Навигация
3. Травма
Разрывы век
Раны, при которых нарушается целостность только кожного покрова век, имеют благоприятный прогноз. Для ушивания раны может использоваться очень тонкий шовный материал (6-0 или 7-0). Обычно применяется нерассасывающийся материал, например нейлон. Однако удаление швов у маленьких детей может представлять немалые трудности. В таких случаях могут использоваться рассасывающие нити, хотя при этом не исключено возникновение кожной реакции. Через 7—10 дней какие-либо нерассосавшиеся остатки нитей могут быть удалены. Заживление происходит быстро благодаря обильному кровоснабжению; нерассасывающиеся швы можно удалить через 3 дня.
Существует, по крайней мере, 5 анатомических областей, для работы с которыми необходимы высокий уровень знания анатомии и неординарное умение накладывать швы. Они описаны ниже.
Слезные канальцы. Горизонтальные участки слезных канальцев пересекает веко от слезной точки до общего канальца. Канальцы проходят на расстоянии около 1 мм под краем века. При любой ране, затрагивающей край века между слезной точкой и медиальным углом глазной щели, вероятность повреждения канальцевого аппарата очень высока.
Леватор. Глубокие поперечные разрывы верхнего века угрожают целостности механизма, поднимающего веко. Наличие птоза предполагает вовлечение сухожилия леватора, поэтому показана срочная консультация с офтальмологом. В тех случаях, когда анатомическое расположение раны дает основание для таких подозрений, должен быть проведен тщательный поиск любых признаков птоза.
Глазничная перегородка. При глубокой ране верхнего века может быть нарушена целостность глазничной перегородки, проходящей между хрящом века и верхней орбитальной щелью. В таких случаях высока вероятность пролапса жировой клетчатки орбиты (что имеет косметически неприемлемый исход) или орбитального целлюлита. Целостность перегородки должна быть восстановлена хирургическим путем; показано профилактическое назначение системных антибиотиков.
Сухожилия наружной и внутренней спаек век. При пенетрирующих ранах медиальной и латериальной частей глазной щели возможно нарушение целостности сухожилий, прикрепляющихся к орбитальному краю. Это приводит к косметически неприемлемому укорочению глазной щели. Восстановление технически сложно и должно осуществляться хирургом-офтальмологом.
Края век. Сквозное ранение края века и тарзальной пластинки требует тщательного сопоставления краев раны для получения удовлетворительного косметического результата. Если разрыв тарзальной пластинки превышает 1 мм, то производится сложное трехслойное ушивание раны.
Эрозия роговицы
Эрозия роговицы наблюдается чрезвычайно часто и обычно определяется на основании анамнестических данных. Отмечаются болезненность пораженного глаза и (часто) слезотечение. Осмотр с помощью щелевой лампы и окраски флюоресцеином позволяет обнаружить участки эрозии. Наличие множества тончайших линий осаднения в верхней трети роговицы ("признак ледяного катка") предполагает присутствие инородного тела под верхним веком.
При обширной эрозии показаны удаление любого инородного материала, инсталляция местного антибиотика и наложение плотной повязки на оба глаза. При наличии фотофобии и признаков ирита показано назначение быстродействующих мидриатиков. Мидриаз и повязка на оба глаза обычно уменьшают боль, хотя иногда требуются и системные анальгетики.
Разрывы роговицы
Распознавание небольших разрывов роговицы порой бывает весьма трудным. Даже для идентификации глубоких разрывов (на всю толщину роговой оболочки) часто требуются исследование с помощью щелевой лампы. Ключом к диагнозу является "капля слезы" — форма, приобретаемая зрачком вследствие пролапса радужной оболочки, а также уплощение передней камеры в результате потери водянистой влаги. Иногда по краям раны обнаруживаются небольшие фрагменты черного пигмента радужки, которые могут быть ошибочно приняты за инородные тела. Глаз следует защитить специальным негнущимся металлическим щитком. Восстановление роговицы осуществляется в операционной под контролем микроскопа.
Перфорация глазного яблока
Пенетрируюшие раны века должны вызвать подозрения на слепую перфорацию глазного яблока. Склера особенно тонка под прямыми мышцами, т. е. в области наибольшего риска.
Даже в случаях невыявления перфорации обычно отмечаются снижение остроты зрения и мягкость глазного яблока, а при офтальмоскопическом исследовании нередко обнаруживается кровоизлияние в стекловидное тело. Негнущийся металлический щиток предохранит глазное яблоко от случайного сдавления с последующим выпадением его содержимого. Показана срочная консультация офтальмолога.
Гифема
Небольшие гифемы (кровоизлияние в переднюю камеру) при осмотре бесщелевой лампой могут остаться незамеченными.
Большие нерассасывающиеся гифемы могут привести к глаукоме и окрашиванию кровью эндотелия роговицы. Хотя гифемы вначале могут быть незначительными, их повторное возникновение часто оказывается более тяжелым, при этом частота осложнений резко возрастает. Даже если первоначальный осмотр не выявляет каких-либо аномалий, лицам с тяжелой тупой травмой глаза (например, теннисным мячом) рекомендуется повторное обращение в ОНП при появлении таких симптомов, как затуманенность зрения или боль в глазу. Последующее обследование рекомендуется через 24 часа.
Лечение направлено на ускорение рассасывания крови и предупреждение рецидивов. Необходим постельный режим; применение же повязки, миотических средств и местных стероидов зависит от индивидуальных предпочтений офтальмолога.
Травматическое смещение хрусталика
При тупой травме глазного яблока может произойти разрыв цинновых связок, что приведет к смещению хрусталика. Обычно хрусталик смещается кзади в полость стекловидного тела, хотя возможен его пролапс и в переднюю камеру. В любом случае острота зрения определенно снижается. Некоторые коллагенозы (например, синдром Марфана) предрасполагают к спонтанному вывиху хрусталика. В случае серьезного подозрения диагноз может быть подтвержден при соответствующем исследовании с помощью щелевой лампы и при оценке глазного дна.
Разрывной перелом орбиты
При тупой травме глазного яблока происходит передача гидравлического удара через всю полость орбиты. Основание и медиальная стенка орбиты особенно хрупки и подвержены переломам. Когда при таких обстоятельствах происходит перелом нижней стенки орбиты, то содержимое орбитальной полости (например, нижняя прямая мышца и жировая клетчатка) может пролабировать через перелом и ущемиться. Нижнеглазничный нерв пересекает нижнюю стенку орбиты, поэтому его вовлечение не является редкостью. Симптоматика включает боли и диплопию при взгляде вверх. При объективном исследовании выявляются энофтальм и гипестезия по ходу нижнеглазничного нерва.
При параличе взгляда, направленного кверху, отмечается значительная диплопия в верхних полях зрения. Практически в каждом случае "черного глаза" проводится рентгенография орбиты, причем предпочтение отдается модифицированной стереопроекции Уотера. Лечение на начальном этапе консервативное. Необходимо направление пациента в офтальмологическое отделение.
Травматическая отслойка сетчатки
Указание в анамнезе на серьезную тупую травму глаза должно побудить врача к проведению тщательного исследования всей сетчатки с целью выявления признаков ее разрывов. Раннее распознавание и лечение разрывов сетчатой оболочки позволяет предупредить ее отслойку. Осмотр периферических отделов сетчатки требует определенного опыта в применении непрямого офтальмоскопа и (или) контактных линз Гольдмана. Обнаружение даже небольшого кровоизлияния в стекловидном теле должно вызвать подозрение на травматический разрыв сетчатки и привести к быстрому направлению пострадавшего в офтальмологическое отделение.
Интраокулярные инородные тела
Указание в анамнезе на работу с металлом должно сразу же вызвать подозрение на внутриглазное инородное тело. Повреждение вначале может не сопровождаться болью и в течение первого дня после происшествия протекает бессимптомно. Снижение остроты зрения и тупая, неопределенной локализации боль в глазу обычно относятся к первым жалобам.
Мелкие внутриглазные инородные тела могут оставлять лишь небольшие ранки на веке или на глазном яблоке. Врач должен постараться выявить мельчайшие перфорации радужки, а также раннее образование катаракты вследствие повреждения капсулы хрусталика. Тщательное исследование глазного дна после расширения зрачка позволяет обнаружить инородное тело.
Металлические инородные тела могут определяться на рентгенограмме глазницы в прямой проекции, хотя иногда необходимы снимки и в других проекциях. При уточнении локализации инородных тел весьма целесообразно ультразвуковое исследование или КТ-сканирование глазного яблока и орбиты.
Практически все инородные тела должны удаляться. Нововведения в хирургическом доступе к стекловидному телу значительно улучшили прогноз при таких повреждениях.
Травматический ирит
Тупая травма глаза с последующим появлением боли без четкой локализации, фотофобия и снижение остроты зрения наводят на мысль о травматическом ирите. Обычно отмечаются сужение зрачка и глубокое покраснение цилиарного тела. В передней камере глаза при помощи щелевой лампы обнаруживают клетки и помутнение влаги. Прямая и содружественная фотофобия обусловлена раздражением радужной оболочки и цилиарного тела. ВКГД часто бывает более низким, чем в неповрежденному глазу.
Начальная терапия состоит в назначении циклоплегиков короткого действия и стероидных глазных капель. Циклоплегия является полезным диагностическим инструментом, так как она резко уменьшает боль и фотофобию, обусловленную иритом.
Травматический мидриаз
При тупой травме глаза возможно селективное ухудшение функции парасимпатической иннервации радужной оболочки, в результате чего возникает мидриаз. Это может быть вызвано локальным воздействием на глазное яблоко или травмой цилиарного ганглия, расположенного глубоко в орбите. В любом случае это состояние обычно носит временный характер, и помощь заключается в его распознавании и в направлении пострадавшего в офтальмологическое отделение.
Похожие работы
... развития инфекционно-токсического шока, гиповолемического шока, острой дыхательной недостаточности, полиорганной недостаточности и обострением течения сопутствующих заболеваний. На догоспитальном этапе в оказании экстренной медицинской помощи чаще нуждаются больные с менигококковой инфекцией, острой кишечной инфекцией, тяжелыми и осложненными формами гриппа, дифтерией, малярией, ботулизмом, ...
... ларингоспазм. Боли иррадиируют в ухо, провоцируются приемом пищи и глотанием. Болевая точка определяется на боковой поверхности шеи, несколько выше щитовидного хряща. Оказание помощи. Неотложная помощь аналогична той, которая оказывается больным с невралгией тройничного нерва. Глоссалгии. Клиника. Глоссалгии обусловлены поражением периферических соматических образований полости рта, но главным ...
... беременности возможно лишь в том случае, когда ожидаемый терапевтический эффект превышает возможное отрицательное действие на плод. PROCAINAMIDE (ПРОКАИНАМИД) ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ Антиаритмическое средство класса IА, обладает мембраностабилизирующей активностью. Понижает возбудимость, проводимость и автоматизм сердечной мышцы, подавляет образование импульсов в эктопических очагах, ...
... (раньше до нее не доживали) успехи в лечении различных форм глаукомы - раньше больные просто не доживали до слепоты проблемы экологии - чрезвычайно повышена яркость света Основные синдромы в офтальмологии: Синдром красного глаза без снижения зрительной функции. В эту группы относят конъюктивиты, ячмень, блефариты и т.д. Синдро красного глаза со снижением зрительной функции - относят кератит, ...
0 комментариев