Воспалительные процессы во вспомогательных органах глаза

3.         Воспалительные процессы во вспомогательных органах глаза.

 

В общей структуре заболеваемости органа зрения болезни век составляют около 10 %. Своеобразны морфологические особенности строения век определяют и своеобразие их патологии. Особо выделяются заболевания кожи и краев век, желез хряща, мышечного и сосудисто-нервного аппарата.

 Патологический процесс может распространяться на все слои ткани века. В зависимости от причины и механизма развития болезни век могут быть воспалительными, дистрофическими, опухолевыми, инфекционными, аллергическими, в результате травм и аномалий развития. Ниже будут описаны лишь те патологические изменения век, с которыми наиболее часто приходится сталкиваться во врачебной практике. Сведения о многочисленных заболеваниях кожи век, с которыми имеют дело обычно дерматологи, подробно изложены в руководствах по кожным болезням.

 Отек век встречается очень часто, являясь симптомом не только местных, но и общих заболеваний, и нередко беспокоит больного больше, чем вызвавшее его заболевание. Неопытный врач при сильном отеке век, например при укусе насекомых, может поставить неправильный диагноз и необоснованно вызвать тревогу у больного. Отек век может быть воспалительного и не воспалительного характера. Воспалительный отек характеризуется выраженным покраснением кожи, повышением местной температуры, болезненностью при пальпации. Иногда при ощупывании отечного века обнаруживают место уплотнения и болезненности (при ячмене, рожистом воспалении, дакриоцистите, фурункулезе). Не воспалительные отеки век при заболеваниях сердечно - сосудистой системы и почек всегда двусторонние, сильнее выражены по утрам, как правило, сочетаются с отеками ног, асцитом. Отек век может быть одним из первых симптомов этих заболеваний, указывающим на необходимость тщательного общего обследования больного. Аллергический отек век проявляется ангионевротическим отеком Квинке, характеризуется внезапным появлением и таким же быстрым исчезновением. [ 4, 76 ]

 Отек, как правило, односторонний, весьма значительный, не сопровождается никакими субъективными ощущениями, развивается чаще на верхнем веке. В основе его образования лежит аллергическая реакция. Аллергенами могут быть пищевые продукты, например яйца, молоко, шоколад, цитрусовые, земляника, различные виды рыбных продуктов, некоторые цветы и другие специфические или неспецифические раздражители, а также некоторые лекарственные и косметические средства.

Лечение отеков век связано с устранением основной причины.

При аллергическом отеке назначают внутрь и парентерально десенсибилизирующие препараты. Местно применяют стероидные препараты в виде глазных капель и мазей.

Травматический отек век, почти всегда сопровождающийся обширным подкожным кровоизлиянием, имеет синюшный или синюшно-багровый оттенок.

 В летнее время отек век может возникать при укусах насекомых. В этих случаях на фоне отечного века всегда можно отыскать место укуса: бледноватую папулу с геморрагическим точечным центром. Лечение обычно не требуется: в течение 1—2 суток отек исчезает.

 Абсцесс века. Абсцесс века вызывается гноеродными микробами, чаще всего после инфицированных повреждений. Причинами абсцесса могут быть местные гнойные воспаления: ячмень, фурункул, язвенный блефарит. Воспаление может переходить с пограничных областей и возникать метастатически при септических очагах в других органах. Абсцесс развивается остро с нарастающей разлитой инфильтрацией подкожной клетчатки века. Веко отечно, кожа напряжена, гиперемирована, горячая на ощупь. Пальпация резко болезненна. В стадии некроза к расплавлению тканей присоединяется флюктуация. Через кожу просвечивает желтоватого цвета гной. Абсцесс может самопроизвольно вскрыться, после чего явления воспаления стихают.[4, 78 ]

Лечение. В начале заболевания, в стадии инфильтрата, назначают сухое тепло, лучше УВЧ. При появлении флюктуации производят вскрытие абсцесса горизонтальным разрезом кожи, дренирование полости, накладывают повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, антибиотиками.

 Блефарит. Блефарит — воспаление краев век — является одним из наиболее частых и исключительно упорных заболеваний глаз. Заболевание может продолжаться многие годы в виде простой, чешуйчатой и язвенной формы. Блефарит бывает чешуйчатым, язвенным, мейбомиевый и ангулярный.

 Простой блефарит проявляется лишь умеренно выраженным покраснением краев век. Больные жалуются на зуд, ощущение засоренности в глазах, учащенное мигание с появлением пенистого отделяемого в углах глазной щели, утомляемость глаз при зрительной нагрузке, особенно в вечернее время при искусственном освещении. У ребёнка этот симптом можно выявить по частому миганию, кроме того, дети трут руками веки. Маленькие дети не жалуются на боль, зуд и другие неприятные ощущения, они начинают плакать отказываются от пищи. При осмотре можно наружить утолщение или покраснение век в зоне ресниц, серовато-желтоватые корочки между ресницами, отёчность в этой области.

После удаления чешуек ресничный край век остаётся не изъязвленным, а только более гипермированным: это чешуйчатый блефарит.[ 4, 77]

При чешуйчатом блефарите края век выглядят постоянно красными, утолщенными.

Корней ресниц мелкими серовато-белыми отрубевидными или сухими чешуйками, напоминающими перхоть на голове. Если эти чешуйки удалить, то под ними обнажается резко изъязвление и кровоточность, то это язвенный блефарит. При этой форме блефарита отмечаются еще более выраженные жалобы больных на постоянный мучительный зуд в веках, чувствительность глаз к пыли, искусственному свету. Занятия в вечернее время становятся иногда невозможными.

 Язвенный блефарит — наиболее упорная и тяжелая форма воспаления краев век. Развивается преимущественно у детей и лиц молодого возраста. Местные изменения, а также жалобы больных сходны с теми, которые имеются при себорее век, но еще более выражены. Характерной особенностью является наличие по краям век у корней ресниц желтых гнойных корочек, склеивающих ресницы в отдельные пучки. Эти корочки представляют собой засохший гнойный секрет сальных желез века.

В тех случаях, когда гиперемия, отечность, наличие чешуек и зуда, пенистое отделяемое отмечаются в области наружной спайки век, - это ангулярный блефарит.

Удаление корочек бывает довольно затруднительным, болезненным. Вместе с ними отторгаются и ресницы. После удаления корочек на краях век остаются кровоточащие язвочки. Если при этом имеется гнойное воспаление волосяных мешочков и сальных желез, то вслед за удалением ресниц из их ложа выступает гной. В результате последующего рубцевания отмечаются неправильный рост ресниц, прекращение их роста, участки частичного или полного облысения, развивается деформация ресничных краев век с их утолщением, гипертрофией, а нередко и заворотом. Блефариты сочетаются обычно с хроническими конъюнктивитами. Грубые изменения краев век могут вызвать осложнения со стороны роговицы.

Этиология и патогенез. Причины возникновения блефарита многочисленны и разнообразны. Из общих причин определенную роль играют истощенность, витаминная недостаточность, анемии, заболевания желудочно-кишечного тракта, диатез, скрофулез, глистные инвазии, эндокринные и обменные нарушения, аллергические состояния.

Так наиболее часто блефарит возникает в связи с дальнозоркостью близорукостью, с местными аллергическими реакциями( диатез). Он может возникнуть при сахарном диабете, патологии желудочно-кишечного тракта, анемиях, поражение носослизистого тракта.

Нередко заболевание сочетается с кариесом зубов, хроническим тонзиллитом, полипами носа, аденоидами и другими патологическими процессами в придаточных пазухах носа.

Развитию блефарита благоприятствуют некорригированные аномалии рефракции, особенно гиперметропия и астигматизм. Нейроэндокринные сдвиги в период полового созревания нередко являются причиной дисфункции желез хряща и сальных желез, заложенных в краях век. Такая дисфункция проявляется, с одной стороны, гиперсекрецией, а с другой — недостаточностью выведения секрета.

Если сдавить веки, то из отверстий выводных протоков желез выделяется мутный секрет. При частом мигании секрет желез, смешанный со слезой, образует пенистое отделяемое.

Тонкая и нежная кожа блондинов с пониженной устойчивостью к внешним физическим и лучевым раздражителям предрасположена к развитию болезни. Микробная флора, всегда имеющаяся в конъюнктивальной полости, внедряется в сальные железы и волосяные мешочки ресниц, железы хряща век и на фоне аутоиммунной сенсибилизации приводит к их воспалению.

Факторами, способствующими возникновению и развитию блефарита, являются неблагоприятные внешние условия: запыленность и задымленность производственных помещений, длительное пребывание в атмосфере раздражающих химических соединений и т. д.

Существует мейбомиевый блефарит, не его симптомы несколько отличаются от всех перечисленных. Он характеризуется появлением « пузырьков» на ресничном крае и верхней части конъюнктивы чаще нижнего века. Эти полупрозрачные образования являются следствием воспаления мейболевых желёз.

Лечение. Лечение блефаритов должно состоять из комплекса общих и местных мероприятий. Выявление и устранение причины, вызвавшей блефарит, — главное в его лечении. Обязательными являются устранение антисанитарных условий в быту и на работе, соблюдение рационального режима питания с применением диеты, богатой витаминами, своевременная и правильная коррекция аномалий рефракции. Большое значение имеют регуляция деятельности желудочно-кишечного тракта, дегельминтизация, лечение хронических инфекций, тонзиллитов, ринитов, санация полости рта, дезаллергическое лечение и ряд других мероприятий, направленных на общее оздоровление организма и повышение его сопротивляемости.

Местное лечение зависит от формы заболевания. В начальных стадиях при простом и чешуйчатом блефарите оно должно быть направлено на восстановление функции желез хряща век и сальных желез. Для этого необходим систематический массаж век стеклянной палочкой в течение

2—3 недели с дезинфицирующими и антибактериальными мазями (10—20 % сульфациловая, 1 % тетрациклиновая, 1 % линимент синтомицина и др.). Перед массажем края век обезжиривают спиртом или спиртоэфирной смесью помощью туго навернутого на палочку ватного тампона. Тщательно удаляют сальные чешуйки и пробочки, блокирующие протоки желез. После массажа края век смазывают 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого.

 При лечении язвенного блефарита сначала тщательно удаляют все корочки. Для их размягчения края век смазывают рыбьим жиром, вазелиновым маслом или любой сульфаниламидной мазью.

При мейбомиевом блефарите « пузырьки» вскрываются и на их месте может образоваться нежный точечный рубчик или они полностью рассасываются. [5, 137 ]

Ячмень. Ячмень наружный как внутренний, - это воспаление сальных волосяных желез хряща века, секрет которых участвует в « смазке» краев век, улучшая их подвижность и закрытие глазной щели во время сна, предупреждая тем самым» выкатывание слезы». Причины возникновения этой патологии подобны тем, которые лежат в основе блефарита, т.е проявления ячменя одиночного или множественного являются переохлаждение, микротравмы ресничного края и тарзального отдела конъюнктивы, продолжительная зрительная работа при плохом освещении.

 При наружном ячмени характерно локальное покраснение, припухлость, отёчность в области ресничного края или хряща века. Через 2 -3 дня гиперемия сменяется пожелтением, а ещё через несколько дней эта припухлость вскрывается и из неё выходит желтоватое гнойное содержимое. При этом отмечается выраженная боль. В случае острого течения ячменя он может не вскрываться, а подвергаться обратному развитию без каких-либо остаточных функционально- морфологических изменений век.

Аномалии вспомогательных органов глаза. К врожденным аномалиям век, прежде всего, относится их отсутствие (аблефория).

Аблефория очень редкая, но тяжелая аномалия, т. к в этом случае глазное яблоко полностью открыто и не увлажняется, роговица быстро подсыхает, наступает её дегенеративные изменения с выраженными помутнениями и может произойти её распад с последующей полной гибелью глаза. Первая помощь при этом состоит в активном покрытии глазного яблока витаминизированными мазями витаминами А, В. Лечение только хирургическое.

Колобома век, т. е. их дефект, отмечается преимущественно в области одного верхнего века. Эта аномалия напоминает треугольник, основанием обращенный к ресничному краю, а вершиной направленный в сторону брови. Колобома локализуется в средней части века и размеры ее могут быть различными как по горизонтали (основание), так и по вертикали (вершина). При сомкнутой глазной щели в зоне колобомы видна часть глазного яблока. В зависимости от размеров колобомы и величины предлежащего к ней глазного яблока методы лечения бывают различны. Если колобома мала как по ширине, так и по глубине, и к ней предлежит только частица склеральной части глаза и роговица, то впервые недели жизни новорожденного достаточно введения витаминизированных мазей.

 Кстати, необходимо иметь в виду, что во время сна глазное яблоко поворачивается, кверху, и оценка этого состояния способствует правильному решению вопроса о методах и сроках последующего лечения. Так, если во время сна в области колобомы не видна роговица, то нет показаний к срочному закрытию колобомы. Оперативное лечение в таких случаях может проводиться в любое время по желанию родителей и только в косметических целях.[5, 27-31]

 При малой колобоме бывает достаточно «освежить» ее края и наложить швы. При обширных колобомах, если во время сна видна в их зоне роговица, необходимо проведение ранних пластических операций в виде «свободной» пересадки тканей или «лоскута на ножке» по Филатову. Исходы лечения благоприятны и в функциональном, и в косметическом отношении.

Заворот век (нижних) чаще бывает двусторонним. Он выявляется, вернее, должен выявляться при осмотре ресничного края нижних век у каждого новорожденного. Если ресничный край хорошо виден и ресницы направлены прямо вперед, а не повернуты к глазному яблоку и не контактируют с ним, то заворота век нет. Если же ресничный край не виден и не видны ресницы, то необходимо слегка «оттянуть» книзу нижнее веко и тогда, если есть заворот, то «выворачивается» ресничный край вместе с ресницами. При «отпускании» века оно вновь приобретает прежний вид, т. е. заворачивается. Заворот век опасен тем, что ресничный край вместе с ресницами травмирует роговицу при движениях глаз и во время сна, возникает ее воспаление, развивается дистрофия и помутнение. Выявить эту патологию очень важно и нужно, так как при завороте век не отмечаются ни беспокойство ребенка, ни слезотечение, ни блефароспазм, поскольку чувствительность тканей глаза впервые недели—месяцы минимальна, не функционирует слезная железа. Как правило, заворот век носит спастический (не органический) характер. Первая помощь состоит в накладывании на кожу у ресничного края «оттянутых» книзу век лейкопластыря и фиксировании второго его конца к щеке. Но лейкопластырь во время сна не должен препятствовать полному закрытию глазной щели. Дальнейшее лечение состоит в новокаиновых перивазальных блокадах, а при отсутствии разрешения спазма и продолжении заворота показано хирургическое вмешательство.

Выворот века подразделяют на спастический, паралитический, атонический и рубцовый. Спастический выворот развивается на фоне хронического блефаро - конъюнктивита.

Паралитический наблюдается при параличе лицевого нерва.

Атонический выворот возникает обычно у пожилых людей вследствие старческой атрофии круговой мышцы и снижения эластичности кожи. Рубцовый выворот века может быть следствием травмы, ожогов век, туберкулезной волчанки, сибирской язвы. Клинически выворот века проявляется отставанием его от глазного яблока, веко отвисает книзу.

В тяжелых случаях конъюнктивальная поверхность века обнажена и вывернута кнаружи. Из-за постоянного раздражения конъюнктива резко гипертрофируется и грубеет. Как правило, выворот века сочетается с выворотом слезных точек и нарушением, слезоотведения, что приводит к тягостному для больных постоянному слезотечению.

Лечение, как правило, оперативное. Применяют разнообразные способы в зависимости от тяжести выворота.

При легком отставании века производят укорочение его задней поверхности путем иссечения узкого конъюнктивально-хрящевого лоскута вдоль края века. При тяжелых выворотах наилучшие результаты дает операция Кунта — Шимановского, принцип которой показан на рис. 116.

Выворот век чаще бывает односторонним и захватывает верхнее или нижнее, а иногда и оба века. Эту патологию выявить несложно. Она характеризуется в отличие от заворота век тем, что края век отстоят от глазного яблока, а при смыкании глазная щель на всем протяжении зияет и в этой зоне видна более или менее выраженная полоска склеры. Выворот век, подобно колобоме, в зависимости от своей выраженности приводит к подсыханию глаза, как в период бодрствования, так и во время сна новорожденного. Заворот век носит название Лагофтальм (заячий глаз) и может носить не только врожденный характер. Первая помощь при этой патологии состоит в ежедневном, через 1—2 ч, введении в конъюнктивальный мешок витаминизированных мазей и особенно за час до сна. При выраженном вывороте век на ночь на края век накладывается лейкопластырь до закрытия глазной щели. В последующем, но не позднее 1—2 мес производятся хирургические вмешательства. Исходы не всегда удовлетворительные и требуются повторные операции для того, чтобы не было мучительного слезотечения и поражения роговицы, приводящего к снижению зрения.

Анкилоблефарон (неполное разъединение век), криптофтальм (укорочение век и глазной щели), блефарохалазис (кожная складка в области верхнего века) сопровождаются, как правило, косметическим дефектом и подлежат хирургическому устранению в первые 1—2 мес. жизни новорожденных.

Птоз (опущение верхнего века) с полным или почти полным ограничением подвижности века встречается как врожденная аномалия нервно-мышечного аппарата, обеспечивающего в норме движения века вверх и вниз (рис. 2). Птоз бывает как одно-, так и двусторонним. Некоторая подвижность век при птозе возможна в основном лишь за счет действия лобной мышцы. Выраженность птоза может быть различной. Так, принято считать, что если ресничный край верхнего века в спокойном состоянии располагается на уровне верхней трети роговицы глаза, то это птоз I степени, если он захватывает ее половину, то это птоз II степени и, наконец, если веко прикрывает больше половины роговицы, то это птоз III степени.

Отсутствие слезной железы диагностируется или даже только подозревается на основе отсутствия слезотечения при раздражении глаз в первые недели—месяцы жизни новорожденного, так как в этот период, как уже указывалось ранее, еще почти отсутствует симпатическая (нейротрофическая) иннервация. А позднее наличие этой аномалии подтверждается «сухостью» конъюнктивы и роговицы глаза, так как бокаловидные клетки не могут обеспечить увлажнение глаза своим довольно незначительным слизистым секретом. [4, 31-34]

Первая и довольно продолжительная помощь при выявлении «сухости» глаза состоит в частом введении в конъюнктивальный мешок масляных растворов витамина А (рыбий жир) и витаминов группы В.

Радикальной помощью при отсутствии слезной железы может быть только пересадка стенонова протока околоушной (слюнной) железы. Известно, что слезная и слюнная железы выделяют сходный, хотя и не совсем идентичный секрет. Отрицательным признаком в результате этой операции является обильное «слезотечение» (слюнотечение) в процессе приема пищи или даже при взгляде на нее.

Опущение слезной железы может быть обнаружено сравнительно рано у новорожденных по некоторому небольшому «выбуханию» в верхнее наружной зоне верхнего века. Пальпаторно определяется почти округлое плотноэластическое образование, не увеличивающееся при плаче (напряжении), безболезненное. Глазная щель может приобретать несколько неправильную форму. Функция слезоотделения при этой аномалии практически не нарушается. Если поднять или вывернуть верхнее веко, то во внутреннем углу субконъюнктивально видно ярко-красное опухолевидное образование: это и есть опущенная слезная железа. В оказании первой помощи нужды нет. Перед школой ребенку в целях косметики опущенная часть слезной железы может быть хирургическим путем (швами) подтянута кверху кнаружи.

Аномалии слезоотводящих путей могут локализоваться в слезных точках, слезных канальцах, слезном мешке и в носослезном протоке. При любой из этих аномалий основным признаком, который в первые 1—2 мес жизни новорожденного может обратить на себя внимание, является слезо(слизе)стояние и слезотечение, особенно при неспокойном состоянии ребенка, на ветру, при ярком освещении и т. д. Наиболее тяжелая аномалия — это полное отсутствие слезных точек. Эта аномалия, как уже сказано, проявляется слезостоянием и слезотечением. При закапывании в слезный мешок красящего раствора (колларгол, метиленовый синий, бриллиантовый зеленый) он не исчезает, а при надавливании на кожу в области проекции слезного мешка из мест предполагаемого нахождения слезных точек (внутренний отдел ресничного края верхнего и нижнего века) отделяемого нет. Лечение только оперативное до первого полугодия жизни ребенка.[4, 36]

В редких случаях могут отсутствовать или быть резко суженными слезные канальцы в различных их отделах и тогда, подобно тому как это бывает при отсутствии слезных точек, наблюдается слезостояние и слезотечение, красящее вещество из конъюнктивального мешка не исчезает. Никакие консервативные методы лечения не дают эффекта, показано хирургическое вмешательство — создание «новых» канальцев путем пластических операций со вставлением дренажных силиконовых (серебряных и др.) капилляро подобных трубочек. Однократные операции не всегда эффективны и производить их нужно в первые 2—6 мес жизни новорожденных.

Для врожденных аномалий слезного мешка характерны несколько иные признаки. Они зависят от вида патологии (отсутствие слезного мешка или дивертикул). Так, в случае наличия дивертикула наблюдается более или менее выраженное слезостояние и слезотечение, красящее вещество из конъюнктивального мешка медленно (до 5 мин), но почти полностью исчезает; при надавливании на область слезного мешка из слезных точек появляется слезно-слизистое отделяемое. В тех случаях, когда сохранен носослезный проток, то слеза проходит и под нижнюю носовую раковину и через 10—15 мин в носу обнаруживается влажность (или красящее вещество). Диагноз дивертикула слезного мешка устанавливается с помощью рентгеноконтрастного исследования. Устранение данного дефекта только хирургическое, однако до операции показано ежедневное многократное надавливание (массаж) на область слезного мешка в целях эвакуации из дивертикула слизисто-слезного отделяемого. Операции проводятся в течение первого года жизни, но не позднее трех лет.

Что касается отсутствия слезного мешка, то признаки при этом такие же, как и в случаях отсутствия слезных точек и слезных канальцев, т. е. наличие постоянного слезостояния и слезотечения. Все пробы, в том числе и рентгеноконтрастное исследование, отрицательны. Лечение только хирургическое в первом полугодии жизни ребенка.

Наконец, врожденной аномалией слезоотводящих путей может быть отсутствие носослезного протока. Эта патология проявляется слезостоянием, исчезновением из конъюнктивального мешка красящего вещества, выделениями из слезных точек при надавливании на область слезного мешка, отсутствием прохождения контрастного вещества под нижнюю носовую раковину, устанавливаемом при рентгенографии. Первая помощь состоит в каждодневном массаже области слезного мешка с целью эвакуации жидкости в конъюнктивальный мешок и последующем его промывании антисептиками (риванол, фурацилин, слабый раствор марганцовокислого калия и др.). Костно-пластические реконструктивные операции производятся в первые

2—3 года через зону слезного мешка или через нос. [ 4, 38]

Заключение.

 

·      При изучении исследования, касающиеся органов слуха, зрения, речи необходимо, прежде всего, учитывать анамнез и возраст исследуемого.

·      Нарушения органов слуха и зрения, как правило, приводят к нарушению речи.

·      Несомненно, у меня, как педагога, возникает практический интерес к данной теме, а именно хочется подробнее узнать о стойких изменениях в строении и функциях органов слуха, речи и зрения, приводящие к нарушению голосо- и речеобразования.

 Литература.

 

1.  НейманЛ. В БогомольскийМ.Р. Анатомия, физиология и патология органов слуха и речи: Учеб. для студ. высш. пед. учеб. заведений. / Под ред. В.И. Селивёрстова. М.: Гуманитарн. Изд. Центр ВЛАДОС, 2001. – 224с.

2.  Справочник врача общей практики. / Н.П. Бочков, В.А. Насонова и др.// Под ред. Н.Р. Палеева. – М.: Изд-во ЭКСМО Пресс, 2002. – В 2 томах. Т.2.- 992с

3. Глазные болезни: Учебник/А. А. Бочкарева, Т. И Ерошевский . А. П. Нестеров и др.; Под. ред. А. А. Бочкаревой. — 3-е изд. — М.: Медицина, 1989.

 4. Ковалевский Е. И. Офтальмология. Избранные лекции: М.: Медицина, 1996.

5. Сапин М.Р. Анатомия и физиология человека (с возрастными особен ностями детского организма): Учебник для студ. образоват. учреждений сред. проф. образования / М.Р.Сапин, В. И. Си-воглазов. — 5-е изд., перераб. — М.: Издательский центр «Академия», 2005. — 384 с