Навигация
2. СТРИДОР
Если врач встречается со стридорозным ребенком, он должен, прежде всего, выяснить возраст больного и продолжительность присутствия симптомов. Ответы на эти два вопроса значительно суживают круг дифференциальной диагностики. Так, для ребенка в возрасте до 6 месяцев с большой продолжительностью симптоматики (несколько недель или месяцев) характерно наличие врожденного причинного фактора стридора. Большинство из этих заболеваний обнаруживаются в отделении для новорожденных или для младенцев, а не в кабинете неотложной помощи.
Наиболее часто наблюдаемым заболеванием является ларингомаляция, обусловленная недоразвитием гортани; очень мягкая гортань коллабирует при каждом вдохе. Это заболевание проходит спонтанно, полностью разрешаясь через 6—12 месяцев, хотя возможны его обострения при инфекции ВДП. В подобных случаях на вопрос врача родители обычно отвечают: "Мой ребенок так дышит с самого рождения". Обычно это бывает случайной находкой, а не поводом для обращения в кабинет неотложной помощи. Данное осложнение является доброкачественным и не требует лечения.
Для ребенка старше 6 месяцев с относительно небольшой длительностью симптоматики (несколько часов или дней) характерно наличие приобретенного причинного фактора стридора. Это может быть воспалительное заболевание (такое как вирусный круп или эпиглоттия) или причинный фактор иной природы (например, аспирация инородного тела). Далее будут рассмотрены наиболее частые приобретенные причинные факторы стридора: эпиглоттид, вирусный круп, аспирация инородного тела и ретрофарингеальный (заглоточный) абсцесс.
3. ЭПИГЛОТТИД
Клиника
Эпиглоттид является жизнеугрожающим заболеванием, истинно неотложным состоянием в педиатрической практике. Возрастной диапазон больных от 2 до 7 лет; причиной заболевания почти всегда является Haemophilus influenzae. Классически отмечается внезапное начало заболевания в течение нескольких часов лихорадки, катаральных явлений, присутствия стридора, дисфагии и слюнотечения. Родители при этом часто знают точное время заболевания ребенка. При осмотре обнаруживаются явления интоксикации, отмечаются пепельно-серый цвет кожи, беспокойство ребенка, его испуганный взгляд и минимальная подвижность, а также обычно спокойное дыхание при слабых дыхательных движениях, отсутствие охриплости и тихий голос (почти шепот). Характерным положением является сидячее положение, при этом подбородок несколько выдвинут вперед и шея слегка разогнута (так называемое сниффинг-положение).
Эпиглоттид может также наблюдаться у подростков и взрослых (в молодом возрасте); заболевание проявляется стридором, катаральными явлениями со стороны носоглотки, лихорадкой и слюнотечением в течение нескольких дней (а не часов). У больных такого возраста следует подумать об эпиглоттиде, если симптомы фарингита, дисфагии и слюнотечения не соответствуют видимым изменениям глотки. Хотя заболевание чаще всего вызывается Haemophilus influenza, в этой возрастной группе нередко выявляются и грамположительные кокки. Имеются сообщения о быстром возникновении обструкции ВДП в связи с травматическим эпиглоттидом, вторично развившимся вследствие грубых попыток (обычно родителей дома) удаления инородного тела из глотки ребенка.
Диагностика
Идеальным подходом в любом случае подозрения на эпиглоттид является помещение больного в операционную, где проводятся анестезия и исследование дыхательных путей с помощью ларингоскопа у анестезированного больного). Если ставится диагноз эпиглоттида, то больной может быть интубирован. Если же эпиглоттид исключен, то больного можно перевести в палату или кабинет неотложной помощи и продолжить его обследование с полной уверенностью в отсутствии эпиглоттида. Однако большинство госпиталей не располагает возможностью круглосуточного обеспечения услугами анестезиолога.
Поэтому не столь идеальным, но вполне приемлемым подходом является следующее: для установления эпиглоттида производится рентгенография шеи в латеральной проекции (с помощью переносного аппарата). Врач должен оставаться с ребенком в течение всего времени, пока диагноз эпиглоттида не будет исключен и не исчезнет опасность обструкции дыхательных путей. Не следует направлять больного в рентгеновское отделение без сопровождения медперсонала. Выполнение бокового снимка шеи портативным рентгеновским аппаратом — вполне адекватный метод диагностики эпиглоттида. Как только диагноз будет поставлен, можно приступить к соответствующему лечению. Если тотальная обструкция дыхательных путей или апноэ возникнет раньше, чем будет вентиляция, то у ребенка с эпиглоттидом может быть эффективно применен дыхательный мешок. Мешок и маска должны находиться под рукой (у постели больного) вплоть до исключения диагноза эпиглоттида или обеспечения проходимости дыхательных путей.
Ребенка с эпиглоттидом после начального обследования в медицинском учреждении, клинике или кабинете неотложной помощи следует направить в специализированный стационар на машине скорой помощи под присмотром врача. В пути следования больному дают кислород; при транспортировке следует иметь необходимое оборудование для стабилизации дыхательных путей, реанимации и искусственной вентиляции легких. Госпиталь, в который направляется больной, должен быть уведомлен об этом при первой же возможности. Если во время транспортировки больного возникает остановка дыхания, то производится отсасывание, после чего вентиляция легких осуществляется с помощью дыхательного мешка и маски.
Необходимо сделать некоторые комментарии относительно боковых снимков шеи. Прежде всего, они должны производиться при разогнутой шее, иначе анатомические особенности шейного отдела позвоночника не удастся увидеть. Снимок выполняется в момент вдоха. Во время выдоха ретрофарингеальное пространство в норме расширяется, так что на снимке, произведенном в эту фазу дыхания, может возникнуть ложная картина наличия заглоточного абсцесса. К. счастью, все эти затруднения обычно не относятся к обычным больным. У больного же с эпиглоттидом шея изначально несколько разогнута, а слышимый на расстоянии стридор помогает легко определить фазу дыхания и сделать снимок в момент вдоха.
На любом латеральном снимке, полученном при осложнениях с проходимостью дыхательных путей, необходимо обратить особое внимание на состояние следующих структур:
1) надгортанник;
2)ретрофарингеальное или превертебральное пространство;
3)воздушный столб в трахее;
4) гипофаринкс.
В норме надгортанник бывает высоким, тонким и выступающим в гипофаринкс. При эпиглоттиде он очень отечен и выглядит уплощенным и прижатым к основанию гипофаринкса (наподобие отпечатка большого пальца). Ширина ретрофарингеального пространства в норме составляет 3—4 мм. Для визуализации столба воздуха в трахее может потребоваться очень сильное освещение. Столб должен иметь одинаковую ширину без каких-либо уплотнений. Наконец, следует отметить размеры гипофаринкса. Как и желудочно-кишечный тракт (хотя и в значительно меньшей степени), гипофаринкс растягивается проксимально по отношению к месту обструкции. Хотя это растяжение неспецифично для эпиглоттида, оно указывает на значительную обструкцию ВДП. Драматическое увеличение размеров инфицированного надгортанника иллюстрируют ксерограммы шеи в боковой проекции в норме и у больного с эпиглоттидом. Заинтересованный читатель отсылается к специальной литературе, где дана более полная информация о рентгенологических исследованиях ВДП у детей.
Совершенно неприемлемым диагностическим подходом являются попытки установления заболевания путем визуализации надгортанника с помощью языкового шпателя и электрического фонарика в условиях кабинета экстренной помощи. Не следует предпринимать попытки прямой визуализации надгортанника до проведения седатации больного и подготовки всего необходимого для немедленной интубации. Отекший, вишнево-красный надгортанник больного с эпиглоттидом не столь подвижен, как в норме, и ускользает от визуализации при возникновении у больного рвотных движений в ответ на манипуляции шпателем. Кроме того, насильственное обследование такого ребенка усилит его беспокойство и стридор, что может вызвать полную обструкцию дыхательных путей.
Обеспечение проходимости дыхательных путей
Проходимость дыхательных путей может быть обеспечена немедленной эндотрахеальной интубацией или немедленной трахеостомией. Выбор между этими двумя методами зависит от традиций данного медицинского учреждения и возможности круглосуточного обеспечения, больных специально обученным респираторной реанимации медперсоналом. Каждое отделение неотложной помощи совместно с детским, анестезиологическим и отоларингологическим отделениями обязано разработать схему лечения детей с эпиглоттидом. Решение о проведении интубации или трахеостомии либо о переводе больного в специализированный центр должно быть принято до поступления больного в кабинет экстренной помощи. Совершенно неприемлемо "тщательное" наблюдение больного в отделении интенсивной терапии в ожидании появления признаков ухудшения его состояния. То, что будет наблюдаться в подобной ситуации, — это внезапная и полная обструкция дыхательных путей. Именно предотвращение ее возникновения является действительным оказанием помощи. У большинства больных сразу же после диагностики осуществляется эндотрахеальная интубация. Это производится в отделении интенсивной терапии или в операционной под наблюдением опытных специалистов у больного, получившего седативные препараты или анестезию. Для предынтубационной седатации мы с успехом применяем валиум (диазепам) и морфин, однако некоторым больным перед проведением интубации может потребоваться сукцинилхолиновый паралич. В случае применения сукцинилхолина вентиляция осуществляется с помощью дыхательного мешка через эндотрахеальную трубку вплоть до окончания действия препарата (обычно в течение нескольких минут). Для уменьшения частоты постинтубационных последствий следует использовать эндотрахеальную трубку на один размер меньше, чем обычно применяется у больных данного возраста. По данным литературы, проведение назотрахеальной интубации после начальной оротрахеальной интубации является предпочтительным методом; однако и одна оротрахеальная интубация также хорошо переносится больными. В случае использования оральной эндотрахеальной трубки необходимо ввести и ротовой воздуховод для предотвращения прикусывания трубки.
Трахеостомия у больных с эпиглоттидом сопряжена с более высокой частотой осложнений, чем эндотрахеальная интубация. Однако в некоторых госпиталях, где нет постоянно интубирующего персонала, трахеостомия может быть лечением выбора. Опять-таки подобные решения принимаются в соответствии с существующими традициями и порядками в данном отделении неотложной помощи. Механическая вентиляция легких не является необходимой; исключение составляют больные, поступающие с остановкой дыхания, у которых спонтанная вентиляция не восстанавливается после реанимационных мероприятий (гипоксическое повреждение мозга), а также очень редкие пациенты с сочетанным отеком легких. Продолжительность интубации составляет 36—48 часов, после чего больной может быть экстубирован, обычно без визуализации надгортанника. Это должно производиться в дневные часы, когда доступен адекватно подготовленный персонал. На боковом рентгеновском снимке шеи во время нахождения эндотрахеальной трубки на месте надгортанник не виден. В отдельных случаях постинтубационный отек вызывает небольшой стридор, хорошо отвечающий на впрыскивание вапонефрина.
Поддерживающая терапия
Поддерживающая терапия включает в себя внутривенную гидратацию, увлажнение воздуха, поступающего в эндотрахеальную трубку, и применение кислорода при необходимости. Ввиду возможного инфицирования ампициллинрезистентной H.influenzae в большинстве случаев применяются ампициллин (200 мг/кг в день) и хлорамфеникол (100 мг/кг в день), пока не будет известна чувствительность патогенного микроорганизма к антибиотикам. Посев крови оказывается положительным у 80 % больных. Рекомендуется продолжение перорального введения антибиотиков после экстубации (в целом в течение 7— 10 дней). Кортикостероиды не являются необходимыми. При длительной интубации могут потребоваться седативные препараты — в/м фенерган (прометазин) или секонал (секобарбитал) либо ректальный хлоралгидрат, хотя нередко, особенно у детей постарше, бывает достаточно словесного убеждения в необходимости интубации.
Похожие работы
... выдох осуществляется через особый клапан в атмосферу. К мешку можно подвести кислород. Этап 3-массаж сердца. Сжатие сердца позволяет искусственно создать сердечный выброс и поддержать циркуляцию крови в организме. При этом восстанавливается кровообращение жизненно важных органов: мозга, сердца, легких, печени, почек. Различают непрямой (закрытый) и прямой (открытый) массаж сердца. На ...
... ларингоспазм. Боли иррадиируют в ухо, провоцируются приемом пищи и глотанием. Болевая точка определяется на боковой поверхности шеи, несколько выше щитовидного хряща. Оказание помощи. Неотложная помощь аналогична той, которая оказывается больным с невралгией тройничного нерва. Глоссалгии. Клиника. Глоссалгии обусловлены поражением периферических соматических образований полости рта, но главным ...
... - и бронхоспазма, прогрессирующего удушья, иногда на фоне вазомоторной атонии. Лечение заключается в немедленном прекращении введения препарата, вызвавшего анафилактическую реакцию. Если обструкция дыхательных путей не сопровождается шоком, вводят 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина подкожно или внутримышечно; при анафилактическом шоке — 1—2 мл внутривенно. В случае недостаточной эффективности ...
... считается дополнительным признаком, не надо ждать появления этого симптома, так как он может возникнуть более чем через 1 мин после прекращения кровообращения. У некоторых больных при остановке сердца зрачки вообще не расширяются. Медикаментозные средства могут изменять размер и реакцию зрачка. Относительные изменения размера зрачков не имеют существенного значения при проведении СЛР. Тем не ...
0 комментариев