Для парентерального применения: цефалотин, цефуроксим цефотаксим, цефепим

1. Для парентерального применения: цефалотин, цефуроксим цефотаксим, цефепим.

2. Для энтерального применения: цефалексин, цефаклор цефиксим.

Большинство цефалоспоринов плохо всасываются из пищеварительного тракта. Однако часть препаратов абсорбируется достаточно хорошо, и поэтому их вводят энтерально. Биодоступность последних соответствует 50—90% [6, с. 585]. Они накапливаются в крови в бактерицидных концентрациях, что и обеспечивает необходимый фармакотерапевтический эффект.

Через гематоэнцефалический барьер препараты I и II поколения практически не проходят. Вместе с тем, как уже отмечалось, многие цефалоспорины III поколения проникают в ткани мозга.

В крови цефалоспорины частично связываются с белками плазмы. Большинство препаратов выделяются почками (путем фильтрации и секреции), отдельные препараты — преимущественно с желчью в кишечник (цефоперазон, цефтриаксон).

Время «полужизни» (t/2) и режим дозирования различаются для конкретных препаратов разных поколений.

Иногда цефалоспорины комбинируют с ингибитором Р-лактамаз сульбактамом. Это повышает их эффективность при лечении бактериальных инфекций. Одним из таких препаратов является сульперазон (цефоперазон + сульбактам).

Применяют цефалоспорины при заболеваниях, вызванных грамотрицательными микроорганизмами (например, при инфекциях мочевых путей), при инфицировании грамположительными бактериями в случае неэффективности или непереносимости пенициллинов.

При катаральной пневмонии (возбудитель — палочка Фридлендера — Klebsiella pneumoniae) цефалоспорины являются препаратами выбора. При инфекциях, связанных с синегнойной палочкой, назначают цефтазияим и цефоперазон. Препаратом выбора при гонорее является цефтриаксон. Для лечения менингита, вызванного менингококками или пневмококками, следует использовать препараты, которые проходят через гематоэнцефалический барьер, например цефуроксим, цефалоспорины III поколения (кроме цефоперазона и цефиксима).

Ряд препаратов (цефокситин, цефтизоксим) эффективен при инфицировании бактероидами (Bacteroides fragilis).

Цефалоспорины у значительного процента больных вызывают аллергические реакции. Иногда отмечается перекрестная сенсибилизация с пенициллинами.

Из неаллергических осложнений возможно поражение почек (наблюдается в основном при использовании цефалоридина и цефрадина). Может возникать небольшая лейкопения. Кроме того, многие препараты вызывают местное раздражающее действие (особенно цефалотин). В связи с этим при внутримышечном введении могут возникать боль, инфильтраты, а при внутривенном - флебиты. Следует также учитывать возможность суперинфекции.

Энтерально применяемые препараты могут вызывать диспепсические явления. При назначении некоторых препаратов (цефоперазон) иногда отмечается гипопротромбинемия.

2. Выпишите рецепты. Письменно дайте информацию по каждому рецепту:

- синонимы (если они имеются);

- показания;

- фармакологическое действие, механизм действия, фармакинетика;

- побочные эффекты;

- противопоказания;

- нежелательные реакции при взаимодействии с другими препаратами;

- возможность замены;

- если рецепт состоит из нескольких препаратов, обоснуйте целесообразность данной комбинации;

2.1 Фенобарбитал и бензокаином (анестезином)

Rp: Phenobarbitali 0,05

Anaesthesini 0,3

D. t. d. N 10 in tab.

S. По 1 таблетке на ночь.

- синонимы: Luminal, Barbinal, Donninal.

- показания: бессонница, повышенная возбудимость нервной системы, эпилепсия, хорея, спастические параличи начальной стадии гипертонической болезни (в сочетании со спазмолитическими средствами).

- фармакологическое действие, механизм действия: оказывает успокаивающее, снотворное и выраженное противосудорожное действие. Кроме того, фенобарбитал оказывает особое влияние на функцию печени, повышает ее обезвреживающую активность. Благодаря этому организм человека быстрее может освобождаться от некоторых токсических веществ.

- фармакинетика: препарат назначают внутрь после еды. Как снотворное - за 30-60 минут до сна, лучше в одно и то же время, запивают теплой водой. При применении фенобарбитала опасно принимать алкогольные напитки. Как успокаивающее и спазмолитическое назначают в чистом виде или (чаще) в комбинации с другими лекарственными веществами 2-3 раза в день. Как противоэпилептическое средство препарат назначается врачом по индивидуальной схеме.

- побочные эффекты: при длительном приеме у больных развивается привыкание к препарату, снижается его эффективность и поэтому дозу приходится повышать. Очень серьезным осложнением является развитие зависимости, может сформироваться барбитуромания (разновидность токсикомании).

Если больной эпилепсией принимает фенобарбитал систематически, то опасна резкая отмена его, так как возможно учащение приступов. И, наконец, очень частым проявлением нежелательного действия фенобарбитала являются сонливость, разбитость, нарушение координации движений, снижение артериального давления, кожная сыпь.

- противопоказания: препарат противопоказан при поражении печени и почек. Следует знать, что препарат отпускается из аптеки только по рецептам, для него установлены нормы отпуска, как снотворного - 10-12 таблеток. Больные эпилепсией получают его в диспансерах.

- нежелательные реакции при взаимодействии с другими препаратами:

Усиливает метаболизм ЛС, биотрансформирующихся в печени (за счет активации микросомальных ферментов окисления) и снижает эффект: непрямых антикоагулянтов, в т.ч. варфарина, аценокумарола, фениндиона и др. (понижает уровень антикоагулянтов в крови, при одновременном назначении необходим периодический контроль протромбинового времени для коррекции доз антикоагулянтов), кортикостероидов, препаратов наперстянки, хлорамфеникола, метронидазола, доксициклина (уменьшает Т1/2 доксициклина, этот эффект может сохраняться в течение 2 нед после прекращения приема барбитурата), трициклических антидепрессантов, эстрогенов, салицилатов, парацетамола и др. Фенобарбитал снижает всасывание гризеофульвина и уровень его в крови.
Эффект барбитуратов на метаболизм противосудорожных средств — производных гидантоина (в т.ч. фенитоин) непредсказуем (возможно понижение или повышение концентрации фенитоина в крови, необходим мониторинг плазменных концентраций). Вальпроевая кислота, вальпроат натрия повышают уровень фенобарбитала в крови. Фенобарбитал снижает концентрацию в плазме карбамазепина, клоназепама.
При одновременном применении с другими средствами, угнетающими ЦНС (в т.ч. седативные, снотворные, некоторые антигистаминные, анксиолитики), и алкоголем возможен аддитивный угнетающий эффект. Ингибиторы МАО пролонгируют эффект фенобарбитала (вероятно, вследствие угнетения его метаболизма).

- возможность замены: Другие препараты с действующим веществом Фенобарбитал (Phenobarbital)

- Фенобарбитала таблетки для детей 0,005 г

- Фенобарбитала таблетки

- Фенобарбитал (Люминал)

- Фенобарбитал (Phenobarbital).

- Такая комбинация усиливает снотворный эффект препарата.

2.2 – Галоперидол – инъекции

 

Rp.: Sol. Haloperidoli

0,5% 1 ml

D.t.d № 5 in ampull

S. По 0,4 – 1 мл внутримышечно.

- синонимы: Галофен, Haldol, Aloperidin, Halidol, Haloperin, Halophen, Halopidol, Serenase.

- показания: психомоторное возбуждение различного генеза (мания, деменция, олигофрения, психопатия, острая и хроническая шизофрения, хронический алкоголизм), бред и галлюцинации (параноидальные состояния, острый психоз), хорея Гентингтона, неукротимая рвота, психосоматические нарушения, расстройства поведения в пожилом и детском возрасте, заикание, длительно сохраняющиеся и устойчивые к терапии рвота и икота.

- фармакологическое действие, фармакинетика: фармакологическое действие - нейролептическое, антипсихотическое, седативное, противорвотное.

Блокирует постсинаптические дофаминергические рецепторы, расположенные в мезолимбической системе (антипсихотическое действие), гипоталамусе (гипотермический эффект и галакторея), триггерной зоне рвотного центра, экстрапирамидной системе; угнетает центральные альфа-адренергические рецепторы. Тормозит высвобождение медиаторов, снижая проницаемость пресинаптических мембран, нарушает обратный нейрональный захват и депонирование.

Устраняет стойкие изменения личности, бред, галлюцинации, мании, усиливает интерес к окружающему. Влияет на вегетативные функции (снижает тонус полых органов, моторику и секрецию ЖКТ, устраняет спазмы сосудов) при заболеваниях, сопровождающихся возбуждением, беспокойством, страхом смерти. Длительный прием сопровождается изменением эндокринного статуса, в передней доле гипофиза увеличивается продукция пролактина и снижается — гонадотропных гормонов.
При приеме внутрь всасывается около 70%. Связывание с белками плазмы крови — 92% . Интенсивно распределяется в ткани, т.к. легко проходит гистогематические барьеры, включая ГЭБ.

Метаболизируется в печени, подвергается печеночной рециркуляции. После перорального приема концентрация в плазме ниже, чем после в/м введения, из-за «первого прохождения» через печень и к тому же может варьировать в широких пределах. Строгой взаимосвязи между концентрацией в плазме и эффектами не установлено. T_1/2составляет 13–40 ч. Выводится с мочой, желчью и фекалиями, проникает в грудное молоко. После в/м введения пролонгированной лекарственной формы (галоперидола деканоата) происходит медленная и постоянная абсорбция галоперидола за счет либерации из депо. Концентрация его в плазме постепенно растет, достигая пика через 6 дней после инъекции, и затем снижается с T_1/2 3 нед. Равновесная плазменная концентрация достигается после 3–4 инъекций.
Эффективен у пациентов, резистентных к др. нейролептическим средствам. Оказывает некоторое активирующее действие. У гиперактивных детей устраняет избыточную двигательную активность, поведенческие расстройства (импульсивность, затрудненную концентрацию внимания, агрессивность).

- побочные эффекты: головная боль, бессонница, или сонливость (особенно в начале лечения), возбуждение, беспокойство, тревога, страх, эйфория или депрессия, летаргия, приступы эпилепсии, экзацербация психоза и галлюцинации. При более длительном применении — экстрапирамидные нарушения (повышение мышечного тонуса, тремор, акинезия), в том числе поздняя дистония и злокачественный нейролептический синдром, сопровождаемый гипертермией, мышечной ригидностью, потерей сознания. При использовании в высоких дозах — гипосаливация, тошнота, рвота, запор или диарея, артериальная гипотензия, тахикардия, аритмия, изменения ЭКГ, иногда — нарушения функции печени вплоть до развития желтухи, макулопапулезные и акнеобразные изменения кожи; редко — нарушения зрения (в том числе остроты), катаракта, ретинопатия, ларингоспазм, бронхоспазм, боль в грудных железах, гинекомастия, нарушение менструального цикла, импотенция, повышение либидо, задержка мочи, приапизм, потливость, алопеция, временная лейкопения или лейкоцитоз, эритропения, гиперпролактинемия, гипер- и гипогликемия, гипонатриемия, фотосенсибилизация.

- нежелательные реакции при взаимодействии с другими препаратами: Тормозит метаболизм трициклических антидепрессантов (растет их уровень в плазме) и увеличивает токсичность. При длительном назначении карбамазепина уровень галоперидола в плазме падает (необходимо повысить дозу). В сочетании с литием может вызвать синдром, подобный энцефалопатии.

- возможность замены: нет.

2.3 –Тримеперидин (промедол) с атропина сульфатом – капли:

 

Rp.: Sol. Аtropini sulfatis 0,1 % 10 ml

Promedolunt 1% 1-2 ml

D. S. По 5 - 8 капель внутрь 2 - 3 раза в день перед едой

Синоним: Аtropinum sulfuricum.

- показания:

Атропин является эффективным антидотом при отравлениях холиномиметическими и антихолинэстеразными веществами, в том числе ФОС.

В глазной практике атропин применяют для расширения зрачка с диагностической целью (при исследовании глазного дна, определении истинной рефракции и др.), а также для терапевтических целей при острых воспалительных заболеваниях (ирите, иридоциклите, кератите) и травмах глаза; вызываемое атропином расслабление мышц глаза способствует его функциональному покою и ускоряет ликвидацию патологического процесса.

Для лечебных целей целесообразно применять атропин как длительно действующее мидриатическое средство.

- фармакологическое действие, фармакинетика: Атропин оптически неактивен: состоит из активного левовращающего и малоактивного правовращающего изомеров.

Левовращающий изомер носит название гиосциамина и примерно в 2 раза активнее атропина. Естественным алкалоидом содержащимся в растениях, является гиосциамин; при химическом выделении алкалоида он в основном превращается в рацемическую форму - атропин.

По современным представлениям, атропин является экзогенным лигандом антагонистом холинорецепторов. Способность атропина связываться с холинорецепторами объясняется наличием в его структуре фрагмента, роднящего его с молекулой эндогенного лиганда - ацетилхолина.

Введение атропина в организм сопровождается уменьшением секреции слюнных, желудочных, бронхиальных, потовых желез (последние получают симпатическую холинергическую иннервацию), поджелудочной железы, учащением сердечных сокращений (вследствие уменьшения тормозщего действия на сердце бдуждающего нерва), понижением тонуса гладкомышечных органов (бронхи, органы брюшной полости и др.). Действие атропина выражено сильнее при повышенном тонусе блуждающего нерва.

- побочные эффекты: атропин противопоказан при глаукоме. При применении атропина следует соблюдать осторожность в дозировке и учитывать возможность повышенной индивидуальной чувствительности больных. Небольшая передозировка может вызвать сухость во рту, расширение зрачков, нарушение аккомодации, тахикардию, затруднение мочеиспускания, атонию кишечника, головокружение. При введении атропина в конъюнктивальный мешок в виде капель следует сдавить область, слезных путей (во избежание попадания раствора в слезный канал и последующего всасывания).

- противопоказания: атропин противопоказан при глаукоме.

- нежелательные реакции при взаимодействии с другими препаратами: Основной фармакологической особенностью атропина является его способность блокировать м-холинорецепторы; он действует также (хотя значительно слабее) на н-холинорецепторы. Атропин относится, таким образом, к неизбирательным блокаторам м-холинорецепторов.

Блокируя м-холинорецепторы, он делает их нечувствительными к ацетилхолину, образующемуся в области окончаний постганглионарных парасимпатических (холинергических) нервов. Эффекты действия атропина противоположны поэтому эффектам, наблюдающимся при возбуждении парасимпатических нервов.

- возможность замены: нет.

- при болях, связанных со спазмами гладкой мускулатуры, атропин часто вводят вместе с анальгезирующими средствами (анальгин, промедол, морфин).

2.4 Тетрациклин с нистатином – таблетки:

Rp.: Тabulettae Теtraсусlini et Nystatini оbductае №10

D.S По 1 таблетке 3 раза в день.

- синонимы: нет.

- показания: инфекционные заболевания, вызванные чувствительной микрофлорой: пневмония, бронхит, трахеит, эмпиема плевры; холецистит, пиелонефрит, кишечные инфекции; коклюш, эндокардит, эндометрит, простатит, сифилис, гонорея, бруцеллез, риккетсиоз; гнойные инфекции мягких тканей; остеомиелит; трахома, конъюнктивит, блефарит; тонзиллит, отит, фарингит; фурункулез, экземы инфицированные, сыпь, угревая сыпь, фолликулит; профилактика послеоперационных инфекций.

- фармакологическое действие, механизм действия, фармакинетика: комбинированный препарат, действие которого определяется свойствами входящих в его состав компонентов. Фармакологическое действие: противогрибковое, антибактериальное.

Тетрациклин — антибиотик широкого спектра действия. Действует бактериостатически. Активен в отношении грамположительных (Staphylococcus spp., в т.ч. продуцирующие пенициллиназу, Streptococcus spp., Streptococcus pneumoniae, Clostridium spp., Bacillus anthracis, Listeria monocytogenes) и грамотрицательных (Neisseria gonorrhoeae, Bordetella pertussis, Escherichia coli, Klebsiella spp., Salmonella spp., Shigella spp.) микроорганизмов, а также Rickettsia spp., Chlamydiaceae, Mycobacterium spp., Spirochaetaceae. К тетрациклину устойчивы: Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Serratia. Нистатин — противогрибковый антибиотик из группы полиенов. Нарушает проницаемость клеточных мембран грибов и замедляет их рост. Активен в отношении грибов рода Candida. Комбинация тетрациклина с нистатином предупреждает развитие кандидоза.

- побочные эффекты - возможно: снижение аппетита, тошнота, рвота, анорексия, диарея, боли в животе, глоссит, стоматит, эзофагит; кожные аллергические реакции (зуд, кожная сыпь, отек Квинке); фотосенсибилизация; нейтропения, тромбоцитопения; транзиторное повышение содержания в крови печеночных трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы.

- противопоказания: выраженные нарушения функции печени, лейкопения, беременность, лактация (грудное вскармливание), детский возраст до 8 лет, повышенная чувствительность к компонентам препарата.

- нежелательные реакции при взаимодействии с другими препаратами: препарат не назначают одновременно с пенициллинами и цефалоспоринами, так как уменьшается бактерицидное действие последних.

Препарат усиливает эффекты пероральных антикоагулянтов непрямого действия. Тетрациклин не следует назначать одновременно с антацидными препаратами, содержащими алюминий, кальций, магний, с железосодержащими препаратами и молочными продуктами, так как происходит образование нерастворимых комплексов с ионами металлов.

- возможность замены: нет.

- назначают при наличии показаний к применению тетрациклина. Добавление в драже антибиотиков нистатина имеет целью предупредить развитие кандидамикозных инфекций.

3.1. Больному А., 32 лет, перед вправлением вывиха плеча внутривенно введено наркозное средство. Наркоз наступил быстро - через полминуты - и продолжался около 5 минут, в течение которых вывих был вправлен. Какой препарат мог быть применен?

Ответ: Пропован.

3.2. По структуре близок к трициклическим антидепрессантам типа имизина и также имеет не очень выраженную активность этого рода (устраняет тревогу и депрессию). Однако главное действие - противоэпилептическое, связанное с блокадой натриевых каналов, уменьшением высвобождения глютамата. Синонимы «тегретол». «фиплепсин».

Ответ: Карбамазепин.

3.3. Синтетический антибиотик ингибирует синтез белка, оказывает бактериосгатический эффект. Назначается только при тяжелых инфекциях, включая бактериальный менингит, системный сальмонелле, дизентерию, бруцеллез, туляремию. Плохо комбинируется с макролидами. липкозамидами, фузидмном. аминогликозидами, тетрациклинами. Токсичен в отношении кроветворения. Международное непатентованное название «хлорамфеникол».

Ответ: Левомицитин.

4. Перечертите таблицы. При необходимости заполните их или определите вещества:

4.1.

Показатели	Камфора	Кофеин	Никетамид (кордиамин)
Артериальное давление	При употреблении препаратов камфоры суживаются периферические кровеносные сосуды, следовательно артериальное давление повышается.	Если исходное артериальное давление было нормальным, кофеин не изменяет или очень незначительно повышает его; если препарат был введен на фоне гипотензии, то артериальное давление повышается (нормализуется).	В связи с действием кордиамина на сосудодвигательный центр продолговатого мозга наблюдается опосредованное повышение артериального давления.
Дыхание	Препараты камфоры способствуют отделению мокроты, тонизируют дыхательный центр, улучшают альвеолярную вентиляцию; улучшают легочный кровоток	Кофеин возбуждает дыхательный центр	Увеличивается частота и глубина дыхательных сокращений
Работа сердца	Препараты камфоры усиливают обменные процессы в сердечной мышце, улучшают функцию миокарда	Сердечная деятельность под влиянием кофеина усиливается, сокращения миокарда становятся более интенсивными и учащаются.	Никетамид не оказывает прямого стимулирующего действия на сердце и сосудосуживающего действия; в больших (токсических) дозах может вызывать клонические судороги.
Тонус скелетных мышц	Увеличивается тонус скелетных мышц	Одновременно с возбуждением сосудодвигательного центра и сердца под влиянием кофеина расширяются кровеносные сосуды скелетных мышц.	Увеличивается тонус скелетных мышц
Тонус бронхов	Растворы камфоры в масле тонизируют дыхательный центр, способствуют отделению мокроты	Кофеин обладает умеренным миотропным спазмолитическим действием на другие гладкомышечние органы (бронхи, желчные пути).	Снижение тонуса гладкой мускулатуры бронхов
Обмен веществ	Улучшает внутритканевый обмен веществ, усиливает газообмен. Камфора умеренно возбуждает центр теплорегуляции.	Oсновной обмен кофеин повышает. Увеличивает гликогенолиз, вызывая гипергликемию. Повышает липолиз (содержание свободных жирных кислот в плазме крови увеличивается). В больших дозах вызывает освобождение адреналина из мозгового слоя надпочечников. Под влиянием кофеина повышается секреция желез желудка, что может быть использовано с диагностической целью.	Улучшает внутритканевый обмен веществ.

4.2                   Определите антибиотики А – Г (тетрациклин, эритромицин, левомицетин, стрептомицин)

Препараты	Грамм+	Грамм -	Устойчивость в желудке	Осложнения
А	+	+	+	Катаболическое действие, дисбактериоз, нарушение образования костной и зубной ткани
Б	++	+	+	Стимулирует моторику ЖКТ
В	+	+	+	Гематотоксичность, поражение зрительного нерва, дисбактериоз
Г	+	+	-	Ототоксичность, нефротоксичность, норвно – мышечная блокада

Решение:

А – Тетрациклин.

Б – Эритромицин.

В – Левомицетин.

Г – Стрептомицин.

5. Решите ситуационные задачи

5.1. В ходе предоперационной подготовки больному вводили морфин и аминазин. Каковы могут быть формы фармакологического взаимодействия этих веществ?

Решение: Фармакологическое взаимодействие лекарств связано с изменениями их фармакокинетики, фармакодинамики или основано на химическом и физико-химическом взаимодействии в средах организма. При этом лекарственные препараты могут взаимодействовать друг с другом на любом этапе прохождения их через организм больного: при всасывании, в транспортной фазе, в процессе метаболизма, а также экскреции (фармакокинетическое взаимодействие).

В данном случае наблюдается взаимодействие в форме второй варианта синергизма - потенцирование или усиление эффекта. Данный вариант возникает тогда, когда при введении двух веществ общий эффект превышает сумму эффектов обоих средств.

5.2. Гнойную рану засыпали сульфадимезином. Поскольку улучшения у больного не последовало, была изменена тактика лечения: рану обработали раствором фурациллина, а сульфадимезин назначили внутрь. Поверхность раны начала очищаться, появилась грануляция. Объясните почему первый вариант лечения оказался неэффективным, а второй – успешным.

Решение: Сульфаниламидные препараты (сульфаниламиды) - к ним относятся производные сульфаниловой кислоты, в готовом виде представляют собой белые или слегка желтоватые порошки без запаха и вкуса, плохо растворимые в воде. Их противомикробное действие связано главным образом с тем, что они нарушают процесс получения микробами необходимых для их жизни и развития «ростовых» факторов - фолиевой кислоты и других веществ. Прием сульфаниламидов в недостаточных дозах или слишком раннее прекращение лечения могут привести к появлению устойчивых штаммов возбудителей, не поддающихся в дальнейшем действию сульфаниламидов.

Сочетание с фурацилином дает более стойкий антибактериальный эффект, в результате которого микроорганизмы, устойчивые к действию сульфамидных препаратов могут погибать, в результате эффективность лечения возрастает.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.         Анисимова Н. Б., Литвинова Л. И., Клиническая фармакология.- Ростов – на – Дону: «Феникс», 2005 – 380с.

2.         Виноградова И. А., Шевченко А. И., Шурыгина Е. В., Общая рецептура: Учебное пособие.- М.: Медицина, 2000 – 192с.

3.         Гаевый М. Д., Петров В. И., Гаевая Л. М., Давыдов В. С., Фармакология с рецептурой: Учебник – 5-е изд. испр. и доп. – М.: ИКЦ «МарТ», 2007 – 448с.

4.         Клиническая фармакология: Учебник/Под ред. В. Г. Кукеса – 3-е издание перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006 – 944с.

5.         Фармакология/Под ред. Р. Н. Аляутдина – 2-е изд. перераб и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2004.- 592с.

6.         Харкевич, Д. А. Фармакология: Учебник.- 9-е изд. перераб. и доп. и испр. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006.- 736с.