Оперативные приемы, заложенные в операциях Галеацци, Андреева-Бойчева, Розенштейна, созвучны многим другим способам

2. Оперативные приемы, заложенные в операциях Галеацци, Андреева-Бойчева, Розенштейна, созвучны многим другим способам.

Наиболее совершенным представителем операций капсуло-тено-миопластического типа является способ В.Г.Вайнштейна, который был предложен в 1946 г. и получил самое широкое распространение на территории бывшего Советского Союза.

Если проанализировать, какие задачи решает операция Вайнштейна, то можно прийти к следующим выводам:

1)уменьшает дестабилизирующую роль m.subscapularis путем выключения из функции ее нижней половины и ослабления тяги верхней за счет ее удлинения.

2)значительно усиливает натяжение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и тем самым способствует более энергичному прижатию головки к суставной впадине лопатки.

3)уменьшает объем переднего отдела капсулы плечевого сустава за счет тяги подшитого к подлопаточной мышце сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, которая прочно сращена с капсулой сустава.

4)укрепляет передненижний отдел плечевого сустава за счет образования рубца в месте пересечения подлопаточной мышцы, в области наложения швов и по ходу оперативного доступа.

К сожалению, операция Вайнштейна не предполагает устранения имеющихся внутрисуставных повреждений типа Банкарта и Hill-Sach и не создает условий, которые бы препятствовали их реализации и возникновению релюксаций. Следовательно, при наличии у больного этих повреждений, оперативное лечение способом Вайнштейна будет не эффективным.

Все остальные операции этой группы обладают еще меньшей патогенетической направленностью.

3. Операция тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча возникла из стремления создать в плечевом суставе связку, аналогичную круглой связке бедра. Предполагалось, что сформированная связка будет надежно удерживать головку плеча в центре суставной впадины лопатки даже при неустраненных вне- и внутрисуставных повреждениях. Идея оказалась столь привлекательной, что данная группа операций стала самой многочисленной и насчитывает более 110 вариантов. Их усовершенствование продвигалась в следующем направлении.

Изначально производилась фиксация сухожилия в месте его залегания в межбугорковой борозде [Rupp F.,1926], однако такой вид фиксации оказался непрочным и ожидаемого эффекта не дал.

По предложению Геймановича [1927], тенодез стали производить с транспозицией сухожилия двуглавой мышцы плеча. Для этого сухожилие пересекали в подбугорковой зоне, его верхний конец проводили через канал, просверленный сквозь головку плечевой кости, и вновь сшивали в области пересечения. Несмотря на многочисленные варианты этого способа, ни один из них не получил широкого признания, т.к. тенотомия резко ухудшала прочность сухожилия и, следовательно, состоятельность тенодеза.

Более надежным оказался вариант тенодеза, при котором сухожилие двуглавой мышцы плеча перемещалось без пересечения.

В качестве примера приведем вариант транспозиции и тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, разработанный Красновым А.Ф. в 1967 году.

Из обычного дельтовидно-пекторального доступа мобилизуют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча: кверху до входа в сустав, а книзу - до перехода в мышечное брюшко. Чтобы выполнить мобилизацию вниз, приходится надсекать сухожилие большой грудной мышцы сверху на 1/3 ширины. Мобилизованное сухожилие двуглавой мышцы отводят на держалке кнутри. Затем из выпуклой части большого бугорка тонким остеотомом отщепляют костную створку на широкой надкостнично-мышечной ножке и отворачивают ее кнаружи на 80 - 90°. В костной ране формируют канавку шириной 0.8 - 1.0 см, расположенную параллельно межбугорковому желобку и на 2 см кнаружи от него. В канавку перемещают сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, створку возвращают на место и фиксируют тремя чрескостными швами. Производят капсулорафию, сшивают ранее рассеченную межбугорковую связку и сухожилие большой грудной мышцы. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой в среднем физиологическом положении сроком на 4 - 5 недель.

Случаи возникновения релюксаций после данного типа операций мы объясняем двумя причинами:

операции транспозиции и тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча не устраняют вне- и внутрисуставные повреждения, которые приводят к фазовой нестабильности, а направлены лишь на прерывание патогенетической цепочки привычного вывиха плеча.

вновь сформированная связка из сухожилия двуглавой мышцы плеча имеет точки фиксации вне суставных поверхностей: одна в области tuberculum supraglenoidale, а другая - у большого бугорка. Такая связка, в отличие от круглой связки бедра, не соединяет центр вращения головки плеча с центром суставной впадины лопатки, а создает систему маятника, в которой головка обретает свободу движений в переднезаднем направлении, а значит, и возможность вывиха. Более того, при отведении и наружной ротации плеча происходит сближение точек фиксации, резко ослабевает натяжение сформированной связки и головка соскальзывает в положение вывиха через повреждение Банкарта.

По этим причинам операции транспозиции и тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча не смогли приблизить нас к решению проблемы привычного вывиха плеча.

4. Операции ауто- аллосуспензии плеча заключаются в создании искусственных связок, которые "подвешивают" плечо и препятствуют смещению головки в положение переднего вывиха. Как правило, на передней поверхности сустава формируют акромиально-плечевую и клювовидно-плечевую связки. В редких случаях их создают сзади: между плечом и акромионом, плечом и остью лопатки.

Изначально для выполнения суспензии плеча использовали аутотрансплантаты. Из широкой фасции бедра, расщепленное пополам сухожилие m.peroneus longus или часть ахиллова сухожилия.

Позже стали применять аллотрансплантаты из брюшины, сухожилий, фасций и синтетические материалы. Имеется около 30 вариантов ауто-аллосуспензии плеча (способы Гендерсона, Гирголава, Фридланда, Крупко, Ткаченко, Штутина и др.).

В качестве примера приведем способ Гирголава. "Подвешивание" плеча осуществляют с помощью фасциального трансплантата, взятого из широкой фасции бедра. Из переднего дельтовидно-пекторального доступа обнажают хирургическую шейку плеча. На уровне нижнего конца межбугорковой борозды делают поперечный канал, через который протаскивают фасциальную ленту. Выведенные из канала концы трансплантата перекрещивают и подшивают к акромиальному и клювовидному отросткам и капсуле сустава.

Совершенно очевидно, что данная группа операций имеет те же недостатки, что и операции тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, но только более выраженные. Это обусловлено тем, что точка фиксации трансплантата на плече, как правило, находится не в межбугорковой области, а на уровне хирургической шейки, а это увеличивает длину "маятника" (см. выше), и головка плеча приобретает еще большую свободу движений. При отведении и наружной ротации плеча происходит сближение точек фиксации, резко ослабевает натяжение сформированных связок, и головка плеча может занять положение вывиха.

В настоящее время операции данного типа практически не применяются из-за их низкой эффективности и в связи с частыми случаями развития гнойных процессов вокруг синтетических материалов.

Группа операций на костных образованиях лопатки и плеча представлена способами, которые направлены

- либо на устранение выявленных внутрисуставных повреждений, вызывающих развитие фазовой нестабильности,

- либо на создание условий, которые будут прерывать патогенетическую цепочку привычного вывиха плеча.

По чисто анатомическим признакам все способы этой группы можно разделить на три подгруппы:

- операции на проксимальном метаэпифизе плеча;

- операции на клювовидном отростке лопатки;

- операции на передненижнем отделе суставного отростка лопатки.

Операции на проксимальном метаэпифизе плеча разрабатывались с целью или

- ликвидации импрессионного перелома головки плеча типа Hill-Sach,

- или же с целью ликвидации его последствий.

В зависимости от поставленной цели, операции этой подгруппы

- либо устраняют анатомический дефект головки плеча,

- либо ротируют плечо так, чтобы перелом Hill-Sach не достигал передненижнего края суставной впадины лопатки.

В качестве операции, направленной на устранение дефекта головки плеча, приведем способ Краснова А.Ф. [1973]. Головку плечевой кости обнажают разрезом, идущим от заднего выступа акромиона на 10 -12 см вниз по ходу бороздки между средней и задней порциями дельтовидной мышцы. При сильной внутренней ротации плеча в центр раны выводят зону костного дефекта. После иссечения фиброзных тканей над дефектом, последний Н-образно рассекают долотом, формируют костные створки и поднимают их в виде "крыши домика". Дефект заполняют ауто- или аллотрансплантатом, который фиксируется сшитыми между собой створками.

Данная операция восстанавливает нормальные анатомические отношения в плечевом суставе и надежно ликвидирует привычный вывих плеча лишь в том случае, если перелом Hill-Sach является его единственной причиной. Но в группе внутрисуставных повреждений, которые приводят к возникновению релюксаций, перелом Hill-Sach встречается реже повреждения Банкарта. Наличие разрыва и дефекта фиброзно-хрящевой губы в передненижнем отделе суставной впадины лопатки может привести к неудовлетворительному результату операции.

Более надежные отдаленные результаты при лечении привычного вывиха плеча получены после ротационной субкапитальной остеотомии Саха-Вебера [Saha A.K.,1969; Weber .G., 1977, и др.].

Суть ее сводится к следующему. Из дельтовидно-пекторального доступа обнажают верхнюю треть плечевой кости. Плечо ротируют кнутри и производят вертикальное пересечение сухожилия подлопаточной мышцы. Затем выполняют поперечную остеотомию плеча на уровне хирургической шейки. Сухожилие подлопаточной мышцы подтягивают кнаружи и подшивают у наружного края межбугорковой борозды. После ротации головки плеча на 25° кнутри по отношению к диафизу отломки плечевой кости соединяют при помощи пластины, имеющей вверху длинный расположенный под углом шип для погружение в головку. Металлоконструкцию фиксируют четырьмя шурупами. Оперированную руку фиксируют гипсовой повязкой на срок, необходимый для консолидации отломков хирургической шейки плеча.

Как видим, операция Саха-Вебера, не устраняет внутрисуставные повреждения, но, тем не менее, решает две важные проблемы:

1) поворотом головки плеча кнутри она не только "уводит" перелом Hill-Sach кнаружи, но и меняет ориентацию продольного размера дефекта с переднезаднего на косой. Теперь уже при отведении и ротации плеча кнаружи перелом Hill-Sach не только не может достичь передненижнего края суставной впадины лопатки, но, что не менее важно, перемещается по cavitas glenoidale не параллельно ее передненижнему краю, а под углом. Эти два обстоятельства препятствуют возникновению зацепа между вдавленным участком головки и суставным отростком лопатки и предупреждают развитие релюксаций.

2) постоянная внутренняя ротация головки плеча кнутри усиливает натяжение и силу действия наружных ротаторов, оказывающих стабилизирующее действие на головку плечевой кости.

Данная операция дает меньшее число рецидивов привычного вывиха плеча по сравнению с другими широко известными способами. Вероятно, случаи релюксаций возникают у тех больных, у которых имеется значительное повреждение фиброзно-хрящевой губы cavitas glenoidale. В настоящее время операция Саха-Вебера широко распространена во всех странах Западной Европы, но, к сожалению, среди отечественных ортопедов практически не применяется.

Операции на клювовидном отростке заключаются в изменении его формы и положения таким образом, чтобы он, находясь впереди головки плечевой кости, выполнял роль костного барьера и препятствовал бы возникновению вывиха плеча.

Эту идею разработал и впервые осуществил M.Oudart (1924,1926). Суть операции состоит в том, что, после обнажения клювовидного отростка лопатки и передней поверхности прикрепленных к нему мышц, его пересекают в горизонтальной части. Затем мобилизованную часть отростка смещают вниз и вперед, а образовавшийся межкостный промежуток замещают костным аутотрансплантатом. Для создания барьера иногда использовались не только ауто- аллотрансплантаты, но и металлические фиксаторы [Camera V., 1951; Heltet A., 1958; Dan is A., 1966 и др.].

Существует около 30 различных модификаций данного способа. В некоторых вариантах артрориза клювовидный отросток пересекают не поперек, а в косом направлении, или Z-образно, что позволяет удлинить его без пересадки кости.

Следует подчеркнуть, что операции этого типа нарушают целостность клювовидно-акромиальной связки, которая образует прочный соединительнотканный свод, выполняющий роль амортизатора при отведении плеча выше горизонтального уровня и ослабляют переднюю стенку плечевого сустава. Но главный недостаток их состоит в том, что все они дают большое число рецидивов и по этой причине в настоящее время практически не применяются.

Анализ данной группы операций и их исходов позволяет сделать вывод, что артрориз плечевого сустава, при котором костный блок находится на удалении от передненижнего отдела суставного отростка лопатки, мало эффективен.

Операции на передненижнем отделе суставного отростка лопатки направлены

- на создание костных преград для выхода головки плеча из суставной впадины лопатки

- или на реконструкцию поврежденной фиброзно-хрящевой губы cavitas glenoidale.

Отрыв губы почти всегда сопутствует привычному вывиху плеча и является одной из главных причин развития нестабильности в суставе. Ее повреждение впервые было описано G.Perthes [1906], а затем A.S.B.Bancart, который в 1923 году разработал и впервые выполнил операцию, направленную на ее восстановление.

Техника операции Банкарта следующая.

Передним расширенным доступом обнажают подлопаточную мышцу. При ротированном плече кнаружи ее пересекают в 2-х сантиметрах от места прикрепления к малому бугорку и оттягивают медиально. Капсулу рассекают в вертикальном направлении. Передненижний край суставного отростка лопатки острым путем очищают до кости. В ней просверливают 4 отверстия, через которые проводят прочные лигатуры и с их помощью оторванный край фиброзно-хрящевого лимбуса пришивают на прежнее место. Этими же нитями фиксируют и латеральный край капсулы сустава. Медиальный край капсулы укладывают поверх латерального и формируют дубликатуру, над которой соединяют концы пересеченного сухожилия подлопаточной мышцы. Верхушку клювовидного отростка чрескостным швом фиксируют на прежнее место и рану послойно зашивают.

Наложение отверстий на передненижний край суставного отростка лопатки и проведение через них лигатур являются наиболее сложными и трудными моментами этого вмешательства. С целью упрощения данного этапа операции разработаны многочисленные специальные инструменты, приспособления и методики. Так, для облегчения фиксации суставной губы лопатки и латерального края капсулы сустава Delital [1937] были предложены Т-образные гвозди, a Mac Ausland [1956] - металлические скобки.

Несмотря на сложность методики, операция Банкарта за рубежом получила широкое распространение благодаря хорошим отдаленным результатам и в настоящее время является одним из наиболее признанных оперативных вмешательств.

Заслуженный успех этого способа определяется не только устранением самого частого внутрисуставного повреждения, вызывающего фазовую нестабильность, но и тем, что он прерывает ключевое звено патогенетической цепочки, через которое реализуют себя и другие повреждения.

Операции на передненижнем отделе суставного отростка лопатки, направленные на создание костных преград для выхода головки плеча из суставной впадины лопатки, появилась на заре прошлого века.

Впервые артрориз плечевого сустава был осуществлен Eden в 1917 году. Из переднего доступа с пересечением подлопаточной мышцы он обнажал плечевой сустав, производил забор аутотрансплантата из гребня большеберцовой кости в виде пластинки и плотно внедрял ее в углубление, созданное в передненижнем отделе шейки лопатки. При этом наружный конец "саженца" должен был выступать на 1 - 1.5 см латеральнее плоскости суставной щели.

Существует более 20 вариантов операции Эдена. Один из них, описанный F.Andina [1968], заключается в том, что трансплантату, взятому из крыла подвздошной кости, придают форму "киля яхты", который тонко заточенным плоским концом внедряют в щель шейки лопатки.

Операции данного типа дают низкий процент рецидивов и пользуются заслуженной популярностью в Германии и в Скандинавских странах. Однако, более широкое распространение операции Эдена-Андина сдерживала необходимость придания трансплантату сложной формы с широкой и тонкой ножкой, которая значительно затрудняла его надежную фиксацию в расщепе суставной впадины лопатки и не позволяла трансплантату выполнять барьерную функцию до его полного приживления.

Стремление упростить методику обработки аутотрансплантата и обеспечить его надежную фиксацию побудили нас к модификации операции Эдена-Андина.

При этом мы исходили из следующих задач:

1)способ должен сохранить патогенетическую направленность и корригировать мышечный дисбаланс;

2)операция должна быть технически простой, не требующей специальных приспособлений, эффективной и пригодной для применения в практической ортопедии.

Для достижения поставленных задач артрориз плечевого сустава по Андину - мы выполняем в следующей модификации:

1.Для обеспечения доступа к шейке лопатки производим дозированную томию m.subscapularis в поперечном направлении на протяжении от ее нижнего края до уровня передненижнего отдела cavitas glenoidale scapulae в плоскости суставной щели. По нашему мнению, данная манипуляция позволяет:

а) выключить функцию той части мышцы, которая при отведении руки оказывает на плечевой сустав дестабилизирующее действие;

б)сохранить функцию ее вышележащего отдела, оказывающего на плечевой сустав стабилизирующий эффект;

в)исключить образование в мышце участков ишемии и денервации, т.к. линия разреза не повреждает её сосудисто-нервный пучок.

2.Канал для аутокостного трансплантата формируем стилетом троакара диаметром 0.8 см в передненижнем отделе шейки лопатки у места прикрепления капсулы сустава, отступя от суставной щели на 1 см и ориентируя его по направлению снизу вверх и снаружи внутрь на глубину не менее 4 см. Такие размеры и положение канала позволяют:

а) расположить трансплантат так, чтобы его массивная часть выступала из шейки лопатки латеральнее плоскости суставной щели на 1 - 1.5 см и находилась напротив и в непосредственной близости от повреждения Банкарта;

б) избежать компрессии сосудисто-нервного пучка.

3.Аутокостный трансплантат выкраиваем из гребня подвздошной кости с участком кортикального слоя в виде усеченной пирамиды высотой не менее 5.0 см. Её основание должно иметь сечение 1.5 * 1.0 см, а противоположный конец - 0.8 * 0.8 см. Трансплантат таких размеров обеспечивает:

а)значительную механическую прочность;

б)простоту введения и запрессовки в подготовленный канал;

в)надежную фиксацию в канале, что предупреждает его вторичные смещения;

г)значительную площадь соприкосновения с ложем, что способствует более быстрой перестройке и врастанию аутотрансплантата.

Данную операцию проводим под эндотрахеальным наркозом из дельтовидно-пекторального доступа с пересечением верхушки клювовидного отростка. После завершения дозированной томии m.subscapularis пальпацией оцениваем состояние передненижнего отдела хрящевой губы суставной впадины лопатки. Артрориз выполняем по описанной выше методике. При завершении операции рану m.subscapularis не ушиваем. Верхушку клювовидного отростка, с прикрепленными к нему мышцам, фиксируем чрескостными швами к месту пересечения.

Срок иммобилизации плечевого сустава торакобрахиальной повязкой составляет 2 месяца, после которого больным проводим курс интенсивного восстановительного лечения. Временная утрата трудоспособности сохраняется до 4 месяцев.

Анализ ОТДАЛЕННЫХ результатов 11 операций, выполненных по поводу привычного вывиха плеча способом Andina в НАШЕЙ модификации, позволяет сделать СЛЕДУЮЩИЕ выводы:

1.Привычные вывихи плеча, как правило, сопровождаются повреждением хрящевой губы cavitas glenoidale scapulae в ее передненижнем отделе.

2.Артрориз плечевого сустава по Andina в нашей модификации по своей патогенетической направленности, простоте исполнения и эффективности может быть альтернативой операции банкарта. Дозированная томия m.subscapularis и внесуставной характер операции на фоне полноценного восстановительного лечения позволяют избежать развития ограничения наружной ротации плеча.

При анализе отечественных и зарубежных публикаций по исходам оперативного лечения П.В.П. можно сделать несколько выводов.

Развитие рецидива привычного вывиха плеча свидетельствует о том, что примененный способ операции не устранил или не компенсировал тяжесть внутрисуставного поражения.

Повторное оперативное лечение вывиха плеча одним и тем же способом или однотипной операцией, по нашему убеждению, является нецелесообразным.

Подводя итог своего сообщения, хочу подчеркнуть, что для улучшения отдаленных результатов оперативного лечения привычного вывиха плеча необходимо,

-во-первых, на до - и интраоперационном этапе уделять большее значение диагностике анатомических повреждений плечевого сустава,

-во-вторых, с учетом полученных данных дифференцированно подходить к выбору способа оперативного лечения, четко представлять патогенетическую направленность каждой операции, ее возможности и недостатки, шире применять низкорецидивные операции, которые позволяют компенсировать нестабильность, вызванную внутрисуставными поражениями.

Таким образом, концепция выбора оперативного лечения привычного вывиха плеча должна быть изменена с "Одного способа для всех" на "Каждому больному - свой".