Навигация
5. Эндотрахеальные трубки
С помощью эндотрахеальной трубки вдыхаемую смесь можно подавать непосредственно в трахею. Производство эндотрахеальных трубок в США регулируется требованиями Американских национальных стандартов для анестезиологического оборудования (American National Standard for Anesthetic Equipment; ANSI Z-79). В качестве сырья для изготовления трубок чаще всего используют поливинилхлорид. Прошедшие биологическое тестирование и нетоксичные трубки маркируются "I.T." или "Z-79". Кривизну и жесткость эндотрахеальной трубки можно изменить введением в ее просвет проводника (стилета). Дистальный конец трубки имеет косой срез для облегчения визуализации голосовых связок и контроля введения. Эндотрахеальная трубка модели Мерфи имеет дополнительное отверстие (глазок Мерфи), что снижает риск полной окклюзии трубки.
ТАБЛИЦА 2. Правила, соблюдение которых необходимо для успешной установки ларингеальной маски
| 1 . Подбирают маску необходимого размера (см. табл. 3) и проверяют ее на предмет утечек |
| 2. Передний край спущенной манжетки не должен иметь складок и морщин. Манжетка должна быть отвернута назад |
| 3. Смазывают только нижнюю сторону манжетки |
| 4. Перед введением маски необходимо убедиться в адекватности уровня анестезии (регионарная блокада или общая анестезия). Пропофол в сочетании с опиоидами обеспечивает превосходную анестезию, сравнимую с таковой при введении тиопентала |
| 5. Больного укладывают в "принюхивающееся положение" (разгибают голову в атлантозатылочном сочленении и слегка сгибают шею) |
| 6. Указательный палец используют в качестве направителя манжетки, скользя по твердому нёбу и спускаясь в гипофаринкс до ощущения сопротивления. Черная продольная линия на маске всегда должна быть ориентирована краниально (т. е. должна располагаться под верхней губой) |
| 7. Раздувать манжетку маски следует расчетным объемом воздуха |
| 8. В течение всего периода использования маски необходимо поддерживать адекватный уровень анестезии |
| 9. Обструкция дыхательных путей сразу после введения маски связана с пролапсом надгортанника или преходящим ларингоспазмом |
| 10. До пробуждения не рекомендуется отсасывать отделяемое из глотки, опустошать манжетку или удалять ларингеальную маску (критерий пробуждения — открывание рта по команде) |
ТАБЛИЦА 3. Зависимость размера ларингеальной маски и объема воздуха в манжетке от антропометрических характеристик больного
| Размер маски | Категория больного | Масса тела больного | Объем манжетки |
| 1 | Грудной ребенок | < 6,5 кг | 2-4 мл |
| 2 | Ребенок | 6,5-20 кг | До 10 мл |
| 2,5 | Ребенок | 20-30 кг | До 15 мл |
| 3 | Взрослый | 30-70 кг | До 20 мл |
| 4 | Взрослый | >70кг | До 30 мл |
Сопротивление воздушному потоку зависит прежде всего от диаметра трубки, а также от ее длины и кривизны. Размер эндотрахеальной трубки обычно соответствует внутреннему диаметру, измеренному в мм, или же — значительно реже — его обозначают согласно Французской шкале (наружный диаметр в мм, умноженный на 3). Выбор размера трубки — это всегда своего рода компромисс между желанием максимально увеличить поток дыхательной смеси, что достигается при большом диаметре трубки, и свести к минимуму риск травмы дыхательных путей, чему способствует малый диаметр (табл. 5).
Большинство эндотрахеальных трубок для взрослых снабжены системой раздувной манжетки, состоящей из клапана, контрольного (пилотного) баллона, соединительной трубочки и собственно манжетки. Клапан препятствует потере объема после раздувания манжетки. Состояние контрольного баллона является важным индикатором состояния манжетки. Соединительная трубочка для раздувания манжетки соединяет клапан с полостью манжетки и частично впаяна в стенку трубки. Манжетка обеспечивает герметичный контакт эндотрахеальной трубки с трахеей, что позволяет проводить принудительную вентиляцию под положительным давлением и снижает вероятность аспирации желудочного содержимого. Трубки без манжетки обычно применяются у детей с целью уменьшить риск получения травмы от сдавления и развития постинтубационного крупа. Существует два основных типа манжеток: высокого давления (и малого объема) и низкого давления (высокого объема).
Манжетки высокого давления оказывают значительное ишемическое воздействие на слизистую оболочку трахеи и в меньшей степени подходят для длительной интубации. При использовании трубок с манжетками низкого давления увеличивается риск появления постинтубационных болей в горле (связаны с большей поверхностью контакта манжетки и слизистой оболочки), аспирации, спонтанной экстубации и трудностей при введении трубки в трахею ("висящая" манжетка). Тем не менее, в связи с меньшим повреждающим воздействием на слизистую оболочку, широко рекомендуется использовать именно трубки с манжетками низкого давления.
ТАБЛИЦА 4. Преимущества и недостатки использования ларингеальной маски по сравнению с лицевой маской и эндотрахеальной трубкой
| Преимущества | Недостатки | |
| По сравнению с лицевой маской | Руки анестезиолога свободны Лучшая герметизация у больных с бородой Меньше издержек при ЛОР-хирургии Во многих случаях легче поддерживать проходимость дыхательных путей Защищает от аспирации глоточного секрета Меньше риск травмирования лицевого нерва и глаз Ниже степень загрязнения воздуха в операционной | Более инвазивная методика Выше риск получения травмы дыхательных путей Необходимо приобретать новый навык Требуется более глубокая анестезия Необходима подвижность в височно-нижнечелюстном суставе Закись азота диффундирует в манжетку Значительное количество противопоказаний |
| По сравнению с эндотрахеальной трубкой | Меньшая инвазивность Требуется меньшая глубина анестезии Альтернатива при трудной интубации Меньше риск получения травмы зубов и гортани Меньше риск развития ларинго- и бронхо-спазма Не требуются миорелаксанты Не требуется удовлетворительная подвижность шеи Менее выражено повышение внутриглазного давления Меньше риск попадания в пищевод или бронх | Риск аспирации содержимого желудка Больной может лежать только на спине Методика опасна при ожирении Существует ограничение максимального давления на вдохе Дыхательные пути защищены хуже Выше риск утечки дыхательной смеси и загрязнения воздуха в операционной Вызывает раздувание желудка |
ТАБЛИЦА 5. Рекомендации по подбору трубки при оротрахеальной интубации
| Возраст | Внутренний диаметр (мм) | Длина (см) |
| Доношенный новорожденный | 3,5 | 12 |
| Ребенок | 4 + возраст (годы) 4 | 14 + возраст (годы) 2 |
| Взрослые Женщина Мужчина | 7,0-7,5 7,5-8,0 | 24 24 |
Давление в манжетке зависит от ряда факторов: от объема, которым она заполняется; от соотношения диаметров манжетки и трахеи; от растяжимости трахеи и манжетки; от внутригрудного давления (давление манжетки возрастает при кашле). Во время общей анестезии закись азота диффундирует из слизистой оболочки трахеи в полость манжетки, поэтому давление в манжетке может увеличиваться.
Эндотрахеальные трубки, в зависимости от назначения, выполняются в различных модификациях. Гибкие, изогнутые, армированные спиралью Эндотрахеальные трубки противостоят перегибанию и могут применяться при некоторых операциях на голове и шее или в положении больного на животе. Если же под воздействием экстремального давления армированная трубка все-таки деформировалась (например, проснувшись, больной сдавил ее зубами), то просвет ее окклюзируется и трубку необходимо заменить. Среди других модификаций следует упомянуть микроларингеальные трубки, изогнутые под прямым углом эндотрахеальные трубки и двухпросветные эндотрахеальные трубки.
6. Ларингоскопы
Ларингоскоп — инструмент, применяемый для осмотра и интубации трахеи. Рукоятка одновременно является емкостью для источника питания (батарейки) лампочки, расположенной на клинке. Наиболее широко используются изогнутые клинки Макинтоша и Миллера, разработанные в США. Выбор клинка зависит от личных пристрастий анестезиолога и анатомических особенностей больного. Поскольку идеального клинка для всех клинических ситуаций нет, анестезиолог должен легко и умело пользоваться любым клинком.
Гибкий волоконно-оптический бронхоскоп (фибробронхоскоп)
У некоторых больных, например при тугоподвижности в височнонижнечелюстном суставе или при врожденной патологии верхних дыхательных путей, прямая ларингоскопия ригидным ларингоскопом нежелательна или даже невозможна. В подобных случаях для непрямой визуализации гортани применяют гибкий волоконно-оптический бронхоскоп. Основной узел инструмента представляет собой пучок оптических волокон, передающих свет и изображения путем внутренних отражений; луч света, попав в волокно на одном конце, выходит на противоположном неизмененным. Фибробронхоскоп содержит два оптических пучка, каждый из которых состоит из 10 000-15 000 волокон. Один из них передает свет от источника (световод), в то время как другой передает изображение.
Манипулируя специальным механизмом, можно менять угол кривизны дистального конца бронхоскопа и угол обзора. Аспирационный канал предназначен для отсасывания секрета, инсуффляции кислорода или инсталляции местного анестетика. Аспирационный канал трудно чистить, он может являться источником инфицирования; кроме того, при наличии аспирационного канала диаметр бронхоскопа значительно увеличивается.
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х
Похожие работы
... нижней щитовидной) артерии. Вены в основном повторяют ход артерий. Кроме того, существует разветвленная лимфатическая система. 4. Какие технические средства облегчают поддержание проходимости дыхательных путей и интубации трахеи? Технические приспособления, трубки, разработанные для улучшения условий поддержания проходимости дыхательных путей, являются изобретениями многих людей; они — ...
... ларинготрахеобронхитом, обычно вызываемым золотистым стафилококком. У больного при этом отмечается значительно более выраженный респираторный дистресс из-за наличия гнойного секрета в верхних дыхательных путях. Клиническая картина может быть такой же, как при эпиглоттиде; однако рентгенография выявляет типичные признаки крупа, а гнойный секрет в трахее может имитировать присутствие инородного тела ...
... дыхательных путей; - нормализация дренирования мокроты; - обеспечение адекватного обьема спонтанной вентиляции с помощью специальных режимов; - ИВЛ и ВВЛ - исскуственная оксигенация. Паренхиматозная дыхательная недостаточность сопровождается сочетанием гипоксемии с нормо- или гипокапнией, ее тяжесть определяют по степени снижения рО2. Гипоксемическая форма ОДН при снижении рО2 до 70 мм ...
... линии. Подобная манипуляция превращает напряженный пневмоторакс в открытый пневмоторакс 4. Целенаправленное лечение предусматривает после пункции грудной клетки плевральный дренаж с помощью трубки, что обычно выполняется в отделении неотложной помощи Б. Открытый пневмоторакс 1. Обширные дефекты грудной стенки создают "аспирационную рану грудной клетки" и вызывают нарушение вентиляции в ...
0 комментариев