Аномальное кровотечение из гениталий (не связанное с беременностью)

3. Аномальное кровотечение из гениталий (не связанное с беременностью)

При возникновении аномального кровотечения, вероятно, прежде всего, следует рассмотреть возможность таких осложнений беременности, как внематочная беременность, выкидыш и разрыв кисты желтого тела. После их исключения необходимо систематичное рассмотрение патологических и травматических причинных факторов кровотечения из нижнего отдела генитального тракта и матки. Кровотечение (за исключением травматического) обычно бывает безболезненным.

Травма вульвы и влагалища различного генеза может сопровождаться профузным кровотечением и гипотензией. Прежде всего, необходимо стабилизировать состояние пациентки с помощью внутривенного введения жидкостей; источник кровотечения легко устанавливается при влагалищном исследовании. В большинстве случаев для достижения гемостаза и проведения показанных хирургических процедур потребуются анестезиологическое пособие и помощь гинеколога.

Если источником кровотечения не является вульва, влагалище, прямая кишка или мочевой пузырь, то внимание должно быть сосредоточено на следующих причинных факторах кровотечения из шейки или тела матки: 1) эрозия шеечной сосудистой сети при инвазивной карциноме шейки матки; 2) карцинома эндометрия; 3) эндометриальный полип; 4) подслизистая лейомиома. Детальное описание лечения каждого из этих заболеваний выходит за рамки настоящей главы. Во всех случаях на врача неотложной помощи ложится ответственность за распознавание источника кровотечения, стабилизацию состояния пациентки и быстрое направление больной в гинекологическое отделение. Следует помнить о возможном появлении при беременности ановуляторного дисфункционального маточного кровотечения (ДМК). Гинеколог должен по сути дела определить нарушение в системе гипоталамус — гипофиз — яичники, которое лежит в основе ДМК, но в тяжелых случаях врач ОНП обязан немедленно начать лечение. К счастью, большинство проблем ДМК не требует неотложного вмешательства и успешно решается под наблюдением специалиста. Фактически все тяжелые случаи ДМК встречаются у девушек вскоре после начала менструации. Кровотечение иногда бывает довольно значительным и может вызвать геморрагический шок. Лечение таких пациенток в ОНП проводится в определенной последовательности.

Выяснение перименструального статуса пациентки и исключение беременности на основании анамнестических данных. Отсутствие боли и профузное кровотечение без примеси отходящей ткани в значительной степени уменьшает возможность разрыва при внематочной беременности или самопроизвольного аборта.

Установление локализации источника кровотечения в полости матки и возможных аномалий в анатомическом строении матки и ее придатков при влагалищном исследовании.

Стабилизация состояния пациентки с помощью внутривенного введения жидкостей или (при необходимости) трансфузии крови или ее компонентов. Проведение как минимум следующих лабораторных исследований: а) определение полной формулы крови, включая подсчет тромбоцитов; б) определение группы крови и резус-фактора; в) тест на беременность; г) получение коагулограммы. Коагулопатия, особенно вследствие нарушения функции тромбоцитов, может быть первым проявлением тяжелого кровотечения в связи с началом первой менструации.

Введение 20 мг связанного эстрогена (внутривенно, медленно) в течение 10—15 минут. Быстрое введение эстрогена вызывает спазм артериальной сосудистой сети матки и инициирует ряд функциональных реакций, связанных с коагуляцией, что часто значительно уменьшает маточное кровотечение.

Срочная консультация с гинекологом относительно продолжения гормонального или хирургического лечения.

4. Воспалительное заболевание органов таза

Воспалительное заболевание органов таза (ВЗОТ) является наиболее частым из серьезных инфекционных заболеваний у женщин репродуктивного возраста в США. Ежегодно в США регистрируется 2,5 млн обращений к врачу по поводу острого сальпингита, причем 250 000 женщин госпитализируются, а 150 000 — подвергаются хирургическим операциям по поводу осложнений этого заболевания. Отдаленные последствия сальпингоофорита включают хронические тазовые боли, диспареунию, бесплодие, обусловленное окклюзией труб или спайками, тубоовариальные абсцессы и повышенный риск трубной внематочной беременности. Ввиду серьезности острых и хронических осложнений, связанных с ВЗОТ, необходимо как можно раньше диагностировать заболевание, что позволит своевременно начать соответствующую интенсивную терапию антибиотиками.

Острый сальпингит прежде разделяли на гонококковый и негонококковый. Однако теперь признано, что сальпингит является заболеванием, вызываемым полимикробной флорой; часто обнаруживаемые при нем патогены включают Neisseria gonorrhoeae, анаэробные бактерии, такие как пептококки, пептострептококки и различные виды бактероидов, а также E.coli и Chlamydia. Выбор антибиотика осуществляется с учетом полимикробной природы заболевания, а также возросшей частоты обнаружения Chlamydia trachomatis при ВЗОТ и роли этого возбудителя в возникновении заболевания и его последствий.

Факторы риска развития воспалительного заболевания органов таза включают следующее: 1) перенесенный в прошлом гонорейный сальпингит; 2) значительную половую активность со многими партнерами; 3) юношеский возраст; 4) использование внутриматочной спирали. Помимо этих факторов, связанных с передачей инфекции половым путем, необходимо установить возможные (недавние) инструментальные манипуляции в области шейки или в полости матки. К развитию эндометрита и сальпингита могут также предрасполагать расширение шейки матки и кюретаж ее полости, биопсия эндометрия, гистеросальпингография, продувание труб и прижигание или криотерапия шейки матки.

Острый сальпингит может иметь различные клинические проявления. Набухание и отек инфицированных труб и параметриальной ткани вызывают боли внизу живота, болезненность при перемещении придатков и шейки матки, повышение температуры тела и общее недомогание. Выделение гноя из труб в прилегающее перитонеальное пространство или в область печени может вызвать более локализованную боль в связи с тазовым перитонитом с иррадиирующей болезненностью или перигепатит (синдром Фитц-Хью — Куртиса). Гастроинтестинальные симптомы (тошнота и потеря аппетита) наблюдаются достаточно часто и могут предполагать наличие аппендицита или вирусного гастроэнтерита. Признаки заболевания появляются вскоре после менструации, но аномальное маточное кровотечение наблюдается нечасто. Вообще, отсутствие аменореи в анамнезе и аномального кровотечения, а также обычное повышение температуры и общее недомогание следует четко отличать от проявлений таких состояний, как внематочная беременность, самопроизвольный выкидыш и острое заболевание придатков матки.

Немногие физические признаки, специфичные для сальпингита, включают болезненность внизу живота с возможной иррадиацией, боль при перемещении матки ("признак канделябра") и болезненность придатков матки. Часто обнаруживаются гнойные или слизисто-гнойные выделения из шеечного канала, которые всегда окрашиваются по Граму. Обнаружение масс с одной стороны (или с двух сторон) от придатков или мешка четко свидетельствует о наличии тубоовариального или тазовото абсиесса. Только у 1/3 пациенток с ВЗОТ отмечается лихорадка с температурой тела выше 38 °С.

У всех пациенток с подозреваемым сальпингитом проводится окрашивание секрета из шеечного канала по Граму для обнаружения грамотрицательных внутриклеточных диплококков (N.gonorrhoeae). Исследования микрофлоры шеечного канала должно ограничиваться выявлением гонококков и хламидий. Осуществляется полный анализ крови, хотя не у всех пациенток с ВЗОТ ожидается увеличение количества лейкоцитов. При малейшем подозрении на беременность проводится тест на наличие хорионического гонадотропина человека. Ультразвуковое исследование органов таза осуществляется в том случае, когда влагалищное исследование оказывается неадекватным из-за выраженной болезненности в области таза или когда отсутствует ответ на антибиотикотерапию в первые 48—72 часа лечения.

Ввиду многообразия проявлений заболевания диагностика острого сальпингита может быть трудной. Кроме того, клинические критерии, на которых основывается диагноз, многочисленны, различны по определению и не стандартизированы. Отсутствие корреляции между распространенностью поражения и тяжестью симптомов еще более способствует потенциальным диагностическим ошибкам.

Критерии, используемые при клинической диагностике острого сальпингита, представлены в табл. 1. Во всех случаях сомнительного диагноза показано лапароскопическое исследование органов таза.

Лечение осуществляется с учетом полимикробного характера патологического процесса и ввиду серьезности последствий ВЗОТ обычно проводится в условиях стационара. Внутривенная антибиотикотерапия в стационаре назначается пациенткам, имеющим какой-либо из следующих критериев: 1) диагностированный или предполагаемый пиосальпинкс или тубоовариальный абсцесс; 2) температура тела выше 38 "С; 3) беременность; 4) тошнота и рвота, препятствующие пероральному введению антибиотиков; 5) признаки перитонита в верхней половине брюшной полости; 6) наличие внутриматочной противозачаточной спирали; 7) недостаточная эффективность пероральной антибиотикотерапии в первые 48 часов; 8) неопределенный диагноз.

При лечении необходимо использовать наиболее современные рекомендации Центра по контролю заболеваемости. Амбулаторное лечение резервируется для пациенток с подозрением на гонорейный цервицит, с хламидиальным цервицитом или умеренно выраженным сальпингитом. Во всех подобных случаях схема лечения должна включать 10—14-дневный курс терапии тетрациклином; состояние пациентки повторно оценивается через 2 дня такого лечения. Недостаточная эффективность пероральной терапии в амбулаторных условиях делает необходимыми госпитализацию и проведение парентеральной антимикробной терапии.

Таблнца 1. Критерии, используемые при клинической диагностике острого воспалительного заболевания органов таза:

Должны иметь место все три состояния:

1.          Непосредственная болезненность живота с иррадиацией или без нее

2.          Болезненность при смещении шейки и матки

3.          Болезненность придатков матки

Должен присутствовать хотя бы один из следующих признаков:

·              Окраска по Граму мазка из шейки матки — положительная для грамотрицательных внутриклеточных диплококков

·              Температура выше 38 "С Число лейкоцитов более 10 000/мм³

·              Наличие лейкоцитов и бактерий в перитонеальной жидкости, полученной при пункции заднего свода или лапароскопии

·              Воспалительное образование, обнаруженное при влагалищном исследовании и (или) ультрасонографии.

Литература

1. Айламазян Э.К. «Акушерство» - Санкт-Петербург: Специальная литература, 1997 г., 479 с.

2. Грицук В.И., Винокуров В.Л., Карелин М.И. Справочник практического гинеколога: 2-е издание, исправленное и дополненное - М.: Медицина, 2005 г.,750 с.