АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

4. АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При небольших ожогах (15 % поверхности тела или меньше) вероятность развития инфекции невелика, поэтому местное применение антибиотиков не является обязательным. Крупные пузыри рассекают и очищают или, по крайней мере, удаляют их жидкое содержимое. На такие небольшие ожоговые поверхности можно наложить тонкую марлевую повязку (с медикаментами или без них), а затем сухую давящую повязку, удерживаемую на месте эластичным бинтом. Повязку следует менять каждые 3—5 дней или чаше, если ее верхний слой намокает. При отсутствии нагноения нижний слой повязки не удаляют.

5. ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

Повреждающие химикалии можно разделить на кислоты, щелочи и вещества нарывного действия. К последним относятся, например, шпанские мушки и горчичный газ, которые вызывают образование пузырей, воспаление и сдавление сосудов. Химические вещества вызывают повреждение тканей путем их ощелачивания, окисления, образования солей, а также посредством коррозии, протоплазматического отравления метаболических нарушений, подавления функции, высушивания или ишемизации. В ряде случаев воздействующее на ткани вещество, исходно не являясь токсичным, становится таковым в ходе химической реакции.

Часто внешний вид поражения не соответствует действительной глубине химического повреждения тканей, поэтому необходимо знать специфический причинный фактор.

Лечение

Первичное лечение химических ожогов состоит в обильном промывании пораженного участка тела водой. Нельзя терять времени на поиск антидота. Химическое вещество следует растворить и смыть с поверхности тела как можно быстрее. Но существует и ряд исключений; так, если химическое вещество представляет собой сухой порошок, то лучше прибегнуть к его механическому удалению с поверхности тела (счистить как можно больше порошка) перед промыванием водой. Любое химическое вещество в конъюнктавальном мешке глаза следует растворить значительным количеством водно-солевого раствора. Исключение составляют повреждения, вызванные фтористо-водородной кислотой (ФВК). Она часто используется в промышленности для травления стекла и пластических материалов. Пациент с ожогами ФВК испытывает мучительную боль в пораженной области. Простое промывание этого участка не уменьшает боль, что указывает на продолжение деструкции тканей. Лечение требует подкожного введения глюконата кальция, ибо ионы кальция связывают ионы фтора, предотвращая дальнейшую деструкцию. Завершается лечение очень просто: глюконат кальция вводится до тех пор, пока боль не прекратится. Не следует использовать раствор хлористого кальция, так как он сам по себе вызывает деструкцию тканей. Поскольку при ожогах ФВК обычно повреждаются пальцы, необходима осторожность в отношении введения избыточного количества жидкости, которое способствует ишемии пальцев. Глюконат кальция можно также смешать со смазывающим желе; эта смесь применяется местно для уменьшения боли.

6. ПОРАЖЕНИЯ ЭЛЕКТРОТОКОМ

Поражения электрическим током высокого напряжения наблюдаются нечасто, обычно у малоопытных рабочих или у любознательных детей, разбирающих штепсельную розетку или пробующих на зуб электрический провод.

При воздействии переменного тока входные и выходные раны имеют приблизительно одинаковые размеры. Дети с ожогами губ должны тщательно обследоваться с целью выявления разрыва губной артерии через 3—5 дней после поражения.

В условиях промышленного предприятия наиболее часто наблюдаются поражения постоянным током, в котором поток электронов имеет прямое направление по проводам с положительным и отрицательным зарядами. При поражении постоянным током возникают небольшая входная рана и значительно большая по размерам выходная. Эти входные и выходные раны представляют собой поражения с центральной зоной обугливания, средней зоной коагуляционного некроза беловато-серого цвета и наружной областью отечных тканей ярко-красного цвета.

Прохождение электрического тока от точки соприкосновения к земле сопровождается образованием тепла в количестве, прямо пропорциональном расстоянию между этими двумя точками и сопротивлению промежуточных тканей. При воздействии переменного электрического тока отмечаются более тяжелые последствия, чем при прохождении прямого тока. Ток проходит в теле по линиям наименьшего сопротивления. Кожа в сухом состоянии обладает высоким сопротивлением. Нервы, кровеносные сосуды, мышцы и кости обладают большим сопротивлением и поэтому получают более значительные повреждения.

Повреждения, вызываемые электрическим током, аналогичны наблюдаемым при длительном сдавлении тканей, так как их системные эффекты часто одинаковы. Так, при повреждении мышцы неизменно происходит высвобождение миоглобина. Наибольшую опасность для жизни представляют сердечные аритмии, почечная недостаточность вследствие преципитации миоглобина и гемоглобина в почках, а также электролитные нарушения, такие как гиперкалиемия и гипокальциемия, обусловленные массивным разрушением мышц.

Может наблюдаться поражение нескольких или даже всех основных органов. После обеспечения проходимости дыхательных путей, восстановления дыхания и кровообращения всем пострадавшим рекомендуется проведение ЭКГ в 12 отведениях с последующим кардиомониторингом в течение 24 часов (или более). Электротравма может вызвать тромбирование какого-либо кровеносного сосуда. Таким образом, рекомендуется тщательная оценка всех систем организма, так как при электротравме вначале невозможно определить распространенность поражения тканей. У лиц, получивших электротравму, может наблюдаться прогрессирующий внутрисосудистый тромбоз, который развивается в течение нескольких дней, вызывая нарастающую деструкцию тканей. После эвакуации пострадавшего с места происшествия проводится срочная оценка состояния дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Необходим кардиомониторинг. У пациентов в стабильном состоянии проводится поиск других повреждений, часто сопровождающих электротравму, например переломов и смещений (особенно шейных позвонков и трубчатых костей). Необходимо наложить корсет для иммобилизации шейных позвонков и уложить пациента на ровную поверхность, пока не будет исключено повреждение позвоночника. В вену вводится широкопросветный катетер для инфузии раствора рингеровского лактата. Осуществляется энергичная заместительная терапия с ЦВД-мониторингом и контролем количества выделяемой мочи. При лечении миоглобинурии не следует использовать осмодиуретики (маннитол) до тех пор, пока не появится уверенность в адекватном восполнении объема внутрисосудистой жидкости. После этого 12,5 г маннитола (1 ампула) назначаются в виде внутривенного болюса, а затем такая же доза маннитола вводится вместе с каждой последующей порцией жидкости до тех пор, пока моча не станет прозрачной. Исследования крови включают подсчет форменных элементов и определение уровня миоглобина в плазме и моче, а также сывороточных электролитов, кардиоферментов и газов артериальной крови. Кардиомониторинг обычно осуществляется в первые сутки у лиц с серьезными повреждениями, хотя абсолютной необходимости в этом нет. Для исключения переломов следует получить рентгенограммы пораженных областей. Проводится профилактика столбняка. Очищение пораженных областей от некротизированной ткани должно быть исключительно консервативным, так как истинное распространение повреждения при первичной оценке неизвестно. В отделении неотложной помощи никогда не следует пытаться очистить от омертвевших тканей кисти, пальцы и лицо.

Пациентов с электроожогами необходимо направлять в ожоговый центр, так как значительные повреждения глубоко лежащих нервно-сосудистых и костно-мышечных структур могут выявляться через несколько дней после травмы.

ЛИТЕРАТУРА

1.  «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2.  Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.