Навигация
4. ФИЗИЧЕСКОЕ НАСИЛИЕ
Спектр повреждений у ребенка при его преднамеренном травмировании (избиении) достаточно широк. Хорошее знание возможных повреждений позволяет врачу отделения неотложной помощи быстрее поставить правильный диагноз. Две трети жертв физического насилия имеют возраст до 3 лет, а одна треть — до 6 месяцев. Физическую беззащитность и уязвимость таких маленьких детей легко себе представить.
Анамнестические данные могут вызвать подозрение на инфицирование травмы. Определенную настороженность в отношении возможного физического насилия должны вызвать следующие данные: несоответствие характера и распространенности повреждений возрасту ребенка (например, перелом бедра вследствие выпадения из кроватки); путаные объяснения обстоятельств травмы или различия в описании этих обстоятельств ребенком и родителем (или другим сопровождающим ребенка лицом); анамнез предшествующей травмы у больного или у его братьев и сестер; позднее обращение к врачу в связи с травмой. Знание нормальной динамики двигательного развития ребенка помогает врачу определить степень правдоподобности описываемой ситуации возникновения травмы. Так, младенец в возрасте до 6 месяцев практически неспособен стать виновником несчастного случая или случайно проглотить какие-либо препараты или яды, взяв их со стола, и т. п. Врач должен отметить степень развития ребенка и ее соответствие данному возрасту (т. е. когда он начинает сидеть без поддержки, ходить и т. д.). Следует понаблюдать за поведением родителей в отделении неотложной помощи, отметив возможное опьянение, состояние интоксикации (вследствие употребления наркотиков) и т. п. Следует также отметить степень осведомленности и беспокойства родителей в отношении травмы у ребенка.
Подростков и детей постарше следует расспросить об обстоятельствах возникновения травмы, дословно записав их объяснения и комментарии (в истории болезни). Эти показания часто используются в ходе судебного разбирательства (за исключением непроверенных фактов и слухов) и могут помочь в установлении специфического диагноза.
При осмотре ребенка следует отметить его гигиеническое состояние и общее самочувствие. Нормальные дети (особенно только начинающие ходить) могут иметь множественные ссадины и синяки на передней поверхности голеней, на лбу и на других участках близкого прилежания костей к поверхности тела. Большинство падений приводит к возникновению кровоподтеков только на одной из поверхностей тела. Наличие синяков на многих участках тела, особенно в нижней части спины, на ягодицах, бедрах, щеках, кончиках ушей, шее, щиколотках, запястьях, в углах рта и на губах заставляет предполагать избиение. Могут присутствовать кровоподтеки, по форме напоминающие кисть взрослого человека, или одинаковые, но странные по форме синяковые отпечатки ремня, пряжки, веревки или иных тупых орудий избиения. Следы укусов имеют характерную овальную форму с отпечатками зубов по периферии. Могут иметь место разрывы уздечки языка или слизистой оболочки рта, особенно у насильственно вскармливаемых младенцев. Ссадины и рваные ранки в области гениталий обнаруживаются у грудных детей, "наказываемых" в процессе приучения к горшку.
О давности синяка судят по его цвету. Вначале не отмечается изменения цвета, хотя травмированный участок может быть припухлым и болезненным. Через день—два он приобретает красновато-голубой оттенок, сохраняющийся примерно 5 дней. На 5—7-й день он зеленеет; затем появляется желтый цвет (на 7—10-й день) и, наконец, коричневый (10—14-й день) перед рассасыванием. Так, к примеру, красновато-голубые "синяки" не соответствуют описываемой травме 2-недельной давности.
У детей с многочисленными синяками осуществляется полный клинический анализ крови с подсчетом числа лейкоцитов, а также коагуляционные исследования, включающие определение тромбоцитов, протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени. Очень редко ребенок с лейкозом, апластической анемией или тромбоцитопенией поступает в ОНП для обследования в связи с многочисленными синяками.
Ожоги представляют другой вид преднамеренных повреждений. Они могут быть результатом ошпаривания при погружении части тела ребенка в горячую воду. По своей форме подобные ожоги не соответствуют ожоговым повреждениям, полученным при случайном выплескивании кипятка, иногда ошпаривается скорее вся кисть или стопа (ожог по типу "перчатки или носка"). При этом заметна четкая граница между пораженной и непораженной поверхностями ягодицы. Могут быть ошпарены при "наказании" ребенка во время приучения его к горшку путем погружения в ванночку, наполненную горячей водой. При этом колени, передняя поверхность бедер, стопы и часть живота остаются неповрежденными (в отличие от ягодиц и гениталий). Ожоги от сигарет имеют вид небольших (примерно 5 мм в диаметре) округлых поражений, покрытых корочкой. Такие поражения могут напоминать очажки импетиго (так же, как обширные ожоговые поражения могут напоминать буллезную форму импетиго). Посев культур из очагов позволяет провести дифференциацию ожоговых и инфекционных поражений кожи. Другие преднамеренные ожоги могут быть получены при насильственном контакте ребенка с горячими металлическими предметами (утюг, щипцы для завивки волос, решетчатые нагреватели).
У ребенка, поступившего в ОНП с необъяснимой припухлостью конечности или отказом ходить (или пользоваться рукой), могут быть выявлены переломы костей. Наблюдаются переломы любой формы, но спиральные переломы вследствие выкручивания трубчатой кости, а также переломы с отрывом эпифиза трубчатой кости в области ее метафиза предполагают преднамеренную травму, особенно у младенцев до 6-месячного возраста. В таких случаях следует получить рентгенограммы скелета, относимые к травматологической серии (травма х) и включающие снимки всех трубчатых костей, ребер, ключиц, пальцев кистей и стоп, таза и черепа. Они могут обнаруживать следующее: периостальное разрастание вследствие образования новой костной ткани в месте предыдущих микропереломов или повреждений периоста; множественные переломы на разных стадиях заживления; переломы в необычных местах (ребра, латеральная часть ключицы, грудина или лопатка), повторные переломы в том же месте. Подобные рентгенологические находки свидетельствуют в пользу диагноза "физического насилия над ребенком".
Травма головы является серьезным и потенциально летальным видом физического насилия над детьми. Помимо синяков в области ушей, глаз и щек, у таких детей может иметь место припухлость головы вследствие подапоневротической гематомы или предыдущих переломов костей черепа. При исследовании глазного дна выявляется кровоизлияние в сетчатке глаза, которое обычно сочетается с субдуральной гематомой. Подобное кровоизлияние может быть результатом прямой травмы черепа или резкого встряхивания ребенка. У таких детей проводят КТ-сканирование черепа и исследования коагуляции для исключения предшествующей коагулопатии. Повреждения глаза вследствие травмы головы могут также включать гифему, смешение хрусталика и отслойку сетчатки.
Повреждения брюшной полости не менее серьезны и часто служат причиной смерти детей, подвергшихся физическому насилию. Симптоматика включает рвоту, боли в животе и болезненность при его пальпации, аускультативное ослабление перистальтики кишечника и (или) вздутие живота. Анамнез травмы и синяки на передней брюшной стенке могут отсутствовать. При рентгенографии может обнаруживаться растянутый желудок с феноменом двойного газового пузыря и двух уровней вследствие дуоденальной гематомы. Может также отмечаться диффузное вздутие кишечника. Лабораторные исследования могут выявить анемию, повышенную активность амилазы вследствие травматического панкреатита или гематурию, обусловленную травмой почки. Другие абдоминальные повреждения, вызванные травмой, могут включать разрыв печени или селезенки, перфорацию кишки или разрыв внутрибрюшных кровеносных сосудов.
Любое серьезное повреждение у ребенка в возрасте до 5 лет должно вызвать подозрение на насилие. С определенной настороженностью следует отнестись к повреждениям, которые, по утверждению ребенка, нанесены другим лицом, или самим или неизвестным нападавшим.
Характер поведения ребенка в присутствии врача и родителя может подкреплять предположение о насилии. Такие дети обычно очень покорны и исполнительны. Они не сопротивляются врачебному осмотру и легко переносят болезненные процедуры, например взятие крови. Они очень привязываются к медицинскому персоналу, нередко предпочитая контакт с врачом или с медсестрой общению с родителями. В других случаях они пытаются защитить родителя-насильника, приспосабливаясь к его поведению и говоря неправду, чтобы скрыть истинное происхождение травмы.
Поведение родителей не отличается таким однообразием, однако его некоторые характерные черты могут быть отмечены. При осмотре ребенка они не проявляют к нему интереса, родительского тепла или сочувствия. Нередко они проявляют агрессивность по отношению к врачу на первых этапах обследования ребенка, не давая согласия на проведение диагностических процедур. Они могут находиться в состоянии опьянения или под воздействием наркотиков. Такие родители могут обратиться за неотложной помощью по поводу, казалось бы, незначительных проявлений у ребенка, игнорируя при этом серьезные повреждения или травму. Они могут настаивать на госпитализации ребенка в связи с этими минимальными осложнениями, уверяя, что больше не в состоянии справляться с ним. Иногда они даже выражают опасения в отношении возможной потери контроля над собой. Работниками социальной службы нередко выясняется нестабильная обстановка в семье такого ребенка, с частыми переездами и недостаточной помощью близких, с низкой самооценкой родителей (часто обусловленной рукоприкладством их родителей в детстве) и (или) проявлениями домашнего насилия. Это еще больше убеждает врача в существовании ситуации высокого риска в отношении насилия над ребенком.
5. ЛЕЧЕНИЕ
После завершения обследования врач должен начать соответствующее лечение, ориентируясь на полученные данные о состоянии ребенка. Такие дети часто требуют госпитализации.
Хотя законодательство различных штатов имеет свою специфику в том, что касается насилия над ребенком и пренебрежительного отношения к детям в семье, в каждом штате предусматривается обязательное осведомление соответствующих органов о подозрительных в этом отношении случаях. О них прежде всего сообщается (устно) в департамент полиции и (или) в Агентство по защите детей по месту жительства пострадавшего. Работники прокуратуры часто приходят в ОНП, особенно если ребенок не требует госпитализации. В таких случаях он может быть помещен в специальное учреждение, где ему будет обеспечена помощь и защита, временно поселен у других родственников или направлен в детский дом. Его окончательное местопребывание определяется решением суда. Участие врача ОНП также необходимо: он дает письменное заключение с детальной оценкой состояния ребенка, точным диагнозом и обоснованием преднамеренности полученных ребенком повреждений или пренебрежительного отношения родителей к своим обязанностям. Врачебное заключение не должно содержать медицинских терминов (например, вместо слова "экхимоз" следует писать "синяк"), чтобы представители правопорядка и работники социальных служб могли понять степень нанесенных ребенку повреждений.
Врачи иногда самоустраняются от сообщения о подозрительных случаях ввиду отсутствия у них абсолютной уверенности в факте насилия. Порой они опасаются реакции родителей на подобное сообщение. Врачи в большей мере озабочены изъятием ребенка из "родного" дома. Не следует забывать, что закон обязывает врача сообщать обо всех подозрительных случаях физического (или сексуального) насилия над ребенком, а также об игнорировании родителями своих прямых обязанностей по отношению к детям. Неуведомление соответствующих органов или утаивание подобных случаев карается законом и может привести к штрафу и, в конце концов, к тюремному заключению. Вместе с тем врач защищен законом от возможной мести со стороны родителей пострадавшего ребенка.
Родительский гнев является естественной реакцией на сообщение о подозреваемом насилии над ребенком. Врачу следует воздержаться от обвинений в адрес родителей. Вместо этого он должен изложить свое мнение относительно состояния ребенка и уведомить семью о своих обязанностях перед законом. Врач должен выразить свое возмущение и взять на себя роль защитника ребенка. Такого рода работа значительно облегчена в стационарах, где организованы специальные бригады, занимающиеся детьми, подвергшимися насилию; их персонал всегда может оказать содействие врачам отделения неотложной помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год
Похожие работы
... воспитателя с родителями по вопросам реализации прав ребенка на защиту и помощь. Сформулированы основные направления работы с родителями по соблюдению прав ребенка и ее этапы: 1. Знакомство родителей с организацией работы ДОУ, соблюдением в нем прав ребенка. 2. Изучение социально-педагогических условий семейного воспитания и эмоционального самочувствия ребенка в семье. 3. Знакомство ...
... обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего, если это деяние соединено с жестоким обращением с несовершеннолетним. Защита прав ребенка в административном порядке осуществляется правоохранительными органами и органами опеки и попечительства (ст.8 СК). Прокурор, защищая права детей, использует следующие способы: предъявление иска о лишении родительских прав (ст.70 СК), ограничении в ...
... дается по соглашению родителей, отчество присваивается по имени отца, фамилия определяется фамилией родителей. К важнейшим личным правам ребенка относится его право на защиту (ст. 56 Семейного кодекса РФ). Праву ребенка на защиту своих прав и законных интересов корреспондирует (соответствует) обязанность родителей, а в случаях, предусмотренных законом, органов опеки и попечительства, прокуроров, ...
... родителями и детьми, запрещен, то и брак между усыновленными детьми и усыновителями также невозможен. Медицинское обследование лиц, вступающих в брак, является новым положением семейного права России. Согласно ст. 15 СК РФ целью проведения такого обследования является освидетельствование состояния здоровья лиц, вступающих в брак, выявление заболеваний будущих супругов, а также медико-генетические ...
0 комментариев