс лечения не более 1 -1,5 мес из-за возможного возникновения пристрастия к ним. В связи с возбуждающим действием препаратов рекомендуется применять их в первой половине дня. В качестве жиромобилизующего средства назначают адипозин по 50 ЕД 1-2 раза в сутки курсами по 20-30 дней в комбинации с мочегонными препаратами. Используют тиреоидные препараты (тиреоидин до 0,3 г в день, трийодтиронин от 20 до 100 мгк) под контролем пульса и ЭКГ-исследования. При нарушении толерантности к углеводам - бигуаниды (адебит, диформин, глиформин), обладающие также липолитическими и отчасти анорексигенными свойствами.

У женщин при отсутствии восстановления функции яичников на фоне снижения и нормализации массы тела проводят медикаментозную коррекцию синтетическими эстроген-гестагенными препаратами (бисекурин, нон-овлон, овидон, ригевидон). В случаях увеличения массы тела на фоне прогестино-эстрогенных препаратов их отменяют и назначают про-гестерон и синтетические гестагены. В некоторых случаях эффективна терапия кломифен-цитратом (клостильбегит, кломид), менопаузальным человеческим гонадотропином в сочетании с хорионическим гонадотропином. При гирсутизме - антиандрогены (андрокур) в комбинации с микрофоллином, верошпирон.

При ожирении IV степени терапией выбора являются хирургические методы лечения. При эндокринных формах ожирения проводят лечение основного заболевания.

Лечение комплексное, направленное на снижение массы тела, включающее диетотерапию и физические методы лечения.

Лечебное питание при ожирении

Для лечения больных ожирением существует несколько диет. Основной принцип диетотерапии заключается в резком ограничении калорийности рациона. Степень сокращения калорийности должна быть пропорциональна степени превышения нормальной массы тела, т. е., исходя из величины нормальной массы тела, производят ориентировочный расчет рекомендуемой диеты. Обычно при выраженном ожирении калорийность пищевого рациона должна быть на 40% меньше нормальной потребности. В зависимости от состояния больного и эффективности лечения этот процент может быть снижен до 30 или увеличен до 50. При этом желательно учитывать энерготраты больного при стандартной физической нагрузке. Идеальную массу тела легко рассчитать по формуле Брока, по которой масса тела в килограммах равняется величине роста в сантиметрах за вычетом 100. Конечно, эта формула верна лишь приблизительно, но ориентировочно ею можно пользоваться.

Важным фактором лечения является увеличение энерготрат за счет дозированной, строго контролируемой физической нагрузки. Для этого разработана система физических упражнений, предусматривающих постепенное увеличение кратности и сложности выполняемых упражнений.

Подобное сочетанное воздействие (диеты и физической нагрузки) дает положительные результаты, которые выражаются не только в потере массы жира, но и в увеличении активной мышечной массы. При построении диеты важно соблюдать по возможности принцип сбалансированного питания путем введения продуктов, содержащих достаточное количество незаменимых аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот и витаминов. Необходимо вводить достаточное (оптимальное) количество белка. Длительное пребывание на малобелковых диетах вызывает нарушения со стороны печени, сердечно-сосудистой системы и других органов.

Для нормализации соотношений между липолитическими и липосинтетическими процессами в диете увеличивается количество жира до 40 и даже 50% от общей калорийности. Установлено, что увеличение удельного веса жира в рационе активирует липолитические системы организма и способствует мобилизации жира из депо.

Из диеты исключают легкорастворимые и быстро всасывающиеся сахара (инсулиногенные вещества), они заменяются полисахаридами. Вкусовые ощущения сладости обеспечиваются за счет введения ксилита.

При ожирении рекомендуются специальные редуцированные диеты с энергетической ценностью от 700 до 1800 ккал и система надбавок, согласованная с данными номографа.

Последняя легко осуществляется путем регулирования количества хлеба и масла.

Целесообразно начинать лечение с назначения редуцированного пищевого рациона, но без чрезмерного ограничения калорийности. Таким требованиям отвечает основная диета № 8, которая чаще всего рекомендуется для проведения терапии ожирения в амбулаторных условиях. Диета № 8 предусматривает улучшение вкусовых качеств блюд, увеличение общего объема пищи и повышение ее биологической ценности. В диету включены продукты моря, которые содержат в большом количестве органический йод и незаменимые аминокислоты. Низкое содержание в этих продуктах углеводов позволяет широко использовать их в питании больных ожирением, когда необходимо значительное ограничение углеводов. Особое место в этой диете занимает комплексный белковый продукт белип, состоящий из нежирного творога, трески и растительного масла. Белип отвечает основным требованиям, предъявляемым к продуктам так называемой оптимальной формулы. В нем сочетается сбалансированный аминокислотный состав с достаточным количеством ненасыщенных жирных кислот и витаминов.

Кроме основной диеты, целесообразно использовать различные разгрузочные дни, а также специальные белковые и жировые дни, которые построены с учетом привычной для человека схемы питания (завтрак, обед, ужин, с включением первых и третьих блюд, напитков).

Принцип построения лечебного питания сводится к следующему:

1) назначение малокалорийной (редуцированной) диеты;

2) ограниченное введение углеводов, особенно быстрорастворимых и быстро всасывающихся (сахар), являющихся основным поставщиком энергии и легко переходящих в организме в жир;

3) ограничение жиров животного происхождения за счет увеличенного введения растительных жиров (50% от общего количества жира), учитывая свойство последних активировать процессы расходования жира организмом;

4) создание чувства сытости путем назначения малокалорийной, но значительной по объему пищи (сырые овощи, фрукты);

5) многократное (до 6 раз в сутки) питание, устраняющее чувство голода, и исключение продуктов, возбуждающих аппетит (острые закуски, пряности и др.);

6) для нормализации водно-солевого обмена необходимо ограничение соли (до 5 г) в пище и ограничение жидкости (до 1—1,5 л).

7) использование так называемых зигзагов в питании (контрастные, разгрузочные дни).

Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб черный, белково-пшеничный, белково-отрубный — 150 г на день. Количество хлеба необходимо уменьшить, если масса тела не снижается. Хлеб содержит наибольшее количество углеводов из всех разрешаемых продуктов в суточном рационе (за исключением сахара, который строго дозируется), поэтому при систематическом взвешивании тела, уменьшая или увеличивая в рационе количество хлеба при неизменном количестве других разрешаемых продуктов, можно снизить массу тела или удержать ее на постоянном уровне после похудания. Белковый хлеб содержит в 2 раза меньше углеводов по сравнению с обычным хлебом.

Супы. На овощном отваре; 2—3 раза в неделю на слабом мясном, рыбном или грибном бульоне (не более Ч2 тарелки).

Блюда из мяса и птицы. Тощая говядина, 1—2 раза в 10 дней нежирная баранина, постная свинина преимущественно в отварном, заливном виде до 150 г в день, нежирная птица, кролик, диетические сосиски.

Блюда из рыбы. Нежирные сорта (судак, треска, щука, навага, сазан и др.) преимущественно в отварном, заливном, иногда жареном виде. Рыбу можно заменить мясом в соотношении 1,5 : 1. В среднем в дневном рационе должно быть не менее 400—500 г белковых продуктов (мясо, рыба, творог). Для повышения биологической ценности диеты в нее включают мидии, трепанги, морской гребешок, кальмары и другие продукты моря в консервированном и натуральном виде.

Блюда и гарниры из овощей и лиственной зелени. Капуста белокочанная, цветная, салат, редис, огурцы, кабачки, помидоры в сыром, вареном и печеном виде. Блюда из картофеля, свеклы, моркови, брюквы (не более 200 г в день).

Блюда и гарниры из круп, бобовых и макаронных изделий употребляют изредка, в ограниченном количестве, за счет уменьшения количества хлеба.

Блюда из яиц. В день1—2 яйца.

Молоко, молочные продукты и блюда из них. Молоко, простокваша, кефир, сметана (1—2 ст. л. в блюда); творог (преимущественно обезжиренный) — 100—200 г на день в натуральном виде или в виде творожников, сырников, пудингов, неострые сорта сыра.

Фрукты ягоды, сладости. Кислые и кисло-сладкие сорта фруктов и ягод (яблоки, лимоны, апельсины, красная смородина, крыжовник, клюква и др.) до 200 г в день в сыром виде, в виде компотов без сахара.

Соусы и пряности. Неострые соусы на овощном, иногда грибном отваре, мясном или рыбном бульоне с уксусом, томатом-пюре, соусы с кореньями.

Закуски. Салаты, винегреты, заливная нежирная рыба, нежирная ветчина, докторская колбаса.

Напитки. Чай, чай с молоком, кофе некрепкий, томатный сок, фруктово-ягодные соки из кислых сортов ягод и фруктов, щелочная минеральная вода. Общее количество жидкости (вместе с супом, молоком, простоквашей, компотом, напитками) до 5 стаканов в день.

Жиры. Сливочное и растительное масло (40 г на день для приготовления пищи).

Поваренная соль. Для добавления в блюда 5 г (пища приготавливается без соли).

Запрещаются: конфеты, шоколад, кондитерские изделия, сдоба, мороженое и другие сладости. Острые, пряные, копченые и соленые закуски и блюда, перец, хрен, алкогольные напитки.

Лечение малокалорийными диетами должно проводиться под контролем систематического взвешивания.

Кроме основной рекомендуемой диеты, необходимо периодически, примерно 1 раз в неделю, устраивать разгрузочные дни. При небольшой физической работе — мясные: 280—350 г отварного без соли мяса с овощным (лучше капустным) гарниром; творожные: 500—600 г творога с 2—3 стаканами чая или кофе с молоком без сахара.

В свободные от работы дни назначаются разгрузочные дни: яблочные (1500 г яблок), арбузные (1,5—2 кг мякоти арбуза), простоквашные или кефирные (1,5 л), молочные (5—6 стаканов), сметанные (300—400 г сметаны). Пища распределяется равномерно в течение дня на 5 приемов.

При сочетании ожирения с подагрой, атеросклерозом, хроническим холангитом из диеты полностью исключают мясные и рыбные бульоны, ливер (внутренние органы). Мясо и рыбу дают преимущественно в вареном виде.

Вместо мясных и рыбных блюд чаще следует вводить блюда из тощего творога, несколько ограничивая общее количество белка в рационе.

Если ожирение сочетается с желудочно-кишечными заболеваниями (гастритом, колитом), из диеты исключают овощи с грубой растительной клетчаткой. Овощи и зелень следует употреблять в вареном и протертом виде. Мясо, птицу и рыбу (нежирные сорта) дают вареными или в виде паровых котлет. Кроме того, дают протертые компоты, кисели. Черный хлеб заменяют белым вчерашней выпечки.

Если больной удовлетворительно переносит диету, данный рацион назначается до тех пор, пока продолжается уменьшение массы тела. Как только прекращается уменьшение массы тела, больного переводят на более строгий вариант диеты (700—800 ккал.). Такая редукция является предельной.

Дальнейшее уменьшение энергетической ценности рациона может нанести вред здоровью. Учитывая выраженное снижение количества белка в данном рационе, его назначают на короткий промежуток времени (не более 2—3 недель) и только в условиях стационара.

При назначении малокалорийной диеты не следует начинать лечения с самых строгих диет. В первые дни лечения потеря массы тела идет особенно интенсивно за счет выделения больших количеств жидкости. Показателем правильности лечебного режима должно служить не только снижение массы тела, но и связанное с ним улучшение общего самочувствия и повышение нервно-мышечного и психического тонуса. Всем тучным или склонным к полноте людям надо отказаться от вредных привычек, а сразу после приема пищи необходимо отдыхать.

Диету следует соблюдать длительно, сроки диетотерапии индивидуальны. Соблюдение одной диеты, без определенной физической активности, не может привести к значительному похуданию. Помимо физкультуры, больной должен много ходить. Летом ходьбу можно сочетать с плаванием, ездой на велосипеде, зимой — с катанием на лыжах и коньках.

У больных обменно-алиментарным ожирением отмечается умеренный дефицит витамина В6. Из-за того что дефицит пиридоксина имеет эндогенный характер, целесообразно не только обеспечить достаточное поступление его с пищей, но и периодически проводить курсовое лечение витамином В6 в терапевтических дозах (50—100 мг в день) в течение 2—4 недель на фоне проводимой диеты. Для учета эффективности лечения необходимо следить не только за динамикой массы тела, но и за биохимическими показателями крови, характеризующими липидный обмен больного. Поэтому лечение проводится под постоянным врачебным контролем, т. е. в стационаре или поликлинике.