Диметилбигуаниды (глюкофаж, метформин)

1.         диметилбигуаниды (глюкофаж, метформин)

2.         бутилбигуаниды (адебит, силубин)

Механизм сахароснижающего действия данной группы препаратов заключается в усилении утилизации глюкозы мышечной тканью за счёт стимуляции анаэробного гликолиза в присутствии эндогенного или экзогенного инсулина. Они не оказывают, в отличие от сульфаниламидов, стимулирующего действия на секрецию инсулина, но обладают способностью потенциировать его эффект на рецепторном и пострецепторном уровне, также тормозится глюконеогенез и несколько снижается абсорбция углеводов в кишечнике. Также бигуаниды приводят к снижению аппетита и способствуют снижению массы тела.

Следует отметить, что в связи с накоплением синтезирующейся в результате анаэробного гликолиза молочной кислоты, происходит смешение pH в кислую сторону и усиливается тканевая гипоксия.

Лечение следует начинать с минимальных доз препарата, повышая их при отсутствии компенсации углеводного обмена и глюкозурии. Часто бигуаниды комбинируются с сульфаниламидными препаратами при недостаточной эффективности последних. Показанием к назначению биуганидов является сахарный диабет 2-го типа в сочетании с ожирением. С учётом возможности развития тканевой гипоксии препараты данной группы следует с осторожностью назначать лицам с ишемическими изменениями в миокарде или других органах. В некоторых случаях у больных может наблюдаться постепенное снижение эффективности сахароснижающих препаратов, это явление связано с уменьшением секреторной активности поджелудочной железы и в итоге приводит к неэффективности сахароснижающих препаратов и необходимости инсулинотерапии.\

Инсулинотерапия

 

Флаконы инсулина короткого действия актрапид и новорапид по 10 ml во флаконе в концентрации 100MEml.

Лечение инсулином преследует задачу максимально возможной компенсации углеводного обмена, предотвращения гипо- и гипергликемии и профилактики таким образом осложнений сахарного диабета. Лечение инсулином является жизненно необходимым лицам с диабетом 1-го типа и может применяться в ряде ситуаций для лиц с диабетом 2-го типа.

Показания для назначения инсулинотерапии:

·          Сахарный диабет 1-го типа

·          Кетоацидоз, диабетическая гиперосмолярная, гиперлакцидемическая комы.

·          Беременность и роды при сахарном диабете.

·          Значительная декомпенсация сахарного диабета 2-го типа.

·          Отсутствие эффекта от лечения другими способами сахарного диабета 2-го типа.

·          Значительное снижение массы тела при сахарном диабете.

·          Диабетическая нефропатия.

В настоящее время существует большое количество препаратов инсулина, различающиеся по продолжительности действия (ультракороткие, короткие, средние, продлённые), по степени очистки (монопиковые, монокомпонентные), видовой специфичности (человеческие, свиные, бычьи, генноинженерные, и пр.) В России инсулины, получаемые из крупного рогатого скота, выведены из употребления, это связано с большим количеством побочных эффектов при их применении. Достаточно часто при их введении возникают аллергические реакции, липодистрофии, развивается инсулинорезистентность. Инсулин выпускается в концентрациях 40МЕml и 100MEml. В России в настоящее время наиболее распространена концентрация 100 MEml, инсулин распространяется во флаконах объёмом 10 ml или в картриджах для шприц-ручек объёмом 3 ml.

Несмотря на то, что инсулины разделяются по продолжительности действия на короткого действия и продлённого, время действия инсулина у разных людей индивидуально. В связи с этим подбор инсулинотерапии требует стационарного наблюдения с контролем уровня гликемии, и подбора адекватных метаболизму, диете, физической нагрузке доз инсулина. При подборе инсулинотерапии следует добиваться максимально возможной компенсации углеводного обмена, чем менее значительными будут суточные колебания уровня глюкозы крови, тем ниже риск возникновения различных осложнений сахарного диабета. При отсутствии ожирения и сильных эмоциональных нагрузок инсулин назначается в дозе 0,5—1 единица на 1 килограмм массы тела в сутки. Введение инсулина призвано имитировать физиологическую секрецию в связи с этим выдвигаются следующие требования:

·          Доза инсулина должна быть достаточна для утилизации поступающей в организм глюкозы.

·          Введённые инсулины должны имитировать базальную секрецию поджелудочной железы.

·          Введённые инсулины должны имитировать послеедовые пики секреции инсулина.

В связи с этим существует так называемая интенсифицированная инсулинотерапия. Суточная доза инсулина делится между инсулинами продлённого и короткого действия. Продлённые инсулины вводятся, как правило, утром и вечером и имитируют базальную секрецию поджелудочной железы. Инсулины короткого действия вводятся после каждого приёма пищи, содержащей углеводы, доза может меняться в зависимости от хлебных единиц, съеденных в данный приём пищи. Важную роль в подборе дозы инсулина короткого действия играет расчёт суточных колебаний инсулинопотребности. В связи с физиологическими особенностями организма потребность инсулина для усвоения одной хлебной единицы изменяется в течение суток и может составлять от 0.5 до 4 единиц инсулина на одну ХЕ. Для определения данных показателей необходимо произвести измерения уровня глюкозы крови после основных приёмов пищи, знать количество хлебных единиц съеденных в это время и дозу инсулина короткого действия, поставленную на это количество хлебных единиц. Рассчитывается соотношение количества хлебных единиц и количества единиц инсулина. Если уровень глюкозы крови после еды выше нормы, то на следующие сутки доза инсулина увеличивается на 1-2 единицы и рассчитывается, насколько изменился уровень гликемии на 1 единицу инсулина при том же количестве углеводов в данный приём пищи.

Знание индвидуальной инсулинопотребности является необходимым условием для полноценной компенсации углеводного обмена при лечении диабета с помощью интентифицированной инсулинотерапии. Благодаря знанию индивидуальной потребности инсулина на 1 хлебную единицу, больной может эффективно и безопасно для себя корректировать величину дозы инсулинов короткого действия в зависимости от приёма пищи.

Существует также метод комбинированной инсулинотерапии, когда в одной инъекции вводится смесь инсулинов короткой и средней или длинной продолжительности действия. Данный метод применяется при лабильном течении сахарного диабета. Преимущество его заключается в том, что он позволяет сократить число инъекций инсулина до 2—3 в сутки. Недостатком является невозможность полноценно имитировать физиологическую секрецию инсулина и, как следствие, невозможность полноценной компенсации углеводного обмена.

Шприц-ручки,преднозначенные для введения инсулина

Инсулиновая помпа-дозатор, установленная в кожу живота

Инсулин вводится подкожно, с помощью инсулинового шприца, шприц-ручки или специальной помпы-дозатора. В настоящее время в России наиболее распространён способ введения инсулина с помощью шприц-ручек. Это связано с бо́льшим удобством, менее выраженным дискомфортом и простотой введения по сравнению с обычными инсулиновыми шприцами. Шприц-ручка позволяет быстро и практически безболезненно ввести необходимую дозу инсулина.

Метод введения инсулина с помощью инсулиновой помпы более распространён в США и странах Западной Европы, но и там он доступен только небольшой части больных. В среднем 2-5 %. Это связанно с рядом объективных трудностей, которые в значительной степени нивелируют достоинства данного способа введения инсулина. К достоинствам данного метода относится более точная имитация физиологической секреции инсулина (препараты инсулина поступают в кровь в течение всего дня), возможность более точного контроля гликемии, отсутствие необходимости самостоятельно вводить инсулин (количество введённого инсулина контролируется помпой), также значительно снижается риск возникновения острых и отдалённых осложнений сахарного диабета. К недостаткам относится сложность устройства, проблемы с его фиксацией на теле, осложнения от постоянного нахождения подающей смесь иглы в теле. Также определённую сложность представляет подбор индивидуального режима работы аппарата.

Самоконтроль

Самоконтроль уровня гликемии является одним из основных мероприятий, позволяющих добиться эффективной длительной компенсации углеводного обмена. В связи с тем, что невозможно на нынешнем технологическом уровне полностью имитировать секреторную активность поджелудочной железы, в течение суток происходят колебания уровня глюкозы крови. На это влияет множество факторов, к основным относятся физическая и эмоциональная нагрузка, уровень потреблённых углеводов, сопутствующие заболевания и состояния. Так как невозможно всё время содержать больного в стационаре, то мониторинг состояния и незначительная коррекция доз инсулинов короткого действия возлагается на больного. Самоконтроль гликемии может проводится двумя способами. Первый — приблизительный с помощью тест-полосок, которые определяют с помощью качественной реакции уровень глюкозы в моче, при наличии глюкозы в моче следует проверить мочу на содержание ацетона. Ацетонурия — показание для госпитализации в стационар и свидетельство кетоацидоза. Данный способ оценки гликемии достаточно приблизителен и не позволяет полноценно отслеживать состояние углеводного обмена.

Более современным и адекватным методом оценки состояния является использование глюкометров. Глюкометр представляет собой прибор для измерения уровня глюкозы в органических жидкостях (кровь, ликвор и т. п.). Существует несколько методик измерения. В последнее время широко распространились портативные глюкометры для измерений в домашних условиях. Достаточно поместить капельку крови на присоединённую к аппарату глюкозоксидазного биосенсора одноразовую индикаторную пластину, и через несколько секунд известен уровень глюкозы в крови (гликемия).

Следует отметить, что показания двух глюкометров разных фирм могут отличаться, и уровень гликемии, показываемой глюкометром, как правило, на 1—2 единицы выше реально существующего. Поэтому желательно сравнивать показания глюкометра с данными, полученными при обследовании в поликлинике или стационаре.

Глюкометр, прибор для самоконтроля уровня глюкозы крови

Профилактика осложнений

 

·           Контроль артериального давления, преимущество отдаётся метаболически нейтральным (ИАПФ, сартаны) и метаболически позитивным (моксонидин) препаратам.

·           Назначение гиполипидемической терапии различных препаратов из группы статинов (контроль ТГ, ЛПНП и повышение ЛПВП и снижение прогрессирования ретинопатии, нейропатии, ИБС), статины (контроль ЛПНП, снижение ИБС). Комбинация фенофибрата и статинов у пациентов высокого риска с макросудистыми осложнениями в анамнезе.

Литература

1. Клиническая эндокринология. Руководство Н.Т. Старкова. — издание 3-е, переработанное и дополненное. — Санкт-Петербург Питер, 2002. — С. 219. — 576 с. — («Спутник Врача»). — ISBN 5-272-00314-4

2. American Diabetes Association Other «Types» of Diabetes. (August 25, 2005)

3. Клиническая эндокринология. Руководство Н.Т. Старкова. — издание 3-е, переработанное и дополненное. — Санкт-Петербург Питер, 2002. — С. 213. — 576 с. — («Спутник Врача»). — ISBN 5-272-00314-4

4. Питер Дж. Уоткинс Сахарный диабет = ABC of Diabetes М.И. Балаболкина. — 2. — Москва Бином, 2006. — P. 15. — 134 p. — 3000 экз. — ISBN 5-9518-0156-7

5. Клиническая эндокринология. Руководство Н.Т. Старкова. — издание 3-е, переработанное и дополненное. — Санкт-Петербург Питер, 2002. — С. 209-213. — 576 с. — («Спутник Врача»). — ISBN 5-272-00314-4

6. Михайлов В.В. Основы патологической физиологии Руководство для врачей. Б. М. Сагалович. — Москва Медицина, 2001. — С. 117—124. — 704 с. — ISBN 5-225-04458-1

7. Клиническая патофизиология Учеб. пособие для студентов вузов Алмазов В.А.. — издание 3-е, переработанное и дополненное. — Санкт-Петербург гос. мед. ун-т им. И.П. Павлова; М. ВУНМЦ Питер, 1999. — С. 209—213.

8.Vaxillaire M, Froguel P (May 2008). Monogenic diabetes in the young, pharmacogenetics and relevance to multifactorial forms of type 2 diabetes. Endocr. Rev. 29 (3) 254–64. DOI10.1210er.2007-0024. PMID 18436708.

9. Клиническая эндокринология. Руководство Н.Т. Старкова. — издание 3-е, переработанное и дополненное. — Санкт-Петербург Питер, 2002. — С. 213—216. — 576 с. — («Спутник Врача»). — ISBN 5-272-00314-4

10. Михайлов В.В. Основы патологической физиологии Руководство для врачей. Б.М. Сагалович. — Москва Медицина, 2001. — С. 120-121. — 704 с. — ISBN 5-225-04458-1

11. Михайлов В.В. Основы патологической физиологии Руководство для врачей. Б.М. Сагалович. — Москва Медицина, 2001. — С. 121-122. — 704 с. — ISBN 5-225-04458-1

12. Михайлов В.В. Основы патологической физиологии Руководство для врачей. Б. М. Сагалович. — Москва Медицина, 2001. — С. 123-127. — 704 с. — ISBN 5-225-04458-1

13. Клиническая эндокринология. Руководство Н. Т. Старкова. — издание 3-е, переработанное и дополненное. — Санкт-Петербург Питер, 2002. — С. 220. — 576 с. — («Спутник Врача»). — ISBN 5-272-00314-4

14. Клиническая эндокринология. Руководство Н.Т. Старкова. — издание 3-е, переработанное и дополненное. — Санкт-Петербург Питер, 2002. — С. 223-227. — 576 с. — («Спутник Врача»). — ISBN 5-272-00314-4

15. Строев Ю.И. и др. Сахарный диабет. СПб, 1992

16. Клиническая эндокринология. Руководство Н.Т. Старкова. — издание 3-е, переработанное и дополненное. — Санкт-Петербург Питер, 2002. — С. 249-253. — 576 с. — («Спутник Врача»). — ISBN 5-272-00314-4

17. Диабет 1-го типа (рус.). Проверено 31 июля 2009.

18. Что такое MODY-диабет (рус.). Проверено 31 июля 2009.

19. Клиническая эндокринология. Руководство Н.Т. Старкова. — издание 3-е, переработанное и дополненное. — Санкт-Петербург Питер, 2002. — С. 225-253. — 576 с. — («Спутник Врача»). — ISBN 5-272-00314-4

20. Клинические аспекты сахарного диабета

21. Клиническая эндокринология. Руководство Н.Т. Старкова. — издание 3-е, переработанное и дополненное. — Санкт-Петербург Питер, 2002. — С. 221-223. — 576 с. — («Спутник Врача»). — ISBN 5-272-00314-4

22. Клиническая эндокринология. Руководство Н.Т. Старкова. — издание 3-е, переработанное и дополненное. — Санкт-Петербург Питер, 2002. — С. 254. — 576 с. — («Спутник Врача»). — ISBN 5-272-00314-4

23. Питер Дж. Уоткинс Сахарный диабет = ABC of Diabetes М. И. Балаболкина. — 2. — Москва Бином, 2006. — P. 22—27. — 134 p. — 3000 экз. — ISBN 5-9518-0156-7

24. Клиническая эндокринология. Руководство Н. Т. Старкова. — издание 3-е, переработанное и дополненное. — Санкт-Петербург Питер, 2002. — С. 255—259. — 576 с. — («Спутник Врача»). — ISBN 5-272-00314-4

25. Инсулинотерапия СД 2 типа (рус.). Проверено 31 июля 2009.

26.Диета при сахарном диабете (рус.). Проверено 31 июля 2009.

27. Программа обучения больных с сахарным диабетом (рус.). Проверено 31 июля 2009.

28. Клиническая эндокринология. Руководство Н. Т. Старкова. — издание 3-е, переработанное и дополненное. — Санкт-Петербург Питер, 2002. — С. 259-263. — 576 с. — («Спутник Врача»). — ISBN 5-272-00314-4

29. Клиническая эндокринология. Руководство Н. Т. Старкова. — издание 3-е, переработанное и дополненное. — Санкт-Петербург Питер, 2002. — С. 263-270. — 576 с. — («Спутник Врача»). — ISBN 5-272-00314-4

30. Питер Дж. Уоткинс Сахарный диабет = ABC of Diabetes М. И. Балаболкина. — 2. — Москва Бином, 2006. — P. 34-40. — 134 p. — 3000 экз. — ISBN 5-9518-0156-7

31. Интенсивная инсулинотерапия. (рус.). Проверено 8 августа 2009.

32. Питер Дж. Уоткинс Сахарный диабет = ABC of Diabetes М. И. Балаболкина. — 2. — Москва Бином, 2006. — P. 46. — 134 p. — 3000 экз. — ISBN 5-9518-0156-7

33. Питер Дж. Уоткинс Сахарный диабет = ABC of Diabetes М. И. Балаболкина. — 2. — Москва Бином, 2006. — P. 38. — 134 p. — 3000 экз. — ISBN 5-9518-0156-7

34. Питер Дж. Уоткинс Сахарный диабет = ABC of Diabetes М. И. Балаболкина. — 2. — Москва Бином, 2006. — P. 42—46. — 134 p. — 3000 экз. — ISBN 5-9518-0156-7

35. Диабет 2-го типа (рус.). Проверено 31 июля 2009.

36.Дистергова О.В. Руководство по лечению сахарного диабета. Омск, 1996

37. Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, et al. Who would have thought it An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg. 1995;222339-352

38. Ballantyne GH, Wasielewski A, Saunders JK. The Surgical Treatment of Type II Diabetes Mellitus Changes in HOMA Insulin Resistance in the First Year Following Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) and Laparoscopic Adjustable Gastric Banding (LAGB). Obes Surg. 2009 Sep;19(9)1297-303.

39. Scopinaro N. Prospective controlled study of the effect of BPD on type 2 Diabetes and metabolic syndrome in patients with 25-35 BMI. 14-th World Congress of the IFSO. August 26-29, 2009, Paris, France