Медико-соціальне обґрунтування системи управління здоров’ям жінок в інволюційному періоді

міністерство охорони здоров’я україни

національна медична академія

післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

децик орина зенонівна

 

удк 616–036.2+616–082+618.173

медико-соціальне обҐрунтування

системи управління здоров’ям жінок в інволюційному періоді

 

14.02.03 – соціальна медицина

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ-2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий консультант:

-           доктор медичних наук, професор Кольцова Наталія Іллівна, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров’я

Офіційні опоненти:

-           доктор медичних наук, старший науковий співробітник Чайковська Віра Володимирівна, Інститут геронтології АМН України,

завідувач лабораторії соціальної геронтології

-           доктор медичних наук, професор Шкіряк-Нижник Зореслава Антонівна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології

-           доктор медичних наук, професор Сайдакова Наталія Олександрівна, Інститут урології АМН України, завідувач відділу епідеміології та організаційно-методичної роботи

Захист відбудеться 29 лютого 2008 р. о 10 ⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.07 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, кафедра управління охороною здоров’я, аудиторія № 46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 28 січня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради  В. І. Бугро

загальна характеристика роботи

 

Актуальність теми. Сучасна демографічна ситуація в цивілізованих країнах світу характеризується зростанням тривалості життя та постарінням населення, більше вираженим серед жіночої його частини. Наслідком цього є те, що третина життя жінки припадає на менопаузу, а за прогнозом ВООЗ (1996) до 2015 року в такому стані перебуватиме майже половина жіноцтва планети.

За даними Всеукраїнського перепису населення (2001) жінки віком від 40 і старші становлять майже третину (27,5 %) всього та більше половини (51,5 %) жіночого населення держави з прогностичною тенденцією до зростання їх питомої ваги (Безруков В. В., 2002). Не дивлячись на те, що середня тривалість життя жінок в Україні довша, ніж чоловіків, у порівнянні з економічно розвиненими країнами вона коротша на 6-9 років (Москаленко В.Ф., Голубчиков М.В., 2003), а менопауза наступає на 2-3 роки раніше, як наслідок несприятливих соціально-економічних, поведінкових, медико-організаційних та інших чинників середовища (ВООЗ, 1996; Татарчук Т.Ф., 1998; Поворознюк В. В., Григор’єва Н.В., 2004; Шкіряк-Нижник З.А. і співавт., 2007, Wise L. A. et al., 2002).

Аналіз результатів вітчизняних та зарубіжних досліджень з проблем менопаузи (Поворознюк В. В., Григор’єва Н. В., 2004; Сметник В. П., 2002; Татарчук Т. Ф., Косей Н. В., 2003; Dennerstein L., 2002; Meisler J. G., 2003) свідчить, що вони в основному присвячені вивченню клінічних аспектів та лікуванню окремих проявів клімактеричного синдрому на рівні спеціалізованої медичної допомоги. Однак поза увагою дослідників залишаються медико-соціальні аспекти проблеми. Недостатньо опрацьовані з позицій системного підходу медико-організаційні профілактичні технології попередження станів та хвороб, асоційованих з менопаузою, реалізація яких на рівні первинної медико-санітарної допомоги, як доводить світовий досвід, є найбільш ефективною для громадського здоров’я в цілому і здоров’я жінок зокрема (Лехан В. М., 2002; Москаленко В. Ф. і ін., 2005; Frackiewicz E. J., 2000). Відсутність наведеного за умови множинності патологічних проявів менопаузи спонукає жінок звертатися за медичною допомогою до численних спеціалістів різного профілю, призводить до запізнілої діагностики, інвалідності та смертності, тобто до значних соціально-економічних збитків.

Актуальність дослідження значною мірою посилюється необхідністю виконання положень Міжгалузевої комплексної програми “Здоров'я нації на 2002-2011 роки” (2002), першочерговими завданнями якої окреслені поліпшення демографічної ситуації, стану здоров'я усіх верств населення, подовження активного довголіття і тривалості життя, формування і заохочення здорового способу життя, забезпечення соціальної справедливості і прав громадян на охорону здоров'я.

Таким чином, відсутність цілісної системи управління здоров’ям такого вагомого контингенту населення, як жінки інволюційного періоду, обумовило актуальність дослідження, визначило його мету і завдання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась відповідно до плану виконання докторських дисертацій Івано-Франківського державного медичного університету, а також у рамках комплексної науково-дослідної роботи “Клінічне і медико-соціальне обґрунтування ефективних методів прогнозування патологічних станів, запобігання, діагностики і лікування захворювань вагітних та жінок в інші періоди їхнього життя” (№ державної реєстрації 0104U008431, терміни виконання 2004-2009 рр.).

Мета дослідження: наукове обґрунтування моделі системи управління здоров’ям жінок інволюційного віку.

Завдання дослідження, зумовлені поставленою метою, передбачали:

-           проведення системно-історичного аналізу вітчизняних і світових сучасних поглядів на проблему менопаузи, чинники ризику, що спричиняють її патологічний перебіг, організаційні моделі профілактики та надання медичної допомоги жінкам інволюційного віку;

-           встановлення особливостей формування стану здоров’я жінок у різні періоди менопаузи;

-           виявлення екзо- та ендогенних чинників ризику виникнення патологічних станів та хвороб, що супроводжують менопаузу;

-           встановлення та моделювання закономірностей формування стану здоров’я жінок в залежності від чинників ризику з метою його прогнозування, типізації груп спостереження і стандартизації медичної допомоги їм;

-           оцінку доступності, обсягу і ефективності надання медичної допомоги та охорони здоров’я жінок;

-           наукове обґрунтування, розробку та впровадження моделі системи управління здоров’ям жінок у пери- та постменопаузі з визначенням її ефективності.

Наукова база дослідження охоплювала 14 районних і 3 міських адміністративно-територіальні одиниці Івано-Франківської області.

Об’єктами дослідження стали стан здоров’я і система медичної допомоги жінкам у віці від 40 років і старших.

В якості предметів вивчення виступали: захворюваність, первинна інвалідність, смертність, чинники ризику патологічних станів і хвороб, пов’язаних з менопаузою, доступність, обсяг і результативність медичної допомоги, концепція системи управління здоров’ям жінок у пери- та постменопаузі.

Методи дослідження. Методологія дослідження базувалась на системному підході, а основними його методами стали: бібліосемантичний, контент-аналізу, медико-статистичний, соціологічний, епідеміологічний, моделювання, структурно-логічного аналізу і графічного зображення результатів аналізу даних, економічні методи та експертних оцінок.

Наукова новизна одержаних результатів досліджень полягає в тому, що вперше в Україні:

-           визначені інтегральні індекси здоров’я та якості життя у різні періоди менопаузи на підставі комплексного дослідження захворюваності, інвалідності та смертності жінок віком від 40 років і старших;

-           встановлені особливості і закономірності впливу екзо- та ендогенних чинників середовища на здоров’я жінок в пери- і постменопаузі;

-           запропоновані методичні підходи до прогнозування частки хронічних хворих серед жінок віком понад 40 років як підґрунтя розрахунку потреби в профілактичних та лікувально-оздоровчих заходах;

-           обґрунтований принцип диференційованого підходу до формування груп диспансерного нагляду за жінками інволюційного періоду на основі стратифікації ризику хвороб, асоційованих з менопаузою;

-           запропоновані методичні засади цілеспрямованого інформаційно-освітнього забезпечення жінок медико-санітарними знаннями на індивідуальному, сімейному та громадському рівнях;

-           науково обґрунтована концепція та розроблена якісно нова модель системи управління здоров’ям жінок у пери- і постменопаузі.

Теоретичне значення роботи полягає у суттєвому доповненні теорії соціальної медицини та організації охорони здоров’я в частині вчення про здоров’я громади та окремих її груп, теорії чинників ризику, удосконалення медико-санітарної допомоги жінкам.

Практичне значення отриманих результатів дослідження полягає в тому, що вони стали підставою для створення:

-           методики комплексного спостереження за станом здоров’я жінок у пери- та постменопаузі на рівні первинної медико-санітарної допомоги;

-           методики розрахунку чисельності та резерву виявлення хронічних хворих серед жінок віком понад 40 років в межах адміністративно-територіальної одиниці;

-           схеми інформаційно-освітнього забезпечення жінок медико-санітарними знаннями з профілактики патологічних станів і хвороб, що супроводжують менопаузу;

-           функціонально-структурної моделі системи управління здоров’ям жінок в пери- та постменопаузі.

Їх впровадження реалізовано:

а) на державному рівні шляхом розробки, узгодження та розповсюдження в установленому порядку:

-           методичних рекомендацій “Організація комплексних заходів профілактики патологічних станів і хвороб, що супроводжують менопаузу, лікарями загальної практики/сімейної медицини” (Київ, 2007);

-           інформаційних листів: “Методика прогнозування частки хронічних хворих серед жінок старших 40 років за даними інтерв’ю” (Київ, 2006) і “Методика комплексного спостереження за станом здоров’я жінок у пери- та постменопаузі на підставі стратифікації ризику соціально важливих хвороб” (Київ, 2007);

-           патенту України на корисну модель “Спосіб формування груп спостереження на підставі стратифікації ризику хвороб” (№ 24636; Заявл. 12.02.07; Опубл. 10.07.07, Бюл. № 10);

-           внесення пропозицій до “Реєстру галузевих нововведень”: “Методика комплексного спостереження за станом здоров’я жінок у пери- та постменопаузі на підставі стратифікації ризику соціально важливих хвороб” (Реєстр № 5/26/07); “Організація комплексних заходів профілактики патологічних станів і хвороб, що супроводжують менопаузу, лікарями загальної практики/сімейної медицини” (Реєстр № 6/26/07);

б) на регіональному рівні шляхом використання окремих елементів запропонованої моделі на етапах проведення дослідження та при виконанні міської програми “Здоров’я населення і етапи впровадження проекту ВООЗ “Здорові міста” в м. Івано-Франківську” (затверджена 11.04.2000 р. Рішенням ХІІ сесії ІІІ демократичного скликання Івано-Франківської міської ради, термін виконання 2000-2005 рр.), які засвідчили свою придатність і ефективність.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто визначена мета і завдання дослідження, розроблена його програма, обраний методичний апарат вирішення поставлених завдань, здійснений збір та викопіювання первинної документації, розроблена анкета медико-соціологічного дослідження шляхом адаптації міжнародних опитувачів до умов України та організований збір його матеріалів, розроблені комп’ютерні програми формування баз даних і статистичної обробки результатів дослідження на основі пакету статистичного аналізу Microsoft Excel та програми Statistica 5.5, оброблені та систематизовані отримані матеріали, проведений аналіз, моделювання, прогнозування, узагальнення та інтерпретація результатів, сформульовані висновки, запропоновані практичні рекомендації, що знайшло відображення в опублікованих працях за темою роботи.

Розрахунок вартості стаціонарного лікування проводився автором сумісно з економістами Івано-Франківської центральної клінічної міської та обласної клінічної лікарень, експертна оцінка впливу медико-організаційних та соціально-економічних чинників на здоров’я і якість медичного обслуговування досліджуваного контингенту жінок - з керівниками різного рівня закладів охорони здоров’я Івано-Франківської області та їх заступниками, а ефективності запропонованої моделі та її якісно нових складових - з науковцями Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, Національної академії державного управління при Президентові України, Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, Буковинського, Івано-Франківського, Харківського, Запорізького державних медичних університетів, вищого державного навчального закладу “Українська медична стоматологічна академія”, Запорізької державної медичної академії післядипломної освіти. При цьому автору належить розробка карт експертних оцінок, аналіз та узагальнення їх результатів.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, викладені у дисертації, оприлюднені:

1) на міжнародному рівні - на ХІ конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Полтава, 2006) та конференціях: “Менопауза: гормони і мозок, психіка і соматика” (Івано-Франківськ, 2003); “Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение” (Євпаторія, 2006); “Глюкокортикоїд-індукований остеопороз: клініка, діагностика, профілактика та лікування” (Івано-Франківськ, 2006); “Соціальна політика, соціальна робота й охорона здоров’я: як Україні досягти європейського рівня якості послуг?” в межах проекту ТАСІС “Посилення регіональних соціальних служб” (Київ, 2007); конференції з нагоди Всесвітнього дня здоров’я 2007 р., присвяченого міжнародній безпеці у сфері охорони здоров’я, “Інвестуючи в здоров’я, збудуємо більш безпечне майбутнє” (Київ, 2007);

2) на державному рівні - на ІХ з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Вінниця, 2007) та конференціях: “Фінансово-економічні засади реформування охорони здоров’я в Україні: нові законодавчі ініціативи” (Київ, 2004); “Підготовка сімейних лікарів та моделі впровадження сімейної медицини в Україні” (Чернівці, 2005); “Актуальні проблеми медико-соціальної експертизи, профілактики інвалідності та реабілітації інвалідів” (Дніпропетровськ, 2006); “Становлення сімейної медицини в Україні” (Тернопіль, 2006); “Проблема ефективності використання наукових інформаційних ресурсів в охороні здоров’я та інші проблеми медичного наукознавства” (Івано-Франківськ, 2007).

3) на регіональному рівні – на конференції “Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування” (Івано-Франківськ, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 38 наукових праць, у тому числі 24 статті у фахових виданнях, регламентованих ВАК України, 8 - у матеріалах наукових конгресів, з’їздів, конференцій; видано методичні рекомендації, два інформаційних листи, два нововведення, отримано патент України на корисну модель.

Структура та обсяг роботи. Дисертація складається із вступу, аналітичного огляду наукової літератури, програми досліджень та методичного апарату, чотирьох розділів власних досліджень та аналізу отриманих даних, узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків.

Текст дисертації викладений у двох томах (власне дисертація на 318 сторінках і додатки на 155 сторінках), містить 83 таблиці та 52 рисунки. Бібліографія включає 414 джерел, із них кирилицею - 282, латиною -132.

Основний зміст роботи

 

Програма, матеріали та методи дослідження. Досягнення головної мети дослідження потребувало наявності спеціальної, розробленої на основі методики системного підходу, програми (рис. 1), яка передбачала його виконання у п’ять етапів із використанням адекватних методів (рис. 2), що

 

Аналіз наукових праць, нормативно-правових актів, статистично-довідникових матеріалів: всього 414 джерел, з них 132 іноземних

Вивчення демографічних показників

Вивчення первинної інвалідності

Вивчення захворюваності за даними: звертань в ЛПЗ, медичних оглядів та медико-соціологічного опитування

Дані про чисельність і склад населення області за 1995-2005 рр.; Дані Всеукраїнського перепису населення (2001 р.) Лікарські свідоцтва про смерть за 1995-2001 рр., ф.106/о (64708 од.)

Статистичні талони МСЕК за 2005 р. (7438 од.); Статистична звітність МОЗ України за 1999-2005 рр., ф. 14 (7 од.);

Комп’ютерна база даних обробки “Талонів амбулаторного пацієнта” (ф. 025-6/о) поліклініки № 2 м. Івано-Франківська за 2003 р. (11 од.); Статистична звітність МОЗ України за 1996-2005 рр., фф. 7, 35 (20 од.); Анкети вивчення чинників середовища, стану здоров’я, якості життя та медичного обслуговування за 2002-2005 рр. (840 од.)

Анкети вивчення чинників середовища, стану здоров’я, якості життя та медичного обслуговування за 2002-2005 рр. (967 од.)

Обґрунтування, розробка та впровадження

Оцінка ефективності

Методичні рекомендації; 2 інформаційні листи; патент України на корисну модель; 38 публікацій, з них 24 – у фахових виданнях ВАК України, 8 – у матеріалах конгресів, з’їздів, конференцій, наукових виданнях

Карти експертних оцінок (25 од.); Статистична звітність МОЗ України за 2002-2005 рр.

Рис. 1. Програма, матеріали та обсяги дослідження

	Системного підходу Контент-аналіз Бібліосемантичний Медико-статистичний Соціологічний Епідеміологічний Математичного моделювання Структурно-логічний аналіз Графічний Експертних оцінок Економічні		I–V I-V I II-V II-V II-V III II-V II-V IV, V IV, V

Рис. 2. Методичний апарат дослідження

забезпечило можливість отримання достатньо повної, достовірної інформації для оцінки стану об’єкта та предметів, що вивчалися.

Реалізація завдань першого етапу дозволила визначити напрямки вирішення проблем, що супроводжують жінок інволюційного періоду.

Другий етап присвячувався оцінці стану здоров’я і якості життя жінок віком від 40 років і старших з метою виявлення соціально значущих проблем, пов’язаних із менопаузою.

Завданням третього етапу дослідження стало визначення чинників ризику та моделювання їх впливу на здоров’я жінок у пери- та постменопаузі.

Четвертий етап дослідження дозволив оцінити стан медичного обслуговування жінок.

Результати аналізу медико-організаційних чинників разом із встановленими закономірностями та особливостями впливу чинників ризику на формування здоров’я досліджуваного контингенту дозволили на п’ятому, заключному, етапі науково обґрунтувати і розробити функціонально-структурну модель системи управління здоров’ям жінок у пери- та постменопаузі та ввести до неї якісно нові складові: схему комплексного спостереження за станом здоров’я жінок у пери- і постменопаузі та схему інформаційно-освітнього забезпечення жінок медико-санітарними знаннями.

Особливістю даної роботи стало те, що напрацьовані наукові обґрунтування ще в процесі дослідження впроваджувались в практику. Оцінку ефективності запропонованої моделі і її якісно нових складових здійснювали двома шляхами: методом експертних оцінок та на підставі обраних показників.

Таким чином, запропонована програма дослідження та її методичний апарат дозволили отримати репрезентативні дані, вирішити поставлені завдання на кожному з етапів, отримати достовірні результати, покладені в основу обґрунтування системи управління здоров’ям жінок у пери- та постменопаузі.

Основні результати досліджень та їх обговорення. Встановлено, що загальна смертність жінок у віці понад 40 років, хоча практично на третину нижча (на 28,6 %), ніж серед чоловіків (р<0,001), проте стабільно висока: впродовж 1995-2001 рр. її величини коливались у межах 22,6-24,4 ‰.

Формування показника залежить від вікової структури населення та місця проживання, підтвердженням чому є наступні дані.

Найвищі рівні смертності досліджуваного контингенту населення реєструються в сільських поселеннях (2673,39±13,27 випадків на 100 тис. населення проти 1895,74±14,27 відповідних випадків серед міських жінок віком від 40 років і старших, р<0,001), зокрема рівнинних районів (2868,83±21,84 випадків на 100 тисяч населення, р<0,001), де більш виражене постаріння населення.

Стандартизовані за віком коефіцієнти однакові у містах і селах (відповідно 2334,07 і 2375,73 випадків на 100 тисяч населення) та найвищі у гірських районах (2491,82 випадків на 100 тисяч жителів) із складними, у тому числі для організації медичної допомоги, клімато-географічними умовами.

Рівні смертності зростають із віком в експоненційній прогресії: з 196,32±7,36 випадків на 100 тисяч жінок 40-44 років аж до 7442,94±35,00 випадків на 100 тисяч відповідного населення віком понад 70 років.

Смертність досліджуваного контингенту жінок призводить до значних соціально-економічних збитків, особливо в перименопаузі, в період якої реєструються найвищі рівні потенційно втрачених років життя внаслідок недожиття до 65 років, тобто смертності у соціально активному віці - 6729,56±49,23 років на 100 тисяч 50-54 річних працездатних жінок (рис. 3).

Структура загальної смертності жінок неоднакова у різні періоди життя (рис. 4) та відрізняється від аналогічної у чоловіків, що може розцінюватись, як наслідок впливу на її формування інволюційних гормональних змін .

Так, при аналізі показників по п’ятирічних вікових групах встановлено, що у пре- та перименопаузі (40-54 роки), першопричиною смерті жінок є злоякісні новоутворення (33,92-34,57 %). В їх структурі половину випадків становлять пухлини молочної залози та статевих органів (40,24-52,42 %), тренди інтенсивних коефіцієнтів смертності від яких, на відміну від стабільного повікового зростання величин показника по інших локалізаціях, демонструють залежність від періодів гормональної інволюції: стрімкий приріст в пременопаузі (з 30,37±2,90 випадків на 100 тисяч жінок 40-44 років до 55,51±4,22 аналогічних випадків у 45-49 років і до 91,91±5,95 випадків на 100 тисяч населення у 50-54 роки, р<0,001), помірний – в ранній постменопаузі (до 118,55±6,15 випадків на 100 тисяч 60-64 річних жінок, р<0,01) і відсутність приросту (стаціонарні рівні) у віці понад 65 років (118,99±4,60 - 120,22±6,25 випадків на 100 тисяч відповідного населення, р>0,05).

Висока частка візуальних форм злоякісних новоутворень (молочної залози, вульви, вагіни та шийки матки) серед інших гормонозалежних пухлин - причин смерті жінок віком від 40 років та старших (66,37-83,37 %) засвідчує недоліки вчасної прижиттєвої діагностики.

Виявлено відмінності смертності внаслідок злоякісних новоутворень залежно від клімато-географічних та екологічних чинників: у промислових зонах (містах, передгірських районах) рівні її як інтенсивних, так і стандартизованих за віком показників, найвищі - 260,58±5,33 випадків на 100 тисяч міських жінок віком понад 40 років проти 229,32±3,94 випадків у сільських поселеннях (р<0,001), а стандартизовані за віком - відповідно 295,34 та 215,21 випадків на 100 тисяч населення, у тому числі 260,77 аналогічних випадків у передгірських районах.

Смертність від хвороб системи кровообігу серед досліджуваного контингенту жінок значно нижча, ніж серед чоловіків (1643,78±8,22 проти 1732,65±25,68 випадків на 100 тисяч населення, р<0,001), хоча з віком (до 75-80 років) та зниженням кардіопротекторної дії жіночих статевих гормонів різниця в показниках поступово вирівнюється. Відповідно до цього серцево-судинні захворювання стають провідною причиною смерті жінок у віці понад 55 років життя. Разом з тим, у віковій категорії жінок 40-54 років встановлені найвищі показники питомої ваги раптової серцево-судинної смерті (від 56,02 % до 72,83 % у відповідних вікових групах) серед усіх летальних випадків від хвороб системи кровообігу, що ми схильні розглядати як наслідок недостатньої настороженості лікарів стосовно патології серцево-судинної системи у жінок, а також недостатньої обізнаності самих жінок щодо згаданого ризику.

Експоненційний приріст показника смертності від хвороб системи кровообігу з віком (з 43,90±3,48 випадків на 100 тисяч жінок 40-44 річного віку до 5544,54±30,52 випадків на 100 тисяч 70 річних і старших, р<0,001) формується в основному за рахунок ішемічної хвороби серця, частка якої серед інших захворювань цього класу зростає із 44,65 % в 40-44 річному віці до 86,62 % у понад 70 років. Друге-третє місце серед серцево-судинних захворювань - причин смерті жінок стабільно припадає на судинні ураження головного мозку та гіпертонічну хворобу. При цьому особливо вагомим їх внесок є у пери- та ранній постменопаузі, коли частка смертей жінок від цереброваскулярних уражень сягає третини (33,70-29,56 % в 45-59 річному віці), а діагноз гіпертонічної хвороби зустрічається у чверті випадків (22,46-25,83 %).

Травми, отруєння та деякі інші наслідки дії зовнішніх причин посідають третє місце (7,42-14,63 %) в структурі причин смертності лише жінок працездатного віку (40-54 роки), більше в промислових зонах (48,26±2,30 випадків на 100 тисяч міських жителів проти 30,48±1,44 випадків на 100 тисяч сільських жителів, р<0,001) та в регіонах із складними клімато-географічними умовами (39,81±2,70 випадків на 100 тисяч населення гірських районів, р<0,05). Встановлено зв’язок вказаної причини смерті із зловживанням алкоголю (r_ху = 0,95, р<0,001). Відповідно, смертність від травматизму чоловіків віком понад 40 років у 5-6 разів перевищує аналогічну у жінок (207,96±8,96 випадків проти 37,28±1,25 випадків на 100 тисяч відповідного населення, р<0,001). При цьому у 126,05±11,36-138,86±14,96 випадках на 100 тисяч чоловіків 40-59 років у лікарських свідоцтвах про смерть вказується на зв’язок із вживанням алкоголю, в той час як серед жінок цього ж віку аналогічні показники майже у 8 разів нижчі - 16,02±2,42–18,54±2,68 випадків на 100 тисяч відповідного населення (р<0,001).

Разом з тим показано, що тренди частоти летальних випадків жінок внаслідок хвороб кістково-м’язової системи та сполучної тканини і травматизму характеризуються двофазністю: зростанням смертності у 50-59 років і після 65 років (р<0,01), що може бути пов’язане із двома типами остеопорозу – постменопаузальним і сенільним.

Встановлені випадки некоректності обліку лікарями важливих причин смерті (судинних уражень мозку, гіпертонічної хвороби, злоякісних новоутворень, остеопорозу тощо), зокрема у сільській та гірських місцевостях, що є наслідком залежності ранньої прижиттєвої діагностики та повноти реєстрації хвороб від таких медико-організаційних чинників, як територіальна доступність медичного обслуговування, наявність сучасного діагностичного обладнання, рівень кваліфікації лікарів тощо .

Аналіз показників первинної інвалідності жінок 40-54 років засвідчив, що її рівні також нижчі, ніж серед чоловіків (97,77±2,54 випадків на 10 тисяч населення проти 128,66±3,02 випадків, р<0,001), проте достатньо високі, особливо у перименопаузі (112,57±4,58 - 115,75±5,14 випадків на 10 тисяч жінок 45-54 років). Приріст показника в динаміці з 83,0 випадків на 10 тисяч відповідного населення у 1999 році до 97,8 випадків у 2005 році створює прогностичну тенденцію до подальшого можливого зростання його величини у 2010 році аж до 111,2 випадків на 10 тисяч жінок відповідного віку, а відповідно до зростання соціально-економічного тягаря.

Провідними причинами інвалідизації вказаного контингенту населення є хвороби системи кровообігу (27,29 %), новоутворення (19,75 %), хвороби кістково-м’язової системи (11,31 %), нервової системи (7,72 %) і травматизм (6,64 %).

Первинна інвалідність жінок 40-54 років внаслідок хвороб системи кровообігу також нижча, ніж серед чоловіків (26,68±1,33 випадків проти 42,63±1,72 випадків на 10 тисяч відповідного населення, р<0,001). Однак ця різниця формується за рахунок ішемічної хвороби серця (р<0,001) та захворювань артерій і вен (р<0,01), оскільки первинна інвалідність жінок від судинних уражень мозку та ревматизму не відрізняється (р>0,05), а від гіпертонічної хвороби вдвічі перевищує аналогічну серед чоловіків (р<0,001), що в черговий раз підкреслює важливість їх своєчасної діагностики.

Вплив гормональних змін, пов’язаних із менопаузою, проявляється вищим рівнем, порівняно із чоловіками, інвалідизації жінок внаслідок новоутворень (19,31±1,13 проти 12,68±0,95 випадків на 10 тисяч відповідного населення, р<0,001), більшість яких - це пухлини молочної залози та статевих органів (59,09 %). Висока частка візуальних форм серед вказаних злоякісних новоутворень (69,23 %), а також важкість інвалідності (дві третини, 76,92 %, із вперше визнаних є інвалідами І та ІІ груп) підтверджує вже зроблений при аналізі показників смертності висновок про значні недоліки раннього виявлення пухлин та соціально-економічні збитки, до яких це призводить.

Серед інших вагомих причин первинної інвалідності жінок 40-54 років на можливий зв’язок із обмінними порушеннями внаслідок менопаузи, зокрема остеопорозом, вказує висока питома вага хвороб кістково-м’язової системи та сполучної тканини і травматизму (сумарно 17,95 %).

Аналіз показників загальної та первинної захворюваності жінок віком від 40 років і старших за даними звертань в лікувально-профілактичні заклади засвідчив, що їх рівні (відповідно 903,85±4,17 і 270,44±2,28 випадків на 1000 населення) у 2-3 рази нижчі, ніж загальноукраїнські для всього населення, але вищі, ніж у чоловіків (850,64±4,59 ‰ і 261,33±2,54 ‰, р<0,01), за рахунок захворюваності жінок у перименопаузі (45-54 роки, р<0,001), оскільки в решті вікових груп гендерна різниця порівнюваних коефіцієнтів несуттєва (р>0,05).

До структури поширеності та захворюваності жінок віком від 40 років і старших найвагоміший вклад вносять хвороби системи кровообігу (відповідно 28,31 % та 10,69 %), органів травлення (19,20 % і 8,93 %), органів дихання (15,01 % і 35,66 %), кістково-м’язової системи та сполучної тканини (15,01 % і 11,35 %), ока та придаткового апарату (7,9 % і 10,92 %) та інші.

Встановлено, що тренд показників загальної і первинної захворюваності характеризується двофазністю (р<0,001): перше стрімке зростання рівнів припадає на пери- і ранню постменопазу з максимальними значеннями у 50-59 років (відповідно 1143,89±14,96 ‰ та 115,22±2,95 ‰), друге – на 65-69 років (1313,60±17,53 ‰ та 113,50±5,15 ‰), що відображає не тільки вплив гормональних інволюційних та вікових змін на формування здоров’я жінок, але і їх залежність від медико-організаційних та немедичних, головним чином соціально-економічних, чинників. Зокрема, загальні низькі різні захворюваності жінок за даними звертань та їх зниження у 60-64 та після 70 років життя є очевидним наслідком недостатнього виявлення і обліку захворювань, а також зменшення рівня доходів при виході на пенсію, відсутності потреби в листках непрацездатності, накопичення досвіду самолікування тощо.

Поглиблений аналіз узагальнених за десятирічний період (1996-2005 р.) показників захворюваності жінок віком від 40 років і старших на злоякісні новоутворення підтвердив її залежність від періодів менопаузи. Хоча, рівні показника в цілому зростають з віком, однак по пріоритетних його причинах – пухлинах молочної залози та жіночих статевих органів (38,51 %), набуваючи стрімких темпів приросту в пременопаузі (сумарно з 55,53±3,25 випадків на 100 тисяч населення у 35-39 років до 102,52±4,37 аналогічних випадків у 40-44 та 172,32±6,02 випадків у 45-49 років, р<0,001), утримують максимальні значення захворюваності (216,38±7,11 - 228,58±7,87 випадків на 100 тисяч населення, р>0,05) протягом всього періоду ранньої та пізньої постменопаузи (50-69 років) і знижуються у віці понад 70 років (152,55±4,22 випадків на 100 тисяч населення, р<0,001).

Слід зазначити, що на фоні стабільності в динаміці коефіцієнтів захворюваності (впродовж 1996-2005 років) і смертності (за 1995-2001 роки) на злоякісні новоутворення в цілому, їх рівні стосовно пухлин молочної залози і тіла матки зросли відповідно на 33,90 % і 48,26 % (по показниках захворюваності) та на 32,0 % і 56,5 % (по показниках смертності).

Рівні захворюваності жінок віком від 40 років і старших за даними медичних оглядів (194,80±6,24 випадків на 100 обстежених) вдвічі переважають аналогічні, зареєстровані за даними звертань в лікувально-профілактичні заклади (рис. 5), що в черговий раз засвідчує недоліки обліку хронічних захворювань.

Показникові патологічної ураженості жінок, аналогічно коефіцієнту загальної захворюваності, притаманний максимальний приріст рівнів у перименопаузі (з 141,46±13,13 випадків на 100 обстежених 40-44 років до 214,43±14,87 випадків у 50-54 роки, р<0,01), які у вказаному віці є достовірно вищими, ніж серед чоловіків-однолітків (р<0,05). У наступних вікових групах частота хронічних захворювань за даними медичних оглядів практично незмінна (р>0,05) - на рівні 212,70±18,37 - 233,33±25,46 випадків на 100 оглянутих, що доводить немедичний генезис зниження показників захворюваності (за даними звертань) у 60-64 та після 70 років.

Звертає на себе увагу, що перші рангові місця структури показників патологічної ураженості і загальної захворюваності, зареєстрованої при звертанні за медичною допомогою, подібні, що вказує на визначальну роль хронічних хвороб у формуванні захворюваності жінок віком понад 40 років. Так, структуру патологічної ураженості досліджуваного контингенту населення головним чином складають хвороби системи кровообігу (27,62 %), органів травлення (22,38 %), органів дихання (12,73 %), ока та придаткового апарату (8,52 %), кістково-м’язової системи та сполучної тканини (6,78 %), а також хвороби сечостатевої системи (5,95 %), нервової системи (5,44 %), новоутворення (5,34 %) та інші.

Аналіз результатів медичних оглядів дозволив встановити значні резерви виявлення хронічних захворювань, починаючи із 40 років ще на стадії “передзахворювань”, зокрема таких соціально вагомих, як хвороби системи кровообігу та новоутворення. Так, серед жінок 40-49 років у 32,47-43,40 % обстежених встановлено ознаки напруження адаптації різного ступеню за рівнем артеріального тиску (передгіпертонію), у 48,57-52,94 % вже виявлені зміни на ЕКГ, діагностовано 7,32±2,88 - 14,29±3,41 випадків (на 100 оглянутих) передракових захворювань молочної залози та статевих органів.

Разом з тим, результати вивчення захворюваності за даними інтерв’ю засвідчили недостатню поінформованість жінок віком від 40 років і старших стосовно наявності у них хронічних захворювань. Значна частка респондентів, у яких при медичних оглядах виявили хвороби, не вказували про них в анкетах. Особливо це стосується новоутворень (92,12 % хворих, р<0,05), захворювань системи кровообігу (37,03 %, р<0,001), органів дихання (27,58 %, р<0,01), кістково-м’язової системи та сполучної тканини (45,58 %, р<0,01), сечостатевої системи (47,24 %, р<0,01), нервової системи (77,36 %, р<0,001), вуха і соскоподібного відростка (77,78, р<0,001), ока та придаткового апарату (91,39 %, р<0,001) тощо, тобто тих, що призводять до інвалідності і смертності, в тому числі у працездатному віці.

Дані опитування разом із даними медичних оглядів дозволили встановити, що фактична поширеність захворювань серед жінок віком від 40 років і старших у 3,5-4 рази вища від офіційно зареєстрованої за даними звертань у лікувально-профілактичні заклади, що відображає значний дефіцит задоволення потреби у медичній допомозі досліджуваному контингенту населення.

Суб’єктивно серед симптомів менопаузи домінуюче значення мають психопатологічні (втомлюваність, дратівливість, зниження працездатності, тривожність, депресія тощо), тренд частоти яких характеризується двофазністю (рис. 6). Перший пік їх поширеності (63,21 %) пов’язаний із ранніми менопаузальними вегето-судинними симптомами (головний біль, серцебиття, пітливість, приливи, зміни артеріального тиску), максимум частоти яких припадає на ранню постменопаузу (54,18-54,86 % у 50-59 років). Другий пік (66,99 %) супроводжує наростання пізніх соматичних симптомів у віці понад 65 років (56,53-57,52 %). Співпадіння піків частоти психопатологічних симптомів із наведеним зростанням показників захворюваності за даними звертань вказує на те, що останні спровоковані погіршенням самопочуття жінок у названі періоди життя.

Оцінка обчислених на підставі показників смертності та коефіцієнтів захворюваності за даними звертань і медичних оглядів інтегральних індексів здоров’я (за методикою Л.Є. Полякова і Д.М. Малінського, 1986), які відображають частку максимально можливого рівня здоров’я в кожній віковій групі, підтвердила, що підґрунтям суб’єктивної самооцінки здоров’я є його об’єктивний стан. Так, хоча в цілому за період спостереження інтегральний індекс здоров’я жінок погіршується більш, як наполовину (на 56,67 % в показниках наочності), однак при цьому його тренд також характеризується двофазністю (рис. 7).

Перше значне погіршення стану здоров’я жінок припадає на 45-54 роки (з 78,00 % в 40-44 роки до 59,80 % в 45-49 років і аж до 49,20 % у 50-54 роки). Протягом наступних 10 років життя розглянутий індекс залишається досить стабільним (47,20-46,40 % у 55-64 роки) із послідуючим суттєвим зниженням вже після 65 років життя (до 40,20 % у 65-69 років і найнижчого значення - 33,80 % у 70 річних і старших). Таким чином, об’єктивно підтверджені два кризових періоди стану здоров’я жінок: 45-54 роки та після 65 років життя, перший з яких пов’язаний із гормональними інволюційними змінами, оскільки припадає на перименопаузу, а другий - із віковими змінами.

Як видно на рис. 7, наведене супроводжується зниженням якості життя, оціненої за критеріями (фізичними, психологічними, рівнями незалежності, громадського життя, довкілля, духовності), рекомендованими ВООЗ (1995). Завдяки адаптивним можливостям людського організму, якість життя погіршується вдвічі меншими темпами, ніж об’єктивний рівень здоров’я (на 22,77 % в показниках наочності за весь період спостереження). Наявність прямого сильного взаємозв’язку між об’єктивно визначеним станом здоров’я і рівнем якості життя підтверджена кореляційно-регресійним аналізом (r_xy=0,86, r²=0,73, р<0,05). Тобто, якість життя жінок у пери- та постменопаузі на 73,46 % залежить від стану здоров’я.

З огляду на те, що головні формуючі негативний стан здоров’я жінок хвороби відносяться до неепідемічних, нашим наступним завданням стало визначення та моделювання впливу екзо- та ендогенних чинників ризику на їх виникнення і розвиток з метою розробки цілеспрямованих заходів профілактики.

Встановлено, що за показниками соціально-економічного благополуччя (рівнем матеріального добробуту, освіти і зайнятості) жінки у віці від 40 років і старші є соціально вразливішою групою населення, ніж чоловіки-однолітки (табл. 1), що знижує фінансову та культурну доступність медичної допомоги та порушує їх право на неї. При цьому соціально-економічний статус жінок погіршується з віком (р<0,001) і значно нижчий серед осіб з хронічними захворюваннями, порівняно із здоровими (р<0,05). Наявність взаємозв’язку між бідністю і здоров’ям жінок підтверджена статистично: коефіцієнти парної кореляції r_ху між частотою хронічних хвороб і рівнями освіти, матеріального благополуччя, зайнятості та задоволеності життям дорівнюють відповідно: -0,91; -0,87, -0,86, -0,84 (р<0,05).

Таблиця 1

Порівняльна характеристика чинників соціально-економічного благополуччя жінок і чоловіків віком від 40 років і старших (2003)

Найменування чинника, одиниця вимірювання	Жінки	Чоловіки	р
Середньомісячний дохід, у грн.	139,33±3,82	196,82±22,02	<0,05
Дохід, нижчий від прожиткового мінімуму, на 100 опитаних	96,45±0,82	89,96±1,90	<0,01
Низька самооцінка рівня матеріального благополуччя, на 100 опитаних	60,14±2,08	48,76±2,97	<0,01
Освіта, нижче середньої, на 100 опитаних	7,03±1,08	2,84±0,99	<0,01
Вища освіта, на 100 опитаних	26,49±1,87	36,52±2,87	<0,01
Не працюють, на 100 опитаних	49,64±2,12	38,65±2,90	<0,01

Професійний маршрут більшості опитаних жінок із хронічними захворюваннями (71,98±2,80 %, р<0,001), пов’язаний із тривалим (понад 10 років) впливом професійних шкідливостей, серед яких найвагомішим є нервово-емоційне напруження (28,55±1,94 %), що пояснюється переважним характером зайнятості (в освіті, медицині, сфері обслуговування). Наведене несприятливо впливає на здоров’я жінок в менопаузі (r_ху=0,93, р<0,05) та підвищує ризик захворіти (відносний ризик за даними стратифікаційного аналізу r=1,91, р<0,05).

Виявлено, що важливими для формування здоров’я жінок є й рівні соціальної підтримки та соціальної активності. В середовищі жінок віком понад 40 років, порівняно із чоловіками-ровесниками, вищою є поширеність об’єктивної одинокості (29,32±1,93 % неодружених жінок проти 15,90±2,17 % чоловіків, р<0,001) та суб’єктивного його відчуття (18,91±1,67 % жінок проти 9,96±1,79 % чоловіків, р<0,001). Вплив розглянутих чинників на здоров’я жінок доводять достовірні (р<0,05) сильні взаємозв’язки між часткою хронічних хворих та одиноким проживанням (r_ху=0,88), почуттям самотності (0,86) і взаємовідносинами у сім’ї (-0,87). При цьому їх частки зростають з віком (р<0,001) та більш акцентовані у групі “хворих” (група здоров’я Д3) (р<0,05), що вказує на важливість медико-соціальної та психологічної допомоги, зокрема серед хворих осіб похилого віку, у яких ослаблюються чинники компенсації самотності: активне громадське життя та турбота про близьких.

Більшість опитаних жінок висловлювали невпевненість у майбутньому (64,53±2,05 %), стурбованість станом довкілля (62,18±2,07 %) та політичною ситуацією (53,99±2,12 %), значна частина їх відзначали, що зазнають постійних стресів (40,98±2,10 %). Всі названі фактори достовірно частіше поширені серед жінок 40-59 років із хронічними захворюваннями (р<0,05). Їх наявність збільшує ризик захворювань у 1,64-1,97 рази (р<0,05), а обернений взаємозв’язок із часткою хронічних хворих (r_ху=-0,94, р<0,05) вказує на те, що дистреси відграють важливу роль у формуванні стану здоров’я жінок, особливо в пре- і перименопаузі, тобто у ще працездатному віці.

Встановлено, що жінки, зокрема “хворі,” порівняно із чоловіками віком від 40 років, гірше оцінюють стан власного здоров’я (40,24±2,41 % проти 29,25±3,12 %, р<0,01) і рівень невдоволеності ним зростає із віком (р<0,001). Доведено, що для досліджуваного контингенту низька самооцінка власного здоров’я є найвагомішим соціально-психологічним чинником ризику, який не тільки сильно взаємопов’язаний із частотою хронічних хвороб (r_ху=0,83, р<0,05), але й у 4,33 разу збільшує їх прогностичну імовірність (р<0,05).

Результати соціологічного дослідження засвідчили, що жінки у віці понад 40 років дотримуються більш здорового способу життя, ніж чоловіки. Зокрема, зловживання алкоголем та куріння поширені серед них у 6-10 разів рідше (р<0,001). Однак встановлена тенденція до омолодження та фемінізації шкідливих звичок (р<0,05) дає можливість спрогнозувати на майбутнє зростання впливу означених чинників на формування здоров’я жінок у пери- та постменопаузі.

Разом з тим встановлене значне поширення гіподинамії в досліджуваній популяції (76,59±1,80 %). Її компенсація жінками за рахунок інтенсивнішої домашньої роботи зменшується із віком та накопиченням хронічних захворювань (р<0,01).

Показано, що якісно і кількісно харчування досліджуваних груп жінок погіршується із віком та станом здоров’я паралельно із зниженням матеріально-економічного добробуту (р<0,01). В той же час регулярність прийому їжі з віком і переходом на домашній режим харчування покращується (р<0,001). На фоні загального нераціонального стереотипу харчування населення жінки віком понад 40 років за рівнем вживання шкідливої їжі (соленої, жирної) харчуються більш раціонально, ніж чоловіки (р<0,05). При цьому результати парного кореляційно-регресійного аналізу показали наявність сильного достовірного (р<0,05) зворотного взаємозв’язку між рівнем захворюваності жінок старших 40 років і нерегулярним харчуванням (r_ху=-0,91) та споживанням жирної їжі (-0,84), а стратифікаційний аналіз довів, що неякісне, недостатнє харчування та вживання соленої їжі достовірно (р<0,05) підвищує ризик хронічних хвороб у жінок відповідно у 2,26, 1,81 та 1,64 рази.

Виявлено, що серед жінок, зокрема із групи “хворих”, значно частіше, ніж серед чоловіків, поширені такі ендогенні фактори ризику основних неепідемічних захворювань, як обтяжений спадковий анамнез (36,67±2,07 % проти 29,45±2,75 %, р<0,05), надмірна маса тіла (22,84±1,84 % проти 10,22±1,83 %, р<0,001) та артеріальна гіпертензія (51,00±2,13 % проти 37,23±2,88 %, р<0,001). Статистично також підтверджено, що підвищений артеріальний тиск і тахікардія, які є ознаками дизадатації організму, посилюють імовірність розвитку хронічних хвороб, асоційованих з менопаузою, відповідно у 3,69 і 2,03 разу (р<0,05), а несприятливий спадковий анамнез - у 2,77 разу (р<0,05).

Таким чином, результати дослідження наочно довели, що особливістю формування стану здоров’я жінок у пери- та постменопаузі є його залежність головним чином від соціально-психологічних, ендогенних, соціально-економічних та виробничих чинників і меншою мірою від поведінкових чинників індивідуального способу життя.

При цьому встановлено, що більше, як утричі, зростає ризик хронічних хвороб, асоційованих з менопаузою, за умови наявності низької самооцінки здоров’я та артеріальної гіпертензії, що стало підставою для розрахунку множинної кореляційно-регресійної математичної моделі прогнозування (коефіцієнт множинної кореляції R=0,902, р<0,01) на дільниці частки хронічно хворих жінок віком від 40 років і старших:

Y=41,929+0,601X₁+0,343X₂,

де Y - питома вага осіб із хронічними захворюваннями (група здоров’я Д3); Х₁ – частка респондентів, у яких звичний артеріальний тиск підвищений або нестабільний; Х₂ – частка респондентів, які оцінюють свій стан здоров’я як незадовільний чи досить поганий.

Запропонована математична модель дозволяє з високою імовірністю (р<0,01) розраховувати прогнозовану чисельність жінок віком від 40 років і старших із хронічними хворобами. Різниця між отриманим числом і фактично зареєстрованою групою хронічних хворих складає резерв діагностики.

Встановлено, що, незважаючи на задовільний рівень забезпеченості лікарями і достатню мережу закладів охорони здоров’я, незадовільними залишаються укомплектованість (на 72,1 %), рівень кваліфікації (38,8 % проатестованих в області і 58,6 % в Україні) та навантаження (майже 2000 населення на одну фізичну особу) лікарів загальної практики/сімейної медицини (ЗПСМ), що на фоні низького рівня соціально-економічного благополуччя жінок, зменшує доступність та обмежує їх право на якісну медичну допомогу. Разом з тим, зосередження надання медичної допомоги жінкам переважно на вторинному та третинному рівнях, а сучасних дороговартісних методів верифікації діагнозів (комп’ютерної томографії, маммографії, денситометрії) – на третинному або у приватному секторі медицини, також негативно впливає на їх доступність.

Медичне обслуговування жінок в Україні забезпечує подвійна мережа закладів (загальносоматична та акушерсько-гінекологічна), що поряд із наявністю права вільного вибору лікаря при багаточисельності проявів менопаузи, незавершеністю процесу узгодження нормативно-правових актів і стандартизації медичних послуг призводить до відсутності у лікарів первинної медико-санітарної допомоги інтегрованої інформації про жінок.

Результатом наведеного є структурно-функціональні диспропорції в наданні медичної допомоги, зокрема недостатність надання амбулаторно-поліклінічної допомоги (2,87 відвідувань в середньому впродовж року на одну жінку проти 5,78 розрахованих мінімально потрібних), особливо в частині профілактичних технологій. Так, на відвідування з приводу захворювань припадає 78,4 % середньорічних звернень в медичні установи (2,25±0,33 разу), а з приводу медичних оглядів - лише 21,6 % (0,62±0,36 разу). Як наслідок, за останніх три роки (за даними інтерв’ю) майже половина жінок не охоплювалась повним оглядом шкіри і тіла (43,60±2,10 %), пальпацією лімфатичних вузлів (43,24±2,10 %) та щитоподібної залози (47,39±2,12 %). Переважній більшості жінок-респондентів (81,62±1,64 %) не проводилось профілактичне пальцеве дослідження прямої кишки, а 32,25±1,98 % жінок не пригадують, щоб проходили огляд порожнини рота. Особливим упущенням слід вважати той факт, що майже третині жінок в пери- та постменопаузі не проводилась пальпація молочних залоз спеціалістом (28,11±1,91 %), огляд акушером-гінекологом (34,65±2,02 %), майже половина жінок (44,68±2,11 %) не охоплювалась цитоцервікальним скринінгом. Практично кожна п’ята жінка не проходила електрокардіографію (18,38±1,64 %) та скринінг цукру крові (20,72±1,72 %), а кожна друга (54,23±2,11 %) – визначення рівня холестерину.

Недостатній обсяг надання амбулаторно-поліклінічної допомоги і недотримання стандартів профілактичних технологій призводять до соціально-економічних збитків внаслідок високих: рівня госпіталізації (38,48±2,07 %) та середньої тривалості стаціонарного лікування (22,28±0,92 днів), а також наведених коефіцієнтів інвалідності та смертності як результату запізнілої діагностики злоякісних пухлин, хвороб системи кровообігу тощо.

В результаті опитування встановлено, що основними причинами невдоволення жінок віком від 40 років і старших медичною допомогою є економічні - висока вартість медикаментів (68,35±2,70 %) та медичних послуг (37,04±2,80 %), при задовільному рівні довіри до лікарів та прагнення більшості з них (68,92±1,98 %) до постійного обслуговування дільничним (сімейним) лікарем.

Шляхом експертних оцінок методом матриці критичних чинників підтверджено, що найважливішими медико-організаційними факторами, які впливають на здоров’я і визначають доступність якісної медичної допомоги є: обсяг виконання медико-технологічних стандартів (9,9 парціальних балів), своєчасність допомоги (9,8), кваліфікація медичного персоналу (9,0), матеріально-технічне забезпечення закладів охорони здоров’я (9,0) та фінансова доступність медичної допомоги (8,8).

Виявлені недоліки свідчать про необхідність формування якісно нової системи медичного обслуговування жінок у пери- та постменопаузі. В основу концептуальних підходів до її формування покладались: рекомендації ВООЗ (1996) і міжнародний досвід, діючі нормативно-правові акти України, результати власних досліджень та експертних оцінок.

Стратегічний напрямок запропонованої функціонально-структурної моделі (рис. 8) спрямовувався на покращання стану здоров’я жінок через реалізацію комплексу заходів первинної, вторинної і третинної профілактики патологічних станів та хвороб, асоційованих з менопаузою. Тактичним напрямком моделі став розподіл соціальних ролей і функціональних взаємозв’язків між зацікавленими в досягненні оптимального рівня здоров’я жінок структурними елементами суб’єкта управління на державному, регіональному, груповому та індивідуальному рівнях.

При цьому особливістю структурної побудови моделі стало включення до неї: 1) існуючих елементів системи охорони здоров’я, причетних до управління здоров’ям досліджуваного контингенту; 2) існуючих складових, але частково змінених за рахунок функціональної їх оптимізації; 3) якісно нових елементів (схеми комплексного спостереження за станом здоров’я жінок у пери- та постменопаузі і схеми інформаційно-освітнього забезпечення їх медико-санітарними знаннями), інтеграція яких з раніше існуючими та функціонально удосконаленими надала моделі, як системі, нових якостей із сприяння досягнення головної мети дослідження.

Таким чином, структурну основу моделі складають наявні ресурси діючої системи охорони здоров’я та медичної допомоги, а її впровадження не вимагає особливих додаткових фінансових витрат.

В той же час, на відміну від раніше існуючих форм профілактики та медичної допомоги жінкам в періоді пери- та постменопаузи, запропонована модель вперше: 1) забезпечує системність та комплексність підходу до вирішення проблеми; 2) визначає в цьому напрямку роль лікаря загальної практики/сімейної медицини (ЗПСМ); 3) дозволяє усунути виявлені диспропорції у наданні медичної допомоги.

 Невід’ємною складовою запропонованої моделі став її якісно новий елемент - схема комплексного спостереження за станом здоров’я жінок (рис. 9), орієнтована на лікаря загальної практики/сімейної медицини, яка ґрунтується на новому підході до розподілу жінок на групи динамічного спостереження на підставі стратифікації ризику хвороб (низький, помірний, високий, дуже високий) з урахуванням не тільки групи здоров’я, а й наявності чинників ризику. Такий підхід відображає сучасні тенденції у формуванні громадського здоров’я і дозволяє лікареві ЗПСМ спрогнозувати ризик виникнення соціально важливих хвороб та їх негативних наслідків, вибрати відповідний комплекс цілеспрямованих заходів первинної, вторинної чи третинної профілактики та оцінити їх ефективність за визначеними критеріями.

Цілі

 

 

Види

профілактики

 Рівні реалізації

 

 Виконавці

 

 

 

Соціальні

ролі

 

 

Форми

реалізації

Примітка:  - існуючі, - частково змінені, - запропоновані елементи системи

З іншого боку, такий прогноз стимулює поінформовану активність жінок до вчасного проходження необхідних оглядів та слідкування за змінами у здоров’ї.

Аналогічний принцип стратифікації ризику покладений і в основу формування груп жінок для цілеспрямованого інформаційно-освітнього забезпечення їх медико-санітарними знаннями, що також є якісно новою складовою функціонально-структурної моделі управління здоров’ям жінок у пери- та постменопаузі.

Відповідна схема (рис.10) передбачає як використання традиційних форм і методів навчання (телебачення, радіо, преса, internet, наочна агітація, лекції, бесіди, друковані матеріали), так і запровадження адаптованих цільових навчальних програм, семінарів та тренінгів для груп жінок, стратифікованих за рівнем ризику розвитку виникнення хвороб, асоційованих з менопаузою. Всеохоплюючий характер цього елементу моделі досягається тим, що мішенями його впливу є цільові групи жінок з різним рівнем ризику (низьким, помірним, високим, дуже високим), а також сім’я і громада, в якій вони проживають.

Згідно висновків експертів, реалізація запропонованої моделі управління здоров’ям жінок у пери- та постменопаузі дозволяє покращити показники охоплення жінок цільовими профілактичними оглядами та обов’язковими обстеженнями (100,00 % експертних висновків), знизити частоту і тривалість рецидивів хронічних захворювань (100,00 %) та первинну інвалідність від них (92,00 %), поліпшити медико-санітарні знання жінок (96,00 %), їх навички самообстеження (96,00 %), підвищити частоту звертання за медичною допомогою (84,00 %) та покращити показники первинної захворюваності жінок (76,00 %).

Підтвердженням цьому є результати впровадження окремих елементів запропонованої моделі на етапах дослідження та при виконанні міської програми “Здоров’я населення і етапи впровадження проекту ВООЗ “Здорові міста” в м. Івано-Франківську” (затверджена рішенням сесії міської ради 11.04.2000 р., термін виконання 2000-2005 рр.), які свідчать про поліпшення профілактичної роботи, зокрема щодо виявлення під час медичних оглядів злоякісних новоутворень молочної залози та жіночих статевих органів (на 87,12–229,23 %), а також діагностики хвороб системи кровообігу, наслідком чого стало підвищення рівнів первинної та загальної захворюваності на ішемічну хворобу серця (на 10,33 і 30,42 %) і гіпертонічну хворобу (на 6,90 і 36,17 %) та стабілізація їх негативних наслідків – судинних уражень мозку (-1,09 % і +18,87 %).

 

1. Організація стандартних оглядів та обстежень в залежності від віку і професії

2. формування груп спостереження (на підставі стратифікації ризику хвороб, асоційованих з менопаузою)

Наявність факторів ризику	Група здоров’я
	Здорові	Практично здорові	Хронічні хворі в стадії:
			компенсації	субкомпенсації	декомпенсації
Без ФР	низький	низький	помірний	високий	високий
1-2 ФР	низький	помірний	високий	високий	дуже високий
3 і > ФР	помірний	високий	високий	дуже високий	дуже високий

Примітка: ФР - фактор ризику

3. Динамічне спостереження за станом здоров'я

Перелік заходів і виконавців	Рівень ризику
	низький	помірний	високий	дуже високий
3.1.Огляди і консультації:
лікар ЗПСМ	1 раз в рік	2 рази в рік	3 рази в рік	4 рази в рік
акушер-гінеколог	1 раз в рік	1 раз в рік *	1 раз в рік *	1 раз в рік *
кардіолог	за потреби	1 раз в рік *	1 раз в рік *	1 раз в рік *
інші лікарі	згідно стандарту оглядів	згідно СДСХ	згідно СДСХ	згідно СДСХ
3.2. Гігієнічне виховання і навчання методик:
лікар ЗПСМ	дотримання здорового способу життя	корекції ФР	корекції ФР, оздоровлення	корекції ФР, оздоровлення та реабілітації
3.3. Лікувальні та реабілітаційні заходи
лікар ЗПСМ	-	згідно СДСХ	згідно СДСХ	згідно СДСХ

Примітка: * - якщо інша частота не передбачена стандартом диспансерного спостереження хворого (СДСХ); ЗПСМ – загальна практика/сімейна медицина

4. Оцінка ефективності спостереження

Критерії ефективності:

·     зростання повноти охоплення жінок цільовими оглядами та обов’язковими обстеженнями ·     зростання протягом року показників захворюваності і подальша їх стабілізація ·     зменшення показників запізнілої діагностики при виявленні онко- та інших захворювань ·     зменшення частоти і тривалості рецидивів хронічних захворювань ·     переведення в легшу групу диспансерного спостереження ·     зменшення інвалідизації ·     зменшення потенційно втрачених років життя внаслідок смертності до 65 років ·     продовження тривалості активного життя ·     поліпшення якості життя жінок ·     покращання медико-санітарних знань жінок ·     покращання рівня засвоєння жінками навичок самообстеження

Рис. 9. Схема комплексного спостереження за станом здоров’я жінок

у пери- та постменопаузі

Висновки

Комплексним соціально-гігієнічним дослідженням виявлені особливості формування стану здоров’я жінок у пери- та постменопаузі в залежності від дії екзо- та ендогенних чинників ризику, встановлена неадекватність існуючих організаційних форм профілактики захворювань, асоційованих з менопаузою, що потребувало наукового обґрунтування якісно нової системи управління здоров’ям вказаного контингенту, впровадження якої довело свою соціальну, медичну та економічну ефективність.

1. Встановлено, що стан здоров’я і якість життя жінок старших 40 років знижується з віком і характеризується двома фазами значного його погіршення – у перименопаузі (45-54 роки) і після 65 років. При цьому, найстрімкіше зниження максимально можливого рівня (інтегрального індексу) здоров’я із 78,0 % у 40-44 роки до 59,8 % у 45-49 років і 49,2 % у 50-54 роки припадає на працездатний соціально активний вік, супроводжується високими показниками первинної інвалідності (112,6±4,6 - 115,8±5,1 випадків на 10 тисяч жінок 45-54 років), у 1,5-2 рази вищою, ніж в економічно розвинених країнах, смертністю, піком потенційно втрачених років життя (6729,6±49,2 на 100 тисяч відповідного населення) у 50-54 роки та зростанням захворюваності, що становить важливу соціально-економічну і медичну проблему суспільства, вирішення якої вимагає, перш за все, оптимізації системи профілактики.

2. Показано, що негативні медико-соціальні наслідки погіршення стану здоров’я жінок у пери- та постменопаузі спричинені в основному хворобами системи кровообігу (69,2 % причин смертності і 27,3–28,3 % причин загальної захворюваності та первинної інвалідності), злоякісними новоутвореннями (33,9-34,6 % всіх випадків смерті та 19,8 % причин інвалідизації працездатної групи 40-54 років, з них 45,3-59,1 % внаслідок пухлин молочної залози і статевих органів), остеопорозом і його проявами - хворобами кістково-м’язової системи та сполучної тканини і травмами (18,0 % причин первинної інвалідності, 12,3-16,8 % захворюваності), пік ураженості якими припадає на постменопаузу. Однак уже в пременопаузі виявлені значні резерви діагностики їх передзахворювань: за даними медичних оглядів десята частина (11,2±2,3 %) 40-49 річних жінок мають передракові захворювання молочної залози та статевих органів, практично половина (49,0±4,0 %) - відхилення від норми на електрокардіограмі і майже 40 % (38,3±2,2 %) - передгіпертонію.

3. Встановлено, що за показниками соціально-економічного статусу (матеріального благополуччя, освіти, зайнятості тощо) жінки віком від 40 років і старші є соціально вразливою групою населення, що негативно впливає на стан здоров’я (r_ху = -0,84–0,91, р<0,05) та досяжність медичної допомоги, реальна потреба в якій у 3,5-4 рази вища, ніж фактичне звертання.

4. Доведено (р<0,05), що основними групами факторів ризику патології менопаузи є соціально-психологічні (r = 4,33-1,64), ендогенні (3,69-2,03), соціально-економічні (2,26-1,81) та виробничі (1,91) чинники. Хоча в цілому жінки ведуть здоровіший спосіб життя, ніж чоловіки-однолітки (серед поведінкових чинників достовірно підвищує їх ризик захворюваності тільки вживання соленої їжі, r = 1,64, р<0,05), однак тенденція до фемінізації та омолодження шкідливих звичок, вимагають врахування їх при оцінці індивідуального ризику хвороб.

5. Виявлено, що найвищі рівні відносного ризику хронічних хвороб є за умови наявності низької самооцінки здоров’я (r = 4,33, р<0,05) та артеріальної гіпертензії (r = 3,69, р<0,05), що стало підставою для розрахунку множинної кореляційно-регресійної математичної моделі прогнозування на дільниці частки хронічно хворих жінок віком від 40 років і старших (R=0,902, R² = 0,814, adj R² = 0,721, р<0,01).

6. Доведено, що існуюча система медичного обслуговування розглянутого контингенту жінок є недосконалою, особливо в частині забезпечення профілактичних технологій. Основними організаційними недоліками є відсутність інтегрованої медичної інформації про жінок, внаслідок наявності подвійної мережі закладів, що опікуються ними (загальносоматичної та акушерсько-гінекологічної), нескоординованості нормативної бази їх діяльності і розподілу функцій; концентрація високовартісних сучасних методів діагностики на третинному рівні; недостатня укомплектованість (на 72,1 %), рівень кваліфікації (38,8 – 58,6 % атестованих) та надмірне навантаження (близько 2000 населення на одну посаду) лікарів загальної практики/сімейної медицини; недоступність медичної допомоги для більшості жінок через фінансові труднощі (68,4 %), низький рівень освіти та медичних знань. Результатом встановленого є диспропорції у наданні медичної допомоги (недостатній обсяг амбулаторно-поліклінічної і надмірний – стаціонарної), невиконання обов’язкових стандартів профілактичних обстежень та оглядів, запізніле виявлення онкозахворювань, хвороб системи кровообігу та інших хронічних захворювань, а відповідно соціально-економічних втрат внаслідок захворюваності, інвалідності та смертності від них.

7. Встановлено шляхом експертних оцінок методом матриці критичних чинників, що найважливішими медико-організаційними факторами, які впливають на здоров’я жінок інволюційного періоду та визначають їх доступ до якісної медичної допомоги є: обсяг виконання медико-технологічних стандартів (9,9 парціальних балів), вчасність допомоги (9,8), кваліфікація медичного персоналу (9,0), матеріально-технічне забезпечення закладів охорони здоров’я (9,0), фінансова доступність медичного обслуговування (8,8).

8. Визначені закономірності формування здоров’я жінок у пери- та постменопаузі дозволили обґрунтувати та розробити модель управління здоров’ям жінок на державному, регіональному, груповому та індивідуальному рівнях, якісно новими елементами якої стали: схема комплексного спостереження за станом здоров’я жінок інволюційного віку, орієнтована на лікаря загальної практики/сімейної медицини, та схема інформаційно-освітнього забезпечення жінок медико-санітарними знаннями.

9. На відміну від раніше існуючих форм, запропонована модель дає можливість формувати групи диспансерного спостереження на підставі стратифікації ризику захворювань (низький, помірний, високий, дуже високий) з урахуванням не тільки групи здоров’я, але й наявності чинників ризику патологічних станів та хвороб, асоційованих з менопаузою, а також адаптувати медичну інформацію у всіх її формах на цільові групи жінок в залежності від ступеня ризику виникнення у них патологічного клімаксу.

10. Особливістю запропонованої моделі є її профілактичне спрямування (в середньому 9,04 бали за десятибальною шкалою оцінки експертів), комплексність (8,72) і системність (8,48), доступність для жінок (8,48), етапність (8,80) та наступність (8,28) медичної допомоги, орієнтованої передусім на лікаря загальної практики/сімейної медицини завдяки якісно новому її елементу - схемі комплексного спостереження за станом здоров’я досліджуваного контингенту населення (8,56), що дозволяє покращити показники охоплення жінок цільовими профілактичними оглядами та обов’язковими обстеженнями (100,0 % експертних висновків), знизити частоту і тривалість рецидивів хронічних захворювань (100,0 %) та первинну інвалідність від них (92,0 %), поліпшити медико-санітарні знання жінок (96,0 %), їх навички самообстеження (96,0 %), підвищити частоту звертання за медичною допомогою (84,0 %) і покращити показники первинної захворюваності (76,0 %).

11. Впровадження окремих елементів якісно нової моделі управління здоров’ям жінок у пери- та постменопаузі в практику дозволило покращити профілактичну роботу, зокрема щодо виявлення злоякісних новоутворень молочної залози та жіночих статевих органів під час медоглядів (на 87,1 – 229,2 %), діагностики хвороб системи кровообігу, що призвело до підвищення рівнів первинної та загальної захворюваності на ішемічну хворобу серця (на 10,3 і 30,4 %) і гіпертонічну хворобу (на 6,9 і 30,2 %) та стабілізації їх негативних наслідків – судинних уражень мозку (-1,09 % і +18,87 %).

12. Запропонована модель управління здоров’ям жінок у пери- та постменоаузі не передбачає створення в її структурі нових підрозділів, крім існуючих в сучасній системі охорони здоров’я та медичної допомоги, що дозволяє впроваджувати її без значних економічних затрат в інших регіонах України.

Практичні рекомендації

 

Отримані результати наукового дослідження дозволяють рекомендувати:

1. Кабінету міністрів України:

·          розробити довгострокову цільову програму поліпшення соціально-економічного статусу та медико-соціального захисту жінок з викладенням засад гендерної політики вирівнювання рівнів освіти та доходів;

·          внести до Міжгалузевої комплексної програми “Здоров’я нації” на 2002-2011 роки наступні доповнення і поправки:

-           у переліку основних завдань програми пункт “поліпшення медичної допомоги вразливим верствам населення та жителям села” викласти у редакції “поліпшення медичної допомоги вразливим верствам населення, жінкам та жителям села”;

-           у розділ ІІІ. “Покращення умов для виживання і підвищення якості життя. Здоров'я жінок” додати п. 14. “Розробити і впровадити довгостроковий моніторинг здоров'я жінок, віднесених до груп підвищеного ризику соціально важливих хвороб, пов’язаних з менопаузою (серцево-судинних, злоякісних новоутворень, остеопорозу та інших)”.

2. Міністерству охорони здоров’я України:

·          запровадити у практику охорони здоров’я науково обґрунтовану та розроблену функціонально-організаційну систему управління здоров’ям жінок у пери- та постменопаузі, зміст якої викладений у спеціальних методичних рекомендаціях та інформаційних листах;

·          продовжити роботу щодо розробки алгоритмів, стандартів і протоколів медичної допомоги при хворобах, пов’язаних з менопаузою, з чітким узгодженням функцій та меж компетенції лікарів загальносоматичних і акушерсько-гінекологічних закладів різних рівнів, в першу чергу лікарів загальної практики/сімейної медицини.

3. Міністерству охорони здоров’я АР Крим, управлінням охорони здоров’я обласних державних адміністрацій, головним лікарям центральних міських та центральних районних лікарень:

·          вишукати можливості для запровадження функціонально-організаційної системи управління здоров’ям жінок у пери- та постменопаузі;

·          запровадити постійну широку просвітницьку роботу науковців та лікарів різних фахів практичної охорони здоров’я серед жінок та громадськості в цілому стосовно особливостей інволюційного періоду життя, принципів підтримки здоров’я після 40 років, формування знань і навичок профілактики злоякісних новоутворень молочних залоз та жіночих статевих органів, хвороб системи кровообігу, запобігання остеопорозу.

4. Вищим медичним навчальним закладам і закладам післядипломної медичної освіти:

·          доповнити програми навчання студентів з курсу “Соціальна медицина та організація охорони здоров’я”, “Гінекологія”, “Внутрішні хвороби”, “Онкологія”, “Травматологія і ортопедія” питаннями медико-соціальних особливостей формування стану здоров’я жінок у менопаузі та профілактики патологічних станів і хвороб, що її супроводжують;

·          організувати для лікарів загальної практики/сімейної медицини, лікарів терапевтичних та акушерсько-гінекологічних дільниць, керівників органів і закладів охорони здоров’я та їх заступників навчання на циклах тематичного удосконалення з питань управління здоров’ям жінок у пери- та посменопаузі.

Список опублікованих праць за темою дисертації

У наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України: