Навигация
2. Вводная анестезия
Вводная анестезия может быть осуществлена введением соответствующих препаратов ингаляционным, внутривенным, ректальным или внутримышечным путем. В современной анестезиологии преобладает внутривенная вводная анестезия, обеспечивающая наименее неприятное для больного наступление наркотического сна. Ингаляционная или ректальная вводная анестезия применяется в основном у детей.
Выбор препаратов для вводной и основной анестезии и особенности их применения определяют, исходя из принципа «безопасность больного — прежде всего». Утверждение, что самым действенным и безопасным является метод, которым анестезиолог лучше всего владеет, вряд ли можно считать соответствующим возросшим требованиям к работе специалистов. Последний принцип пригоден исключительно для тех ситуаций, когда анестезию осуществляет врач, не прошедший полноценной подготовки по анестезиологии и не имеющий достаточного практического опыта. Таким образом, различные методы вводной анестезии могут быть использованы в оптимальных условиях работы (высокотехнологическое оснащение, опытный специалист) и ограниченных условиях (недостаточное оснащение, малоопытный специалист). Все эти ситуации рассмотрены в III части руководства.
Внутривенная вводная анестезия может быть проведена одним или несколькими препаратами. Предпочтение отдают анестетикам, действие которых наступает быстро и продолжается короткое время. Мировая статистика свидетельствует, что около 50% вводных анестезий в мире осуществляют барбитуровыми препаратами — тиопентал-натрием или метогекситалом. По данным опроса больных, подвергшихся вводной анестезии различными препаратами, барбитураты остаются препаратами выбора с точки зрения субъективных ощущений в периоде выключения сознания. Однако по характеру и частоте побочных действий и осложнений барбитураты не могут быть названы идеальными препаратами для вводной анестезии.
К сожалению, идеального анестетика для вводной анестезии пока не создано, что дает право анестезиологу применять доступные препараты с соблюдением предосторожности и мер профилактики осложнений и побочных явлений. Суммировав сведения, можно привести несколько практических рекомендаций по выбору препаратов и осуществлению вводной внутривенной анестезии. Следует:
1) учитывать противопоказания к использованию отдельных препаратов: не применять фентанил и тиопентал-натрий при бронхиальной астме, кетамин — при тяжелой форме гипертонической болезни, пропанидид при полиаллергии, а также выяснять и учитывать необычные и аллергические реакции на анестетики при анестезиях в прошлом;
2) при эндотрахеальной общей анестезии включать в премедикацию или вводную анестезию наркотический анальгетик для уменьшения рефлекторных изменений гемодинамики и гипертензивной реакции при ларингоскопии и интубации, особенно если для вводной анестезии используют препарат, не обладающий анальгетической активностью (барбитураты, пропанидид, альтезин). Перед началом анестезии надо провести несколько вдохов кислорода с целью создания его легочного резерва для компенсации периода апноэ при интубации;
3) вводить препараты медленно, обязательно под контролем гемодинамических показателей и общего состояния больного;
4) при введении больного в анестезию соблюдать полную тишину и не допускать воздействия на него никаких раздражителей. Представляется сомнительной польза даже тихого музыкального воздействия в этом периоде;
5) все болезненные дополнительные процедуры (введение катетера в мочевой пузырь, катетеризация центральной вены, артерий, наложение игольчатых электродов, пищеводных датчиков и др.) осуществлять после введения больного в анестезию.
Вводная ректальная или внутримышечная анестезия отличается от внутривенной лишь замедленным началом действия медикаментов и необходимостью применения несколько больших начальных доз анестетиков.
К особенностям вводной ингаляционной анестезии можно отнести необходимость эффективной премедикации, уменьшающей неприятные ощущения больного в начальном периоде ингаляции анестетика и устраняющей возможность развития возбуждения. При использовании для вводной анестезии эфира (в настоящее время исключительно редко) необходимо включать в премедикацию атропин или другой препарат, уменьшающий саливацию и секрецию бронхиальных желез.
Выбор метода вводной анестезии в определенной степени зависит от метода поддержания анестезии. При проведении эндотрахеальной общей анестезии с миорелаксантами могут быть использованы фактически все варианты вводной анестезии. Если же планируют поддержание анестезии без интубации при самостоятельном дыхании, то не следует вводить препараты, угнетающие дыхание.
Период введения в анестезию заканчивается интубацией трахеи (при показаниях к применению эндотрахеального метода).
3. Поддержание анестезии
Поддержание анестезии — наиболее длительный этап работы анестезиолога-реаниматолога во время оперативного вмешательства. В обязанности анестезиолога входят поддержание анестезии, адекватной для выполнения показанной больному операции, обеспечение хирургу наилучших условий для выполнения операции; поддержание жизненно важных функций, в первую очередь дыхания и кровообращения.
Чаще всего анестезию поддерживают с помощью комбинации нескольких препаратов, используемых для общей анестезии
Возможно использование одного анестетика — так называемая моноанестезия — при условии, что анестетик обеспечивает адекватность обезболивания и выполнение других требований к анестезиологическому пособию.
Поддержание анестезии ингаляционными анестетиками без миорелаксантов при спонтанном дыхании является исторически самым первым способом, сохранившим значение и используемым в настоящее время. Современные требования и условия заставили видоизменить методику проведения ингаляционной общей анестезии. Из ценнейшего наследия прошлого анестезиологи используют данные детального изучения клинической картины ингаляционной анестезии, что позволяет без технического мониторинга осуществлять анестезию при спонтанном дыхании достаточно длительное время. Желательно проводить ингаляционную анестезию при спонтанном дыхании с помощью наркозных аппаратов, обеспечивающих точную дозировку анестетика и подачу кислорода в дыхательную смесь. Однако известно, что в необычных условиях работы, в отсутствие аппаратуры можно поддерживать ингаляционную анестезию при спонтанном дыхании с помощью самых простых устройств.
Важной проблемой ведения длительной ингаляционной анестезии при самостоятельном дыхании является защита окружающей среды (операционных) от попадания в нее паров анестетика, что совершенно не учитывалось еще в недавнем прошлом
При работе на современном наркозном аппарате надежное удаление паров анестетика из системы больной— аппарат возможно только при гермитизме дыхательной системы больного и аппарата. При ингаляционной анестезии с помощью простейших устройств открытым способом происходит неизбежное значительное загрязнение воздуха операционных. Способами уменьшения такого загрязнения являются интенсивная принудительная вентиляция помещения и использование специальных систем для отведения газонаркотической смеси от наркозно-дыхательной аппаратуры
В последние годы вновь возник интерес к проведению ингаляционной анестезии с использованием закрытой дыхательной системы, при которой выход паров анестетика из системы аппарат—больной минимален или отсутствует. Закрытая система дыхания требует наличия наркозного аппарата, обеспечивающего точную дозировку анестетика и кислорода, качественного поглотителя СО2, а также мониторирования газообмена в периоде поддержания анестезии.
Выбор ингаляционного анестетика при спонтанном дыхании зависит от характера операции. Поддержание анестезии смесью закиси азота с кислородом (не менее 25%) недостаточно для большинства хирургических вмешательств. Однако, учитывая действие средств премедикации и вводной анестезии, можно осуществить некоторые малотравматичные операции небольшой длительности при поддержании анестезии закисью азота с кислородом при спонтанном дыхании. Диапазон операций может быть расширен при выполнении дополнительно местной анестезии. При таком сочетании удается выполнить даже некоторые полостные операции, например аппендэктомию, гастростомию или холецистостомию и др., особенно у ослабленных больных. В последнем случае концентрация кислорода в смеси должна быть увеличена по крайней мере до 30%.
Поддержание ингаляционной анестезии эфиром или хлороформом с использованием наркозного аппарата или простейших устройств практически вышло из употребления. Однако из колоссального опыта прошлого известно, что с помощью эфира или хлороформа можно поддерживать анестезию любой глубины и значительной длительности. При этом анестезия может сопровождаться опасными нарушениями дыхания и кровообращения, функции паренхиматозных органов, хорошо известными анестезиологам прошлого и послужившими причиной коренного изменения методик анестезии на современном этапе. Такие методы допустимы лишь в вынужденных, необычных условиях. Поддержание анестезии фторотаном при спонтанном дыхании широко применяется, являясь фактически в нашей стране наиболее распространенным способом при использовании масочного наркоза, особенно в педиатрической практике. Недостаток анальгетической активности фторотана часто компенсируют сочетанным применением его с закисью азота или эфиром в виде азеотропной смеси
При сочетании фторотановой анестезии с эпидуральной или спинномозговой возможны значительные нарушения гемодинамики, требующие интенсивной инфузионной и медикаментозной терапии. Эти виды сочетанной анестезии опасны и нежелательны для широкого применения.
Поддержание анестезии ингаляционными анестетиками при ИВЛ и введении миорелаксантов имеет определенные особенности и опасности:
1) легко допустить излишне быстрое увеличение концентрации анестетика в крови и чрезмерное углубление анестезии, поскольку больной лишен нормальной возможности саморегуляции поступления анестетика в кровь путем уменьшения легочной вентиляции;
2) невозможно наблюдать важнейшие дыхательные признаки глубины наркоза. Анестезиологу труднее ориентироваться в выборе оптимальной глубины анестезии.
В современной анестезиологии поддержание анестезии на фоне ИВЛ только ингаляционными веществами (закись азота, фторотан, эфир, азеогропная гмесь) проводится редко.
Поддержание анестезии внутривенным способом при спонтанном дыхании показано при диагностических и оперативных вмешательствах, не требующих полного расслабления мышц или длительного времени их выполнения, не сопровождающихся неизбежными нарушениями дыхания. К таким процедурам относятся некоторые операции в полости рта (в том числе стоматологические и отоларингологические), на поверхности тела и конечностях (если не показана проводниковая анестезия), некоторые брюшно-полостные вмешательства, не требующие введения миорелаксантов (аппендэктомия, гастростомия, энтеростомия, холецистостомия и др.), некоторые урологические, гинекологические операции, болезненные диагностические процедуры в этих областях и др.
Среди препаратов для внутривенной анестезии в качестве моноанестетика при спонтанном дыхании может быть использован кетамин, который целесообразно вводить капельно или с помощью дозатора.
Тиопентал-натрий может быть применен для поддержания анестезии в сочетании с закисью азота или наркотическими анальгетиками. При использовании значительных его доз возможны кумулятивный эффект и влияние на функции печени. При использовании этого метода анестезиолог должен внимательно наблюдать за показателями вентиляции легких и газообмена.
Разработаны методы проведения атаралгезии и нейролептаналгезии при спонтанном дыхании. При правильно подобранных скоростях инфузионного (капельного) введения фентанила, пиритрамида (дипидолор) и других компонентов можно избежать депрессии дыхания.
Вызывает сомнение целесообразность использования для поддержания анестезии капельного введения пропанидида: даже при непродолжительной операции при этом редко удается осуществить анестезию допустимыми дозами анестетика.
Поддержание анестезии при спонтанном дыхании натрия (или лития) оксибутиратом возможно лишь в сочетании с введением аналгезирующих препаратов (наркотический анальгетик или закись азота). Хорошо известно, что анестезия натрия оксибутиратом требует довольно быстрого введения большой дозы в периоде вводной анестезии, действие которой может быть весьма продолжительным (иногда несколько часов). Капельно (инфузионно) натрия оксибутират можно вводить для удлинения действия начальной дозы.
В некоторых странах (КНР) продолжают применять для поддержания анестезии прокаин (новокаин), иногда в сочетании с фентанилом, закисью азота. Избежать превышения разрешенных фармакопеей доз новокаина при использовании его для поддержания анестезии обычно не удается. При анестезии новокаином нередки опасные нарушения гемодинамики (гипотензия), возможно развитие судорожного синдрома вследствие передозировки и токсического действия новокаина. Использование новокаина для общей анестезии даже при ИВЛ и введении миорелаксантов также может сопровождаться осложнениями. В нашей стране этот метод фактически не используется из-за частых осложнений и неизбежных нарушений дозировки препарата.
Поддержание анестезии сочетанием внутривенных и ингаляционных средств с местной, проводниковой анестезией является весьма рациональным, поскольку расширяет возможности применения местной и проводниковой анестезии, создает дополнительную аналгезию и седацию больного. При этом сочетании требуется уменьшенное количество препаратов общего действия, что снижает опасность угнетения дыхания.
Исследования, проведенные Ю.Н. Шаниным и соавт. (1970), Н.И. Оболенцевым (1970), продемонстрировали возможность выполнения всех видов операций на органах грудной и брюшной полости, конечностях, при сочетании эпидуральной или спинномозговой анестезии с поверхностной общей анестезией, проводимой неингаляционными внутривенными препаратами. Из ингаляционных анестетиков в сочетании с полноценной местной или региональной анестезией достаточно применить 30—50% закись азота с кислородом.
Поддержание внутривенной анестезии при использовании миорелаксантов и ИВЛ принципиально не отличается от описанного выше. Отметим основные тактические особенности поддержания анестезии в этих условиях. Состояние миорелаксации, как известно, затрудняет оценку адекватности анестезии, что может повлечь за собой неправильный выбор скорости введения при капельном (инфузионном) способе, времени введения фракционных доз препаратов или концентрации ингаляционных анестетиков. Последняя во многом зависит от системы дыхания при анестезии: при закрытой системе для поддержания анестезии требуется введение ничтожно малого количества ингаляционного анестетика, который в постоянной концентрации циркулирует в дыхательном контуре аппарат—больной. Периодически можно прекращать подачу ингаляционного анестетика, ограничиваясь введением кислорода в количествах, необходимых для покрытия его потребления.
Фракционное введение компонентов общей анестезии в периоде поддержания постепенно уступает место капельному (инфузионному) непрерывному режиму внутривенного введения. При этом предотвращается волнообразное изменение концентрации анестезирующих препаратов в крови, достигается более стабильный режим анестезии, уменьшается выраженность периодически возникающих проявлений недостаточной адекватности анестезии, а также связанных с ними колебаний показателей деятельности сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и других систем организма.
Переход на непрерывные инфузии компонентов внутривенной анестезии позволил исключить закись азота из числа обязательных компонентов анестезии в периоде поддержания. Оказалось возможным обеспечить подстраховывающий минимально допустимый по глубине уровень аналгезии, который традиционно создавали закисью азота, путем внутривенного введения в незначительной концентрации кетамина или наркотического анальгетика относительно короткого действия.
При инфузионном методе анестезии предложено определять на основании данных оценки адекватности анестезии минимальную скорость инфузии (MIR — Minimal Infusion Rate) основных компонентов анестезии. Таким образом удается достичь стабильного режима поддержания анестезии. Наилучшие результаты получены при применении закиси азота с кислородом в сочетании с наркотическим анальгетиком. Однако можно поддерживать «фоновый» минимальный инфузионный режим введением кетамина или только анальгетиком, отказавшись от закиси азота.
В периоде поддержания доказаны преимущества инфузионных режимов введения миорелаксантов. В связи с индивидуальными особенностями больных скорости введения не могут быть стандартными.
Отечественная промышленность выпускает аппарат «ВЭДА», предназначенный для непрерывного автоматического введения компонентов внутривенной анестезии. Возможно использование обычных капельных систем и градуированных сосудов, позволяющих путем несложных расчетов осуществлять нужные инфузионные режимы введения компонентов анестезии.
Таким образом, оказалось возможным применять метод тотальной внутривенной анестезии без добавления каких-либо ингаляционных анестетиков. При значительном числе анестезий оказалось возможным отказаться и от кислорода, осуществляя ИВЛ сжатым воздухом, к которому лишь по показаниям добавляется кислород. Введение компонентов внутривенной анестезии с помощью автоматических устройств требует обязательной оценки врачом ее адекватности . Индивидуальные особенности больных не позволяют надеяться на автоматическое применение стандартных инфузионных режимов введения внутривенных анестезирующих веществ.
Показания к поддержанию анестезии с помощью увеличенных доз наркотических анальгетиков (центральная аналгезия) ограничены. В основном это операции на сердце и крупных сосудах, выполняемые в условиях искусственного кровообращения. Метод можно применять и при других оперативных вмешательствах у тех больных, которым в послеоперационном периоде показана продолженная ИВЛ
В периоде поддержания анестезии могут быть использованы дополнительно немедикаментозные методы: центральная электроаналгезия, чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), иглорефлексоанестезия, гипнотическое внушение, магнитное и лазерное воздействие. С помощью этих немедикаментозных воздействий можно уменьшить расход анестезирующих средств.
Похожие работы
... характерной чертой которых является глобальное дезорганизующее действие на ЦНС с развитием потери сознания и снижения реакций на внешние раздражители. Другие средства внутривенной общей анестезии с избирательным диапазоном центрального действия (наркотические анальгетики, транквилизаторы, нейролептики) рассматриваются в разделе, посвященном специальным методам комбинированной общей анестезии. ...
... нейролепсии. Чтобы уловить ее и предупредить возникновение асфиксии, необходимо внимательное наблюдение за больным в течение первых послеоперационных часов. Вероятность осложнения тем больше, чем длительнее была анестезия и выше общая доза введенного фентанила. 2. Атаралгезия Атаралгезия – методика анестезии, основанная на достижении состояния атараксии («обездушивания») и выраженной ...
... введения средств премедикации заслуживают широкого применения, особенно в детской практике, как атравматичные и безопасные. Электромедикаментозная общая анестезия Электромедикаментозная общая анестезия представляет собой неингаляционный метод общей анестезии, достигаемой путем сочетанного воздействия на ЦНС электрического тока, обеспечивающего преимущественно анальгетический компонент, и ...
... в клинической практике. Одним из таких препаратов является просидол. Изучаемый новый наркотический анальгетик просидол (производное оксипиперидина), разработан в Институте химических наук им. А.Б. Бектурова МН АН РК, под руководством члена-корреспондента АН РК д.х.н. профессора Пралиева К.Д. До начала проведения клинических исследований были получены данные от создателей препарата о его ...
0 комментариев