Дискомфорт, чувство тяжести

1.  Дискомфорт, чувство тяжести.

2.  Боль (ноющая, распирающая, жгучая), усиливающаяся при нахождении в вертикальном положении, иногда при ходьбе (симптом перемежающейся хромоты). Боль может ло­кализоваться в области голени или всей нижней конечнос­ти, иногда в паховой, ягодичной, пояснично-крестцовой области и брюшной полости, что связано с уровнем распро­странения непроходимости глубоких вен.

3.  Отек дистальной части голени и области лодыжек является первым симптомом ПТФС. Он усиливается в течение дня и исчезает ночью, в лежачем положении. Ортостатический отек наблюдается в течение некоторого времени до появле­ния других более серьезных симптомов. Отек может зах­ватывать всю нижнюю конечность с увеличением окруж­ности бедра и голени на 8-10 см и более, а также половые органы. Утром отек не исчезает.

4.  Гиперпигментация кожи (бурая и темно-коричневая окрас­ка) наступает в области лодыжек и нижней части голени и представляет собой гемосидерин (разрушенный пигмент крови из экстравазальных эритроцитов).

5.  Индурация кожи и подкожной клетчатки вследствие фиб­роза соединительной ткани, уменьшение эластичности кожи. Инвазия бактериальной инфекции усугубляет эти изменения, и отек становится окончательно рефрактерным к на­хождению в горизонтальном положении. В отечной конеч­ности развивается целлюлит.

6.  Варикозное расширение поверхностных вен в области ниж­ней конечности, передней брюшной стенки, над лобком на стороне поражения или с обеих сторон. Они являются коллатералями вокруг тромбированных глубоких вен.

7.  Дерматит (зудящий, экзематозный), который может привес­ти к нейродермиту.

8.Трофическая язва характеризуется торпидным течением, так как индурация, рубцевание и вторичная бактериальная ин­фекция ослабляют ее заживление и нередко вызывают рецидив изъязвления, если не проводить адекватную терапию с целью уменьшения венозной гипертензии в области лодыжек. Как правило, язва локализуется в нижней трети голени, чаще всего над внутренней лодыжкой, где распола­гаются большие несостоятельные перфорантные вены.

Диагностика

Рациональный подход к лечению ПТФС вынуждает к более точной идентификации причин, лежащих в основе венозной ги­пертензии: обструкция глубоких вен, наличие патологических вертикальных и горизонтальных рефлюксов крови.

1. В клинической практике несостоятельность перфорантных вен и горизонтальный рефлюкс крови определяется кос­венно путем пальпации кончиком пальца дефектов в глу­бокой фасции по внутренней поверхности голени, где обыч­но находятся несостоятельные перфорантные вены. Наполнение поверхностных вен после устранения пальце­вого давления является подтверждением наличия недоста­точности клапанов перфорантных вен. В связи с возмож­ным целлюлитом и вторичным варикозным расширением вен в этой области, которые могут быть приняты за перфо­рантные вены, считают, что этот метод обладает недостаточ­ными диагностическими возможностями.

2.Наиболее распространенным информативным неинвазивным методом диагностики ПТФС является ультразвуковое дуп­лексное ангиосканирование с цветным допплеровским кар­тированием, сочетающее изображение в В-режиме в реаль­ным масштабе времени и ультразвуковую допплерографию. Он позволяет определить наличие окклюзирующего, неокклюзирующего или флотирующего тромба в вене, в динами­ке проследить процесс его организации и реканализации, возможную несостоятельность клапанов глубоких, поверх­ностных и перфорантных вен, обнаружить патологические рефлюксы крови и явления флебита и перифлебита. О не­состоятельности перфорантных вен судят по видимому дви­жущемуся назад потоку крови по ним из глубоких вен в по­верхностные во время наружной компрессии.

3. Восходящая и ретроградная рентгеноконтрастная флебог­рафия позволяет определить локализацию, распространенность и степень нарушения проходимости (стеноз, окклюзия) вены, а также состояния нетромбировапных участков вены, клапанов и коллатералей.

4. Радиоизотопное флебосканирование.

Дифференциальная диагностика

Ведущим симптомом ПТФС является хронический отек ниж­ней конечности, который возникает вследствие хронической ве­нозной недостаточности. Различные причины (венозные, лим­фатические и системные) могут вызвать хронический отек нижней конечности. При исключении системных причин (застойная сер­дечная недостаточность, цирроз печени, нефроз, микседема, ле­карства, гипопротеинемия) и при наличии одностороннего, реже двухстороннего отека, заболевание носит местный характер, а происхождение отека связано с поражением вен и лимфатичес­ких сосудов.

К венозным причинам хронического отека нижних конечнос­тей относятся, помимо ПТФС, сдавливание вен (опухоли, ретроперитонеальный фиброз, сдавливание подвздошной артерией), травмы (первязка, ранения, клипирование или катетеризация) и артерио-венозные фистулы.

Нарушения проходимости лимфатических сосудов наблюда­ются при первичной врожденной и вторичной приобретенной лимфедеме (инфекция, травмы, опухоль и др.).

В большинстве случаев диагностика этих поражений основы­вается на клинических данных, результатах дуплексного ультра­звукового сканирования, флебографии и лимфангиографии.

ЛИТЕРАТУРА

1.         Кузин М.И., Чистова М.А. Оперативная хирургия, М: Медицина, 2004г.

2.         Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.

3.         Шалимов А.А., Полупан В.Н., Заболевания и лечения нижних конечностей 2002г.