Особливості патогенезу, клініки, діагностики і лікування генералізованого пародонтиту в осіб зі спадковою схильністю до його розвитку

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

СОКОЛОВА ІРИНА ІВАНІВНА

УДК 616.314.18-002.4-071-092-056.7

ОСОБЛИВОСТІ ПАТОГЕНЕЗУ, КЛІНІКИ, ДІАГНОСТИКИ

І ЛІКУВАННЯ ГЕНЕРАЛІЗОВАНОГО ПАРОДОНТИТУ В ОСІБ

ЗІ СПАДКОВОЮ СХИЛЬНІСТЮ ДО ЙОГО РОЗВИТКУ

14.01.22 – стоматологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Мащенко Ігор Сергійович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра терапевтичної стоматології, професор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, доцент Савічук Олександр Васильович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра дитячої терапевтичної стоматології та профілактики стоматологічних захворювань, професор

доктор медичних наук, професор Ярова Світлана Павлівна, Донецький національний медичний університет імені М. Горького, кафедра загальної стоматології факультету інтернатури та післядипломної освіти, завідувач

доктор медичних наук, професор Бариляк Ігор Романович, відділ медичної генетики Наукового центру радіаційної медицини АМН України, завідувач

Захист відбудеться „ 2 ” жовтня 2008 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.05 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, Київ-57, вул. Зоологічна,

1.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за адресою: 03057, Київ-57, вул. Зоологічна,1.

Автореферат розісланий „ 29 ” серпня 2008 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

доцент О.І. Остапко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблема ранньої діагностики генералізованого пародонтиту (ГП), розробка ефективних заходів його профілактики та лікування, спрямованих на досягнення позитивних довготривалих результатів, посідає одне з провідних місць серед пріоритетних напрямків розвитку сучасної стоматології (Данилевський М.Ф., Борисенко А.В., 2000; Мащенко И.С., 2003; Заболотний Т.Д. та співавт., 2004; Хоменко Л.А. и соавт., 2006; Х. -П. Мюллер, 2004).

Відомо, що розвитку ГП сприяють різноманітні екзо- та ендогенні чинники і пускові механізми (Белоклицкая Г.Ф., 1996; Ярова С.П., 1999; Герелюк В.І., 1999; Петрушанко Т.А., 2001; Зубачик В.М., 2001; Мазур И.П., Поворознюк В.В., 2002; Мащенко И.С., Самойленко А.В., 2002; Савічук Н.О., Савічук О.В., 2002; Левицький А.П., 2007; Newman M. G., 1997; Vasce D., 2005), однак співвідносну роль цих чинників вивчено недостатньо (Straka M., 2003; Kinane D. F et al., 2005). Крім того, існуючі на сьогоднішній день погляди і концепції до кінця не пояснюють наявні відмінності в ідентифікації факторів ризику розвитку і прогресування захворювань пародонта, їх перебігу, неоднозначних результатах лікування за однакових умов. Відома в клініці різниця в темпах прогресування ГП у хворих, які отримали лікування за стандартними загальноприйнятими схемами, наводить на думку про біологічну гетерогенність цього захворювання та можливі комплексні його причини. У зв’язку з цим особливого значення набувають дослідження, які будуть конкретизувати вплив на можливість розвитку та прогноз перебігу ГП. Тому вивчення зв’язку даної патології з генетично обумовленими чинниками слід віднести до перспективного.

Такий напрямок наукових досліджень є також доцільним у зв’язку з тим, що варіанти імунної відповіді на різні інфекційні антигени, яка за даними літератури (Орехова Л.Ю., 1998; Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., 2000; Мащенко И.С., 2003; Takahashi J. et al., 1998) є одними з найбільш вагомих причин і механізмів розвитку запально-деструктивного процесу в пародонту, як правило, мають генетично детермінований характер. Саме імунна відповідь різної сили, обумовлена генетичними чинниками, визначає стан імунного гомеостазу а, отже, і динамічне співвідношення елементів у системі "здоров’я-хвороба" (Бариляк І. Р.; 2000; Алексеев Л.П., Хаитов Р.М., 2000; Бондаренко А.Л., 2001).

Комплекс еритроцитарних і лейкоцитарних антигенів, який є центральною ланкою генетичного контролю імунної відповіді, керує антигенним розпізнаванням, різними видами клітинної кооперації, ефекторними феноменами елімінації антигену або виробленням толерантності до них. Таким чином, розуміння антигенних систем як механізмів регуляції імунної відповіді формує уявлення про ці системи як про субстрат, який може бути основою для розвитку захворювання.

У пародонтології дослідження антигенів систем крові нечисленні і не стандартизовані в різних геногеографічних зонах (Ковалевский А.М. и др., 1995; Деньга О.В. и др., 1997; Firatls E. et al., 1996). Відомості ж про зв’язок ГП з дермальним рисунком долонь є поодинокими, а тип успадкування даної патології остаточно не з’ясований (Suzuki A. еt al., 2004). Крім того, до тепер не проводилися комплексні діагностичні клініко-генетичні дослідження, які б включали генеалогічний, імуногенетичний, дерматогліфічний методи в співставленні з клінічним, мікробіологічним та імунологічним статусом хворих на ГП.

Використання клініко-генетичних методів дослідження дозволить розширити уявлення про внесок спадкових чинників у розвиток ГП, обґрунтувати доцільність і покази до проведення медико-генетичного консультування певного контингенту пацієнтів. Удосконалення традиційних методів лікування й профілактики рецидивів запально-деструктивного процесу в тканинах пародонта з урахуванням особливостей клінічного перебігу пародонтиту на тлі спадкової схильності дозволить максимально індивідуалізувати терапію даної патології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи Харківського державного медичного університету МОЗ України "Профілактика, діагностика і лікування основних стоматологічних захворювань" (№ державної реєстрації 0102U001872) та науково-дослідної теми кафедри терапевтичної стоматології "Розроблення, дослідження та впровадження сучасних засобів лікування зубів, пародонта і слизової оболонки порожнини рота". Автор є безпосереднім виконавцем фрагментів зазначених наукових тем Харківського державного медичного університету.

Мета дослідження. Розробка ефективних способів ранньої діагностики, профілактики та лікування генералізованого пародонтиту на основі обґрунтування ролі спадкових, імунних, мікробних чинників та їх взаємозв’язку в розвитку і перебігу даного захворювання.

Задачі дослідження:

1. Обґрунтувати покази до проведення поглиблених медико-генетичних досліджень в пародонтології.

2. Вивчити клінічні особливості ураження тканин пародонта у пацієнтів з ГП, який перебігає на тлі обтяженого сімейного анамнезу щодо його розвитку.

3. Дослідити склад мікрофлори пародонтальних кишень та її чутливість до антибактеріальних препаратів в осіб з ГП залежно від спадкової схильності до його розвитку.

4. Вивчити стан загальних і місцевих імунологічних чинників захисту у хворих на ГП залежно від спадкової схильності до його розвитку.

5. Дослідити генеалогічну характеристику сімей хворих на ГП з виділенням основних діагностичних критеріїв щодо типу успадкування та уточнення негативних середовищних чинників.

6. Вивчити особливості дерматогліфічних показників у хворих на ГП залежно від наявності або відсутності спадкової схильності до його розвитку з конкретизацією найважливіших діагностичних критеріїв щодо можливостей його розвитку та тяжкості перебігу.

7. Оцінити частотний розподіл антигенів системи АВО і I класу системи HLA у хворих на ГП залежно від наявності або відсутності спадкової схильності до його розвитку з виділенням основних діагностичних показників щодо ризику розвитку і тяжкості перебігу.

8. З’ясувати характер взаємозв’язку між клінічними, лабораторними і генетичними показниками при ГП, який має перебіг на фоні спадкової схильності до його розвитку.

9. За даними медико-генетичного дослідження визначити критерії прогнозу можливого розвитку ГП і формування його несприятливого перебігу для обґрунтування виділення груп ризику і призначення адекватних профілактичних заходів та превентивного лікування.

10. Розробити та впровадити в практику патогенетично обґрунтовані нові терапевтичні схеми у комплексному лікуванні пацієнтів, які страждають на ГП із спадковою схильністю до його розвитку, і на підставі клініко-лабораторних показників оцінити їх ефективність у найближчі та віддалені терміни спостереження.

Об’єкт дослідження – хворі на ГП, пацієнти груп співставлення.

Предмет дослідження – роль низки генетичних чинників, а також мікробних, імунологічних порушень у формуванні різних клінічних варіантів ГП та розроблення на їх основі нових схем лікування даного захворювання.

Методи дослідження: клінічний – для оцінки пародонтального статусу хворих на ГП та ефективності запропонованих лікувальних заходів; генетичні – для оцінки ролі спадкових чинників у розвитку захворювання, що вивчається, й визначення критеріїв прогнозу його виникнення; імуногенетичний – для підтвердження ролі чинників спадковості в етіології та патогенезі ГП і визначення критеріїв прогнозування щодо його виникнення та перебігу; мікробіологічний та імунологічний – для уточнення механізмів розвитку, обґрунтування запропонованого лікування та оцінки його ефективності; математико-статистичний – для визначення вірогідності й прогностичного значення отриманих результатів у групах порівняння, розроблення алгоритму прогнозування розвитку й перебігу ГП.

Наукова новизна отриманих результатів. Підтверджена значущість спадковості у виникненні та розвитку ГП на підставі комплексного вивчення генетичних, мікробних та імунних факторів. Вперше обґрунтовані покази до проведення медико-генетичних досліджень в пародонтології. Доведено доцільність використання генетичних та імуногенетичних показників для ранньої діагностики та прогнозу перебігу вказаного захворювання.

Встановлена можливість розвитку двох варіантів перебігу ГП: відносно сприятливого – у пацієнтів без генетичної схильності до його розвитку і несприятливого – у осіб з обтяженою спадковістю. Надана комплексна характеристика особливостей клінічного перебігу, мікробного пейзажу та імунного статусу осіб, які страждають на ГП на тлі спадкової схильності. Вони полягають у переважанні агресивної анаеробної мікрофлори в пародонтальних кишенях на фоні значної дисфункції імунного гомеостазу на місцевому і загальному рівнях, що значною мірою обумовлює несприятливий характер патологічного процесу в пародонті.

Виявлено переважне успадкування ГП по материнській лінії і значно рідше – по батьківській і по обох лініях одночасно. Встановлено сімейну агрегацію захворювання з накопиченням ознак у родичів першого ступеня спорідненості та переважним виявленням в осіб жіночої статі. Уточнені тип успадкування й негативні середовищні чинники, які сприяють прояву спадкової схильності до ГП.

У хворих на ГП, представників харківської популяції, виділено антигени I класу HLA і системи АВО, наявність яких у фенотипі може сприяти формуванню вказаного захворювання (група крові А (ІІ), HLA-антигени В8, В17, Сw2), або, навпаки, виявляти протекторні властивості (група крові В (ІІІ), HLA-антиген А2).

Встановлені відмінності в кількісних (відстані, кути, гребеневий рахунок) і якісних (узори на міжпальцевих подушечках і пальцях, варіанти закінчення головних долонних ліній) дерматогліфічних показниках у хворих на ГП. Уперше обґрунтовано використання дермальних показників як прогностичних критеріїв для встановлення ризику розвитку ГП (свідоцтво про авторські права № 15771 від 20.02. 2006 р).

Доведено, що найбільш інформативними генетичними ознаками ризику розвитку ГП є: дерматогліфічні критерії (у жінок – закінчення головної долонної лінії С в 7-му полі лівої і лінії В – в 7-му полі правої руки; наявність узору Аu/Аc на гіпотенарі лівої руки; у чоловіків – закінчення головної долонної лінії А в 4-му і в 3-му полях лівої руки, а лінії В – в 7-му полі обох рук); обтяжений сімейний анамнез за материнською і батьківською лініях одночасно; імуногенетичні показники (група крові А (ІІ), антигенів HLA В8, В17, як для чоловіків, так і для жінок).

Встановлено, що максимально інформативними генетичними ознаками для прогнозування тяжкості перебігу ГП в осіб зі спадковою схильністю є: у жінок – закінчення головної долонної лінії В у 7-му полі правої руки, у чоловіків – у 5-му і 7-му полях обох рук і наявність групи крові А (ІІ), HLA-антигенів В8, Сw2 у осіб обох статей.

Виявлено, що тривалість клініко-рентгенологічної стабілізації ГП в осіб зі спадковою схильністю прямо пропорційна висоті імунорегуляторного індексу, рівню інтерферону та низькому вмісту В-лімфоцитів.

З урахуванням отриманих результатів клініко-лабораторних і генетичних методів дослідження запропонована схема патогенезу генетично обумовленого ГП, яка обґрунтовує необхідність проведення антимікробної терапії як на місцевому, так і на загальному рівнях, і заходів, спрямованих на стабілізацію функціональної активності імунної системи і стану кісткової тканини.

Уперше застосовано нові терапевтичні схеми з використанням сучасних препаратів – Цифрану СТ, Аміксину, Кальцію Д3 та Остеогенону в комплексному лікуванні хворих на ГП із спадковою схильністю до його розвитку (декларац. патент № 13992 від 17.04. 2006 р.; декларац. патент № 18997 від 15.11. 2006 р) та підтверджена їх клінічна ефективість.

Практичне значення одержаних результатів. Підтверджено значну роль спадкового чинника у виникненні та розвитку ГП. Встановлені покази для проведення медико-генетичних досліджень в пародонтології.

Запропоновано алгоритми прогнозування виникнення ГП та можливості формування його несприятливого перебігу (ефективність 83,3% – 100%) з урахуванням генеалогічних, дерматогліфічних та імуногенетичних параметрів, які дають змогу проведення заходів первинної профілактики вказаного захворювання.

Розроблено комплексну терапевтичну схему лікування ГП на фоні спадкової обумовленості, яка включає використання Цифрану СТ, Аміксину та Остеогенону. Вказана схема забезпечує тривалу клініко-рентгенологічну стабілізацію досягнутих результатів лікування.

Впровадження в практику. Отримані нами результати реалізуються у практичній діяльності стоматологічних поліклінік № 6 та № 7 м. Харкова, стоматологічних відділень Лозівської та Дергачівської ЦРЛ Харківської області, університетської стоматологічної клініки м. Рязань, обласної стоматологічної поліклініки м. Дніпропетровська.

Результати дослідження використовуються у лікувальному і навчальному процесах для студентів стоматологічних факультетів та лікарів-інтернів на відповідних кафедрах Харківського національного медичного університету, Дніпропетровської державної медичної академії, Вищого державного навчального закладу "Українська медична стоматологічна академія", Рязанського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автором особисто проведено планування наукової роботи з проведенням інформаційного пошуку й аналізом наукової літератури; вибір напрямку, обсягу та методів дослідження; сформульовані мета та завдання роботи; визначено контингент хворих.

Автором проведено клініко-лабораторне, генеалогічне, дерматогліфічне, імуногенетичне дослідження і спостереження за хворими основної та контрольної груп, розроблено та апробовано нові схеми комплексного лікування хворих на ГП. Автором сформовано базу даних для подальших математичних розрахунків, проведено статистичну обробку, аналіз та узагальнення результатів досліджень, сформульовано висновки та практичні рекомендації.

У наукових розробках, що висвітлені у статтях, опублікованих у співавторстві, участь дисертанта є визначальною.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційну роботу апробовано на сумісному засіданні кафедр стоматологічного профілю Харківського держаного медичного університету. Основні положення дисертаційних досліджень представлено на засіданні харківського осередку Асоціації стоматологів України (Харків, 2000), Всеросійській науково-практичній конференції "Янтарний край Росії – дентальна палітра-2002" (Калінінград, 2002), міжрегіональній науково-практичній конференції "Питання експериментальної та клінічної стоматології" (Рязань, 2002), науково-практичній конференції, присвяченій ювілею проф. Максименка П.Т. (Полтава, 2002), Всеукраїнській науково-практичній конференції "Сучасні принципи діагностики й лікування в стоматології та щелепно-лицевій хірургії"(Харків, 2003), міжрегіональній науково-практичній конференції, присвяченій 60-річчю РязДМУ "Реабілітація хворих з щелепно-лицевою патологією" (Рязань, 2004), науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 200-річчю ХДМУ "Від фундаментальних досліджень – до прогресу в медицині"(Харків, 2005), обласній науково-практичній конференції "Нові технології в стоматології" (Харків, 2005), V науково-практичній конференції "Морфогенез і патологія кісткової системи в умовах промислового регіону"(Луганськ, 2005), II Українському конгресі з клінічної генетики з міжнародною участю (Харків, 2005), VI національному з’їзді фармацевтів України (Харків, 2005), обласній науково-практичній конференції "Сучасні питання стоматології" (Харків, 2006); 33-й науково-методичній конференції "Роль сучасних методів діагностики та лікування в підготовці лікарських кадрів (Харків, 2006); ІІ Міжнародній науково-практичній конференції "Актуальні проблеми терапевтичної стоматології", присвяченій пам’яті проф. Кодоли М.А. (Київ, 2006); ХІ Міжнародній конференції щелепно-лицевих хірургів і стоматологів "Нові технології в стоматології" (Санкт-Петербург, 2006); ХІ конгресі СФУЛТ (Полтава, 2006); V міжрегіональній науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 15-річчю стоматологічного факультету РязДМУ (Рязань, 2006); розширеному засіданні апробаційної вченої ради Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (26 грудня 2006).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 42 наукові роботи. Серед них: 22 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (15 – одноосібних, 7 – у співавторстві), 6 статей в збірниках, 10 тез у матеріалах конференцій, конгресів, з’їздів. Отримано 2 деклараційні патенти України, 2 свідоцтва про реєстрацію авторського права на твір.

Обсяг і структура дисертації. Загальний обсяг дисертації становить 349 сторінок друкованого тексту, основний зміст роботи викладений на 290 сторінках. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису об´єктів та методів дослідження, 8 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 335 найменувань кирилицею та 239 латиницею. Робота проілюстрована 93 таблицями та 25 малюнками.

Основний зміст

Об’єкти та методи досліджень. Проведено клінічне обстеження 154 хворих на ГП з І–ІІІ ступенями важкості в віці від 18 до 55 років без ускладненого загального стану, з яких 94 пацієнта мали обтяжений сімейний анамнез щодо вказаної патології. Обстеження виконували за допомогою загальноприйнятих клінічних методів, які враховували загальний та стоматологічний стан пацієнта. Для реєстрації патологічних змін у тканинах пародонта застосовували класифікацію хвороб пародонта М.Ф. Данилевського (1994). Ретельне стоматологічне обстеження проводили за допомогою клінічних методів з визначенням таких пародонтальних проб та індексів, як папілярно-маргінально-альвеолярний індекс (РМА) (S. Massler, 1948), пародонтальний індекс (PI) (А. Russel, 1956), індекс кровоточивості ясен за Muhleman H. R. (1971) в модифікації I. Cowel (1975), проба Шиллера-Писарева (1973), проба В.І. Кулаженка (1961). Стан гігієни порожнини рота оцінювали за спрощеним гігієнічним індексом (S-OHI) за I. C. Green, J. P. Vermillion (1964). Оцінка стану кісткової тканини пародонта проводилась згідно з рекомендаціями Рабухіної Н.А. і Аржанцева А.П. (1999) з урахуванням певних рентгенологічних критеріїв. Оцінку тяжкості остеопоротичних змін у хворих на ГП здійснювали, використовуючи індекс остеопорозу Мащенка І.С. (2003).

Клінічні дослідження у хворих на ГП доповнювали проведенням лабораторних методів обстеження: мікробіологічного для вивчення вмісту пародонтальних кишень з оцінкою чутливості виділених мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів та імунологічного – для визначення гуморальних і клітинних факторів резистентності як на загальному, так і на місцевому рівнях. Мікробіологічні та імунологічні дослідження проводили в процесі спостереження, до лікування, після його закінчення, а також у віддалені терміни (через 6 і 12 місяців).

Виділені тест-культури ідентифікували згідно загальноприйнятих мікробіологічних критеріїв за визначником бактерій Берджи (1997).

Резистентність аеробної мікрофлори до антибактеріальних засобів вивчали дискодифузним методом, анаеробної – методом елюії у напіврідкому середовищі.

Вивчення загальної імунорезистентності включало оцінку популяцій і субпопуляцій Т - і В-лімфоцитів, визначення фагоцитарної активності нейтрофілів, рівнів сироваткових імуноглобулінів класів А, М, G, циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) периферичної крові.

Стан місцевого захисту порожнини рота оцінювали за такими параметрами, як вміст імуноглобулінів SIgA, IgA, IgM, IgG, рівень лізоциму та інтерферону в ротовій рідині.

Для кількісної характеристики Т-, В-лімфоцитів та основних регуляторних субпопуляцій Т-хелперів/індукторів і Т-супресорів/кілерів використовували цитотоксичний тест з моноклональними антитілами фірми "Сорбент-сервіс" (Росія). Дослідження проводили з моноклональними антитілами класів CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD22+.

Фагоцитарну активність нейтрофілів оцінювали за здатністю клітин захоплювати St. aureus. Рівень фагоцитарної активності визначали шляхом підрахування фагоцитарного індексу (ФІ) та фагоцитарного числа (ФЧ). Здатність до перетравлювання характеризували коефіцієнтом завершеності фагоцитозу (КЗФ).

Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) вивчався за допомогою методу преципітації в розчині поліетиленгліколю за Digeon M. (1987).

Для кількісного визначення імуноглобулінів використовували метод простої радіальної імунодифузії за Manchini G. (1965).

Активність лізоциму слини визначали біологічним методом серійних розведень з тест-мікробом Micrococcus Lisodeicticus методом дифузії в агар. Активність інтерферону слини оцінювали за пригніченням цитопатичної дії тест-вірусу мікрометодом.

Оцінювання одного з компонентів цитокінової системи – чинника некрозу пухлини (TNF-б), проводили імуноферментним методом з використанням наборів Pro Con-TNF виробництва "Протеїновий контур" (С. -Петербург).

З метою поглиблення уявлень про роль генетичних факторів у виникненні ГП було проведене комплексне генетичне дослідження, яке включало генеалогічний, дерматогліфічний та імуногенетичний методи аналізу. Для встановлення факту спадкової схильності щодо пародонтиту у пробандів було складено і вивчено 208 родоводів з послідовним проведенням генеалогічного аналізу. Контрольну групу склали 111 осіб, мешканців м. Харкова, зі здоровою порожниною рота та з необтяженим соматичним статусом. Збір генеалогічного матеріалу проводився за методикою П. Харпера (1989). Генетико-математична перевірка особливостей розподілу ГП в родоводах пробандів проведена за допомогою аналізу сегрегації з диференційованим підходом до обліку захворювання в сім’ях і до типу шлюбу батьків.

Перевірку гіпотези щодо моногенного типу успадкування здійснювали за допомогою методу Вайнберга (1969). Перевірку відповідності захворювання мультифакторіальній моделі успадкування проводили за методом D. S. Falkoner (1965).

Дерматогліфи 180 хворих на ГП аналізувалися за 49 кількісними (відстанями між пальцевими і осьовим трирадіусами, кутами, гребеневим рахунком на долонях і пальцях, кількістю трирадіусів і дельт) і якісними (візерунками на долонях і пальцях, варіаціями долонних складок, закінченнями головних долонних ліній) показниками на лівій і правій руці окремо і сумарно на обох руках за методикою H. Cummins, Ch. Midlo (1961) з урахуванням уніфікованої Лондонської класифікації з дерматогліфіки. Контролем слугували дерматогліфічні відбитки 100 здорових осіб, мешканців м. Харкова.

Дослідження розподілу АВО-антигенів та Rh-фактору здійснено у 206 хворих. Контролем слугували дані 110 здорових осіб з неураженим пародонтом.

Вивчення частотного розподілу антигенів системи HLA І класу проведено у 145 хворих на ГП. HLA – фенотип встановлювали у стандартному двоступеневому мікролімфоцитотоксичному тесті за Терасакі у модифікації Ж. Доссе (1970). Використовували HLA-гістотипуючі сироватки Санкт-Петербурзького НДІ гематології та переливання крові (Росія). Досліджували 20 специфічностей локусу А, 37 – локусу В і 6 – локусу С. Лімфоцити для гістотипування виділяли із дефібринованої крові методом флотації на градієнті фікол – верографін.

Контрольну групу за HLA–антигенами склали 731 здорових донорів, обстежених Харківською обласною станцією переливання крові.

При розробленні алгоритму прогнозу захворювання використовувався системно-інформаційний аналіз, методика неоднорідної послідовної статистичної процедури Вальда із застосуванням інформаційної міри Кульбака (1973).

Всі дані, отримані у ході проведення дослідження, аналізували не тільки в групах здорових та хворих на ГП, а і в залежності від наявності чи відсутності обтяженого сімейного анамнезу за вказаною патологією.

Для апробації розроблених терапевтичних заходів обрано 92 хворих на ГП з обтяженою спадковістю щодо його розвитку.

Проведенню медикаментозного лікування у досліджуваних хворих передувало навчання пацієнтів правилам гігієни порожнини рота; проведення професійної гігієни порожнини рота; усунення місцевих чинників, які сприяють скупченню та активації дії мікробного чинника; шинування рухливих зубів; усунення травматичної оклюзії шляхом вибіркового пришліфовування зубів; кюретаж пародонтальних кишень (за показаннями закритий або відкритий); видалення зубів.

Медикаментозна терапія відрізнялася видом антибактеріальних, імуномодулюючих та остеотропних препаратів, у зв’язку з чим було сформовано 3 групи пацієнтів. У 1-й групі (контрольній), що складалася з 30 хворих, використовували загальноприйняту схему терапії: усередину – Лінкоміцину гідрохлорид по 500 мг 3 – 4 рази на день 7 – 10 днів, Метацил по 0,5 г тричі на день протягом 20 – 25 днів, Глюконат кальцію по 0,5 г тричі на день протягом місяця, Ністатин по 0,5 г тричі на день 10 днів; місцево – зрошення ясен фіторозчинами та пародонтальні пов’язки, що твердіють, на основі мазі Мефенат.

У 2-й групі пацієнтів (30 осіб, індекс остеопорозу < 13 балів) для загальної терапії використовували Цифран СТ по 250 мг двічі на день протягом 5 – 8 днів, Аміксин по 0,125 г 6 – 10 разів за схемою (перші два дні по1 таблетці щодня, а далі – через день), Кальцій Д3 по 2 таблетки на добу 30 днів. Місцеве лікування полягало в зрошенні ясен фіторозчинами та накладанні пародонтальних пов’язок, що твердіють, на основі мазі Мефенат.

У 3-й групі хворих (32 особи, індекс остеопорозу > 13 балів) застосовували Цифран СТ по 250 мг двічі на день 5 – 8 днів, Аміксин по 0,125 г в день 6 – 10 разів за схемою, Остеогенон по 1 таблетці 30 днів. Місцеві заходи полягали в зрошенні фіторозчинами і накладанні пародонтальних пов’язок, що твердіють, на основі мазі Мірамістин.

Групи хворих були сформовані з урахуванням ідентичності віку, статі. Крім того, до кожної з трьох груп входили пацієнти з однаковим ступенем тяжкості ГП: по 37,5% хворих з І і ІІ ступенем тяжкості і по 25% з ІІІ ступенем тяжкості.

Оцінку ефективності проведеного комплексного лікування хворих генетично обумовленим ГП проводили в найближчі і віддалені терміни (після лікування і через 6, 12 і 18 місяців).

Статистичний аналіз клініко-лабораторних досліджень був проведений методом варіаційної статистики за допомогою пакету програм ВМР (Biological Medical Program), орієнтованого на аналіз біомедичних показників. Для визначення значущості розбіжностей між ознаками, що порівнювались, використовувались критерії Стьюдента, Фішера (c2).

Результати досліджень та їх обговорення. Довготривале спостереження за хворими, які мають запально-деструктивний процес в пародонті, показало наявність двох варіантів перебігу ГП: відносно сприятливого – у пацієнтів без генетичної схильності до його розвитку і несприятливого – в осіб з обтяженою спадковістю.

При вивченні розподілу хворих за віком і ступенем тяжкості захворювання з’ясовано, що у хворих на ГП без обтяженої спадковості число уражених було мінімальним у віковій групі 20 – 29 років (16,7%), а максимальним – після 40 років (45,0%). В групі хворих на ГП, що перебігає на тлі обтяженого сімейного анамнезу за вказаним захворюванням, було 11,7% осіб в віці до 20 років і найбільша кількість уражених відмічена у віковій групі 30 – 39 років (32,9%). У пацієнтів без обтяженого сімейного анамнезу легкий і середній перебіг ГП був діагностований у 33,3% і 46, 7% випадків відповідно, в той час як тяжкий – лише в 20,0%. Навпаки, у пацієнтів, генетично схильних до розвитку пародонтиту, переважали Й – ЙЙ, ЙЙ – ЙЙЙ ступені даного захворювання (42,6% 35,1% відповідно).

Аналізуючи перебіг даного захворювання, слід зазначити, що незважаючи на спільність скарг хворих, у пацієнтів основної групи у 88,3% пацієнтів вони реєструвалися сумарно. Хворі групи зіставлення в 68,3% випадків мали окремі скарги або сполучення з декількох (2-3).

При з’ясуванні анамнезу у 43,7% пацієнтів основної групи перші ознаки патологічного процесу у вигляді кровоточивості ясен були відмічені ще у віці 13–14 років. У групі зіставлення аналогічні симптоми реєструвалися значно пізніше – у віці 23-25 років. У пацієнтів із спадково обтяженим пародонтитом попереднє лікування нерідко було малоефективним (72,3% випадків) і загострення процесу відмічалося не рідше ніж один раз на 3-5 міс. Водночас у пацієнтів, генетично не схильних до розвитку пародонтиту, ефект від проведеного лікування зберігався 18–24 міс (86,7% випадків) і більше.

При аналізі стану пародонта у хворих обох груп на підставі індексної оцінки підтверджено відмінності в клінічній картині в залежності від наявності або відсутності генетичної схильності до вказаного захворювання. Отримані дані свідчать про те, що у хворих з обтяженою спадковістю порівняно з групою зіставлення спостерігалося достовірне збільшення показників всіх клінічних проб та індексів (p<0,05), за винятком S-OHI Green-Vermillion (p>0,05).

Під час аналізу місцевих негативних чинників було встановлено, що у осіб групи співставлення аномалії прикусу, положення зубів, присінку порожнини рота зустрічалися значно частіше, ніж в основній групі, за винятком часткових дефектів зубних рядів (відповідно у 55,3% і 35,0% хворих). Звертає на себе увагу, що у 82,4% хворих без обтяженого анамнезу наявність дефектів зубних рядів була пов’язана з втратою зубів фронтальної групи нижньої щелепи, а в основній – з втратою, як передніх зубів, так і перших та других молярів.

Рентгенографічна картина у хворих на генералізований пародонтит також мала особливості залежно від генетичної схильності до захворювання, що вивчається. Так, при аналізі ортопантомограм хворих основної групи була виявлена деструкція кісткової тканини в різних ділянках альвеолярних відростків обох щелеп. Деструкція кісткової тканини більш ніж на ½ довжини коренів зустрічалася у 35,1% пацієнтів, а глибокі кісткові кишені – у 39,3% випадків. У пацієнтів групи співставлення вогнища деструкції локалізувалися переважно у фронтальних ділянках щелеп, частіше нижній (73,3%); деструкцію кісткової тканини більш ніж на ½ довжини коренів відмічено в 20,0% випадків, а глибокі кісткові кишені – в 23,3%. Якщо в групі хворих без обтяженої спадковості вказані зони деструкції в 79,1% випадків співпадали з місцями дії місцевих травмуючи чинників, то у хворих з обтяженою спадковістю – лише в 37,8% випадків.

При вивченні ортопантомограм у 46,8% хворих основної групи встановлені певні особливості анатомічної будови зубів, а саме: корені зубів були вузькими, шилоподібної форми, корені молярів вирізнялися слабким ступенем кривини, незначною дивергенцією. У той час у осіб групи співставлення вони були переважно більш широкими і зі значною кривиною. І, нарешті, у пацієнтів основної групи корені молярів у 43,6% випадків мали правильне конусоподібне сходження в ділянці верхівок. Вищеописані анатомічні особливості зубів, на думку Безрукової І.В. та Грудянова А.І. (2002) є ознаками швидкопрогресуючого пародонтиту.

Таким чином, перебігу генералізованого пародонтиту на фоні генетичної схильності у 72,3% хворих властивий більш ранній початок, активна запальна реакція в яснах, часті загострення процесу, прогресуючий лізис кісткових структур з утворенням множинних глибоких пародонтальних кишень і стійкість до традиційного лікування. Вищезгадані особливості формуються без чіткого взаємозв’язку з місцевими травмуючими чинниками і можуть бути розцінені як прогресуючий несприятливий перебіг. Водночас у групі хворих, що не мають обтяженого сімейного анамнезу за пародонтитом, початок захворювання реєструвався у віці 23-25 років, а ефект від традиційної терапії, що проводиться, зберігався 1,5-2 роки. Для клінічного перебігу процесу в пародонті характерний помірно виражений запальний процес у тканинах ясен і повільне прогресування деструктивних змін у кістці альвеолярного відростка.

Результати мікробіологічних досліджень показали, що незважаючи на видову подібність бактерійного спектру і наявність дисбіотичних порушень у цілому, має місце різний ступінь якісних і кількісних змін мікробіоценозу пародонтальних кишень залежно від наявності або відсутності генетичної схильності до розвитку ГП.

Так, у хворих без спадкової схильності до розвитку пародонтиту та повільно прогресуючим його клінічним перебігом переважали аеробно-анаеробні асоціації (54,8% випадків) і домінуючою мікрофлорою були Str. salivarius, Lac. acidophilus, St. aureus, Str. haemolyticus, Str. sanguis. Представники анаеробної пародонтопатогенної мікрофлори та гриби висівалися в 51,6 – 6,5% випадків із ступенем контамінації не вище ніж 102–105 КУО/мл.

У пацієнтів, які страждають на спадково обумовлений ГП з переважно несприятливим клінічним перебігом процесу в пародонті, зафіксовано поглиблення дисбіотичних процесів у мікробних асоціаціях пародонтальних кишень. Це підтверджується зниженням кількості бактерій, що забезпечують нормальні асоціативні співвідношення в пародонтальній екониші, і підвищенням рівня пародонтопатогенної мікрофлори, ступінь обсіменіння якої знаходився в межах 105–108 КУО/мл.

Порушення показників неспецифічної резистентності та локального імунітету у хворих на ГП, який перебігає на тлі спадкової схильності до його розвитку, полягали у суттєвому зниженні рівнів лізоциму, SIgА, IgА, інтерферону в ротовій рідині на фоні підвищеного вмісту IgM і IgG. У хворих на пародонтит без обтяженого сімейного анамнезу також було зафіксоване зниження перелічених показників, але статистично вірогідним воно було лише для чотирьох показників з шести.

При оцінці клітинної та гуморальної ланок загального імунітету у хворих на спадково обумовлений пародонтит встановлено достовірне зниження рівнів загальних Т-лімфоцитів (CD3+), субпопуляції Т-хелперів (CD4+), імунорегуляторного індексу (CD4+/CD8+), рівня природних кілерів (CD16+), IgA, підвищенні кількості Т-супресорів (CD8+), В-лімфоцитів (CD22+), імуноглобулінів класів G і М, вмісту прозапального цитокіну TNF-б та кількості циркулюючих імунних комплексів (ЦІК).

У хворих без спадкової схильності до пародонтиту не було виявлено суттєвих відхилень у стані загального імунітету. У даних пацієнтів спостерігалися більш високі значення CD3+,CD4+ при незміненому рівні CD4+/CD8+, CD8+, CD16+, CD22+, IgA, IgG, IgМ та помірному підвищенні вмісту TNF-б.

Вищезазначені тенденції були характерними і для такого критерію неспецифічної резистентності, як фагоцитарна активність нейтрофілів, недостатність якої зазвичай формується під впливом факультативної анаеробної мікрофлори при несприятливому клінічному перебігу ГП і меншою – за наявності облігатних аеробних мікроорганізмів при повільнопрогресуючому пародонтиті.

У цілому, виявлені зсуви у функціонуванні імунної системи пацієнтів із спадково обумовленим пародонтитом, які полягають у дисбалансі місцевих чинників захисту (зниження лізоциму, секреторного IgA, інтерферону на фоні підвищення рівня IgG та IgМ) і показників загального імунітету (зниження рівня Т-хелперів, CD4+/CD8+, підвищення кількості Т-супресорів, В-лімфоцитів, ЦІК на фоні дисглобулінемії) можна трактувати як стан дисфункції імунного гомеостазу у даної групи хворих. Функціонування імунної системи у хворих без обтяженого спадкового анамнезу за пародонтитом перебуває у стані напруги.

Наші дослідження виявили взаємозв’язок між деякими показниками імунного гомеостазу хворих, схильних до розвитку пародонтиту, з одного боку, і тривалістю клінічної ремісії у них, з іншого. Так, чим вищий імунорегуляторний індекс, рівень інтерферону і нижчий вміст В-лімфоцитів, тим тривалішою є ремісія.

Дані клініко-лабораторних методів дослідження, послужили основою до проведення подальшого пошуку відмінностей у варіантах перебігу даної патології шляхом вивчення їх клініко-генеалогічних, дерматогліфічних і імуногенетичних особливостей для підтвердження значущості спадкових чинників в етіології та патогенезі генералізованого пародонтиту.

При обстеженні та анкетуванні хворих на ГП (випадкова вибірка за зверненнями) нами було виявлено спадкову схильність до його розвитку в 64,4% випадків (рис.1). Успадкування ознак захворювання в 61,8% випадків відбувається по материнській лінії, у 20,5% випадків – по батьківській і в 17,7% – по обох лініях одночасно.

Рис.1. Успадкування патологічних ознак по лініях спорідненості у хворих на ГП (у%).

Частота виявлення ГП у родичів першого ступеня спорідненості становила 77,80% і перевищувала частоту популяції за частотою звернень у 1,3 рази, а в родичів другого ступеня спорідненості – 69,91% і в 1,1 рази відповідно.

Аналіз наявності ГП серед представників чоловічої і жіночої статі виявив переважання даної патології в 1,2 рази у жінок порівняно з чоловіками серед усіх категорій родичів двох ступенів спорідненості.

При проведенні клініко-генеалогічного аналізу в сім’ях хворих на ГП одним з найважливіших аспектів було вивчення питання про механізми успадкування захворювання, що вивчається. За результатами компонентного аналізу визнано належність його до мультифакторіальної патології і встановлено, що схильність до успадкування ГП в рамках альтернативної моделі становить 96% при внеску компоненти середовища 4%.

Клініко-генеалогічний аналіз свідчить про накопичення в сім’ях пробандів родичів з даним захворюванням, про істотне перевищення серед них родичів першого ступеня спорідненості, про переважання серед родичів осіб жіночої статі, що підтверджує наявність сімейної агрегації патології і ще раз дозволяє говорити про мультифакторіальний тип успадкування захворювання, що вивчається.

На підставі проведення клініко-генеалогічних досліджень родоводів хворих на ГП виділені чинники середовища, здатні підвищувати пенетрантність патологічних генів і негативно впливати на стан тканин пародонта (рис.2).

Серед негативних середовищних чинників у хворих на ГП провідне місце належить такому показнику пренатального періоду, як патологічний перебіг вагітності (54,81±4,82%). Це в 2,6 рази вище показника у матерів здорових осіб. При цьому частота гестозів I половини вагітності у матерів хворих вдвічі перевищувала частоту гестозів II половини вагітності та істотно відрізнялася від даних групи порівняння (у 4,6 рази). Щодо частоти гестозів II половини вагітності, то в матерів пробандів вона перевищувала аналогічний показник у здорових осіб в 3,3 раз. Серед інших негативних чинників пренатального періоду розвитку, що мають статистичну значущість, також слід зазначити анемію, частота якої у матерів пробандів була втричі вищою. Порушення пологової діяльності були відмічені у 27,88% матерів хворих, а ознаки внутрішньоутробної гіпотрофії пробандів – у 28,36% випадків, що перевищувало дані показники в групі здорових в 2,2 і в 2,1 рази відповідно.

Другим за частотою негативним середовищним чинником, але вже постнатального періоду, було неповноцінне харчування пробандів у грудному віці. Хворі на пародонтит були на грудному вигодовуванні протягом першого року життя в 3,5 раза рідше, ніж здорові особи, а на змішане вигодовування з 1-го і з 6-го місяця було переведено відповідно в 2,1 і в 1,3 рази більше хворих, ніж у групі порівняння.

Рис.2. Частота негативних чинників середовища в сім’ях хворих на генералізований пародонтит, %

Серед причин, які сприяють розвитку ГП, можна виділити і хронічний психоемоційний стрес, як у матерів пробандів під час вагітності, так і у самих пробандів у дитячому і підлітковому віці. Зазначені чинники зустрічалися відповідно в 2,7 і 1,9 рази частіше, ніж у здорових.

У майбутніх батьків у 27,40% випадків відмічалися виробничі шкідливості (робота на лако-фарбному, шкірному виробництвах, наявність тривалого контакту з гербіцидами в сільському господарстві, вплив іонізуючого опромінювання). Причому матері пробандів у 2,4 рази частіше були схильні до впливу цих чинників, ніж батьки. У групі здорових осіб контакти з виробничими шкідливостями відмічено в 2,3 рази рідше і майбутні батьки піддавалися їх дії, навпаки, у 1,6 рази частіше, ніж матері.

Досить часто в обстежених хворих в анамнезі були скарги на часті захворювання верхніх дихальних шляхів (ангіна, ГРЗ, бронхіт) та рецидивуючий герпес, що перевищують частоту таких у здорових в 1,7 рази.

Звертає на себе увагу той факт, що в матерів пробандів з обтяженою спадковістю щодо пародонтиту патологічний перебіг вагітності відмічався в 1,1 рази частіше, ніж у матерів осіб з відсутністю генетичної схильності до розвитку вказаного захворювання. Аналогічна закономірність виявлена і для таких негативних середовищних чинників, як неповноцінне харчування в грудному віці, психоемоційний стрес під час вагітності матері і у пробанда в дитячому або підлітковому віці, а також ознаки зниження імунорезистентності організму. Проте статистично достовірної різниці в показниках двох груп зафіксовано не було (p > 0,05).

Таким чином, отримані дані підтверджують мультифакторіальну модель успадкування ГП, в етіології та патогенезі якого спільне значення мають як спадкові, так і середовищні чинники.

Комплексний дерматогліфічний аналіз виявив особливості в кількісних (відстані, кути, гребеневий рахунок) і якісних показниках (візерунки на міжпальцевих подушечках і пальцях, закінчення головних долонних ліній) у групах обстежуваного контингенту пацієнтів.

У хворих чоловіків порівняно із здоровими виявлено значне збільшення відстаней між осьовими і пальцевими трирадіусами на правій руці, збільшення деяких кутів і зниження гребеневого рахунку на лівій руці, зменшення частоти виявлення узору Lu на I пальці правої руки, підвищення значень індексів візерункового фенотипу на лівій руці, переважне закінчення головної долонної лінії А в 3-му полі лівої руки, ліній В – у 7-му полі обох рук і рідке закінчення лінії В у 5-му полі обох рук.

Найістотніші зміни дерматогліфічних показників у хворих жінок полягали в зменшенні відстаней, збільшенні деяких кутів і гребеневого рахунку на обох руках; відсутності будь-яких рисунків на III міжпальцевій подушечці обох рук, зниженні частоти виявлення великих петель (L) на III міжпальцевій подушечці обох рук і IV міжпальцевій подушечці правої руки; збільшенні кількості складних узорів (С/В) на правій руці; істотному зниженні узору Iu на III і IV пальцях лівої руки; зміні індексів візерункового фенотипу на обох руках; рідкісному закінченні головної долонної лінії В у 5-му полі обох рук.

У 41,1% хворих чоловіків спостерігалася підвищена частота закінчення головної долонної лінії В у 5-му і у 38% – у 7-му полі обох рук. У хворих жінок аналогічні тенденції були зафіксовані відповідно в 60,5% і в 33,3% випадків.

Аналіз дерматогліфічних показників при ГП дозволив виявити деякі характерні особливості дерматокомплексу в групах обстежуваних осіб залежно від факту наявності або відсутності обтяженого сімейного анамнезу за даним захворюванням.

Порівняльний аналіз свідчить про існування статистично значущих відмінностей у кількісних (відстані, кути, гребеневий рахунок на пальцях і долонях, загальний гребеневий рахунок) і якісних (візерунки на пальцях і долонях, варіанти закінчення головних долонних ліній) як у чоловіків, так і в жінок у всіх групах порівняння (хворі на ГП з обтяженою спадковістю – здорові особи, хворі на ГП з обтяженою спадковістю – хворі на ГП без обтяженої спадковості).

На підставі виявлення нами особливостей дерматогліфічного статусу хворих на ГП визначено ознаки, які мають прогностичне значення і можуть бути включені в алгоритм прогнозування даного захворювання.

У цілому, зміни дерматогліфічних параметрів у хворих на ГП характеризувалися статевим диморфізмом і їх спектр багатший у жінок.

При вивченні спадкової схильності до пародонтиту за антигенами систем АВО і Rh найбільш виражений зв’язок за показниками відносного (RR) й атрибутивного (д) ризику виявлений між даним захворюванням і групою крові А (II) і в чоловіків, і в жінок. Разом з цим, у чоловіків з пародонтитом порівняно із здоровими виявлено істотне зниження частоти носійства антигену В (III) і негативного резус-фактора, які відповідно в 1,9 і 2,8 рази частіше реєструвалися у здорових чоловіків. Це дозволяє припустити наявність генетично детермінованої стійкості до розвитку ГП.

Аналогічні закономірності в розподілі антигенів систем АВО і Rh виявлено і залежно від наявності обтяженого сімейного анамнезу. Як у чоловіків, так і в жінок зі спадковою схильністю до розвитку пародонтиту, виявлено підвищену частоту визначення осіб з групою крові А (II) (в 3,6 і в 2,7 рази відповідно) і знижену – В (III) (в 3 і в 2,1 рази відповідно).

Крім того, у чоловіків з обтяженим сімейним анамнезом щодо пародонтиту, рідше, ніж в групі порівняння, реєструвався негативний резус-фактор і частіше – позитивний, а в жінок – рідше зустрічалася група крові 0(I).

Таким чином, дослідження розподілу груп крові у пацієнтів з пародонтитом, в тому числі з урахуванням спадкової обтяженості, нами виявлено високі значення етіологічної фракції для груп крові А (II) і високі значення превентивної фракції для групи В (III) в осіб обох статей і негативного резус-фактора (Rh-) для чоловіків. Отримані результати дозволили припустити, що носії групи А (II) є особами, у яких ризик розвитку пародонтиту підвищений. Водночас носійство групи В (III) і Rh - може сприяти запобіганню розвитку пародонтиту.

Дослідження частотного розподілу антигенів I класу системи HLA у хворих на пародонтит свідчить про підвищену частоту носійства таких антигенів, як А1, А3, В8, В17, В18, В35, Сw2, а негативні асоціативні зв’язки із захворюванням, що вивчається, властиві таким антигенам, як А2, А9, В5, В12, Сw4.

У групах хворих на пародонтит, залежно від наявності або відсутності обтяженого сімейного анамнезу за вказаним захворюванням, реєструвалися певні відмінності в антигенному складі системи HLA як порівняно із здоровими особами, так і між собою. У хворих з необтяженою спадковістю виявлено переважання антигенів А28, В18, В35 і рідке зустрічання алелі А9. В осіб із спадковою схильністю до пародонтиту було підвищеним число носіїв антигенів А1, А3, В8, В17, Сw2 і зниженим алелі А2. Даний факт може свідчити про імуногенетичну неоднорідність ГП.

Наявність асоціативних зв’язків між антигенами і захворюванням може пояснюватися, насамперед, самою структурою короткого плеча 6-ої хромосоми, на якому розташовані локуси HLA-A,B,C. Відомо, що функціональна активність Т - і В-лімфоцитів, кіллерна активність лімфоцитів, поглинально-метаболічна активність фагоцитів, рівень імуноглобулінів обумовлені спадковими чинниками і знаходяться в асоціативному зв’язку або істинному зчепленні з певними HLA-антигенами та гаплотипами.

Силі імунної відповіді генетично детермінована і не змінюється протягом життя. Тому імуногенетичні особливості організму значною мірою визначають можливий початок, перебіг і кінець патологічних процесів.

Крім того, зіставлення результатів імуногенетичного та імунологічного досліджень показало наявність взаємозв’язку і між цими параметрами. На підставі отриманих даних виявлено, що антигени HLA А1, В8, В17 і Сw2, які мають позитивні асоціативні зв’язки з генетично обумовленим пародонтитом, пов’язані з найбільшим числом досліджених імуногенетичних параметрів і величиною індексу F/A (що відображає величину переважання частки параметрів імунного статусу, асоційованих з конкретним HLA-антигеном) становили 1,9, 1,4, 1,3, 1,1. В осіб, генетично не схильних до розвитку пародонтиту, величини індексу F/A були значно нижчими: 0,8 для В18 і Сw1, 0,6 для А28 і В7.

Таким чином, виявлені асоціативні зв’язки між ГП та антигенами систем АВО, Rh, HLA зумовлюють специфіку взаємодії спадкових і середовищних чинників у формуванні клінічного поліморфізму патології, що вивчається.

Результати проведення генеалогічного дослідження, а також установлені відмінності у частотному розподілі антигенів систем АВО, Rh, HLA (I класу) і дерматогліфічних показників у хворих на ГП порівняно зі здоровими особами і залежно від наявності обтяженого сімейного анамнезу за даним захворюванням свідчать про високу значущість спадкових чинників у розвитку ГП.

Таким чином, у результаті досліджень, проведених у хворих на ГП, виявлено певний взаємозв’язок між клінічними, генетичними, мікробіологічними та імунологічними показниками, які зумовлюють неоднорідність перебігу захворювання, що вивчається – відносно сприятливий або несприятливий прогресуючий.

Так, у хворих без обтяженого сімейного анамнезу щодо пародонтиту клінічний перебіг процесу в пародонті характеризувався наявністю запальної реакції низької активності з рідкими загостреннями. Пародонтальні кишені, як правило були поодинокими, переважно у фронтальній ділянці нижньої щелепи, і відповідали дії місцевих травмуючих чинників. Перебіг захворювання достатньо тривалий, значної втрати зубів не спостерігалося й ефект від традиційного лікування, що проводився, був досить стійкий (18–24 міс). Дисбіотичні зміни еконіші пародонтальних кишень і зсуви функціонування локальних і системних показників імунітету виражені помірно. На рентгенограмах – ознаки повільного прогресування деструктивних змін у кістці міжзубних перетинок з ділянками склерозування за їх периферією. У цілому, такий характер процесу в тканинах пародонта можна віднести до сприятливого повільнопрогресуючого.

Рис.3. Схема патогенезу спадково обумовленого генералізованого пародонтиту.

У хворих із встановленою спадковою схильністю до пародонтиту відмічено наявність вираженої запальної реакції в яснах з частими загостреннями процесу, низькою ефективністю традиційної терапії та значною втратою зубів за короткий період часу; швидке наростання резорбтивних явищ у кістковій тканині міжзубних перетинок з утворенням множинних глибоких пародонтальних кишень і розвитком вогнищ плямистого остеопорозу. При мікробіологічному дослідженні виявлено значне обсіменіння пародонтальних кишень агресивною анаеробною мікрофлорою, при імунологічному – істотний дисбаланс показників як на місцевому, так і на загальному рівнях. Даний варіант клінічного перебігу ГП може бути віднесений до несприятливого прогресуючого.

Виходячи з вищезазначеного, схему патогенезу спадково обумовленого генералізованого пародонтиту можна подати у такий спосіб: описані відмінності в силі імунної відповіді генетично детерміновані, а значить не змінюються протягом життя. Тому імуногенетичні параметри організму зумовлюють можливий початок, перебіг і кінець патологічного процесу в пародонті. Низький рівень імунного гомеостазу на загальному рівні пов’язаний із значним обсіменінням тканин пародонта агресивною пародонтопатогенною мікрофлорою, яка у свою чергу забезпечує дисфункцію імунної системи на місцевому рівні, що зрештою і призводить до несприятливого клінічного перебігу (рис.3).

З метою раннього виявлення осіб з ризиком розвитку ГП і проведення в них превентивних заходів, а також, беручи до уваги відсутність генетичних критеріїв прогнозування даного захворювання, нами за результатами генеалогічних, дерматогліфічних, імуногенетичних досліджень та після проведення послідовної процедури Вальда був розроблений алгоритм прогнозу розвитку й перебігу ГП. Виділено 39 інформативних та прогностично значущих генетичних ознак, які можна використовувати для прогнозу даного захворювання.

До числа найбільш інформативних і прогностично значущих для виникнення пародонтиту дерматогліфічних ознак у жінок належать закінчення головної долонної лінії С у 7-му полі лівої і лінії В – у 7-му полі правої руки, наявність візерунку Аu/Аc на гіпотенарі лівої руки. Максимальна прогностична цінність і інформативність у чоловіків характерна для таких дермальних ознак, як закінчення головної долонної лінії А в 4-му і 3-му полях лівої руки, а лінії В – у 7-му полі обох рук.

Друге місце після дерматогліфічних ознак щодо можливого розвитку ГП посідає обтяжений сімейний анамнез по материнській і батьківській лініях одночасно.

Наступне місце по значущості у низці критеріїв прогнозу розвитку пародонтиту належить імуногенетичним показникам: групі крові А (II), антигенам HLA В17, В8 для осіб обох статей. Поряд з критеріями виникнення ГП, нами були виділені ознаки для прогнозування тяжкості перебігу даного захворювання. Так, серед обраних ознак максимальна інформативність у жінок відмічена для закінчення головної долонної лінії

В у 7-му полі правої руки, у чоловіків – для закінчення головної долонної лінії В у 5-му і 7-му полях обох рук. Наявність групи крові А (II), HLA-антигенів В8 і Сw2 в осіб обох статей свідчить про високу вірогідність формування несприятливого клінічного перебігу ГП в осіб зі спадковою схильністю до його розвитку.

Апробація розробленого прогностичного алгоритму свідчила про надійність і доцільність його використання в практичній діяльності.

Вищевикладене диктувало необхідність розроблення лікувальних комплексів для осіб з генетично обумовленим ГП з урахуванням його клінічних проявів, особливостей мікрофлори еконіші пародонтальних кишень та імунологічного статусу. Особливості перебігу пародонтиту на фоні спадкової схильності, які полягають у несприятливому прогресуючому характері і в незначній ефективності традиційного лікування, слугували показанням до проведення системної антибактеріальної терапії. Після визначення чутливості мікрофлори пародонтальних кишень до сучасних антимікробних препаратів у якості антибактеріального препарату системного застосування було обрано Цифран СТ. Як місцевий антимікробний, протизапальний та імуномодулюючий препарат була використана 0,5% мазь Мірамістину.

Прогресуюча резорбція кісткової тканини альвеолярних перетинок свідчила про необхідність залучення до схеми лікування остеотропних препаратів Кальцій Д3 та Остеогенон в залежності від показника індексу остеопорозу.

Наявність імунологічних порушень та їх значущість у патогенезі пародонтиту, який має перебіг на фоні обтяженого сімейного анамнезу, зумовили залучення до комплексу терапевтичних заходів даної патології імуномодулятора Аміксину.

На момент завершення комплексної терапії висока ефективність проведеного лікування була досягнута в 1-й групі – у 23,3%, у 2-й групі – у 70%, у 3-й групі – у 84,4% хворих. Поліпшення відмічалося в 1-й групі – у 30%, у 2-й групі – у 20%, у 3-й групі – у 12,5% осіб. Низька ефективність терапії реєструвалася в 1-й групі – у 46,7%, в 2-й групі – у 10% і в 3-й групі – у 3,1% пацієнтів (рис.4).

Ліквідація запального процесу в тканинах пародонта відбувалася через 9,8±0,3, 7,4±0,2 і 6,2±0,4 відвідування відповідно для осіб 1-ї, 2-ї і 3-ї груп. Як видно з наведених даних, лікування було ефективним у пацієнтів як 2-ї, так і 3-ї групи. Незважаючи на те, що терміни ліквідації клінічних симптомів захворювання в 2-й і 3-й групах хворих були практично ідентичними, результативність лікування на фоні прийому Остеогенону та місцевого застосування мазі Мірамістин була вищою. Так, в осіб 3-ї групи висока ефективність лікування була відмічена в 1,2 рази частіше, а поліпшення й низька ефективність – відповідно в 1,6 і 3,2 рази рідше, ніж в осіб 2-ї групи.

Аналіз динаміки клінічних проб та індексів показав, що після закінчення терапії в осіб 1-ої групи відмічено достовірну різницю зі станом до лікування лише за п’ятьма показниками (проба Шиллера-Писарева, Кулаженка, індекси РМА і РІ). В інших двох груп після завершення лікування було відмічено достовірне поліпшення всіх показників, а найбільш виражений ефект був досягнутий у пацієнтів 3-ї групи. Цей факт може свідчити про взаємне посилення протизапального ефекту Остеогенону й мазі Мірамістину.

У цілому, проведений курс лікування не чинив істотного впливу на динаміку спеціальних проб та індексів у 40% хворих 1-ї групи, у 2-й групі таких пацієнтів було 6,7%, а в 3-й групі негативні результати взагалі були відсутні.

Слід акцентувати увагу на результатах лікування осіб 2-ї і 3-ї груп залежно від виду вживаного остеотропного препарату. Так, при прийомі остеогенону вже на момент закінчення курсу терапії рентгенологічно підтверджено зменшення явищ запальної деструкції кісткової тканини, губчаста кістка набула чіткості рисунка.

А через 12 і 18 міс спостерігалося значне зниження інтенсивності остеопорозу із зменшенням глибини кісткових карманів і появою ознак склерозування кісткової тканини по периферії міжзубних перетинок.

Висока результативність запропонованих схем лікування ГП порівняно з традиційною терапією була підтверджена даними мікробіологічного дослідження.

Проведення традиційної терапії приводило до зниження рівнів обсіменіння аеробною флорою до 102–103 КУО/мл порівняно з 105–107 КУО/мл до лікування.

В більшості випадків анаеробна флора була стійкою до лікування за загальноприйнятою схемою та за рівнем обсіменіння результати у 1-й групі достовірно не відрізнялися від таких до лікування. У 2-й групі після проведеного лікування трьох патогенних мікроорганізмів взагалі виділено не було, а концентрація інших знаходилася на рівні 101–103 КУО/мл порівняно з 105–108 КУО/мл до лікування. У 3-й групі хворих після лікування не висівалися чотири патогенні мікроорганізми, а рівень обсіменіння рештою бактерій достовірно знизився до 101–102 КУО/мл порівняно з 105–108 КУО/мл до лікування.

За результатами мікробіологічного дослідження висока стійкість до лікування, що проводилась за загальноприйнятою схемою, була виявлена і в патогенних грибів, навіть незважаючи на застосування ністатину (рівні обсіменіння Candida albicans після лікування залишалися такими самими, як і до лікування). Під впливом нових терапевтичних схем частота виділення і рівні обсіменіння патогенними грибами втратили діагностичну значущість (104–105 КУО/мл до лікування і 102 КУО/мл – після лікування).

Частота виділення патогенних грибів у пацієнтів 3-ї групи після ліування була нижчою, ніж в 2-й, що зумовлено фунгіцидною дією мазі Мірамістин. Висока ефективність лікувального комплексу у 3-ї групи осіб за результатами мікробіологічного дослідження може бути пов’язана зі сполученою імуномодулюючою дією Аміксину (на загальному рівні) і мазі Мірамістин (на місцевому рівні), що дозволяє досягти ефективної елімінації агресивних пародонтопатогенів.

Позитивна динаміка клінічного стану й змін мікрофлори пародонтальних кишень в осіб 2-ї і 3-ї групи поєднувалася з відновленням показників імунної системи, про що свідчило достовірне підвищення кількості Т-лімфоцитів, їх хелперної субпопуляції та імунорегуляторного індексу, нормалізація рівня супресорної популяції. Дія запропонованих терапевтичних схем, які включають Аміксин, також усувала дисбаланс показників гуморального імунітету: знижувалася загальна кількість В-лімфоцитів, циркулюючих імунних комплексів, імуноглобулінів класів G і М і підвищувалася концентрація імуноглобулінів класу А.

Водночас у хворих 1-ї групи, які одержували як імунокоректор Метацил, на фоні частково ліквідованого запалення в пародонті була виявлена лише тенденція до нормалізації вищезазначених показників і достовірні відмінності з величинами до лікування мали лише три параметри з дев’яти, що вивчали.

Підтвердженням ефективності запропонованих нових схем лікування хворих на ГП, що має перебіг на фоні спадкової схильності до його розвитку, була динаміка показників і місцевого імунітету (рівня лізоциму, SІgA, інтерферону та імуноглобулінів класів A, M, G).

Динаміка і закономірності змін параметрів місцевого імунітету та неспецифічної резистентності порожнини рота в аналізованих групах відповідала вищевикладеним тенденціям змін показників загального імунітету. Проте показники місцевого імунітету в 2-й групі хворих за чотирма показниками з семи у 30% хворих все ж таки не досягли значень умовної норми і достовірно відрізнялися від відповідних показників у 3-й групі хворих. На нашу думку, більш високий ефект терапії, яка проводилась, в осіб 3-ї групи пов’язаний з фармакологічним ефектом мазі Мірамістин, що має не тільки протизапальні та антимікробні властивості, але й імуномодулюючу дію.

Таким чином, аналіз клінічних, мікробіологічних та імунологічних показників дозволяє зробити висновок про достатню результативність комплексного лікування хворих з генетично обумовленим пародонтитом з використанням запропонованого комплексу антибактеріальних, протизапальних, остеотропних та імуномодулюючих препаратів.

Висновки

У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення актуальної наукової проблеми, що виявляється у визначенні ролі спадкових, мікробних, імунних чинників та їх взаємозв’язку в етіології та патогенезі ГП для підвищення ефективності профілактики та лікування даного захворювання на основі розроблення критеріїв прогнозу його розвитку і нових схем комплексного лікування.

1. Показаннями до проведення медико-генетичних досліджень в пародонтології є випадки, коли у пацієнтів з запальними захворюваннями пародонту простежується обтяжений сімейний анамнез. Також коли на ранніх етапах розвитку ГП (початковий – І ступінь) у зв’язку з агресивністю його перебігу неможливо досягти стійкої клініко-рентгенологічної стабілізації за допомогою комплексу сучасних загальноприйнятих методів лікування.

2. Можливі два варіанти перебігу ГП: відносно сприятливий – у пацієнтів без генетичної схильності до його розвитку і несприятливий – у осіб з обтяженою спадковістю. Для несприятливого перебігу ГП зі спадковою схильністю характерним є: ранній початок (до 20 років) з частими загостреннями, активний перебіг запалення в яснах та прогресуюча резорбція кісткової тканини альвеолярного відростка з множинними глибокими пародонтальними та кістковими кишенями, рання втрата зубів; вірогідне посилення дисбіотичних процесів у мікробних асоціаціях з превалюванням основних пародонтопатогенів; наявність значущих змін локальних і системних імунних механізмів, вірогідні зміни імуногенетичних параметрів; незначна ефективність традиційної терапії при всіх ступенях ГП.

3. Мікробіоценоз пародонтальних кишень пацієнтів, які страждають на генетично обумовлений пародонтит, характеризується високим ступенем обсіменіння (105-108 КУО/мл) агресивною анаеробною мікрофлорою: Porfiromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides forsitus.

4. У хворих зі спадковою схильністю до ГП має місце значний дефіцит локальних механізмів неспецифічної резистентності та імунологічного захисту відносно не тільки здорових, але і хворих на ГП без обтяженої спадковості, що виражається в зниженні рівнів лізоциму (відповідно в 2 і в 1,35 рази; p<0,001, секреторного IgA (в 5,41 і 2,70 рази, p<0,001), інтерферону (в 3,18 і 1,51 рази, p<0,001). Зазначені зміни мають прямий взаємозв’язок з характером мікрофлори пародонтальних кишень. Стан гуморальних і клітинних чинників загальної імунорезистентності у хворих на генетично обумовлений ГП характеризується значним дисбалансом основних показників: зменшенням числа Т-хелперів (відповідно в 1,34; p<0,001 і 1,17; p<0,05 рази), підвищенням Т-супресорів (в 1,24; p<0,05 і 1,32; p<0,001 рази), зниженням імунорегуляторного індексу (в 1,67 і 1,54 рази, p<0,001) на фоні підвищення числа В-лімфоцитів (в 1,29 і 1,34 рази; p<0,05) та дисглобулінемії і прямим взаємозв’язком з клінічними та імуногенетичними критеріями.

Тривалість клініко-рентгенологічної стабілізації ГП зі спадковою схильністю має вірогідні кореляції з висотою імунорегуляторного індексу (r > 0,56), рівнем інтерферону (r > 0,49), та вмістом В-лімфоцитів (r > –0,42).

5. Для ГП підтверджений мультифакторіальний характер успадкування. Передача патологічних ознак ГП серед поколінь можлива як по обох лініях (батьківській та материнській) одночасно (17,7%), так і ізольовано по батьківській (20,5%) або материнській (61,8%) лініях. Характерна сімейна агрегація з переважним ураженням осіб жіночої статі.

6. У хворих на ГП виявлені негативні середовищні чинники, які сприяють його розвитку: патологічний перебіг вагітності матері (в 2,6 рази вище показника матерів здорових осіб, p<0,001), штучне вигодовування протягом першого року життя (частіше здорових в 3,5 рази, p<0,001), психоемоційний стрес у матері під час вагітності і в пробанда в дитячому і підлітковому віці (частіше, ніж у здорових в 2,7 і 1,9 рази, p<0,001, зниження імунологічної резистентності організму (перевищує частоту у здорових в 1,6 рази, p<0,05) та ін.

7. Підтверджена спадкова схильність до ГП на підставі виявлення позитивних асоціативних зв’язків між вказаним захворюванням і певними генетичними ознаками: дермальним малюнком долонь, антигенами систем АВО, Rh та HLA. Встановлений взаємозв’язок свідчить про роль цих чинників у розвитку ГП і формуванні особливостей його клінічного перебігу, а наявність негативних асоціативних зв’язків – про можливе превентивне значення цих показників щодо виникнення даної патології.

В залежності від наявності або відсутності обтяженого сімейного анамнезу у хворих на ГП встановлені відмінності в кількісних (відстані, кути, гребеневий рахунок на пальцях і долонях, загальний гребеневий рахунок) і якісних (візерунки на міжпальцевих подушечках і пальцях, варіанти закінчення головних долонних ліній) дерматогліфічних показниках та частоті виявлення груп крові систем АВО, Rh і антигенів HLA І класу, що свідчить про генетичну неоднорідність вказаної патології.

8. Найінформативнішими генетичними ознаками для прогнозування розвитку ГП є: дерматогліфічні (у жінок – закінчення головної долонної лінії С в 7-му полі лівої і лінії В – в 7-му полі правої руки; наявність узору Аu/Аc на гіпотенарі лівої руки; у чоловіків – закінчення головної долонної лінії А в 4-му і в 3-му полях лівої руки, а лінії В – в 7-му полі обох рук); обтяжений сімейний анамнез за материнською і батьківською лініях одночасно; імуногенетичні показники (група крові А (ІІ), антигенів HLA В8, В17, як для чоловіків, так і для жінок).

9. Найінформативнішими генетичними ознаками для прогнозування тяжкості перебігу ГП зі спадковою схильністю є: у жінок – закінчення головної долонної лінії В у 7-му полі правої руки, у чоловіків – у 5-му і 7-му полях обох рук і наявність групи крові А (ІІ), HLA-антигенів В8, Сw2 у осіб обох статей.

10. Комплексне лікування хворих на спадково обумовлений ГП із залученням до загального лікування антибактеріального препарату Цифрану СТ, остеотропних – Кальцію Д3 або Остеогенону, імуномодулятора Аміксину і місцевим застосуванням протизапальних мазей "Мефенат" або "Мірамістин" сприяло ліквідації або значному зниженню запального процесу у тканинах пародонту з поліпшенням всіх клініко-лабораторних показників у 96,9% хворих 3-ї та у 90% хворих 2-ї груп порівняно з 53,3% у контрольній 1-й групі. Безпосередній позитивний результат також поєднувався зі скороченням термінів лікування на 3-4 відвідування.

11. У віддалені терміни спостереження результати, досягнуті безпосередньо після комплексного лікування, залишалися стабільними у 84,4% хворих 3-ї та у 80% хворих 2-ї груп через 12 місяців і відповідно у 78,1% та 70% пацієнтів вказаних груп – через 18 місяців.

Практичні рекомендації

1. Медико-генетичні дослідження в пародонтології слід проводити у тих випадках, коли у пацієнтів молодого віку на ранніх етапах розвитку ГП (початковий – І ступінь) у зв’язку з агресивністю його перебігу неможливо досягти стійкої клініко-рентгенологічної стабілізації за допомогою комплексу сучасних загальноприйнятих методів лікування. Медико-генетичне консультування таких хворих на ГП повинно проводитися з використанням алгоритмів, розроблених з урахуванням генеалогічних, дерматогліфічних, імуногенетичних параметрів.

2. Найважливішими ознаками спадкової схильності до ГП є вісім дерматогліфічних, три генеалогічних і вісім імуногенетичних критеріїв із визначених нами генетичних показників. Вони мають різне розподілення у здорових осіб і хворих на пародонтит, у осіб жіночої та чоловічої статі, тому для прогнозування розвитку захворювання та характеру його перебігу нами створено окремі алгоритми, з якими і звіряються отримані дані кожного пацієнта.

4. Особи, у яких виявляються прогностично несприятливі ознаки, як щодо можливості розвитку ГП, так і до тяжкості перебігу, потребують мікробіологічного і імунологічного обстеження не рідше ніж 1 раз на 6 місяців, а також ретельного диспансерного спостереження і проведення у них комплексу профілактичних заходів, спрямованих на попередження розвитку захворювання, не рідше ніж 1 раз на 3 місяці.

5. Бактеріологічне дослідження вмісту пародонтальних кишень з метою визначення чутливості виділеної мікрофлори до антибактеріальних препаратів повинно передувати вибору індивідуальної схеми комплексного лікування хворих зі спадково обумовленим ГП. Як антибактеріальний препарат вибору за відсутності даних щодо чутливості до антибактеріальних препаратів рекомендується використовувати Цифран СТ по 250 мг двічі на день 5–8 днів.

7. Для корекції порушень імунологічного статусу, а також для подовження ремісії, у хворих з генетичною схильністю до пародонтиту доцільно використовувати Аміксин по 0,125 г 1 раз на день 6–10 разів за схемою.

8. Для стабілізації стану кісткової тканини альвеолярного відростка при лікуванні хворих на ГП, який має перебіг на фоні спадкової схильності до його розвитку і несприятливий прогресуючий перебіг, слід надавати перевагу Остеогенону по 830 мг 1 раз на добу 30 днів, а при відносно сприятливому перебігу – Кальцій ДЗ по 2 таблетці на добу 30 днів.

9. Як препарат місцевого застосування у хворих з генетичною схильністю до пародонтиту показана 0,5% мазь Мірамістину у вигляді пародонтальних пов’язок, яка, крім протизапального і антимікробного ефектів, має імуномодулюючу дію.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Соколова И.И. Частота HLA-фенотипов у здоровых доноров Харьковской популяции / И.И. Соколова, Н.В. Багацкая, И.Г. Деменкова // Медицина сегодня и завтра. – 2000. – № 4. – С. 19–23. Здобувачем самостійно проведено збір матеріалу, статистична обробка даних, аналіз отриманих результатів та висновки, підготовка до друку.

2. Особенности распределения HLA-антигенов в популяции г. Харькова / И.И. Соколова, Н.В. Багацкая, И.Г. Деменкова [и др.]. // Сучасний стан медичної генетики в Україні. – К., 2000. – Вип.8, кн.2. – С.5–12. Здобувачем самостійно проведено збір матеріалу, статистична обробка даних, аналіз отриманих результатів та висновки, підготовка до друку.