N – кількість пацієнтів у групі

3. n – кількість пацієнтів у групі.

У хворих з прогресуючим типом генералізованого пародонтиту, в порівнянні з пацієнтами, які мають латентний перебіг патологічного процесу в пародонті, виявлена тенденція до менш вираженого підвищення ІЛ-1в (216,4±27,6 пг/мл проти 916,2±30,8 пг/мл; р<0,05), що дозволяє стверджувати про більш виражене напруження цитокінової регуляції в них.

Альтернативним субстратом для визначення ІЛ-1в може бути слина. Найбільш високий його рівень у нестимульованій змішаній слині виявлено у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу (512,7±31,3 пг/мл), помірний – у хворих з прогресуючим типом захворювання (383,5±42,4 пг/мл, при нормі 299,8±27,1 пг/мл; р<0,05). Вочевидь, з цією закономірністю пов’язаний високий резорбтивний ефект ІЛ-1в, вміст якого в сироватці крові у хворих з активно прогресуючим перебігом значно вищий, ніж у слині.

Підвищена проникність слизової оболонки порожнини рота для ІЛ-1в можливо є компенсаторною реакцією, направленою на його зниження в сироватці крові. Дане судження знайшло підтвердження при аналізі змін коефіцієнту розподілу (співвідношення вмісту ІЛ-1в у крові до його концентрації в нестимульованій слині) у залежності від клінічного прояву генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу. Максимально високі показники реєструвались у пацієнтів з прогресуючим перебігом захворювання (в середньому: 2,38±0,6, при нормі 0,08±0,001), низькі (в середньому: 0,41±0,04) - у пацієнтів з латентним перебігом захворювання.

Відомо, що ІЛ-1в є ініціатором цитокінового каскаду в тканинах ясен і посилює при цьому як власну продукцію, так і синтез ФНП-б та інших медіаторів. Вміст цього медіатора в сироватці крові хворих з прогресуючим генералізованим пародонтитом при цукровому діабеті 2 типу склав у середньому 511,6±13,8 пг/мл і перевищував його рівень у пацієнтів з латентним перебігом у пародонті в 2,7 рази.

Вочевидь, що зростаюча концентрація ІЛ-1в і ФНП-б є результатом активації в осередку запалення макрофагів – основних продуцентів даних цитокінів.

Наші дані свідчать, що вміст у сироватці крові ІЛ-4 хворих на генералізований пародонтит, незалежно від типу перебігу захворювання, був достовірно підвищеним у порівняні з контрольною групою. Більш високі показники ІЛ-4 відмічено у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту, порівняно з такими у пацієнтів з прогресуючим проявом патологічного процесу в пародонті (в середньому: 209,1±8,2 пг/мл проти 37,4±3,3 пг/мл). Підвищена продукція ІЛ-4 корелює зі зниженим рівнем СД₄⁺ - клітин (r=0,30) на фоні достовірно зниженого вмісту СД₈⁺ - клітин (r=0,42), що відображає спробу перемикання імунологічної відповіді на Th-2 тип реагування, що сприяє більш сприятливому перебігу захворювання.

На наш погляд, саме Th-2 цитокіни сприяють прояву гіперфункції В-клітин, які локалізовані в хронічно запаленій тканині ясни. Прояв цієї реакції пов’язаний з підвищеною експресією мононуклеарними клітинами запаленої ясни ІЛ-6. Цим, вочевидь, і пояснюється більш значиме і достовірне підвищення ІЛ-6 у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу (в середньому: 145,7±27,1 пг/мл), ніж у хворих з прогресуючим проявом патологічного процесу в пародонті (в середньому: 88,3±29,2 пг/мл).

Відомо, що ІЛ-6 здатний викликати диференційовку В-клітин у плазматичні, а також активувати резорбцію кістки. Цим, мабуть, і можна пояснити, чому при відносно сприятливому перебізі захворювання активність резорбтивного процесу в міжзубних альвеолярних структурах висока (Fujihashi K., Kono Y., Kiyono H., 1992; Fujihashi K., Beagley K.W., Kono Y et al., 1993;).

Враховуючи той факт, що ІЛ-6 є антагоністом ІЛ-1в, значиме і достовірне підвищення продукції цих цитокінів можна розглядати як компенсаторну реакцію, направлену на зниження рівня продукції прозапальних цитокінів, спробу збереження балансу в цитокіновій мережі.

Незначне підвищення вмісту ІЛ-4 у хворих з прогресуючим перебігом генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу, на фоні різкого зниження СД₄⁺ (до 27,7±0,6% при нормі 35,9±0,8%) і СД₈⁺ (до 14,2±0,4% при нормі 21,8±0,6%) та зниження кількості В-лімфоцитів СД₂₀⁺ (до 16,1±0,4% при нормі 19,6±0,5%) і рівня SIgA (до 0,37±0,02% при нормі 1,24±0,06%), свідчать про наявність у даних хворих імунодефіцитного стану по Th-1 і Th-2 типу.

При вивченні вмісту прозапальних цитокінів ІЛ-8 у сироватці крові хворих на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу було виявлено значне підвищення його рівня при прогресуючому типі захворювання (більш ніж у 7,7 рази в порівняні з умовною нормою; в середньому вміст ИЛ-8 - 419,1 пг/мл), помірне (в 1,5 рази; в середньому - 82,3 пг/мл) при латентному типу перебігу патологічного процесу в пародонті. Це, можливо, вказує на визначну роль ІЛ-8 у прогресуванні генералізованого пародонтиту, як важливого ангіогенного фактору, сприяючого хемотаксису імунокомпетентних клітин до осередку запалення. До цього ж, ІЛ-8 є важливим ангіогенним фактором, що сприяє підсиленню васкуляризації, з якою пов’язують підвищення резорбтивного процесу в кісткових структурах (Bickel M., 1993; Gainet J., Chollet-Martin S., 1998).

При прогресуючому перебізі генералізованого пародонтиту у хворих на ЦД 2 типу зміни продукції ІЛ-10 були нижчими, ніж у пацієнтів з латентним проявом захворювання. Менше зниження продукції протизапального ІЛ-10 у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті і без нього допустимо розцінювати як компенсаторну реакцію у відповідь на підвищену продукцію ІЛ-1в, ІЛ-6, ІЛ-8.

Проведені нами дослідження ряду клінічних і патогенетичних особливостей генералізованого пародонтиту свідчать, що є як кількісні, так і якісні відмінності між латентним перебігом і прогресуючим перебігом захворювання. З імунологічної точки зору, на нашу думку, в механізмах формування прогресуючого генералізованого пародонтиту у хворих на ЦД 2 типу важливе значення має більш глибока імуносупресія як гуморального, так і клітинного (Th-1 і Th-2) імунітету і зрив адаптаційних імунологічних механізмів, у тому числі і протиінфекційного захисту.

Виявлені при аналізі цитокінового статусу зміни дозволяють визначити ряд ознак, характерних для Th-2 типу імунодефіциту, асоційованого з розвитком латентного перебігу генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу. До них відносяться: помірний сироватковий рівень ІЛ-1в, ІЛ-8, ФНП-б, високий вміст ІЛ-4, ІЛ-6 на фоні незначного зменшення продукції ІЛ-2.

Таким чином, перебіг генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу супроводжується значними змінами імунологічних показників; латентний перебіг супроводжується переважно гуморальною недостатністю, прогресуючий перебіг – порушенням клітинного і гуморального імунітету.

Проводячи аналіз змін ліпідного спектру сироватки крові у хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу, ми виявили, що дисліпідемія збільшується при прогресуючому перебігу захворювання. Якщо при латентному перебігу захворювання змінені тільки три параметри обміну ліпідів: ХС-ЛПНЩ, тригліцериди, індекс атерогенности, то при прогресуючому типі генералізованого пародонтиту змінені ще й показники ХС-ЛПВЩ і ХС-ЛПДНЩ.

Вміст холестерину в крові у хворих з латентним перебігом патологічного процесу в пародонті достовірно відрізняється від контролю (6,48±0,19 ммоль/л проти 4,09±0,26 ммоль/л; р < 0,05), однак, тенденція до збільшення цього показника була менше виражена, ніж у хворих з прогресуючим типом перебігу (8,8±0,2 ммоль/л).

При латентному типі перебігу генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу рівень тригліцеридів склав: 2,4±0,22 ммоль/л, що достовірно вишче контролю (0,87±0,26 ммоль/л). В цій групі пацієнтів показники вмісту холестерину в ЛПНЩ значно збільшувались і в середньому склали 3,95±0,22 ммоль/л, що мало достовірну відмінність з групою здорових осіб (2,06±0,16 ммоль/л).

Індекс атерогенності також достовірно змінювався в сторону підвищення (відповідно: 4,09±0,26 ммоль/л проти 2,74±0,8 ммоль/л у здорових). У пацієнтів цієї групи хворих не виявлено значних відмінностей вмісту холестерину в ЛПВЩ і холестерину в ЛПДНЩ від контролю (відповідно: 1,02±0,06 ммоль/л і 0,60±0,03 ммоль/л проти 1,31±0,02 ммоль/л і 0,54±0,04 ммоль/л).

У хворих з прогресуючим проявом генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу відмічені виразні ознаки вторинної дисліпідемії. Це проявлялося більшим збільшенням вмісту в крові загального холестерину (8,8±0,2 ммоль/л), тригліцеридів (3,39±2,4 ммоль/л), холестерину ліпопротеїнів низької щільності (6,21±0,14 ммоль/л) і холестерину ліпопротеїнів дуже низької щільності (1,1±0,04 ммоль/л), індексу атерогенності (6,28±0,22 од) і зниженням холестерину ліпопротеїнів високої щільності (0,79±0,03 ммоль/л). Це зрушення вказує на відносне сповільнювання катаболізму атерогенних ліпопротеїнів і підвищений ступінь атерогенної небезпеки. Виявлені нами зміни стану ліпідного обміну у хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу, свідчать про виражені атерогенні властивості сироватки. Посилення дисліпідемії при прогресуючому типі генералізованого пародонтиту пояснюється тим, що даний варіант захворювання частіше реєструється у хворих на ЦД 2 типу субкомпенсованим і декомпенсованим перебігом. Наші дослідження погоджуються з літературними даними (Саланс Л., 1999), в яких показано, що при субкомпенсованому і декомпенсованому ЦД 2 типу має місце підсилення дисліпідемічних розладів.

Зміни спектру ліпідів плазми, які мають атерогенне направлення, у хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу, спричиняють негативну дію на ліпідний склад мембран, окислювальний метаболізм і функціональні параметри клітин крові, які мають самостійне значення у формуванні атерогенних змін судин, що приводить до порушення мікроциркуляторних процесів, у тому числі і в пародонті. Виявлені нами зміни ліпідів у всіх групах хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу слід розглядати як несприятливу ситуацію, що може підсилити перебіг патологічного процесу в пародонті.

Для одержання об’єктивних даних про те, що швидке прогресування деструкції кісткової тканини пародонту у хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу обумовлене негативним впливом основного захворювання, передбачалось з’ясувати, з одного боку характер змін біологічних маркерів резорбції, а з другого – показників кісткоутворення.

В результаті проведеного дослідження і аналізу одержаних результатів, у хворих на цукровий діабет 2 типу і латентний перебіг генералізованого пародонтиту, змін вмісту загального кальцію і фосфору в крові не виявлено. Середній рівень загального кальцію і фосфору в крові не відрізнявся від середнього значення в групі контролю (р>0,05). Рівень іонізованого кальцію у досліджуваних хворих достовірно знижений (1,0±0,02 ммоль/л при нормі 1,26±0,03 ммоль/л).

Характерним для латентного перебігу генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу було достовірне підвищення екскреції кальцію і фосфору з сечею, на що вказували підвищені коефіцієнти Са/Кр і Р/Кр порівняно з групою контролю (відповідно: 0,112±0,004 ммоль/л і 0,49±0,01 ммоль/л проти 0,08±0,003 ммоль/л і 0,44±0,02 ммоль/л). Як показало проведене дослідження, середній рівень кальцію, фосфору, іонізованого кальцію у пацієнтів з прогресуючим перебігом захворювання при ЦД 2 типу склали в цілому: 1,97±0,02 ммоль/л, 1,59±0,02 ммоль/ і 0,91±0,02 ммоль/л, відповідно, що достовірно відрізняється від нормальних показників і від показників у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту.

Середні показники кальціемії і фосфатемії, а також кількість виведення із сечею кальцію і фосфору виявились достовірно більш високими, ніж у хворих з латентним перебігом патологічного процесу в пародонті (0,124±0,006 ммоль/л і 0,57±0,02 ммоль/л).

Одержані дані свідчать про більш глибоке порушення кальцій-фосфорного обміну у хворих з прогресуючим типом генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу, ніж при латентному типі перебігу захворювання. Наведені зміни рівня Са²⁺ і коефіцієнтів Са/Кр і Р/Кр, викликані цукровим діабетом 2 типу, можуть опосередковано свідчити про посилення резорбтивного процесу в альвеолярній кістці. Ці дані співпадають з думкою тих авторів, які вважають, що підвищена екскреція кальцію і фосфору з сечею повинна насторожувати відносно можливого розвитку активного прояву остеопоротичного процесу в кісткових тканинах у хворих на цукровий діабет 2 типу, особливо, що страждають на генералізований пародонтит.

Для більш глибокого розуміння механізмів порушення кальцій-фосфорного обміну у хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу, ми проаналізували характер екскреції паратгормону, що регулює кальцій-фосфорний обмін. Його високий рівень реєстрували, як правило, у хворих з прогресуючим перебігом патологічного процесу в пародонті (в середньому: 23,8±0,7 МЕд/л при нормі 12,9±2,1 МЕд/л), помірний – при латентному типі перебігу (в середньому: 18,1±1,3 МЕд/л).

Нами встановлений прямий кореляційний зв’язок між екскрецією кальцію і фосфору та рівнем паратгормона в сироватці крові (r=62; p<0,001).

Для дослідження стану кісткового формування ми визначили активність загальної фосфатази, екскрецію оксипроліну з сечею по відношенню до рівню креатинину і рівень остеокальцина в сироватці крові.

Середні показники остеокальцина, незалежно від типу перебігу генералізованого пародонтиту, виходили за межі норми (122,4±0,8 МЕд/л), причому його рівень значно знижувався у хворих з прогресуючим генералізованим пародонтитом (в середньому до 16,1±0,9 МЕд/л; р<0,05); помірно – при латентному типі перебігу захворювання (до 18,4±0,6 МЕд/л).

У хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу екскреція оксипроліну з сечею, була достовірно вищою за його параметри у групі співставлення і здорових. Відмічено збільшення екскреції оксипроліну з сечею у хворих з прогресуючим перебігом генералізованого пародонтиту в 1,3 рази порівняно з такою у пацієнтів з латентним проявом захворювання (відповідно: 1,64±0,08 од. і 1,26±0,09 од., проти – 0,77±0,12 од. у осіб групи співставлення і здорових – 0,68±0,2 од.).

Зниження рівня остеокальцина і підвищення екскреції оксипроліну з сечею співпадають з результатами індексу активності остеопорозу. Найбільш значиме і достовірне зниження його рівня у крові реєструвалось у хворих з високою активністю остеопоротичного процесу в міжзубних альвеолярних перегородках, помірне – при наявності малоактивних осередків остеопорозу в альвеолярній кістці. Одержані результати співпадають з літературними даними про те, що рівень вмісту в крові остеокальцину чітко відображає напруження кісткоутворення, а екскреція оксипроліну з сечею – інтенсивність кісткової резорбції (Vaes G., 1988; Чечурин Р.Е., Аметов А.С., 1998).

При аналізі активності лужної фосфатази у хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу виявлено, що її активність в крові декілька підвищена (в межах рівня здорових осіб). Причому у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту збільшення активності лужної фосфатази було більш помітним, ніж у пацієнтів з прогресуючим патологічним процесом у пародонті (відповідно: 71,7±1,1 МЕд/л і 62,8±0,9 МЕд/л, при нормі 54,8±0,6 МЕд/л). Вочевидь, підвищення активності лужної фосфатази у хворих на генералізований пародонтит при ЦД-2 типу не є інформативним тестом стану кісткової регенерації внаслідок наявності у пацієнтів ряду загальних ускладнень, які впливають на цей показник, оскільки основне захворювання часто супроводжується недіагностованими порушеннями функції печінки.

Таким чином, узагальнений аналіз стану метаболізму кісткової тканини і її ремоделювання у хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу надав можливість встановити, що деструктивний процес кісткових структур пародонту при латентному типі перебігу захворювання обумовлений перевагою резорбції над адекватністю механізмів кісткоутворення, а при прогресуючому типі перебігу захворювання – високою інтенсивністю резорбції кісткової тканини і вираженим пригніченням кісткової регенерації.

Багатопланові клінічні, рентгенологічні, мікробіологічні, імунологічні і біохімічні результати досліджень дозволили створити і теоретично обґрунтувати необхідні методологічні підходи комплексного лікування генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу. Вибір індивідуального лікування базувався з урахуванням виявлених особливостей етіологічних факторів і патогенезу клінічних типів прояву захворювання, які визначалися у кожного конкретного пацієнта.

Концептуальна схема лікування латентного перебігу генералізованого пародонтиту у хворих на ЦД 2 типу (рис.1) включала наступну етіотропну і патогенетично обґрунтовану комплексну терапію. Пацієнтам цієї групи, для усунення виявленого аеробного дисбіозу пародонтальних тканин застосовували хлоргексідину-біглюконат у комбінації з локальною озонотерапією або лазеротерапією. Обґрунтуванням до застосування перелічених засобів слугувала встановлена висока чутливість аеробних мікроорганізмів до даного впливу. Для відновлення нормобіозу пародонтальної еконіші був застосований А-бактерин.

З урахуванням літературних даних, що інтерфероногенні препарати найбільш показані і ефективні при імунодефіцитних станах Th-2 типу, в якості імунокоригуючої терапії при комплексному лікуванні латентного перебігу генералізованого пародонтиту був вибраний реаферон. Препарат призначався за загальноприйнятою схемою (Сучко О.Н., Зорян Е.В., Цвєткова М.С. и соавт., 1998).

Домінування у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу резорбтивних процесів і малозміненого кісткоутворення в кісткових структурах пародонту послужило основою до введення в схему комплексного лікування препарату Кальцій -Д₃ -Нікомед.

Виявлені у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту зміни в ліпідному спектрі плазми крові, які мають атерогенне направлення, були підставою для включення в комплексну терапію цього типу захворювання, гіполіпідемічного препарату – симвастину. Більш глибокі дисбіотичні розлади, що сформувалися при імунодефіцитному стані Th-1 і Th-2 типу, наявність порушення кісткового метаболізму і ремоделювання, а також превалювання в ліпідному спектрі агресивних фракцій ліпідів у хворих з прогресуючим генералізованим пародонтитом при ЦД 2 типу потребували створення науково-обгрунтованої схеми комплексної терапії для цієї категорії хворих (рис.2).

Для елімінації аеробної і анаеробної мікрофлори з пародонтальної еконіші, після визначення її чутливості до ряду антибактеріальних препаратів вибрано антибіотик амоксиклав.

Встановлені розлади в імунному статусі хворих з прогресуючим перебігом генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу, обумовлювали необхідність включення в схему лікування цих пацієнтів імуномодулятора, який би одночасно здійснював корегуючу дію на гуморальні і клітинні імунні реакції, а також на ліквідацію дисбалансу в цитокіновому профілі. За своїми фармакокінетичними властивостями таким імуномоделюючим препаратом, судячи за літературними даними, є поліоксидоній (Некрасов А.В., Пучкова Н.Г., Иванова А.С., 2001; Бондаренко М.О., Мустафеев М.Ш., 2006).

В комплексній схемі лікування хворих з прогресуючим генералізованим пародонтитом при ЦД 2 типу для ліквідації розладів процесів кісткового метаболізму і ремоделювання був використаний комплекс остеотропних препаратів – альфакальцидол і остеогенон.

Гіполіпідемічна терапія проводилась препаратом флувастин.

Вивчення ефективності запропонованої схеми етіотропної і патогенетичної терапії латентного перебігу генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу проведено у 52 хворих, які були розділені на 2 групи: I група (26 хворих) одержувала традиційну комплексну терапію; II група (26 хворих) лікувалась за розробленою нами методикою.

Результати проведеного лікування оцінювали за змінами клінічних ознак, пародонтальних проб та індексів і обов’язковим рентгенологічним обстеженням у віддаленні строки після завершення комплексної терапії.

Одночасно з клініко-рентгенологічним обстеженням проводили цілеспрямовані мікробіологічні, імунологічні і біохімічні дослідження.

Результати лікування обчислювали в найближчі строки після закінчення курсу терапії – до 3-х місяців, а також через 12 місяців і більше.

Аналіз найближчих результатів показав, що застосування розробленої схеми комплексної терапії у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу забезпечило ліквідацію запального процесу в пародонті у 92,3% випадках. У хворих, які отримували традиційну терапію, зникнення ознак запалення відмічалось у меншої кількості осіб (у 53,8%) і в більш пізніші строки (> на 3-4 доби).

Після проведення комплексної терапії за розробленою методикою у хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту поряд з позитивними клінічними результатами досягалась більш повна нормалізація біоценозу пародонтальних тканин, показників місцевого імунітету, Т-лімфоцитів, їх субпопуляцій, продукції цитокінів, процесів метаболізму кісткової тканини і обміну ліпідів, ніж у пацієнтів, що лікувались традиційним методом.

Оцінка ефективності розробленого методу комплексного лікування прогресуючого генералізованого пародонтиту у хворих на ЦД 2 типу проведена у 52 осіб, що були розділені на дві групи, які суттєво не відрізнялись за віком, тривалістю і тяжкістю основного захворювання та мали однаковий ступінь прогресуючого генералізованого пародонтиту.

Пацієнти I групи (26 осіб) отримували комплекс лікувальних заходів, який проводився в II групі хворих з латентним перебігом генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу (група співставлення).

В II групу входили хворі (26 осіб), що лікувались за розробленою нами методикою.

Відсутність ознак запалення по завершенні лікування відмічена у 22 (84,6%) пацієнтів II групи. В групі співставлення ліквідація запалення після лікування реєструвалась у 46,2% відпадках, покращення виявлено у такої ж кількості хворих з прогресуючим генералізованим пародонтитом при ЦД 2 типу.

Під впливом етіотропної і патогенетичної терапії у хворих з прогресуючим генералізованим пародонтитом показники індексу кровоточивості, РМА, проби Шиллера-Писарєва нормалізувались у 22 (84,6%) обстежених, достовірно і значимо зменшились у 4 (15,4%) хворих II групи.

У хворих групи співставлення реєструвались нормальні показники у 12 (46,2%) обстежених; значиме зниження – у 12 (46,2%); без позитивної динаміки – у 2 (7,7%) хворих.

В результаті проведеної терапії, під впливом розробленого лікувального комплексу, досягалась не тільки ліквідація запального процесу в пародонті, а й більш повне і у більшої кількості осіб відновлення індивідуальних лабораторних параметрів, ніж у осіб групи співставлення. Так, нормалізація показників біоценозу, пародонтального комплексу, гуморального і клітинного імунітету, процесів кісткового метаболізму, ліпідів крові по завершенні лікування у хворих основної групи реєструвалась у 84,6% хворих і тільки у 38,5% пацієнтів групи співставлення.

Для зручності проведення аналізу віддалених результатів комплексного лікування генералізованого пародонтиту, асоційованого ЦД 2 типу, останні пацієнти були розділені на три групи. В першу групу включали всіх пацієнтів (21 особа) з латентним перебігом захворювання, які одержували патогенетичну комплексну терапію за розробленою нами методикою, другу групу склали хворі (12 осіб) з прогресуючим проявом патологічного процесу в пародонті, які лікувались за аналогічним методом, третю групу склали хворі з прогресуючим перебігом генералізованого пародонтиту (24 особи), яким проводилось лікування за запропонованою нами схемою.

Як показали наші дослідження, застосування розроблених комплексів патогенетичної терапії забезпечило у віддаленні строки спостереження клініко-рентгенологічну стабілізацію у більшості пролікованих хворих. В першій групі стійкі результати зареєстровані у 90,5% хворих, в третій – у 83,3% хворих і тільки у 33,3% хворих другої групи.

Перевага застосування розроблених концептуальних схем диференційованого комплексного лікування латентного і прогресуючого перебігу генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу, підтверджувалась проведеними у віддаленні строки лабораторними дослідженнями. Одержані дані переконливо свідчили, що запропоновані методи комплексного лікування здатні не тільки скорегувати до рівня норми або значно покращити показники мікробіоценозу пародонтальных тканин, усунути вторинний імунодефіцит і розлади стану кісткового метаболізму і ліпідного спектру крові, а й, що особливо важливо, забезпечити їх стабілізацію на тривалий період.

Віддаленні результати лікування у хворих з різними типами перебігу генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу, чітко погоджувались з даними мікробіологічного, біохімічного і імунологічного дослідження.

Виникнення рецидиву або обтяження клінічного стану тканин пародонту співпало за часом з поверненням показників імунітету до вихідного рівня, або до їх погіршення.

Найбільш значимим прогностичним критерієм формування імунодефіцитних станів після лікування у хворих на генералізований пародонтит при ЦД-2 типу були високі рівні вмісту в крові міжклітинної молекули адгезії (СД₅₄⁺), концентрації ІЛ-1в у змішаній слині.

Було встановлено, що помірний ріст рівня sICAM і продукції ІЛ-1в у період клінічного благополуччя обумовлює появу симптомокомплексу латентного перебігу генералізованого пародонтиту, а високі цифри цих показників – формування симптомів прогресуючого перебігу захворювання.

Розроблена концепція диференційованої комплексної терапії генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу, з застосуванням системного багатофакторного аналізу, може бути основою пріоритетного методологічного підходу до обґрунтування нових терапевтичних заходів лікування цього захворювання.

Розроблені, з урахуванням вищезазначеного, лікувальні комплекси дозволили досягти значної ефективності лікування як за найближчими, так і за віддаленими результатами комплексної терапії у хворих на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу.

ВИСНОВКИ

 

У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення наукової проблеми вивчення виникнення та особливостей розвитку генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу, підвищення ефективності лікування захворювання шляхом розробки патогенетично обґрунтованих диференційованих методів терапії. Відповідно до завдань досліджень і одержаними результатами ми дійшли таких висновків:

1. Генералізований пародонтит у хворих на цукровий діабет 2 типу характеризується клініко-рентгенологічною неоднорідністю і представлений латентно-перебігаючим і прогресуючим перебігом. Встановлена чітка залежність між клінічними і рентгенологічними проявами патологічного процесу в пародонті та тяжкістю основного захворювання лише у хворих з компенсованою і декомпенсованою формами і відсутність такої при субкомпенсованій формі цукрового діабету 2 типу.

2. Структура мікроорганізмів пародонтальных тканин визначає клініко-лабораторні особливості перебігу генералізованого пародонтиту у хворих на цукровий діабет 2 типу. Виявлено, що пріоритетними етіологічними факторами розвитку латентно-перебігаючого типу захворювання є аеробна умовно-патогенна мікрофлора, прогресуючого перебігу – змішана аеробно-анаеробна інфекція. Частота і колонізаційна здатність вказаних бактерій збільшується на низькому фоні індегентних мікроорганізмів - лактобацил, біфідобацил і str. viridans.

3. Зміни кількісного та якісного складу мікробіоценозу пародонтальних тканин асоційовані із змінами в імунній системі пацієнтів. Імунна відповідь у хворих з латентно-перебігаючим типом захворювання характеризується помірним супресорним направленням Т-клітинної ланки, підвищенням цитостатичної активності NK-клітин, зниженою фагоцитарною активністю клітин крові і вираженою депресією локального гуморального імунітету. Ведуча патогенетична роль у розвитку прогресуючого варіанту генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу належить сформованому стійкому і значному вторинному імунодефіциту, зміненому процесу апоптоза клітин.

4. У хворих на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу встановлений достовірний зв’язок між показниками імунної активації цітокінами і клінічними проявами захворювання. В період латентного перебігу захворювання мають місце імунні дисфункції, що характеризуються помірним рівнем гіперпродукції і концентрації в сироватці крові ІЛ-1в, ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-6, ІЛ-10. У хворих з прогресуючим перебігом захворювання встановлено значне підвищення рівнів продукції ІЛ-1в, ФНП-б, ІЛ-8 і зниження концентрації вмісту ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-6, ІЛ-10 у сироватці крові, що свідчить про наявність у цього контингенту хворих вираженого вторинного імунодефіциту клітинної і гуморальної ланки імунітету.

5. У хворих на генералізований пародонтит при ЦД 2 типу відмічається розбалансування процесів кісткового ремоделювання. Розвиток остеопорозу в міжзубних альвеолярних перегородках при латентному типі перебігу захворювання пов’язаний з підвищенням кісткової резорбції (висока екскреція кальцію і неорганічного фосфору з сечею, ріст рівня вмісту оксипроліну в сечі) і деяким зниженням рівня кісткоутворення (зниження рівня остеокальцина в сироватці крові); при прогресуючому типі перебігу – з високим ступенем резорбції і різким гальмуванням процесів кісткоутворення.

6. Наявність прямої кореляції між концентраціями прозапальних цитокінів і маркерами резорбції і зворотної – з маркерами кісткоутворення, вказує на значимість опосередкованих цитокінових механізмів у розвитку остеопоротичного процесу в альвеолярній кістці хворих на генералізований пародонтит.

7. У хворих з прогресуючим проявом захворювання відмічаються суттєво більш високі рівні ХС, ХС-ЛПНЩ, ХС-ЛПДНЩ, знижений рівень ХС-ЛПВЩ у порівнянні з хворими, що страждають латентним типом перебігу генералізованого пародонтиту. Дані порушення детермінуються атерогенними порушеннями в пулі плазмових ліпідів, особливістю яких при генералізованому пародонтиті, вочевидь, є ураження судинної системи пародонту. Дисліпідемію належить розглядати як фактор ризику розвитку порушень мікроциркуляторних процесів у пародонті.

8. Науково обґрунтовані і розроблені концептуальні схеми комплексної етіотропної і патогенетичної терапії різних типів перебігу генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу, що дозволяють цілеспрямовано і позитивно впливати на мікробний спектр пародонтальної еконіші, на рівень гуморального і клітинного імунітету, цитокіновий статус, кістковий метаболізм і ліпідний спектр крові.

9. Застосування А-бактерину, озонотерапії, лазеротерапії, реаферону, Кальцій Д₃ Нікомеду і симвастину при лікуванні латентно-перебігаючого генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу дозволило швидше, ніж при традиційному лікуванні купувати клінічні прояви запальної реакції в пародонті (на 3-4 відвідування) і у більшої кількості хворих (на 38,5% випадків), досягти клініко-рентгенологічної ремісії захворювання у 90,5% хворих, що підтверджувалось нормалізацією лабораторних показників.

10. Включення А-бактерину, біфідумбактерину, амоксиклаву, поліоксидонію, комбінації альфакальцідолу та остеогенону і флувастину в комплексну терапію прогресуючого генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу підвищує ефективність лікування, що об’єктивно підтверджується позитивною динамікою клінічних і лабораторних показників. Ліквідація запального процесу наставала під впливом розробленого комплексу раніше на 5-6 відвідувань і у більшої кількості хворих (у 84,6% випадків), ніж у хворих групи співставлення (у 46,2% випадків). Клініко-рентгенологічна стабілізація одержаних результатів через рік і більше відмічалась у 83,3% хворих.

11. Найбільш значущими прогностичними тестами формування різних імунодефіцитних станів у хворих на генералізований пародонтит і надійними критеріями для оцінки клінічного стану пародонту є рівень вмісту в змішаній нестимульованій слині ІЛ-1в, у сироватці крові - міжклітинної молекули адгезії sICAM-1 (СД₅₄⁺). Визначення їх рівня у динаміці досліджень може застосовуватись для визначення і прогнозу ефективності проведеної комплексної терапії.

Практичні рекомендації

1. В практичній стоматології, при лікуванні пацієнтів на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу, рекомендується розподіляти хворих на дві групи: з латентно-перебігаючим і прогресуючим типом клінічного прояву захворювання.

2. Клінічну діагностику різних типів перебігу генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу необхідно поєднувати з мікробіологічними і імунологічними методами та доповнювати визначенням чутливості виділених умовно-патогенних і патогенних мікроорганізмів до антисептичних препаратів, що допомагає при виборі цілеспрямованих засобів етіотропної і патогенетичної терапії.

3. Для антибактеріального лікування латентно-перебігаючого типу генералізованого пародонтиту при цукровому діабеті 2 типу пропонується місцево застосовувати вітчизняний препарат А-бактерин у поєднанні з локальною озоно- та лазеротерапією. При прогресуючому типі захворювання рекомендовано місцеве застосування А-бактерина і біфідумбактеріна в поєднанні з загальною антибактеріальною терапією антибіотиком амоксиклавом.

4. З метою корекції гуморального і клітинного імунітету рекомендовано в комплексне лікування латентного перебігу при цукровому діабеті 2 типу, включати інтерфероногенний препарат – реаферон, а хворим з прогресуючим типом захворювання – поліоксидоній.

5. При комплексному лікуванні хворих на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу потрібен диференційований підхід до остеотропної терапії з урахуванням виявлених порушень кісткового метаболізму і ремоделювання. При латентному типі перебігу генералізованого пародонтиту показане призначення Кальцій -Д₃ -Нікомед, при прогресуючому – призначення комплексу альфакальцидол і остеогенон.

6. При виявлені різного рівня дисліпідемії у хворих на генералізований пародонтит доцільно призначення комплексної терапії з включенням гіполіпідемічних препаратів: при латентно-перебігаючому типі захворювання рекомендовано застосування симвастину; при прогресуючому – флувастину.

7. Для оцінки якості проведеного лікування і повноти вилікування генералізованого пародонтиту при ЦД 2 типу доцільно аналізувати динаміку змін рівнів вмісту sICAM-1 (СД₅₄⁺) у сироватці крові і концентрації в нестимульованій слині ІЛ-1в.

 

СПИСОК ДРУКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

 

1. Гударьян А.А. Частота и особенности клинического проявления генерализованного пародонтита при различных компонентах метаболического синдрома / А.А. Гударьян // Вісник стоматології. - 2003. - № 1. - С. 20-22.

2. Гударьян А.А. Компоненты метаболического синдрома у больных воспалительными заболеваниями пародонта / А.А. Гударьян // Вісник стоматології. - 2003. Спец. вип. - № 1. - С. 57-59.

3. Гудар’ян О.О. Клініко-патогенетичне значення метаболічних взаємовідносин при генералізованому пародонтиті, обтяженому цукровим діабетом другого типу / О.О. Гудар’ян // Медичні перспективи. - 2003. - Т. VIII, № 3, Ч.2. - С. 52-54.

4. Гударьян А.А. Содержание интерферона у больных генерализованным пародонтитом и его коррекция циклофероном / А.А. Гударьян, А.Ю. Хмара // Вісник стоматології. - 2004. - № 1(42). - С. 20-23. (Особистий внесок – проведено клініко–лабораторне обстеження контингенту хворих, аналіз отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку).

5. Мащенко И.С. Иммунобиохимические механизмы развития различных клинических вариантов течения генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом 2 типа / И.С. Мащенко, А.А. Гударьян // Український стоматологічний альманах. - 2004. - № 1-2. - С. 31-34. (Особистий внесок – клініко–лабораторне обстеження контингенту хворих, проведено аналіз отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку).

6. Гударьян А.А. Состояние альвеолярной кости, показатели ее метаболизма и кальций-фосфорного обмена у больных генерализованным пародонтитом, ассоциированным сахарным диабетом 1-го и 2-го типа / А.А. Гударьян // Современная стоматология. - 2004. - № 1(25). - С. 69-72.

7. Мащенко И.С. Цитокиновый статус больных генерализованным пародонтитом и его связь с состоянием процессов метаболизма костной ткани / И.С. Мащенко, А.А. Гударьян // Український стоматологічний альманах. - 2005. – №° 2. - С. 5-8. (Особистий внесок – клініко–лабораторне обстеження контингенту хворих, проведено аналіз отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку).

8. Мащенко И.С. Содержание ИЛ 1-в у больных генерализованным пародонтитом, страдающих сахарным диабетом 2 типа / И.С. Мащенко, А.А. Гударьян // Современная стоматология. - 2005. - № 1(29). - С. 61-63. (Особистий внесок – проведено клініко–лабораторне обстеження контингенту хворих, аналіз отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку).

9. Мащенко І.С. Механізми формування різної активності остеопороза у кісткових структурах пародонту хворих генералізованим пародонтитом / І.С. Мащенко, О.О. Гудар’ян // Вісник стоматології. - 2005. - № 2. - С. 42-44. (Особистий внесок – проведено клініко–лабораторне обстеження контингенту хворих, аналіз отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку).

10.      Гударьян А.А. Диагностика и коррекция нарушений микробиоценоза пародонтальных тканей у больных генерализованным пародонтитом / А.А. Гударьян, К.В. Скидан // Вісник стоматології. - 2005. - № 3. - С. 19-23. (Особистий внесок – проведено клініко–лабораторне обстеження контингенту хворих, аналіз отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку).

11.      Мащенко И.С. Научно-практическое обоснование различных видов остеотропной терапии, используемой в комплексном лечении генерализованного пародонтита / И.С. Мащенко, А.А. Гударьян // Современная стоматология. - 2005. - № 2(30).- С 64-67. (Особистий внесок – проведено клініко–лабораторне обстеження контингенту хворих, аналіз отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку).

12.      Мащенко І.С. Цитокіновий статус у хворих на генералізований пародонтит та його зв’язок із станом процесів метаболізму кісткової тканини / І.С. Мащенко, О.О. Гудар’ян // Медичні перспективи. - 2006. –Т. ХІ, № 3.-С. 91-96. (Особистий внесок – проведено клініко–лабораторне обстеження контингенту хворих, аналіз отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку).

13.      Мащенко И.С. Сравнительная оценка параметров клеточного иммунитета в зависимости от микробиологической особенности различных типов клинического течения генерализованного пародонтита / И.С. Мащенко, А.А. Гударьян // Вісник стоматології. - 2006. - № 4. - С.32-37. (Особистий внесок – проведено клініко–лабораторне обстеження контингенту хворих, аналіз отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку).

14.      Мащенко І.С., Гудар’ян О.О. Характер клінічних, мікробіологічних та імунологічних порушень у хворих на генералізований пародонтит при цукровому діабеті 2 типу / І.С. Мащенко, О.О. Гудар’ян // Новини стоматології. - 2007. - № 2. - С. 22-28. (Особистий внесок – проведено клініко – лабораторне обстеження контингенту хворих, аналіз отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку).

15.           Гударьян А.А. Цитокиновый статус у больных генерализованным пародонтитом при сахарном диабете 2 типа / А.А. Гударьян // Український стоматологічний альманах. - 2007. - № 3. - С. 24-29.

16.      Гудар’ян О.О. Оцінка імунобіохімічних взаємозв’язків із клінічним проявом генералізованого пародонтиту у хворих із різною тяжкістю цукрового діабету 2 типу / О.О. Гудар’ян // Медичні перспективи. - 2007. – Т.ХІІ, № 1. - С. 64-67.

17.      Гударьян А.А. Этиотропная и патогенетическая терапия прогрессирующего генерализованого пародонтита на фоне сахарного диабета / А.А. Гударьян // Вісник стоматології.- 2007. - № 1. - С. 31-37.

18.      Гударьян А.А. Количественные показатели sICAM – 1 в сыворотке крови и маркеров метаболизма соединительной ткани у больных хроническим катаральным гингивитом и начальной степенью хронического генерализованного пародонтита / А.А. Гударьян, В.А. Лозовикова // Современная стоматология. - 2007. - № 1 (37). - С. 46-48. (Особистий внесок – проведено клініко–лабораторне обстеження контингенту хворих, аналіз отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку).

19.      Гударьян А.А. Результаты комплексного лечения латентно-текущего типа генерализованного пародонтита при сахарном диабете 2 типа / А.А. Гударьян // Вісник стоматології.- 2007. - № 4. - С. 16-22.

20.      Гударьян А.А. Эффективность дифференцированной иммунокоррегирующей терапии в лечении генерализованного пародонтита / А.А. Гударьян, В.А. Лозовикова // Медичні перспективи. - 2007. – Т. ХІІ, № 4. - С. 52-55. (Особистий внесок – проведено клініко–лабораторне обстеження контингенту хворих, аналіз отриманих даних, робота написана та підготовлена до друку).

21.      Пат. 40496 Україна, МПК А61К7/16. Спосіб лікування генералізованого пародонтиту з відновленням нормобіозу пародонтальних тканин / Мащенко І.С., Самойленко А.В., Гудар’ян О.О., Бунь Ю.М.; заявник і патентовласник Дніпропетровська державна медична академія. - № 2001032003; заявл. 27.03.01; опубл. 16.07.01, Бюл. №6. (Особистий внесок – проведений пошук першоджерел та їх опрацювання, розробка і апробація способу лікування, робота оформлена та підготовлена до друку).

22.      Гударьян А.А. Состояние цитокинового профиля, биохимических маркеров резорбции и формирования костной ткани у больных генерализованным пародонтитом отягощенным сахарным диабетом 2-го типа: матеріали. наук.-практ. конф.[„ Сучасні проблеми терапевтичної стоматології”], (Київ, 25-26 березня 2004р) / М-во охорони здоров’я, Асоціація стоматологів України, Київське міське відділення Асоціації стоматологів України, Інститут стоматології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. -К.: Інститут стоматології КМАПО ім. П.Л. Шупика, 2003.- С.52-55.

23.      Мащенко И.С., Гударьян А.А. Патогенетическое обоснование применения интерфероногенов в комплексном лечении генерализованного пародонтита: сб. науч. тр.-Вып.6 „Вопросы экспериментальной и клинической стоматологи / отв.ред. В.И. Куцевляк.- Харьков: Харьк. гос. мед. ун-т, 2003.- С. 48-52.

24.      Гударьян А.А. Причинно-следственные связи метаболических нарушений больных сахарным диабетом 2 типа с воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта: матеріали ІІ (ІХ) з’їзду Асоціації стоматологів України.- К.: Асоц. стоматологів України, 2004.- С. 211.

25.      Гударьян А.А. Иммунологические факторы, определяющие особенности клинического течения генерализованного пародонтита у больных сахарным діабетом 2 типа: матеріали. Всеукр. наук.-практ. конф. [„Нові технології в стоматології і щелепно-лицьовій хірургії”], (Харків 3-4 листопада 2006 р.) / М-во охорони здоров’я, Харківський державний медичний університет.- Х.: Харк. держ. мед ун-т-2006.- С.114-119.

26.      Мащенко И.С. Локальные и системные изменения цитокинового спектра при наличии гнойного воспаления в тканях пародонта у больных генерализованным пародонтитом.: матеріали. Всеукр. наук.-практ. конф. [„Нові технології в стоматології і щелепно-лицьовій хірургії”], (Харків 3-4 листопада 2006 р.) / М-во охорони здоров’я, Харківський державний медичний університет.- Х.: Харк. держ. мед ун-т-2006.- С. 136-139

27.      Гударьян А.А.Клинико-патогенетическое обоснование различных схем комплексного лечения генерализованного пародонтита у больных СД второго типа: матеріали наук.-практ. конф. [„Актуальні питання профілактики захворювань пародонту та слизової оболонки порожнини рота”], (Київ квітня 2007) / М-во охорони здоров’я, Асоціація лікарів-пародонтологів України, Інститут стоматології НМАПО ім. П.Л. Шупика.- К.: Інститут стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, 2007.- С28-29